分期治療痛風性關節炎中醫臨證思路

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摘要痛風性關節炎按病程可分為急性期和間歇期，急性期以脾胃濕熱為本，濕熱痰濁之邪凝滯于筋骨為標，內治為主，外治為輔，達到祛邪止痛目的；“久病必虛，久病必郁”，間歇期以陽虛和肝郁為主，治療上以溫陽與疏肝合用，以達除痹的目的。本病實行分期辨證治療，臨床效果顯著。附驗案1則以佐證。

關鍵詞痛風；分期論治；溫陽通痹；關節炎；中醫藥療法

1急性發作期以治標為主，內外合治

痛風急性發作可因為飲食不節，如飲酒，過食海鮮等起病，主要是以實證為主。此期以脾胃濕熱為本，濕熱痰濁凝滯于筋骨為標。病人多數可見關節紅腫疼痛，活動不利，并兼有口干口苦等癥。檢查可見尿酸和炎癥指標升高。治療上應以清熱利濕，通絡止痛為主。自擬“痛風方”治療，即生地黃、忍冬藤、生薏苡仁、當歸、川牛膝、牡丹皮、土茯苓、山慈菇、甘草、木防己、車前草、玄參、澤瀉、關黃柏、赤芍、茯苓。此方是以四妙散化裁而成。方中關黃柏清熱燥濕；山慈菇清熱散結；玄參、生地清熱涼血，可清熱消腫止痛；生薏苡仁、茯苓健脾祛濕；澤瀉、車前子利尿通淋，使濕熱之邪從小便而去；木防己、茯苓、忍冬藤祛濕化痰通絡，有助于去除關節腫脹重著；赤芍、牡丹皮、當歸可活血通絡，使痰濁行而不滯；川牛膝引藥下行，使藥物直達關節病所；甘草調和諸藥。本方所含多數藥味均有較好的抗炎止痛、降尿酸的作用。關黃柏、川牛膝提取物具有抗炎癥反應、殺菌的作用，可達消炎止痛之效[2]；生薏苡仁具有抑制黃嘌呤氧化酶活性作用[3]；秋水仙堿是山慈菇的有效成分，其抗痛風、抗炎作用效果明確[4]；木防己可鎮痛、消炎、利尿，車前草可減輕關節炎性水腫[5]。諸藥合用，可達消腫止痛，改善關節功能的功效。此外，“急則治標”，急性發作時應該從內外并治，以求達到最快最佳的效果。急性發作期關節紅腫熱痛等實證的表現，可予冷敷減輕炎癥反應，多予雙柏散冷敷關節處。雙柏散是廣東省已故名老中醫黃耀的經驗方，1964年收載于廣州中醫藥大學試用教材《中醫傷科學講義》中，由大黃、側柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷5味藥材按2∶2∶1∶1∶1比例制成粉末，以適量水調制后，置于冰箱內冷凍15分鐘后外敷于患處，可廣泛應用于內外科急癥痛癥中。研究表明，雙柏散具有清熱解毒、活血化瘀的作用，可幫助緩解各種原因導致的關節疼痛[6-7]。用在此處用于治療痛風急性發作的急性炎癥反應。

2間歇期除痹為主，溫陽與疏肝合用

痛風間歇期是指兩次急性發作之間的靜止期，多以陽虛為本，關節不利為標。由于痛風病程較長，久病耗傷陽氣，其平素喜食生冷食物例如海鮮等，使得胃陽耗損，正如《景岳全書》曰：“生冷內傷，以致臟腑多寒”，陽虛無以運化濕濁等邪氣，使得其聚集于關節，導致關節腫脹，活動不利。此期的病人多可見關節腫脹僵硬，甚則關節周圍水腫，偶有局部麻痹、疼痛，屈伸不利。治療上以溫陽化氣、祛濕除痹為主，以桂枝芍藥知母湯加減，即：桂枝、附片、防風、生白術、萆薢、芍藥、知母、威靈仙、甘草、生姜。方中附片補火助陽、散寒止痛，桂枝溫通經脈、助陽化氣，合用共奏散寒除濕、溫陽通痹之效；防風勝濕止痛、生白術燥濕利水、萆薢利濕去濁祛風除痹，三藥合用，加強溫陽通痹之功；芍藥柔筋緩急；威靈仙祛風濕、通經絡，佐助萆薢通利關節之功，三藥合用可祛風除痹、通利關節；甘草、生姜調和諸藥。全方共奏溫陽通痹之效。《丹溪心法•六郁》有曰：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁加之。痛風病日久不愈，不定時發作，使得患者情緒壓抑，加之平素生活壓力大，肝氣不舒，氣血不暢，致經絡痹阻；加上長期飲食不節制，損傷脾氣，肝脾不調，機體代謝的濕濁無以為化，進一步加重濕濁阻于關節處，導致關節活動不利?；颊叨嘁婈P節腫脹、麻木，情志不暢時加重，伴有少氣懶言、胸脅脹悶等癥狀，治療予逍遙散加減，即：柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、枳實、陳皮、獨活、薄荷、川牛膝、僵蠶、炙甘草。方中柴胡疏肝解郁；白芍柔肝緩急；當歸養血和血，使肝氣得以調達；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權；枳實、陳皮行氣，助津液運行；獨活祛風除濕，通利關節；薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱；牛膝活血化瘀；僵蠶活血化瘀化痰，通利患處關節；炙甘草調和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾祛濕、通利關節之效。

