長期護理保險制度的建立原則構想

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摘要：通過對長期護理保險發展較為成熟的發達國家———美國、德國、日本以及我國臺灣、青島等地長期護理保險體系的實踐分析，結合我國社會經濟發展實際，建議我國構建以“政府主導、商業保險經辦、社會化參與”為特色的長期護理保險模式，始終堅持“跟從社保、市場化運作、社會化參與”三原則。

關鍵詞：老齡化；長期護理保險；社會保險；商業健康保險

數據顯示，2010年我國60歲以上老年人為1.78億人，占人口總量的13.26%；80歲以上老年人有0.21億人，占人口總量的1.57%。到2050年，我國80歲以上老年人將達到0.94億人，占比將高達7.08%。人口老齡化的加速對現有社會資源的合理、有效配置提出了更高要求。尤其是老年人器官功能衰退，機體抗病能力明顯減弱，患慢性病或多種復雜并發癥的可能性增大，而高齡老年人身心功能退化現象則更為嚴重[1]。根據全國老齡辦和中國老齡科學研究中心開展的“全國老年人狀況研究”，2010年全國城鄉部分失能和完全失能老年人約有3300萬人，其中完全失能老年人1080萬人[2]。預計到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人，其中完全失能老年人將超過1200萬人[2]。高齡、失能老年人數量的大幅增長，對護理服務方面的需求壓力將會越來越大。據測算，到2050年，我國需要長期護理服務的老年人將達到1.08億人，長期護理費用將達到3.5萬億元[3]。但由于我國家庭規模的日趨小型化，家庭照護能力不足；加上養老機構社會化發展的滯后，我國老年人護理服務供給嚴重不足、供需矛盾日益突出，導致老年人尤其是失能、高齡老年人的基本日常生活難以維系、生活品質不斷下降。老年人長期護理保險作為養老服務體系和健康服務體系的重要內容，在個人或家庭經濟資源有限的約束下，能利用社會照料資源改善老年人護理服務供給，滿足其照護需求[4]。本文在總結國內外長期護理保險制度實踐經驗的基礎上，結合我國經濟社會發展情況，提出建立“政府主導、商業保險經辦、社會化參與”的長期護理保險運行模式，以期為我國長期護理保險制度的發展完善提供參考。

一、長期護理保險的概念

世界衛生組織（WHO）將長期護理（LongTermCare，LTC）定義為“由非正規照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務）進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的居民能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。這也是目前學術界廣為接受和認可的一個界定。而長期護理保險(LongTermCareInsurance,LTCI)是指被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病以及意外傷害，失去部分或全部日常生活能力，生活無法自理，需要接受專業護理機構服務或者在家中接受護理，對由此產生的服務費用進行補償的一種健康保險。其特點在于保險金給付有持續期，一般從三年到終生不等[5]。

二、國外長期護理保險制度的實踐經驗

20世紀70年代以來，長期護理保險在國外得到了長足發展，部分發達國家已建立較為完善的長期護理保險體系，主要采用兩種方式———社會保險和商業保險，實行長期護理社會保險的國家主要有以色列（1986年）、德國（1995年）、日本（2000年）以及韓國（2008年）；法國、美國則推行了長期護理商業保險[6]。

（一）美國實踐：以稅優政策引導的商業保險

美國長期護理保險最早出現于1975年，投保人自愿參加，可以個人或團體名義投保，主要采用現金給付方式直接對長期護理費用進行補償。為鼓勵購買長期護理保險，美國1996年出臺的聯邦健康保險可轉移與說明責任法案(HIPAA)，對購買長期護理保險的個人和企業規定了稅收優惠政策：符合稅收優惠資格的長期護理保單，其個人繳納的保費可列入醫療費用稅前抵扣；企業或雇主為雇員繳納的長期護理保費以及雇主直接支付的長期護理費用給付可以稅收抵扣，個人獲得的長期護理保險給付也可給予免稅待遇。經過近40年的發展，美國目前大概有10%的55歲以上老年人購買了長期護理保險，長期護理保險已成為起步最晚,但最受歡迎、發展最快,也最為重要的健康保險產品,而且隨著護理種類的不斷增加,能充分滿足社會各階層的保障需要[7]。

