社會醫療保險分類精選(九篇)

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第1篇：社會醫療保險分類范文

一、日本醫療保險資金的籌措模式

日本社會醫療保險資金的籌措，因覆蓋人群的差別而有所區分。其中，中小企業雇員健康保險的基金，是由國庫資助、受保人用人單位強制繳納而形成；大企業（指雇員人數在700名以上的企業）的雇員社會醫療保險資金則主要由雇員和企業雙方共同繳納，并規定了雇主多繳，國庫只是酌情資助。這主要是由于相比較中小企業，大企業和雇主的經濟實力雄厚，相應的其應當承擔更多社會責任；公務員醫療保險基金，是由公務員與用人機構繳納而成，國庫不需撥款資助，而由于公務員用人機構主要是政府機關，因此主要是靠國家預算撥款；國民健康保險基金是以家庭為單位，不在其他同類職域范圍類的在職或具有勞動能力的人作為法定參保對象，其家屬作為被撫養者加入。其資金主要是靠國庫資助，但是國家仍然以“國民健康保險稅”的形式向農民、自營者等征收保險費，保險稅一般根據投保者的人數、收入、資產和被撫養人數進行計算，并規定了繳稅上限。除此之外的其他參保人員則是按照戶定額收取保費，以保證及時、可靠的籌集到所需費用。日本政府還規定，對無工作能力、無收入來源、無法交納保險者，經核實可劃為生活保護范圍，免交保險費，享受免費醫療。收入低下的農民和自營業者可享受免交一半保險費的待遇。可見，日本的醫療保險基金的負擔是多元化的，但是在不同的健康保險制度下，資金的主要負擔力量根據客觀情況具有十分明顯的傾向性。

二、日本社會醫療保險基金的管理

在社會醫療保險制度的建立與不斷變革過程中，日本一直都做到了法律先行。無論在二戰之前《健康保險法》（1922）、《國民健康保險法》（1938）等等各項健康保險立法的制定，還是戰后健康保險和國民健康保險的重建與修訂，均是在充分論證的基礎上制定了法律，再依據法律作出相應的制度安排。目前，日本已經形成了完善的社會醫療保險法律體系，針對醫療保險基金的籌措、管理以及支付方面的合理安排，充分考慮到了社會各階層的利益訴求，加上法律的強制性，因而在現實生活中得到極好的貫徹與實施。日本的社會醫療保險體系還有一個重要特點，就是8種不同的健康保險，其負責基金籌措與管理的機構也不同：中小企業、日工、船員的健康保險是由政府直接管理；大企業雇員、地方公務員、國家公務員以及私立學校教職員工的健康保險基金管理機構為各自的互助組合；國民健康保險則是由市町村政府管理。市町村負責征集本地區居民的保險費，以市町村為單位形成基金，各自運營，征繳的保險費越多、患者越少，積累的儲備金越多。不過自2003年起，日本政府已經決定有計劃地推進都道府縣以及市町村國民健康保險的整合，通過廣域聯合，實現保險運營的穩定。盡管日本的醫療保險體系十分復雜，各類健康保險計劃的管理主體并不統一，但是其建立了一套完整的行政管理系統、監督控制機構及專門業務執行機構，而且各部門的職、權、責都有明確的法律規定。各機構配合默契，從而使復雜的醫療保險體系運行有序。

三、日本社會醫療保險基金的支付

在2003年4月，日本對于各項社會醫療保險制度法案進行了修訂，統一了各制度下的支付比率，從而避免因為醫療待遇的差異而給個人劃上等級的標簽。按規定，各參保人的個人支付比例為30%，2歲以下兒童的個人承擔比例為20%。除此之外，針對老齡化問題嚴重、老年人醫療費用較高的問題，日本政府提出要把享受老年人保健制度的對象由原來的70歲每年提高1歲，到2007年提至75歲，并提高個人負擔限度額的上限，向高收入老年人征收20%的個人醫療費用負擔。待2007年老年人醫療保險的對象提高到75歲以后，從2008年開始再正式轉入“老年人醫療制度”，將75歲以上老年人的醫療費單獨結算。除此之外，從2003年起，日本開始在82所特定機能醫院實施新的醫療保險診療報酬方式（DPC）—以診斷群分類為基礎的定額支付制度。該支付制度依據國際疾病分類標準和臨床處置方式（例如手術），制定了2500個疾病診斷群分類組，對醫院每個住院床日的費用支付標準因疾病診斷群分類組的不同而不同，從而達到降低過長的平均住院床日數，抑制醫療費增加的目的。

第2篇：社會醫療保險分類范文

[關鍵詞]醫療保險；檔案管理

中圖分類號：TD327.3文獻標識碼：A文章編號：1009-914X（2015）38-0168-01

醫療保險作為我國社會保障制度的重要組成部分，當人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經濟幫助，減輕居民的經濟負擔。醫療保險檔案是對參保單位和參保人員繳費、享受醫療保險各項待遇的真實情況的反應，是支付各種醫療保險待遇的唯一依據，所以醫療保險檔案管理的工作對居民生活有著重要的影響。

