長期護理保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：長期護理保險管理制度范文

2006年對于商業健康保險發展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國務院下發《國務院關于保險業改革的若干意見》，為保險業發展指明了方向。此后不久，中國保監會頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于9月1日正式實施。這是我國第一部規范商業健康保險的部門規章，對解決當前健康保險市場的新情況、新問題，促進健康保險專業化發展，推動產品創新，規范市場行為，緩解城鄉居民看病貴、看病難問題均具有重大的現實意義。

強調經營行為規范

目前，商業健康保險業務經營行為還存在較多問題。例如，重大疾病保險的產品設計不夠合理，保障責任不明確，“準壽險”特征過分突出；費用型醫療保險產品不能有效貫徹損失補償原則，沒有通過差別定價準確反映風險大小；銷售中誘導重復投保現象時有發生，消費者投訴較多等。《辦法》加強了對經營行為的監管，明確了健康保險業務分類、產品設計、銷售管理等經營流程的具體要求。

健康保險容易在醫療機構的誘導和病人的無度需求下，增加不合理費用。醫療費用控制風險是健康保險最主要的風險點，即使在商業健康保險支付已經占總醫療衛生費36％的美國，也仍然存在著大量的道德風險。為解決這個問題，《辦法》對保險公司的管理工作做出了具體規定：必須具備相對獨立的健康保險信息管理系統，配備專業人員，基本具備與醫療服務機構合作的條件；要加強與醫療服務機構和健康管理機構的合作，參與醫療服務成本管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性；在“方便被保險人”的前提下，可以指定醫療服務機構網絡，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出等。

延續專業化理念

專業化經營是中國保監會推動健康保險發展一貫堅持的理念。2002年底，保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵健康保險專業化經營。2004年保監會批準人保健康等5家專業健康保險公司籌建，積極探索健康保險專業化經營模式。健康保險的專業化，其核心是經營理念和管理制度專業化，就是要把握健康保險自身規律，建立專業化的風險控制體系、技術標準和產品開發、經營服務以及核算和考評體系等。

《辦法》是保監會促進健康保險專業化經營理念的延續，在推動專業化經營方面制定了具體措施：規范專業化經營的基本條件，包括作為專業化經營前提的業務獨立核算制度、作為風險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競爭力的數據管理制度和電腦系統等；推進產品專業化，規定醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任，長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險的風險保障功能；推動專業化隊伍建設，要求經營者必須配置相關專業的精算人員、核保人員、核賠人員及醫療專家。

支持產品創新

《辦法》突出體現了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產品創新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險4種基本類型，增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險。

在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產品時在基準費率基礎上、在費率浮動范圍內，根據投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據投保團體的具體情況，對保險金額、除外責任等產品參數進行調整，從而調整產品條款和

費用補償型的醫療保險產品，是連接社會醫療保險與商業健康保險的紐帶，市場潛力巨大，需求旺盛。《辦法》重點強化對其監管要求，旨在促進其健康持續發展。《辦法》規定，保險公司設計費用補償型產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。

突出保護消費者利益

相比較普通壽險，健康保險專業性強、條款復雜，容易引發合同糾紛、損害保險消費者利益。《辦法》作出明確規定，強化保險公司銷售健康保險產品時的信息披露義務。

第2篇：長期護理保險管理制度范文

[關鍵詞]商業健康保險，專業化經營，風險控制

健康保險需要進行專業化經營，這一點已在業內達成共識。如何進行健康險專業化經營應該是目前值得探討的重要問題。

所謂“健康險專業化經營”是相對健康險兼業經營而言的，即是由專業的健康保險公司或在保險公司內設事業部、健康保險部，利用專業的人才、技術、信息管理系統等經營健康險并對其進行單獨核算。實現我國商業健康保險的專業化經營，主要包括：樹立專業化經營理念，采取專業化組織架構，培養專業化人才隊伍，制定專業化管理制度，建立專業化信息系統，進行專業化產品設計，提供專業化客戶服務。

一、樹立專業化經營理念

專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業化組織架構

專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

[參考文獻]

第3篇：長期護理保險管理制度范文

關鍵詞：社保基金；監管；國際比較；模式選擇

社會保險作為社會保障體系的重要組成部分，隨著社會主義市場經濟體系的建立和不斷完善，其社會作用越來越大。社會保險屬于社會公共產品，具有強制性、保障性、福利性和社會性，是社會的“安全網”，構建和諧社會離不開健全完善的社會保險制度。因此，社保基金的監管就成為了重要的環節，加強和完善社會保險基金的監管對我國社會的發展有著十分重要的作用。