（二）德、日實踐：跟從社會保險原則

1.德國實踐：全面跟從社保原則。1994年，德國頒布《護理保險法》，明確長期護理保險實行“護理保險跟從醫療保險”原則，所有醫療保險參保人都要參加護理保險。護理保險保費按雇員工資總收入的1.7%強制性征收，雇員和雇主各負擔一半；退休人員只支付一半保費，另一半由其養老保險基金支付[8]。德國護理保險承擔被保險人因失能或半失能而需要接受個人護理服務所產生的費用，其遵循居家護理優先原則，被保險人可以選擇家庭護理或全住院護理。在支付方式上，家庭護理和全住院護理給付比例不同，護理等級越高保險金給付越高，在同等護理級別下，全住院護理高于居家護理。但相對于全住院護理，家庭護理所獲優惠更多，除了能正常獲取長期護理保險金給付外，還可申請長期護理津貼。為鼓勵競爭，德國長期護理法案規定聯邦政府、州政府、付款人都不得限制供應商數量。這一政策促進了營利性護理機構的發展，2009年61.5%的家庭護理服務供應商和39.9%的護理院供應商為營利性組織[9]。引入長期護理服務供應商之間市場化競爭機制后，長期護理保險基金作為服務的付款方，與大量服務供應商進行談判，努力實現最低費率，鼓勵成員選擇最具競爭力的護理機構，在規定的成員受益框架內盡可能降低基金成本，使其控制在基金預算范圍內。2.日本實踐：部分跟從社保原則。2000年4月1日，日本開始實施《護理保險法》。與德國類似，日本長期護理保險也屬于具有強制性的社會保險，但只要求40歲及以上的公民參保。65歲以上被保險人根據收入繳納不同數額的保費，40～65歲的被保險人保費為收入的1.13%，雇主承擔50%。長期護理費用由護理服務接受者支付10%，其余的90%則來自長期護理保險基金。在長期護理保險金支付上，日本根據公民身體差異分為6個等級支付護理費，等級越高所獲的資金補償及享受的護理服務標準越高。2005年，日本修訂了護理保險制度,允許民間營利企業進入老年護理服務市場，試圖通過適度發揮競爭機制的作用，提高護理服務質量,減少護理資源的浪費。到2008年，日本各種居家服務供給者數量從165665家增加到345990家；到2010年，得到護理認定的人數從218萬人增至450萬人，其中97%為65歲以上老年人，占老年人總量的16.4%。

三、我國長期護理保險制度的實踐經驗

（一）我國臺灣地區實踐：由政府補助的福利政策向社會保險過渡

2007年，我國臺灣地區提出“長期照顧十年計劃”，對老年人護理給予政策性補助。主要協助老年人日常生活，并明確界定了老年人三種居住方式（居家、小區及養老機構）的協助項目、協助模式、補助內容及金額。政府按失能時家庭總收入作為給付標準，以現金方式償付。同時，補助或委托辦理老人服務及照顧辦法規定，政府對企業法人、公益社團法人經營的長期護理業務給予一定的財務補助，各級政府委托民間經營長期護理業務也以此為限。因此，臺灣長期護理制度也被稱為補助型計劃。2012年，臺灣地區共有護理機構999所，90%為私立小型機構，政府主導的公立或公設民營的護理機構僅14所?？傮w來看，護理機構定價較高，每月入住費用從2.5萬至4萬新臺幣不等。按臺灣長期護理服務補貼標準，即便是低收入且中度、重度失能者，每月領取的政府長期護理服務補貼也不足以支付在護理機構的長期護理費用。