一、醫療保險檔案管理的現狀

1、對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少對醫療保險檔案管理重要性的正確認識。隨著醫療保險參保人數的逐年增加，導致醫療保險檔案的數量也急劇增長，因為醫療保險檔案工作比較復雜，有些領導對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導致人員配備不足，導致檔案缺失的現象比較明顯。業務員對醫療保險檔案管理意識薄弱，認為檔案管理對自己沒有意義而松懈。

2、醫療保險檔案的材料沒有收集齊全，醫療保險檔案是參保過程中具有保存價值是醫保事業的真實記錄和歷史反應。但是由于人員調動時沒有及時交接，導致有些檔案不完整甚至丟失。

3、對醫療保險檔案沒有專業的管理和統一的標準。每個地區的醫療保險檔案管理不一致，那些資料需要歸檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類，怎樣分類。目前尚沒有一個統一的規范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯誤的情況發生。

4、醫療保險檔案管理人員沒有進行過專業培訓，檔案管理水平比較低。目前醫療保險大多為兼職人員，并沒有接受過專業的檔案管理的訓練，缺少檔案管理的基本知識，另外他們的業務水平低，所以在管理檔案是缺少責任心，直接影響檔案管理的工作。

二、醫療保險檔案管理的必要性

醫療保險作為我國社會保證體系的重要組成部分，是對未來不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫療保險制度的建設是由國家立法，強制實施的。醫療保險檔案是在醫保過程中形成的文字、電子文檔等具有保存價值的原始記錄。醫療保險是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫療保險各項待遇的重要依據，很多人對于醫療保險檔案管理工作存在很多誤區，他們認為沒有必要成立醫療保險檔案管理部門。其實，醫療保險檔案管理對我們的身體健康有著重要的作用。電子文件的管理形式優于傳統的檔案管理方式。

對醫療檔案有一個科學的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫療保險檔案管理的開發，并且充分利用它進行工作，才能實現檔案管理工作的價值而且可以為醫療保險檔案管理打下堅實的基礎。所以，要對醫療保險檔案管理有一個標準，使其具有科學性、及時性和準確性，保證檔案的真實性和完整性，可以使醫療保險檔案管理規范化、信息化和專業化。

醫療保險作為一項民生工程，涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜。所以醫療保險檔案管理的發展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領導提供依據，醫療保險檔案管理主要是基金的管理，建立系統的、規范的醫保檔案管理體制，不僅可以為數據統計、會計核算和基金收支提供詳細的資料，而且對于建立科學、高效的醫療保險基金管理提供有力的信息支持。因為醫療保險成立時間短還有很多不切實際的問題，需要不斷地完善有關的政策，方便成立和群眾的需求相適應的的制度，醫療保險檔案管理便為領導的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務。醫療保險檔案能清楚的寫明參保單位和參保個人的參保情況、費用記錄和年限計算依據。其中，現金結報資料作為基金支付的重要憑證，能夠為參保人查閱提供方便；政策宣傳資料為參保人員了解醫療保險參保辦法及享受的待遇做了詳細的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學習一般知識、了解醫保信息并且可以為維護自身權益提供直接憑據。

三、醫療保險檔案管理的措施和辦法

1、提高對醫療保險檔案管理的程度。對檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進行的基礎和前提，在平時的管理中，需要加強宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領導和員工意識到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。

2、提高檔案管理人員的管理技術水平。因為目前檔案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對檔案管理人員進行培訓。一方面讓他們掌握基本的法律和專業知識，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復雜的醫療保險檔案管理的工作。另一方面，還要對他們進行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態度。要為醫療保險檔案管理打造一支高水平、高素質的隊伍。

3、要對檔案管理工作方法進一步完善。我們要盡可能的利用各種先進技術來改善檔案管理的方法。例如，在醫療保險檔案管理中，一方面我們可以投入大量的微機設備，這樣我們可以為各種先進技術的應用提供必要的硬件設備。另一方面我們要應用各種技術和相應的軟件的開發，這樣可以建立一個醫療保險檔案管理的工作平臺。通過對檔案管理工作方法的改進，實現了對檔案檢索、統計以及借閱管理的自動化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。

4、要對檔案管理制度進一步完善。我們應該從實際出發，根據《檔案法》和《保密法》等，對檔案管理制度進一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質量。

5、要積極推進檔案管理的信息化建設。傳統的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發展檔案管理信息化建設，來提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運用計算機軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢。

四、總結

綜上所述，我們在醫療保險檔案管理中存在著一系列的問題，我們在解決這些問題時要堅持科學、合理、有序的原則，還要國家相關部門統籌兼顧，強化引導，建立一個交流的平臺，可以提高醫療保險檔案管理的工作效率。

參考文獻

[1]張素芹.城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作思考[J].黑龍江史志，2014-05.