一、我國社會保險基金監管的現狀及存在的問題

1997年，為了改變基金管理的混亂狀況，國務院決定將社會保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。1998年，國務院在組建勞動和社會保障部時，建立了社會保險基金監督司，計劃經過各級政府機構改革，自上而下建立起社會保險基金行政監管體系。目前，我國已經初步形成以勞動保障部門行政監管為主，專門監督、內部控制、法律監督以及社會監督有機配合的社會保險基金監管體系，各部門配合共同實施社會保險基金監督工作。

據國家審計署的對29個省區市、5個計劃單列市的企業職工基本養老保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金和失業保險基金的審計結果。審計的3項保險基金2006年收入3128.46億元、支出2203.14億元，分別占全國當年基金收支總額的50.7%、46.5%。截至2006年底，3項保險基金累計結余2918億元。審計結果表明，3項社會保險基金管理情況良好，但部分資金的安全存在一定的風險；一些地方未能嚴格執行國務院有關規定，管理不規范的問題比較突出。審計共發現違規資金71億元，包括擴大3項保險基金開支范圍用于彌補“補充醫保基金”及借給企業等；用于委托金融機構貸款、對外投資；用于購建辦公房及彌補行政經費等。近些年來，國家加大對社會保險基金的監管力度，逐步完善管理制度。但是，牽動大量人力、付出高昂行政成本組織了這些檢查和審計，可一些嚴重違規和犯罪問題仍然屢禁不止。

二、社會保險基金監管國際比較研究

（一）典型國家社會保險基金監管簡介

1、美國。美國實施的是審慎性的社會保險基金監管模式。在美國，社會保險的覆蓋面比較廣泛，參保是強制的。最主要的社會保險項目是老年、遺屬和傷殘保險，同時有雇員補償、失業保險、暫時傷殘保險、鐵路雇員退休計劃等。美國社會保障的基本目標是向被保險人及其家庭成員提供適當的經濟保障。對于社會保險基金的監管，美國政府強調“事前監管”以杜絕資金被挪用的危險。美國聯邦社保基金的各個賬戶開設在財政部內并由財政部專項管理，征繳的款項相應存入各個基金。

2、德國。德國堪稱高度發達的福利型國家，它的社會保障系統基本以保險形式體現，幾乎涵蓋了所有德國公民。德國社會保險共有5大分支：養老保險、疾病保險、工傷事故保險、失業保險、護理保險，其中養老保險、醫療保險、失業保險被稱為社會保障體系的3大支柱。德國包括醫療、意外傷害和養老在內的各類社會保險機構實行法律上的獨立自我管理，并且由保險金的繳納者，即投保人和雇主共同參與決策。養老保險是德國最大的社會保障系統。德國養老金不用于投資，而是由專門德國養老金保險機構來管理，全民參與監督。

3、智利。智利模式是以個人資本為基礎，實行完全的個人賬戶制，將個人工資的10%存入個人賬戶并進行積累，交由私營機構進行投資管理，最終個人賬戶中積累的儲蓄及增值收益作為個人養老金的資金來源，保險費完全由個人承擔，雇主不承擔繳費義務。養老保險制度的基本結構主要是以個人資本為基礎建立起來的，即完全由個人繳費，實行個人賬戶。養老保險基金由私人機構進行管理，參保職工根據自己的原則可以選擇任何一家基金管理公司建立法定的資本積累賬戶。智利模式中政府實行間接式的監管，通過法律法規對公司進入和退出市場、投資項目和所占比例等方面進行監控，以確保其具有足夠的償付能力。

4、新加坡。新加坡是一個幾乎沒有社會福利的國家，他沒有任何社會福利意義上的收入再分配制度，其養老保險制度以個人賬戶為基礎，強制儲蓄，集中管理，養老保險費用由雇主和雇員共同繳納。新加坡社會保障制度的核心是中央公積金制度。中央公積金由政府的中央公積金局直接進行全面的管理和管制。雇員和雇主每月按雇員工資一定的比例繳費。國家通過中央公積金局依法對基金實施管理，中央公積金局既負責養老保險基金的日常支付，又負責實施基金管理和投資運營。