（二）青島市限于長期醫療護理的社會保險實踐

2012年7月，青島市《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》，凡參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的參保人，均為長期醫療護理保險的保障對象。用人單位和個人都不需另行繳費，職工醫保按記入個人賬戶百分比的0.4個百分點，從統籌基金中劃轉護理保險基金；居民醫保以上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，按0.2%的比例從醫保統籌金劃轉護理保險基金，市財政從福彩公益金每年劃入2000萬元，補助居民護理保險基金（2012年市財政從福彩公益金中分年度另外劃撥1億元作為啟動資金）。參保人因傷病失去自理能力、需長期醫療護理的，由定點護理機構提供醫療護理服務產生的費用（生活護理費用暫不納入支付范圍）納入護理保險支付。符合條件的參保人可靈活選擇護理方式：居家護理和老年機構護理日包干標準60元，統籌支付96%，個人負擔4%；二級、三級醫院專護病房日包干標準分別為170元、200元，統籌支付90%，個人負擔10%。截至2013年6月底，長期醫療護理保險結算費用21119人次，統籌支付1.44億元。具備醫療護理資質的定點機構已由政策啟動時134家發展到379家。同時，由于規定不具備醫護資質的養老機構可以與就近具備相應資質的定點機構簽訂協議，由其為入住的失能老年人提供醫療護理服務，促進了養老服務機構的社會化發展，僅2013年上半年就新增養老床位2300多張。但青島市實踐存在的問題在于保障人群范圍較窄（僅限于醫療護理）、經辦管理人員不足。

四、啟示

（一）發展長期護理保險需要做好頂層制度設計

長期護理保險是完善民生社會保障的重要內容，涉及的機構部門眾多，保險對象失能程度以及費用支付的資格認定、護理方式等都較為復雜。對此，需要從法律和制度層面進行規范和引導。國內外實踐表明，做好相關法規制度方面的頂層設計，是順利實施長期護理保險制度的基礎性前提。同時，制度設計要結合當地實際。德國、日本的長期護理保險制度采用跟從社保原則，與其經濟發展均達到較高水平、社會保障體制健全、社會保障管理運行也達到較高水平有直接關系。我國臺灣地區從政府補助的福利政策向社會保險過渡，同樣也建立在社會經濟條件基礎上。美國的社會保障制度更加重視市場化力量，因此選擇了長期護理商業保險。與此同時，為鼓勵發展長期護理商業保險，美國制定了相應的稅收優惠政策。

（二）跟從社會保險原則并不排斥商業保險

良好的機制設計可將社會保險和商業保險有機結合，提供廣覆蓋、?；九c有差異、多層次的長期護理風險融資；商業保險機構還可通過經辦社會保險的方式，提高服務質量、降低管理成本。德國長期護理保險采取的是社會保險模式，但準確地講，是社會保險與強制性商業保險的組合模式。收入水平低于強制醫療門檻的居民必須加入長期護理社會保險體系，而高收入者則可自主選擇加入社會保險計劃或是購買受益水平更高的商業保險計劃。我國青島在長期醫療護理保險制度中，明確了委托第三方經辦監管的管理原則，通過政府招標確定商業保險公司，參與護理保險基金的管理、運營、支付等工作，但目前還未引入第三方經辦，經辦管理人員不足的問題逐步突出，引進商業保險經辦機制的呼聲日漸高漲。

（三）市場競爭機制是維持制度持續發展的關鍵

在人口老齡化快速推進、失能老年人迅速增加的背景下，長期護理保險制度的可持續運行面臨巨大挑戰。德國引入長期護理服務供應商的市場化競爭機制后，有效控制了基金運營成本。日本在制度實施5年后引入市場競爭機制，允許民間營利性企業進入老年護理服務市場，試圖提高護理服務質量,減少護理資源浪費。