[2]玄雄彪.關于醫療保險檔案管理的重要性思考[J].赤子（中旬），2014-07.

[3]賈麗敏.城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設的思考[J].電子技術與軟件工，2014-10.

[4]林素梅.醫療保險檔案的收集與整理[J].上海檔案，2002-05.

[5]秦文輝.淺談醫療保險檔案工作的收集[J].山西檔案，2012-04.

第3篇：社會醫療保險分類范文

1.1一般資料

本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學第一醫院共納入584例研究對象。吉林大學第一醫院自2015年1月1日開始實施臨床路徑的標準化管理，將2013年1月至2014年12月底未實施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設為對照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型:糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型:糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對比均無統計學差異(P＞0.05)，存在可比性。納入標準:①均為首次住院;②年齡≥60歲;③所有患者認知功能正常，無嚴重器質性病變;④自愿參與，對本研究知情同意。排除標準:①合并嚴重并發癥;②病情不穩定;③依從性差，拒絕接受管理調查者。

1.2方法

1.2.1兩組醫保費用支付總體狀況對比

根據受試者住院費用清單，計算住院醫療保險的總費用。然后計算醫療保險的實際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計算的費用包括醫療保險協調支付中的醫療保險實際支付額和自負費率中的自理費用，不包括醫療保險協調以外的自籌資金支付。

1.2.2支付醫療保險費用及分類醫療服務

醫療保險的實際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預、材料等項目分類，比較兩組年度醫療保險基金各項目的實際支付費用，并分析兩組各支付款項與總成本的百分比。

1.2.3醫療保險住院患者實際自付費用

計算所選病例的總住院費用，包括醫療保險的實際支付比例、個人支付的比例及醫療保險需要支付的費用。然后，根據1.2.2的分類類別，進一步計算自費總支出的比例。

1.3統計學處理

采用SPSS19.0軟件，計量數據兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組醫保支付、次均總費用及個人支付總額對比

觀察組醫保支付明顯高于對照組，但次均總費用及個人支付總額較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2兩組醫保支付分類項目比率對比

觀察組藥品支付款項明顯低于對照組，但治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組參保住院患者自費情況對比

觀察組藥品款項較對照組略有減少，但觀察組治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3討論

第4篇：社會醫療保險分類范文

關鍵詞：醫療保險 drg 支付方式

社會醫療保險制度的實施，一個關鍵課題是如何維護醫保基金的平衡、遏制醫療費用快速增長勢頭。醫改中最為困難的問題就是支付方式。本文擬通過對美國醫療保險drg支付方式的分析和評價，對我國醫療保險的支付方式提出可行性建議。

drg支付方式闡釋

醫療保險drg支付方式，一般稱之為按病種付費方式，又稱為按診斷相關分類付費。drg支付方式是美國醫療保險中最具典型代表性的支付方式，是美國醫療保險制度的重要組織部分。

（一）drg支付方式的基本內容

1983年，美國政府針對醫療照顧制度和醫療救助制度向醫院支付醫療費的問題，從而導入了依據疾病診斷與收費標準(diagnosis related groups，drg)的支付方式。drg是目前世界公認的較為先進的支付醫療費用的方式。這種方式通過統一的疾病診斷分類的定額支付標準的制定，達到醫院資源利用標準化。drg以定額預付方式代替了按服務項目的事后補償方式，使醫院失去了定價和收費的自主權，醫院的收入方針發生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變為按drg規定收取費用。美國實行drg后，總結表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天數也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價格方法的聯合作用下，1995年平均住院天數已縮短到6.7天。

目前美國已經使用的是第六代drgs：美國最大的為衛生機構提供高等軟件和信息服務的3m衛生信息系統發現，各國之間在實施前瞻性支付制度的政策時，出現了以下矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的drgs，國家之間不能實現drgs的比較，沒有一個一致的疾病多組分類系統。于是，3m衛生信息系統研制出新的drgs即國際化的單病種分組系統。國際化的單病種分組系統允許各國應用自己的診斷和操作代碼，然后應用疾病嚴重程度調節系統對各國的診斷代碼進行調節，以達到適應每個患者的疾病特點和經濟承受能力的需要。這就需要一個準確的并且符合臨床要求的系統整合病人的診療過程，以達到適應患者的衛生資源消耗的要求。

世界衛生組織的國際疾病分類系統(who icd－101)建立在第三代drgs和第五代drgs的基礎上，不僅應用于老年醫療保險系統，而且成為支出的評估系統。它包括330個基礎drgs分組，每個基礎的drgs分組包括三個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個drgs分組。在美國應用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優點是可以做自身內部修改，并有多種用途：決定病人直接護理的方案、統計報告、補助資金的計算、決策的自動支持、基準的計算、臨床實驗。國際化的單病種分組系統從2000年正式應用于美國衛生費用預付款制度，并在應用中不斷地改進和完善。