（二）四國社會保險管理模式的分析比較

1、從法制體系上看，各國社會保險模式都有嚴密的法律體系。例如德國是世界上最早實行社會保險立法的國家，現今已在社會保險的5個方面分別制定了完整的法律和條例。美國于1935年通過了社會保障法案，有關社會保障的基本法律由聯邦政府制定，州政府在不違背聯邦法律的情況下，可以制定本州社會保障方面的法律和條例。

2、從資金籌集方面看，都是多渠道籌資，籌資形式主要有稅收和繳費兩種。目前世界上實行社會保障制度的國家，社保基金的來源都是多渠道，有勞動者個人、企業雇主、基金營運增值、社會捐贈、政府預算補貼等等。其中約有60%的國家采取社會保障稅的籌資形式。開征社會保障稅使資金籌集從形式上更具法律強制性，同時社會保障收支成為政府預算的直接組成部分。

3、在社會保險基金的運作方面，有由政府行政機關運作、事業單位運作和面向市場運作3種不同的方式。美國的社會保障稅和失業保險稅全部記入財政信托基金賬戶。除失業保險由聯邦勞工局管理外，德國的社會保險都是劃分不同的職業和行業以及險種分別獨立管理的。智利的經濟改革創造了單一資金來源的、私人管理的退休金制度。政府對私人養老金市場的各項活動，通過各種法律、法令和退休養老基金管理局，進行嚴格的監督和管理。新加坡的公積金運作，全部由中央公積金局負責。內部設有會員服務部、雇主服務部、人事部、內部審計部等。公積金局由勞工部管轄，內設董事會，為最高管理機構，負責重要的政策制定。比較重大的計劃制定，要經勞工部。

三、我國的社會保險基金監管模式的選擇

（一）社會保險基金監管中政府的作用

政府參與的社會保險基金監管主要是基金籌集的監管，基金營運的監管和基金給付的監管。由于社會保險金市場上存在著市場失靈，政府就必須要發揮重要作用，保證社會保險基金的收繳、安全營運、基金保值增值等每一個環節都能夠正常穩定的運行。因此，政府積極作用的發揮，就對于探索適合我國國情的社會保險基金監管模式有著重要的意義。

首先，政府應當承擔選擇適合我國國情的社會保險和監管模式，避免決策上的失誤。我國的現實情況是人口眾多，社會保險的覆蓋面還很窄，經濟發達程度還不夠高，國民的參保意識不強，這就需要根據具體的情況選擇適合我國國情的社會保險基金監管模式，使得政府能夠充分發揮其積極的作用而又不會限制市場機制的作用。

其次，政府應當要制定社會保險基金監管的具體計劃和措施，計劃和措施應當體現政府的社會責任，運用各種經濟、法律、行政手段，為社會成員提供基本的生活保障，為基金社會的正常發展提供穩定機制。

再次，政府應當制定各種社會保險的法律法規，完善基本社會保險制度架構，嚴格規范社會保險的建立、運行和監管。

最后，政府應當盡可能的為社會保險的長期穩定運行提供和制造良好的內部環境和外部環境，以便于社會保險能夠健康有序的發展。

（二）社會保險基金監管的構架

社會保險基金整個監督體系可分為基金日常管理監督子系統、基金營運監督子系統和基金監督法制體系3個部分。基金管理監督系統社會保險基金日常管理是經常的、大量的，是社會保險制度整體運作的基本鏈條，是社保基金監督體系中最基本、最寬廣的組成部分。基金營運監督系統基金營運的目的是要保障基金的效益性，通過實現效益性而達到保值、增值之目的。對基金營運進行監督就是為確保這一目的實現而采取的手段。基金監督的法制體系基金監督的法制體系是基金管理監督與營運監督得以順利實行的法律保證，是基金監督體系的法律基礎。

社會保險基金管理監督系統、基金營運監督系統、基金監督法制體系構成了完整的社會保險基金監管體系。這3個系統側重點不同，基金管理監督系統側重于對社會保險基金收、支、管理的各個環節進行監督，其目的是確保社會保險基金依法及時足額繳納和按時足額支付。基金營運監督系統側重于對社會保險基金投資營運的各環節進行監督，依照低風險原則、適度高回報原則、流動性原則、最優投資組合原則，審慎投資營運，防范和化解投資風險，通過實現效益回報而達到基金保值增值的目的。基金監督法制體系為前2者得以落實的依據，是其操作的法律準繩。

