現行醫保結算的縣級醫院醫療收入結構
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摘要：近幾年，隨著醫保結算方式的改革，各地醫保管理部門紛紛實施總額預付制，分配給定點醫療機構醫保資金被壓縮，醫院需要積極應對，進一步調整收入結構，以確保醫保資金總額預算控制下醫院效率最優化。本文從醫院面臨的政策要求出發，結合工作實際剖析問題并提出對策，期望為突破醫院業務發展瓶頸提供借鑒。
隨著新醫改的不斷深入，國家逐步推進實施總額預算這種醫療保險付費方式。在這個背景下，醫療機構作為醫療服務的供應方，只有給群眾提供優質、高效、便捷的服務，才能合理獲得醫保資金，醫院才會得到可持續發展。
一、縣級醫院的業務特點
首先，在我國現行的省、市、縣、鄉、村五級醫療服務體系中，縣級醫院處于中間環節，起到承上啟下的作用，對上級醫院它是基礎，對基層醫療機構它是龍頭。其次，縣級公立醫院作為一個縣域內的醫療衛生中心，主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，要提供24小時急危重癥醫療服務。最后，當前形勢下，縣級公立醫院財政投入不足現象比較普遍，特別是由同級地方財政配套的資金往往不能到位，醫院的發展資金主要還是靠自身盈余。在財政補償未形成長效機制的情況下，醫院未來會面臨巨大的財務壓力。
1.轉變醫院發展模式的客觀要求隨著公立醫院改革不斷進入深水區，醫保籌資增長幅度放緩，醫院發展模式面臨重大挑戰，群眾的就醫需求與醫療服務發展不平衡、不充分的矛盾比較明顯。面對這種需求的變化，迫切要求醫院的服務能力要從滿足群眾的基本需求向適應優質化、高效化的服務需求轉變，從追求增長速度為主轉向以提升質量水平為主。
2.提升醫院盈余率的有效途徑從目前看，由于醫療服務價格體系和醫保政策的變化，依靠投入檢查、化驗設備增加收入的潛力已經不大。而優化收入結構，一是可以減少支出，壓縮單位成本；二是可以增加醫療服務性收入，提高資產效率，增加單位資產收益；三是實現醫療資源合理配置，深挖醫療資源利用潛力，做到醫療資源有效利用。
3.合理控制醫療費用的重要手段作為縣級醫院，它的服務對象主要是農村居民，普遍收入不高，看病貴問題也困擾著許多家庭。醫院目前面臨著藥品、耗材價格虛高，醫療服務價格調整不到位，醫務人員的技術勞務價值沒有得到充分體現等問題。而通過優化醫療收入結構，可以減少藥品、耗材成本高的病種或項目，增加技術含量高的手術、治療等醫療服務類項目，實現騰籠換鳥，降低次均費用，減輕居民負擔。
三、現行醫保結算方式下醫院收入結構存在的問題
一般的縣級醫院是公立二級甲等綜合醫院，承擔著當地醫療、康復、教學、急救和預防保健的職能，走的是小綜合、大專科發展路子。作為公立醫院所特有的公益屬性，就要求為病人提供質優、價廉的醫療服務，不能以各種理由拒收病人，醫保資金超支的風險要由定點醫院承擔。在這種機制下，定點醫院大多會采取將指標分解到科室，作為績效考核項目與獎金分配掛鉤，從而導致醫護人員工作壓力增大，在保證正常的醫療服務工作同時，還要計算醫?；颊呤褂冕t保資金情況，這會造成人員思想不穩定，對醫院來說就有人才流失的風險。
1.門診收入占醫療收入比重低門診是醫院面向患者的主要窗口，一個醫院的門診量可以直觀反映整體醫療質量、技術水平、服務態度，沒有足夠的門診人次支撐，就會面臨整體業務增長動力不足的局面。該縣級醫院在近三年內的門診收入占比雖有所提高，截至2019年末達到28.11%，但是2018年全國公立二級醫院平均門診收入3935.4萬元，平均醫療收入11091.2萬元，門診收入占比35.48%，二者相比，差距比較大。
2.醫保病人占比過高，制約醫院發展隨著全民醫保程度的不斷提高，群眾的就醫需求得到進一步滿足，醫?；颊叱蔀獒t院就診人群的主體。該縣級醫院近三年醫保病人平均醫療收入占醫院醫療收入約60%，對醫保的依賴度越來越大，醫院的業務發展受醫保總額預算的影響程度和對醫院管理行為及醫療行為的影響也就越大。