（二）drg支付體系存在的問題

如何為一個病人進行恰當的drg分組。一項研究指出，診斷的次序是造成錯誤分組的主要原因。該研究發現，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據醫院獲取補償最大化的標準進行主要診斷和次要診斷分類的話，在實際中利用這種再分類方式作為補償的目標，那么醫院的病例組合費用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫生會選擇某種drg分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會將病人歸到高補償價格的drg分組中。

現行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴重程度。由于drg用來標識特定病人服務的資源費用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴重程度)，這將導致對那些治療危重病人的醫院補償不足，造成醫院因此而不愿接受重癥病人。

drg體系仍處于發展中，許多問題尚有待于解決。如是否存在診斷時，依據疾病編碼的支付費用高低，將其就高而不就低的現象；如何對治療質量和推諉病人進行監控；某些醫生專業的支付是否應包括在drg價格中；在擴大支付基本單位過程中，drg是否是一個過渡性步驟等。

我國drgs研究現狀

近年來，國內許多定點醫院開始研究drgs付費方式，并在醫院改革方面嘗試應用drgs系統機制。北京、天津、上海、四川等醫學院校和管理部門陸續開展drgs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關分類法在北京地區醫院管理可行性研究”，天津醫院系統工程研究所馬駿等人的“病種drgs新模式研究”，解放軍第43醫院張音等人“采取aid算法樹型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實驗研究，但已經初步證明drgs機制對促進我國醫療保險制度的改革，充分、合理地利用現有衛生資源具有一定的理論價值和實用價值。

我國的供方支付方式，有三點已基本達成共識：必須改革單一的按服務付費的支付方式； drgs支付方式基礎工作投入大，操作難度大、管理費用高，近期內在我國難以實行，只能做一些初步的試驗；支付方式作用的發揮是一個系統工程，需要衛生服務價格改革、建立質量保證體系等多項配套措施。

drgs對我國醫保支付方式的啟示

（一）建立急性病人信息庫

信息庫的病人應來源于各級醫院，并包括以下的內容：患者性別和年齡、體質強弱程度、住院當天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發癥和合并癥)、診檢技術復雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術和手術大小、住院天數、住院費用(包括主要的費用項目和主要約費)、主要治療操作與技術強度、護理以及最終治療結果。然后，根據急性病人信息庫建并發癥和合并癥系統。在此系統的基礎上，結合急性住院病人病情的嚴重程度，建立我國的急性住院病人臨床復雜程度系統。為了與國際醫療保險體系接軌，可以直接應用國際上的who icd－101系統對疾病進行分類標準。

研制我國drgs系統病種的選擇原則應符合下列條件：同其他的病種相比診斷相對明確統一；治療方法相對一致，治療程序相對穩定；病種和診斷以常見病為主，如闌尾炎、白內障等；包括部分病種的并發癥和合并癥的分類；分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫療費用的比例。

（二）將預付制與后付制進行有機組合

預付制有總額控制、按人頭付費和drgs方式。在目前醫院功能錯位、醫院布局不合理的情況下實行按人頭付費，各醫院包干人群的劃分、轉診體系的設立、醫療質量的監控難度較高。根據我國現階段的特點，總額預付制較為適合。其理由如下：總額預付制是計劃性較強的支付方式，與我國醫療衛生事業是社會公益事業的性質相適應，也與醫療機構主要屬于國有且醫療衛生工作集中計劃管理性較強的狀況相適應；相對其他支付方式而言，這一方式控制醫療費用最有效，對醫療服務的效果影響較小；操作比較簡單，我國已有類似的工作基礎；符合衛生發展趨勢，與區域衛生規劃和初級衛生保健相協調。采取總額預付制有利于從宏觀上控制衛生費用的增長規模，而且有一定的彈性，對微觀上醫療服務的質量影響較小，如與后付制的一些支付方式結合，可以取得較好的效果。上海實行的“總量控制和結構調整”，實質是總額預付制與按項目付費的組合，實踐證明取得了較佳的政策效果。

（三）增強參保人的費用意識以多形式控制醫療費用

參保人就診全部免費或全額報銷容易誘發醫療資源的浪費。從各國醫療保險改革趨勢看，基本都是由全部免費改為部分自費，有的國家還提高了自費的比例。如日本從1999年開始，政府管理的醫療保險中被保險者自己負擔的醫療費部分從10％提高到20％。德國從2000年起，醫保為患者住院的康復措施所支付的費用，在德國東部由每天20馬克減為14馬克。關鍵是要尋求一個平衡點，既要使參保人有費用意識，又要考慮個人的費用承擔能力和保險的有效性。