（三）我國社會保險基金監管模式的選擇

借鑒國外的經驗，我國社會保險的目標模式應該逐步走向全民保障，其服務形式應走社會化服務的道路，在管理上追求體制的高效、合理、長期穩定和經濟發展的正面作用。因此就要做到不能政出多門；保障類別和水準合理，費用支出在國家、單位、個人的承受能力以內；盡可能降低行政機構、經濟波動和少數人的個人行為對社會保險體系正常運行的影響；社會保險體制不僅不能拉經濟發展的后腿，不能影響國家政治的正常運轉，而且還要通過積累和資金的有效管理對經濟發展做出貢獻，促進社會經濟的可持續發展。

我國目前社會保險基金管理體制存在的一個明顯的問題是行政管理與基金運營一直分不開，不僅使有限的基金積累無法獲得很好的收益和投資回報，而且由于缺乏制約和監督，管理不善的問題經常發生。因此，應該將監督和經營分開，在此基礎上，通過更有效的手段，全面提高投資效益。

但是，僅僅將行政管理與基金經營機構分開還是遠遠不夠的，為了確保社會保險基金能夠真正地被有效使用，必須建立更有效的基金運營和監督制度。

首先，必須有嚴格的法律體系依據。管理機構不但要依法行政，其自身也要依法接受監督。還要建立高效的管理機構，將分散的管理部門的管理職能統一到一個專門的機構作為政府機構依法行使各種管理只能、監督及指導職能，并對不同形式和內容的保障及保險進行協調。

其次，管理機構不參與各種形式基金的經營活動，為了使得監管體系本身具有更強的制約機制，還應該考慮建立和發展其他的監督機構。

最后，對社會保險基金運營的監管重點應該集中于金融和財務方面。為了防止營私舞弊的行為，應該將財務公開化，并且進行績效評估和嚴格的處罰制度。

總之，要堅強社保基金的管理和監督工作，就要加強基礎管理和監督檢查，保證專款專用，嚴禁擠占和揮霍浪費。使社會保險基金能夠真正發揮其應有的作用，是廣大人民收益，更好地保證和推動我國社會經濟各方面更好更快的發展。

參考文獻：

1、鄭功成.社會保障學[M].中國勞動社會保障出版社,2000.

2、李連友.社會保險基金運行論[M].西南財經政法大學出版社,2000.

3、林義.社會保險基金管理[M].中國勞動社會保障出版社,2002.

第4篇：長期護理保險管理制度范文

逆水行舟，不進則退。

2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險公司推進健康保險專業經營。

2004年，中國保監會一舉發放5張專業健康險公司牌照，不久，4家專業健康險公司應勢而生。

然而，五年時光轉瞬即逝，這一被消費者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機。

今年前兩月，在人身險總保費收入中，健康險的保費收入占比僅有4.9％，而這一數字早在2003年底已經是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發達國家30％的常規占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費沖動的商業保險公司依然將健康險作為其展業的“敲門磚”，而專業健康險公司亦因為其“不專業”造成的慘淡經營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數的幾家專業健康險公司中的“少數”，有可能合并到其他壽險公司或轉換成壽險牌照。

如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業健康險市場，“無疑是一種倒退。”一位從事健康險多年的人士深感遺憾地說道。

健康險尷尬地位

本月初，國務院下發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫改方案”)，再一次向商業健康險伸出橄欖枝。

“新醫改方案”在制度設計上，明確了建立多層次醫療保障體系的總體思想，將商業健康保險作為多層次醫療保障體系的有機組成部分；在實現方式上，明確了商業保險參與醫藥衛生體制改革的途徑，提出積極發展商業健康保險，完善醫療執業保險等方面的具體舉措。

雖然，近年來，商業保險公司在探索服務于國內醫藥衛生體制改革、服務于醫療保障體系建設的新途徑。例如參與新農合管理，提供企業職工和城鎮居民補充醫療保險業務，提供社會基本醫療保障以外的重大疾病保險、長期護理保險等健康險產品，但健康險發展的現狀又殘酷地證明，這些還遠遠不夠。

根據記者從中國保監會披露的若干數據資料中的搜集，進入21世紀以來，除了2002年、2003年，健康險曾經出現過成倍數的增長外，基本保持在10％-20％的增長區間。

2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數據顯示，2008年健康險保費一反常態增長迅猛，得益于2008年整個保險行業的超常規增長，及幾家專業健康險公司的全力推動。