五、我國建立長期護理保險制度的原則設想

（一）跟從社保原則

我國長期護理保險制度應采用“政府主導、商業保險經辦、社會化參與”模式。政府主導———負責制度設計、提供政策資金支持和履行監管職能；商業化保險經辦———通過個人自主選擇、經辦機構之間及服務提供商之間的競爭機制，提高制度運行效率；社會化參與———實現資金來源與護理服務社會供給多元化，保障制度可持續發展。在這一過程中應堅持跟從社保原則。一是長期護理保險相對復雜，涉及風險因素多、資格認定工作繁雜、支付方式多樣、道德風險較大，營銷相對困難，難以由商業保險單獨提供。國內自2004年開始開發這類商業險種后，截至目前的保費收入幾近于零。美國制定了長期護理保險稅收優惠政策且發展近40年后，55歲以上老年人的保險覆蓋率也僅為10%。二是在商業護理保險尚不發達、老齡化程度迅速加深、中重度失能老人占比較高的現實狀況下，長期護理保險采取社會保險的形式，可以迅速惠及廣大民眾。

（二）市場化運作原則

參照大病保險經辦模式，通過政府購買服務的方式選擇2～3家有實力的商業保險機構，具體經辦長期護理保險的基金運營、管理、支付服務工作，使政府有效擺脫事務性工作，專司制度設計與監督執行，促進長期護理保險的健康發展。具體來講，長期護理保險市場化運作有以下好處：一是降低基金運營成本、提升服務質量；二是合理控制基金運營風險；三是保障經辦機構長期高效運轉；四是促進形成護理服務供應商之間的競爭，保障合理的服務價格及品質。當然，在這一過程中，政府還可引導商業保險機構投資興辦社會化養老護理機構，為社會提供高端醫療護理服務或承包經營現有護理機構，滿足多元化護理需求，提升服務質量；同時，鼓勵企業和個人主動提前預防失能風險，緩解因意外傷害引發的老年人失能，發展意外傷害醫療護理保險和長期護理商業團體保險。

（三）社會化參與原則

長期護理保險作為社會保障體系的一部分，既要依靠各級政府，充分發揮政府主導和引領作用，又要堅持社會化的發展方向，有效整合各方資源。政府應擔負起做好頂層設計、推動社保立法、合理配置資源、維護制度統一的重大責任。同時，充分調動企業、社會團體與個人及家庭的積極性，不僅要讓其承擔繳費等相應的責任與義務，而且要讓代表不同群體利益的工會、雇主組織、殘聯等參與制度設計、監督制度運行[10]。只有動員社會各方力量參與，充分發揮社區居民、社會組織在養老服務中的協同作用，才能形成長期護理保險制度更廣泛的社會基礎，促進其健康有序的運轉。首先，要完善各項配套政策。通過構建社會整合機制，最大限度地整合社會護理資源，形成區域養老服務共享；建立居民參與社區共治機制，完善多元共建機制，打造舒適宜居的社區生活環境和活動空間，加快社會福利和居家養老場所的建設；構建養老服務人才培養機制，形成專業社工制度，支持養老服務機構吸納下崗失業人員就業，壯大養老服務隊伍，提高護理服務專業化水平；強化對社會力量投資建設養老服務的監管，保證服務質量。其次，要引導社會資本進入養老護理服務業市場。落實和完善有關優惠政策，降低準入門檻，簡化登記手續，規范管理程序，強化市場監管，促進社會力量興辦養老服務機構的規?；?、品牌化、連鎖化運營。最后，要加大推進公辦養老機構改革。積極支持“公建民營”、“民辦公助”等多種方式興辦養老服務機構，優化其設施設備配置，逐步為老年人提供生活照料、康復護理、精神慰藉、文體娛樂等功能。同時，鼓勵慈善組織參與養老服務機構建設，調動慈善組織參與養老服務業建設的積極性，促進政府將部分養老工作職能轉移給慈善公益組織。

參考文獻

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作者:鄭軍 劉亞孔