（四）強調政府在醫療保險中應盡的責任

政府不僅可以為醫療保險制度的建立提供組織保障，而且能通過社會保障稅或與工資收入掛鉤等方式提供大量的資金支持，保證了國民醫療保障的平等性。同時政府還應該參與對醫療保險服務機構的管理和監督，建立了有效的醫療費用控制機制。具體做法包括：政府統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格。如果超過此限制條件，醫院將受到質詢，或對于超過的部分，醫療保險機構不予報銷。醫療保險機構不再同醫院簽訂長期合同，而是簽訂一般為一年期的合同。如果醫院的醫療項目及費用合理，病人對醫院的效率和服務質量滿意，則續簽合同，否則中斷合同。這樣，就使醫院有了外部壓力，醫院之間出現了競爭。醫療保險機構委托專門的監督委員會定期審查醫院采取的醫療方案或醫生開具的處方單，如果包括了不必要的醫療項目或藥品等，該醫院或醫生要受到處罰等等。

（五）加強藥品管理

醫療費用持續上漲，究其原因，藥品費用的持續升溫是很重要的一個因素。在國內市場中，因為80％以上的藥品需要通過醫院渠道銷售，醫院既掌握醫藥企業的生殺大權，也掌握著疾病患者的命運，因此醫院是唯一能控制藥品價格趨勢的市場主體。藥品價格居高不下的根源，在于我國“以藥養醫”的補償機制，因此必須實行醫院經營與藥品經營相脫離或采用分開獨立核算的辦法。在藥品價格管理上，有效的控制措施是改革現行的藥價管理體制，實行“同效同價”，取締“洋”藥品的價格優勢。此外，編制藥品價格指數，控制藥品價格的漲幅。

（六）建立準入和競爭淘汰機制

自國務院批轉了衛生部《關于個體行醫的請示報告》以后，打破了國家、集體“獨家辦醫”的局面。醫療保險管理部門對醫療機構進行定點時應兼顧不同級別的醫療機構，既有較大的綜合性醫院，又有有特色的專科醫院以及一般的綜合性醫院和社區醫院，形成布局合理、服務完善的定點醫療機構服務網絡，讓參保人員有充分選擇的余地。同時引入競爭機制，取消那些不嚴格執行醫保政策或嚴重違反醫保政策的醫療機構的定點資格，促使其強化內部管理，使他們在服務質量、價格、醫療水平等方面展開競爭，以此來約束醫療機構的違規行為，保證醫療保險運作的有序進行。

參考文獻：

1. 陸燕春.借鑒管理式醫療保險制度 有效控制醫療費用的快速增長[j].上海金融，2003(1)

第5篇：社會醫療保險分類范文

登記備案，規范醫保醫師醫保服務行為

“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時還要為自己的錢袋子擔驚受怕。近日，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳印發《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對醫保醫師實行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點醫療機構和醫保醫師的醫保服務行為，為建立和諧的醫、保、患關系提供了制度保障。

該辦法適用于廣西區域內在基本醫療保險定點醫療機構從事醫療保險服務的醫師管理。該辦法所稱醫保醫師，是指具有執業醫師（含執業助理醫師，下同）資格并經執業注冊、同時通過社會保險經辦機構登記備案、在定點醫療機構依法為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的執業醫師（含持鄉村醫生證的村醫）。

《辦法》規定，社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂服務協議時，定點醫療機構應將在本單位注冊執業醫師資格的醫務人員辦理醫保醫師的相關證明材料（由統籌地區社會保險經辦機構結合當地實際另行規定），報送所在地社會保險經辦機構登記備案。續簽服務協議時，定點醫療機構只需申報醫保醫師的增減變動情況。

建立醫保醫師管理信息庫，對醫保醫師實行編碼管理。社會保險經辦機構將準予登記備案的醫保醫師按照統一的編碼規則編碼后，錄入醫保醫師管理信息庫和醫療保險信息系統。

醫保醫師在提供醫療服務時，應憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫療機構HIS系統，由系統對發生的醫療費用進行識別、審核及結算。

未經登記備案的醫師或被社會保險經辦機構暫停、停止醫保醫師醫保服務的醫師為參保人員提供醫療服務發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（急診、急救除外）。

定點醫療機構應及時做好醫保醫師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續。

《辦法》規定，本行政區域內定點醫療機構醫保醫師醫保服務行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統籌地區社會保險經辦機構負責。本縣（市）醫保醫師醫保服務行為的考核和日常管理工作由統籌地區所轄縣（市）社會保險經辦機構具體負責。這里的醫保醫師管理是指醫師具有為參保人員提供醫保服務的資格管理，而醫師的執業資格管理仍是由衛生計生行政部門負責。

積分管理，拉起醫保服務過程違規“紅線”