其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現保費收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實現保費收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達十余倍甚或數十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業健康險公司獲得的超過140.7億的保費中，八成以上來自帶有理財性質的業務，規模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業保費增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實現人身險業務保費收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費收入81.6億元，同比負增長0.013％。

單看增長速度，還不足以說明健康險發展的緩慢，而健康險在人身險總保費中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費者的保險保障中扮演的角色。

據上述同源數據顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費規模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權平均值為7.39％，遠遠低于國際成熟保險市場中健康險保費收入30％左右的占比。

此外，2004年保監會批準的5張專業健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業務，但其總保費規模在健康險中的占比也十分有限。保監會的統計數據顯示，2006年國內健康險的保費收入中，4家健康險公司的貢獻占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國內健康險曾出現高達46％的增速。2005年末，有機構就曾經做出測算，預計2008年我國的健康險市場將達到1500億元～3000億元的規模。但現實的結果卻很殘酷，2008年當年以超過50％的增幅才實現了586億元的規模，遠遠低于之前的預期。

這些數字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發展狀況并沒有因為專業健康險公司的誕生而產生大的改觀，市場寄希望于專業化公司的專業化經營，指引健康險市場走出發展遲緩的盤算幾乎落空。

健康險“獨立運動”

眾所周知，壽險保障的責任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產，而健康險的保障責任是疾病、住院、手術、護理等，與產壽險有著截然不同的性質和分工。

以一直致力于健康險產業發展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內部財險、壽險和健康險是完全獨立運作的三個部門，可見其差異性。

也正是由于健康險的特殊性，使其從產品的定價、銷售、核保、核賠、風險控制，甚至信息系統等環節都與壽險迥異，也比普通的壽險業務更為復雜，因此專業化運作在國際上都是通行的做法。

而國內，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫療保險部。

最終奠定了在國內以專業化公司的形式運作健康險的基礎是在2002年。是年，國家有關領導曾連續兩次對商業健康險做出重要批示：“逐步發展商業健康保險，把商業健康保險與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展社會、穩定社會。”

2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險

公司推進健康險專業經營。

2006年6月，國務院下發《國務院關于保險業改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。”

“國十條”明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業健康險公司等專業公司的扶持力度，促進商業健康險的發展。

2006年8月，保監會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監管規章。而該辦法首次統一了保險公司在健康險業務經營上的監管標準，其中專業化經營的基本思想貫穿始終，如設定經營健康保險的專業化條件、明確支持保險公司加強與醫療機構深層次合作、管控醫療服務質量、強化健康管理服務等。

就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監管機構的引導及推動下，商業健康險的專業化經營已經被業界廣泛認同。

按照《辦法》的規定，保險公司經營健康保險，應當持續具備七項條件，包括建立健康險業務單獨核算制度、精算制度和風險管理制度、核保制度和理賠制度、數據管理制度和相對獨立的健康險信息管理系統；并配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨立運動”，而《辦法》正是獨立宣言。

事實上，行業內也曾對所謂專業化的模式進行過論證。一位健康險業者告訴記者，包括壽(產)險公司中設立相對獨立的專業職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權衡內外部環境的結果。這些公司的健康險專業經營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環境及發展現狀，不愿尋求突破，采取較保守的經營態度，雖然在公司內部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經營健康險及管理風險。”上述人士說。

組織機構設置形式多樣而復雜，還有以事業部或利潤中心為目標設置的部門，或以社會基本醫療保障相關業務管理為主設置的部門。

“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運營的成功，主要體現在對醫療網絡的精細化管理和客戶服務的差異化等，事業部或利潤中心的架構，能夠較好地保障健康險的專業化運營。”前述人士稱。

因此，這種形式可以實現獨立核算，自主經營，還可以運用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業風險控制人員(包括核保、核賠、醫務管理等)和風險控制系統、作業流程；通常還可以自主開發產品，擁有獨立的或與其他業務系列共用而功能相對獨立的IT技術支持平臺和數據庫系統。

但健康險業務只是事業部或利潤中心的主營業務，并不是整個公司的主營業務。目前，國內友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業部。

與上述兩種模式不同的是，獨立法人的專業健康險公司具有完整的健康險發展戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募、財務核算；在業務方面，還可以獨立進行產品開發、銷售，擁有獨立的IT支持平臺，具備主要的技術、專業和銷售人才，可以做到對風險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。