3.健康體檢業務量小，相關收入占比重較低近幾年，伴隨國民生活水平整體提高，健康體檢產業的市場需求旺盛。該縣級醫院近三年體檢收入增長幅度近60%，遠超過醫院其他業務平均醫療收入增長水平，但是相關收入所占比重僅1.06%，因此有很大上升空間。4.藥品收入和材料收入占比高隨著公立醫院改革的要求，縣級醫院取消了藥品加價，實施耗材零加價，其差價損失通過調整醫療服務收費價格和政府財政補助來彌補。目前，該縣級醫院藥占比30.6%，材料收入占比14.6%，百元醫療收入中消耗的衛生材料費33.2元，與縣級公立醫院綜合改革的目標藥占比30%以下、百元醫療收入中消耗的衛生材料費20元相比，還有較大差距。再者，從醫院盈余角度來看，這兩項收入不能給醫院帶來任何利潤，卻還要承擔倉儲、物流、損耗、人力、資金等成本。
四、優化縣級公立醫院收入結構的對策
1.增加門診收入權重針對當地醫保部門只是實施住院醫保資金總額控制，增加門診業務量顯得尤為重要。一是將提升門診業務能力作為醫院的戰略目標，成立由院長任組長、分管院長任副組長的門診重點工作小組，統籌協調全院的技術力量；二是實行門診和病房一體化管理模式，安排各病區副主任醫師以上職稱的人員定期到門診坐診，進一步充實門診技術力量，每天由醫務科安排專人負責考核專家的坐診時間和頻次，將門住比指標納入科室平衡計分卡，每月將考核結果與科室績效掛鉤；三是制定加分獎勵政策，如將開展門診手術、門診輸液作為加分獎勵項目。
2.積極開展醫保目錄外特許服務隨著人民群眾生活水平的不斷提高，大家對醫療需求不再滿足于治病，還要不斷提高生活質量。為了適應新需求，醫院在牙齒正畸、人工種植牙、醫學整形、人工耳蝸配置、線上診療、家庭醫護等提高群眾生活質量的服務項目方面，積極想辦法，利用醫聯體發揮合作共建的作用，將上級專家請進來指導工作，派業務骨干到高級別醫院進修學習，不斷提升診治水平，擴大服務半徑，吸引更多的非醫保患者。
3.大力開展群眾健康體檢隨著大健康理念逐步深入人心，人們健康體檢的意識進一步增強，不斷從治病向治未病轉變，要做好健康保障、健康管理、健康維護，幫助大家提高健康素養，引導群眾接受科學的健康指導和正確的健康消費。在這個環節，公立醫院具有明顯的專業技術優勢，一是可以采取進農村開展健康教育、免費義診、入戶隨訪、到企業機關講座等多種形式，做好健康宣教工作，增強居民慢病管理意識；二是針對健康體檢篩查出的陽性體征或亞健康人群，建立隨訪檔案，定期做健康指導，形成醫院潛在的客戶群體。
4.降低藥品、材料收入比重首先，堅持騰空間、調結構，一是采取制定藥占比、住院人均藥品費用、耗材占比等控制指標，結合工作實際分解到各科，每月考核，結果與科室績效掛鉤；二是限制冠脈支架植入比例，進口人工晶體使用比例，控制人工關節置換例數；三是增加中醫治療、康復鍛煉等治療類設備，鼓勵開展提升醫療服務性收入的新技術、新項目；四是嚴格規范醫保病人出院帶藥，以第一診斷病情所需藥物（限口服藥）為主，一般不超過7天用量，其中西藥不超過3種，中成藥不超過2種，中草藥不超過7副。其次，落實國務院確保群眾用上質優價廉的藥品要求的重要舉措，藥品集中帶量采購，醫院將執行帶量采購情況納入臨床科室績效考核，建立鼓勵使用中選藥品的激勵機制和傾斜措施，對于優先使用的臨床科室和醫師，在評先評優、職稱評定予以傾斜。最后，利用好分級診療，一是開展新技術可申請上級專家現場指導，幫助開展工作，提高手術類收入；二是針對病情穩定，診療方案變化不大的病人轉到社區門診或鄉鎮衛生院等基層醫療機構，可降低藥品費用。
五、結語
實施總額預付制的醫保結算方式改革后，對醫院的發展會起到很好的引導作用，具有深遠的意義。本文從縣級醫院業務特點和收入結構調整的必要性入手，闡述縣級醫院普遍存在的問題，并提出相關對策。在當前形勢下，作為縣級公立醫院，要不斷加強精細化管理，提高工作效率，合理控制費用，積極探索臨床路徑管理，持續優化醫療收入結構，保證醫院發展的活力和可持續性，才能實現群眾得實惠、醫院得發展、政府得滿意的多贏目標。
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作者：王建杰 單位：河南省溫縣第二人民醫院