駕駛機動車違反禁令標志、禁止標線指示的記3分；違反道路交通信號燈通行的記6分；飲酒后駕駛機動車的記12分……對機動車駕駛人道路交通安全違法行為的積分制規定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時刻遵守交通法規，保證安全行駛。而新出臺的《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》也明確對廣西醫保醫師實行12分制積分管理，為醫保服務過程中定點醫療機構和醫保醫師的行為拉起了“紅線”。

《辦法》規定醫保醫師醫療服務職責包括：熟悉基本醫療保險政策、業務，熟練掌握基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點服務協議。接診時應核對參保人員社會保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時應清晰、準確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫療文書。堅持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導病人消費，不降低醫療服務質量。堅持首診負責制、逐級轉診和雙向轉診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人T提前或延遲出院。按照國際疾病分類（ICD-10）規范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫療文書，不人為“診斷升級”。遵守基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準等政策規定，執行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規定。執行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫療保險的其他政策規定。

《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現的醫師違規行為，并且按輕重程度進行分類，計以相應的扣分分值。

醫保醫師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時不核實患者身份，導致患者身份與社會保障卡不一致造成基金流失的；列開自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目不履行告知義務，被投訴證實的；不合理用藥、超適應癥用藥、單次開藥超過規定劑量的；串換醫囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費不相符、分解收費、濫做檢查、重復檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規范，無法辨認的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規定劑量和天數的；出院帶藥超過規定的；不按照國際疾病分類（ICD-10）規范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級”的；拒絕參加社會保險經辦機構舉辦的基本醫療保險政策學習培訓，故意曲解醫療保險政策，在參保人員中造成不良影響的；醫療服務態度惡劣造成社會不良影響被投訴的。

醫保醫師有下列情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分：查實不符合住院條件標準的；查實掛床住院的；查實分解住院的；查實拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫療保險乙、丙類醫藥費串換為甲類醫藥費結算的。

醫保醫師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫療保險基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費串換為基本醫療保險支付范圍的；將讀卡機轉借給非醫保定點醫療機構、藥店使用的；故意曲解醫保政策和管理規定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫保醫師用自己名義開處方、醫囑的；被衛生計生行政部門暫停執業醫師資格6個月及以上的。

扣分處罰，醫保服務規范管理“動真格”

《辦法》還根據醫保醫師的違規積分情況規定了相應的處罰措施，這釋放出一個強烈的信號，社會保險經辦部門對醫保服務規范管理不是“走過場”，而是“動了真格”。自此，醫生行醫就好比機動車駕駛員持證上路一樣，如果違規就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對定點醫療機構和醫保醫師規范醫保服務行為有很強的約束力。

《辦法》規定，社會保險經辦機構應當根據醫保醫師以下違規積分情況，通過與定點醫療機構簽訂年度服務協議進行相應處理：年度內扣2分的，給予警告，違規的醫療費用不予支付。年度內累扣4分的，暫停醫保醫師服務3個月，違規的醫療費用不予支付。年度內累計扣6分的，暫停醫保醫師服務6個月，違規的醫療費用不予支付。社會保險經辦機構應將年度內累計扣6分的初級、中級醫師名單抄送所在醫療機構和同級衛生計生行政部門，一年內不得參加專業技術資格考試；應將年度內累計扣6分的副高級醫師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，一年內不得參加專業技術資格評審。年度內累計扣12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。社會保險經辦機構應將年度內累計扣12分的初級、中級醫師名單抄送所在醫療機構和同級衛生計生行政部門，兩年內不得參加專業技術資格考試；應將年度內累計扣12分的副高級醫師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，兩年內不得參加專業技術資格評審。

暫停、停止醫保醫師服務期滿，由本人向所在單位提出恢復醫保醫師服務申請，并報送所在地社會保險經辦機構登記備案。

醫保醫師發生的違規行為，經社會保險經辦機構核實后，以書面形式告知定點醫療機構，定點醫療機構應在2個工作日內告知違規醫師本人。

醫保醫師違規造成醫療保險基金損失的，由社會保險經辦機構負責追回；對于違規情節嚴重的，予以公布，并依法追究責任。

定點醫療機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構（科室）醫師總數30%的（醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%），社會保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險醫療服務資格或暫停該定點醫療機構服務協議。

第6篇：社會醫療保險分類范文

【關鍵詞】大學生醫療保險；城鎮醫療保險；問題；建議

大學生是我國未來經濟發展的主力軍，是我國人才的儲備軍。隨著環境的惡化，大學生發生疾病的現象也越來越多，大學生就醫醫療費成為了一大難題，將大學生納入城鎮醫療保險制度，使得大學生的就醫問題成為保障。