反復論證和調研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業健康險公司相繼開業，國內健康險專業化經營跨出實質性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開展業務兩三年后，被寄予厚望的四家專業公司并沒能肩負起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標是英國保柏(Bupa)。

合資的最大動因來自業績。根據保監會公布的統計數據，平安健康開業至2009年2月末，賺取的保費規模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。

2005年5月獲準開業的平安健康，因為背靠中國平安金融集團的大樹，成立之初就被戴上了無數光環。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發展的一大核心業務，并將成為平安未來的盈利增長點。

然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發展的業務模式，也沒能找到一位能夠帶領平安健康突破困局的領軍人物。

平安健康從一開業就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設在經濟最發達的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊伍，業務拓展倚賴集團內兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務。

“但業務始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團內壽險、財險，甚至養老險公司都在銷售健康險。”前述平安人士稱。

早期被同業艷羨不已的金控架構，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業競爭之前，先體驗了集團內部的競爭。

同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。

2005年7月，保監會批準了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨立董事，張學武任董事會秘書，康仁德為副總經理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負責人。

2003年8月出任中國平安集團公司副總經理兼首席稽核執行官的吳冠新，此前曾任聯合保健亞洲公司首席執行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。

但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監會在2006年3月、6月，先后核準了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔任總經理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團隊”年薪高達1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監會按月公布的保費收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產品開發精髓的精算師畢海轉會，現任泰康人壽健康保險事業部的市場部總經理。

2007年3月，剛剛進入開業第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產管理公司原總經理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團副總精算師兼平安人壽副總經理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔任中國平安壽險產品開發部總經理助理、集團精算資訊部副總經理、集團電腦管理部副總經理、集團信息管理部總經理、平安壽險協理、平安人壽副總經理兼集團資產運營中心主任，擁有豐富全面的保險從業及企業管理經驗。

吳平上任后，平安健康開設了三家分公司，2008年的保費規模達到了3329.6萬元。

前述平安人士稱，平安健康的現狀仍沒能令集團領導尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團管理層開始頻頻接洽跨

國健康險機構，目前最可能的合資對象是英國BUPA。

事實上，早在平安健康成立之初，平安就曾經想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經和美國聯合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開業專業健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業務定位上的猶豫徘徊。從最初走專業化的道路，到后來的粗放式經營，迅速鋪設分支機構，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質的產品，直至把自己逼到了償付能力嚴重不足的墻角，被保監會叫停銷售該產品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權高達19.9％的德國DKV公司因其“不務正業”，拒絕在是次增資中給予援助，結果大股東人保集團自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權也驟然被稀釋至6.33％。

同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業務轉型，年初制定的保費計劃也從2008年實現的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產品也更加注重體現保障功能。“增資事件”終于把人保健康帶回到專業健康險的主業上。

據一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發展主業的決心和表現。

與人保健康同時被冠以“不務正業”之名的另一家專業公司――瑞福德可沒這么幸運。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業之初就曾經歷一次股東的洗牌，開業第三年再度面臨股權的重大調整，甚至有從此不復存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個月內，瑞福德被保監會通報批評兩次。一次是因為瑞福德銷售一款名為“福滿堂”健康護理服務計劃時，違反保監會有關產品的監管規定，以向客戶返還健康維護保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準備金及相關負債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業功底，不會犯這樣的低級技術錯誤，向資產負債表注水最合理的解釋是粉飾公司業績，掩蓋償付能力缺口。

公開資料顯示，瑞福德目前已經開設上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實現規模保費5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業健康險公司中排名第二。

粗放式的經營模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機構的人士向記者證實，兩家公司確實就股權轉讓問題進行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進行盡職調查，只是尚未確定最終的轉讓價格和股權。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權收購瑞福德的股權，并將其歸入中國太保集團框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或將其整合為太保壽險的一個健康險事業部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業部，“瑞德福”的名號都將不復存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業部，結果是本已稀缺的專業健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業者都不愿看到的”。該人士續稱。

正華變長青

值得一提的是，5張稀缺的專業健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓十數月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊藏的機會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。

但在一家以壽險為主導的公司里，想獨立的開展專業健康險業務，還是會遇到很多機制上的障礙，很多資源的調配不能完全滿足健康險專業化的需求。

2004年前后，監管政策的變化給設立專業健康險公司帶來了契機，更加點燃了孫偉光在新華人壽設立一家專業健康險公司的希望。

正當孫偉光為申請專業公司一籌莫展時，保監會批準了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業健康險公司。