3飲食生活調攝

痛風是一種以飲食失節，生活習慣欠規律和不佳的情緒等多種原因誘發的嘌呤代謝紊亂的疾病，故在藥物治療的同時，飲食生活的調攝也顯得極其重要?；颊邞撋贁z入嘌呤含量較高的食物，如鳳尾魚、沙丁魚、菜花、蘑菇等，多吃牛奶、玉米、南瓜等嘌呤含量較低的食物。另外禁止飲酒及攝入酒精類飲料，多飲水，保持二便通暢?，F代醫學認為人體三分之一的血尿酸是通過腸道排出的，故保持二便通暢有助于尿酸的排泄。

4病案舉隅

李某，男，32歲。2016年5月6日初診。左足第一跖趾關節紅腫熱痛1天。患者2個月前因左足第一跖趾關節紅腫熱痛于外院查血尿酸：595.2μmol/L，診斷為痛風性關節炎。予口服扶他林之后疼痛減輕。1天前飲酒后出現左足第一跖趾關節紅腫熱痛，疼痛難忍，影響活動，難以入睡，自行口服扶他林后未見緩解?？淘\：左足第一跖趾關節紅腫，局部膚溫較高，活動受限，口干口苦，納眠較差，大便黏而臭穢，小便偏黃。舌質紅、苔黃膩，脈滑數。診斷：痛風急性發作期。辨為濕熱蘊結。處方：生地黃15g，忍冬藤10g，生薏苡仁20g，當歸12g，川牛膝12g，牡丹皮12g，土茯苓20g，山慈菇12g，甘草g6g，木防己12g，車前草18g，玄參10g，澤瀉18g，關黃柏12g，赤芍15g，茯苓15g。5劑，水煎日1服，并予雙柏散冷敷于患處。囑患者清淡飲食，多注意休息，避免劇烈運動，多飲水排尿，保持大便通暢。5月10日二診：左足第一跖趾關節紅腫疼痛減輕，活動稍加重，口干口苦減輕，大便無臭穢，質地基本正常，睡眠好轉，舌質淡紅、苔偏黃稍膩，脈滑。繼續予痛風方口服。5月13日三診：患者左足第一跖趾關節疼痛已基本消失，紅腫基本緩解，已無口干口苦，已無明顯關節活動受限，大便成形，日1次。舌質淡紅、苔偏薄偏黃，脈弦。守原方7劑口服鞏固療效，后電話隨訪患者生活工作如常。7月21日四診：因情志不暢出現關節脹悶麻木，胸脅脹悶，納差。診斷：痛風間歇期。辨證屬肝氣郁結，治以疏肝理氣為主。處方：柴胡15g，白芍15g，當歸10g，生白術10g，茯苓15g，枳實10g，陳皮10g，獨活10g，薄荷10g，川牛膝10g，僵蠶10g，炙甘草6g。10劑，水煎日1服。后電話隨訪患者工作生活如常，1年未再復發。并訴偶有情志不暢，關節出現脹悶不適感，自行去藥店抓此藥方熬藥服用，3日內便可緩解癥狀。按語：患者初診急性發作時證屬濕熱蘊結，治療以清熱祛濕、通絡止痛為主。飲酒后誘發痛風性關節炎急性發作，酒乃濕熱之品，濕熱下注于關節處，阻于經絡，“不通則痛”，經絡不通則關節疼痛。故急性期時可見土茯苓、山慈菇、關黃柏等清濕熱之品，另外還可加入牡丹皮、牛膝等行血通絡之品，以期濕熱去經脈通；久病成郁，痛風日久，必成肝郁不舒之象，間歇期要注重調暢氣機，可予柴胡、白芍、薄荷等藥疏肝理氣，同時，脾胃為后天之本，脾主運化，間歇期可加入陳皮、白術等健脾助運之品，加強全身氣機疏瀉。氣機舒，濕濁化，則病不再發。

5結語

目前治療痛風的藥物很多，西藥治療副反應多，病人常不可耐受。中醫藥治療無明顯毒副作用，具有一定的優勢?！安‰m在外，治當從內”，對于痛風這種與生活習慣和方式密切相關的疾病，不僅要中藥從內而治，生活上也要清淡飲食，糾正不良的生活習慣，對于治愈痛風、防止復發起到重要的作用。

參考文獻

[1]丁浩，林林，張映，等.中西醫結合治療痛風性關節炎40例[J].實用中醫內科雜志，2011，25（10）：65

[2]趙嶺梅.中藥治療高尿酸血癥27例[J].中醫雜志，2007，24（6）：533.

[3]吳蕊.王鎂教授運用四妙散加減治療濕熱痹阻型痛風經驗總結[D].沈陽：遼寧中醫藥大學，2015.

[4]范海洲.山慈菇藥理研究[J].湖北中醫雜志，2015，37（2）：74.

[5]劉友章.防己茯苓湯加減治療痛風性關節炎療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2005，14（15）：1976.

[6]李劍，傅品來，邢振龍，等.探究桃紅四物湯聯合雙柏散治療急性創傷性膝關節滑膜炎的臨床效果[J].中醫臨床研究，2017，12（24）：111.

作者：伍慧慧 楊李祺 單位：廣州中醫藥大學