一、大學生醫療保險制度現狀

大學生納入城鎮居民醫療保險，首先，彌補了國家建立覆蓋城鄉居民醫療保障體系的缺陷。其次，在校大學生均可參保，參保范圍涵蓋省內各類高校（包括民辦高校、獨立學院）、科研院所的在校本專科學生及非在職研究生，這一規定凸顯了教育的公平。在學生個人繳費的基礎上，根據高校隸屬關系，分別由中央、省和所在市財政按規定的標準實行分類補助。

但從調查問卷中可以看出大多數學生對大學生醫療保險制度都不甚了解，蚌埠市大學城有90.36%的大學生參加了大學生醫療保險，其中80.32%學生覺得有必要參加保險；對于參加保險的高校生只有10.61%認為醫療保障水平有了明顯提高，22.91%不清楚有沒有提高；只有2.69%的學生對大學生醫療保險很滿意，有19.58%的學生不滿意；75%的大學生不清楚醫療保險所包含的項目。在學校宣傳方面，58.42%的學校根本沒有向在校大學生如何使用保險就醫、報銷；對于商業保險只有1.65%的學生非常了解，18.68%初步了解，2.20%大部分了解，77.47%完全不了解。對于如何報銷、報銷的上線和報銷的程序等問題的學生更是寥寥無幾。

二、大學生醫療保險存在的問題

（一）缺乏保險指導。在調查中，只有少數大學生對醫療保險有一些了解，而大多數大學生對醫療保險制度根本不了解。因為大學生在入校時學校只是單方面的收費，在政策方面宣傳和指引的力度不夠，只有5.26%的學校很詳細的向學生介紹過如何使用保險就醫、報銷等問題，又由于只有1.65%的學生很了解商業醫療保險，從而導致大學生參保的積極性不高，也不愿意參加商業醫療保險。

（二）參保意識淡薄。一方面大學生正處于青春期，大多數大學生認為自己的身體狀況不會出現問題，所以不愿意參保。另一方面，醫療保險制度也存在著弊端，報銷制度中也存在著一些問題。如校醫院只是一些常見的藥可以報銷 一旦發生大病有些藥將不在保險范圍之內，寒暑假和休學的學生在校外有疾病的也只能在回到學校時才能報銷，在那期間自己墊付，這對一些家庭貧困的學生存在不可逾越的障礙，而且對一些重大疾病由于報銷費用低還不能起到實質性作用。

（三）大學生在畢業到找工作這段時間醫療保障不完善。在學生找到工作之前，既沒有城鎮醫療保險，也不能參加新農村醫療保險，這使得剛畢業的大學生的醫療保險的不到保障。

三、國外和國內一些地區的先進經驗

（一）德國必須參加法定醫療保險。德國分為法定參保和自愿參保，德國從法律上規定高校學生必須參加醫療保險，否則不能注冊。參保后，投保者的醫藥費由保險公司或社會保險機構和醫院直接擔負。

（二）新加坡強制儲蓄。新加坡主要通過強制性儲蓄的積累方式滿足居民醫療保障需求實行儲蓄基金型醫療保障制度。對于在校高校生，通過保健儲蓄計劃，根據父母工資的一定比例繳款建立保健儲蓄基金，來支付投保人及其家庭成員的住院和部分門診費用。同時，于無力繳納的窮人，由政府出資承擔。

（三）法國多種保險相結合。法國的醫療保障體系主要由法定醫療保險互助醫療保險、私人醫療保險及困難人群醫療救助組成。而大學生醫療保險包括：法定醫療保險、護理保險和意外保險。在大學生入校之后注冊一個賬號，該賬號將保留到29歲。而且法國的醫療保險在世界各國都能夠使用，且在畢業到找到工作的過渡時期也是生效的。

（四）上海市全市集中統籌管理。上海市對大學生住院和大病門診實行全市集中統籌管理，普通門診沿用原公費醫療制度的學校管理并實行本校醫療機構首診制，還要求各校建立大學生醫療互助基金并鼓勵大學生積極參加商業醫療保險。

四、對大學生醫療保險制度的建議

（一）加大宣傳力度，提高大學生保險意識。高校應該加大宣傳力度，對醫療保險的相關報銷比例、覆蓋范圍等問題加以宣傳，讓在校大學生對醫療保險有深入了解。從而加強參加商業保險意識。另一方面，對大學生應進行教育，使其能夠正確認識健康風險，加強大學生對于社會醫療保險重要性的認識，逐步進行引導，增強其主動投保的積極性。

（二）完善醫療保險制度，建立多層次的醫療保障體系。通過社會醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等方式構建大學生醫療保障體系。以城鎮居民基本醫療保險為主、商業醫療保險為輔，提高大學生醫療保險保障水平，完善大學生醫療保障制度。基于“廣覆蓋，低保障”的原則，城鎮醫療保險制度在保障范圍和保障額度不能滿足重大疾病的醫藥費用，不能把投保人的面臨的所有健康風險轉移出去。社會醫療保險與商業醫療保險的優勢互補，使患病大學生能夠及時得到治療和康復。再根據屬地原則，建立大學生醫療救助基金，對于貧困大學生可以通過醫療救助基金予以保障，目前安徽省已經建立的醫療救助基金。