他認為，正華未來的核心競爭力應該體現在：堅持開發銷售費用健康險產品，建立完備的信息系統，合理有效率的建立和管理醫療服務網絡，嚴格進行核保核賠等關鍵環節的風險管控。

孫偉光籌備正華的同時，已經有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯合健保等。

但是天有不測風云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當正華籌備進展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉折正發生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發現雙方在業務上有著很深的過節，絕非短時間內可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經過一輪資本的重新整合后，正華變成了現在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運的安排。

就在2008年下半年，長青的籌備組負責人已經高調宣布將在年底前開業后，時間已經過去了4個月，不但沒有長青開業的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業健康險牌照轉為壽險牌照，而監管機構似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經開業的幾家專業健康險公司經營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運，讓股東甚至監管機構都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發展，市場上缺乏專業的健康險人才，包括技術人才和領軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環境下，再開設一家新的專業健康險公司的確風險偏大，若能夠轉成壽險牌照，或許是所有利益相關者最樂見的結果。但是，在對資本進行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。

專業化的困擾

昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當

初決定設立專業健康險公司的初衷很好，但對市場的預期樂觀了點，市場分析還不夠深入。”

昆侖健康是目前幾家公司中發展較平穩，股東和股權結構相對穩定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發展平穩”和“股東的耐心”之間做出權衡。

不過林瑤珉表示，目前資方與經營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發展的步伐，踏上向外擴張的道路，計劃中的目標城市是上海和廣州。

新醫改方案的出臺給商業健康險帶來新的機會，但對于目前國內健康險市場的發展現狀，林瑤珉認為仍難言樂觀。

他說，國外的實踐證明財險、壽險、健康險因其業務的不同，大都以獨立法人機構的形式運作，而發展路徑也是先產險，再壽險，最后演進到發展健康險，而一旦進入健康險發展階段，就呈現出勢不可擋的趨勢。

但林還說，不得不承認，在國內設立健康險公司之初，中國的法律法規環境、消費者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現在才開始真正的反思。

發達國家人身險保費收入中30％來自健康險，但仔細分析，這部分健康險大都來自于醫療費用險種，隨著全球健康危機的不斷爆發，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發達國家，醫療費用型保險產品大行其道。

而受國內醫療體制所限，發展商業醫療費用險制約頗多，例如社會醫療保險覆蓋面的逐步擴大，按醫療服務項目進行收費的醫療支付體系等，都給商業健康的發展帶來挑戰。

同時，專業健康險公司還要在成立之初，就要與資產規模較大、銷售渠道較強，已經形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產險公司短兵相接。而這些公司優勢在于，既可以銷售產壽險產品又可以銷售健康險產品，而按照監管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產品。

慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經理博偉強告訴記者，其他國家通常只有專業健康險公司才能銷售健康險產品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業機構。

但一位接近保監會的人士告訴記者，這樣的政策調整保監會也曾考慮，但由于現有的專業公司發展過于緩慢，無法承擔消費者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。

換句話說，短時間內寄希望于衛生醫療環境和保險監管環境的改變，誘發商業健康險的大發展是不切實際的，由專業健康險公司及更多的由商業保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業自身的力量進行挖掘。

即便如此，專業化仍是健康險發展必由之路，而組織形式的專業化并不代表健康保險已經實現了專業化，一位從事健康險多年的人士如是說。

他認為，目前行業內存在很多誤區，首先是缺乏專業的隊伍和職能部門進行專業化管理。盡管大部分的公司都在經營健康險業務，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數公司設立了專門的健康保險部或醫務管理部，很少有公司完全達到保監會《健康保險管理辦法》規定，造成行業內人才奇缺。

《辦法》規定，保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

這一點也是行業欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導致公司無心經營健康險的原因之一。此外，缺乏專業的數據管理、缺乏專業的信息管理系統都制約著健康險的發展。

該人士透露，醫療信息需要有一整套醫學編碼記錄和儲存數據，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫療行業現狀，保監會把醫療服務機構代碼和疾病分類代碼做為行業標準要求行業執行，但目前行業執行的情況很不好。

“如果不能標準化編碼處理，幾乎所有的數據只能是‘垃圾進’、‘垃圾出’，不能形成對產品定價、客戶服務、風險管理的幫助。”該人士說。