（三）制定相關政策解決過渡時期大學生的醫療保障問題。我國應該借鑒法國的大學生醫療保險制度的相關規定，對于大學生畢業到就業這一過渡時期醫療保險問題應該得到相應的處理，使得在這期間能夠保障大學生的醫療保險。只要大學生繳納一定費用，就可以享受原來一樣的醫療保險，這樣就可以解決大學生的后顧之憂。

（四）政府要加大財務投資力度，保證醫療基金的正常運行。社會醫療保險是由國家和政府、個人、社會等多方共同參與建立的制度。對于大學生這一沒有收人的特殊群體，為減輕大學生參保的經濟負擔，要加大政府對大學生醫療保險的財政投入，以支定收，確保大學生醫療保險基金的到位，保證醫療保險基金保值增值的良性運作。

參考文獻

[1] 夏侯建兵.大學生醫療保險的三種模式[J].經營與管理，2008（6）.

第7篇：社會醫療保險分類范文

關鍵詞：社會醫療保險；道德風險；第三方支付

中圖分類號：F840.61文獻標識碼：A文章編號：1004-1605（2006）06-0059-03

作者簡介：程曉麗（1983- ），女，河南長恒人，南京大學公共管理學院研究生。

道德風險，是市場失靈的一種形式，最早是由阿羅在對醫療保險的分析中提出的，一般指一種無形的人為損害或危險，亦可定義為從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。［1］

與其它市場形式相比，醫療保險市場有很明顯的特點，即市場中的活動主體有三個:醫療保險提供方(在社會醫療保險領域中指政府、單位，簡稱保險方)、醫療服務提供方(簡稱醫方或服務提供方)和醫療保險的消費者或被保險方(同時也是接受治療的患者,簡稱患方)。由于三方之間存在錯綜復雜的供求關系，又因為嚴重的信息不對稱的特點，導致了醫療保險成為道德風險發生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的險種。

一、醫療保險中道德風險的表現形式與原因

目前，一般認為醫療領域中的道德風險主要通過三種形式表現出來：［2］第一，被保險方通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如一個人參加了醫療保險后就可能會產生一種依賴心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范風險發生的努力行為，導致對醫療服務的過度消費；第二，為家庭提供的保險項目中存在著醫療服務消費的選擇性問題，在某些情況下，個人可以以很少的成本獲得較大的精神收益，從而影響社會醫療保險機構的成本控制機制，對這類道德風險，醫療保險機構很難控制，如像“一人投保、全家吃藥”的現象十分嚴重，無病住院和帶病投保的現象也相當普遍；第三，在社會醫療保險市場“第三方付費”的體制下，過度消費的心理很普遍，人們大多存在著“多多益善”的消費動機。

如果用一句話來概括社會醫療保險領域中道德風險產生的原因，那就是信息的不對稱。因為道德風險的產生與市場的不確定性、個體的自主選擇性以及人們理性的有限性直接相關。而目前各國醫療保健體制中的“第三方支付”被認為是導致產生道德風險的“制度性”因素。與其他社會保障項目不同，醫療保險除了信息不對稱現象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費者本人而是由第三者支付。這種情況下，首先從心理上講，患者和醫生在“交易”過程中都會有種“免費錯覺”，雙方都沒有約束自己行為的制約機制，在客觀上就容易形成“醫患合謀”的局面。其次，社會醫療保險越全面，受保者個人對其行為后果承擔的責任就越少，在患者即消費者方面就出現了過度消費的傾向；在醫生方面也存在著道德風險，他或是因為其服務得到了計額式的酬金而獲得經濟收益，或是因為其服務而獲得了精神收益因此存在著過度供給的動機。私人醫療保險市場上的逆向選擇導致的消費不足在社會醫療保險制度下就表現為道德風險導致的消費過度。第三，復雜的三角形的委托-關系中，由于信息不對稱，投入產出的聯系過于松散，三方之間信息不暢，醫患之間的這種信息不均衡必然導致醫生的道德風險行為。

二、醫療保險市場中三方利益主體的責任探討

醫療保險市場中的三個活動主體之間復雜的利益關系是道德風險產生的重要原因，因此有必要在尋求防范措施之前研究其角色特點從而清楚界定其責任范圍，而要正確界定我國社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系，就必須對各方的角色地位與功能有一個清楚的認識。

當今社會醫療保險系統的構成是由保險方、被保險方、醫療服務供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關系。在我國，政府則基本扮演著保險方的角色。

政府――作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的(而不是完全的)責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”，即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。并且政府負有強化醫院醫療的質量與收費管理、在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和制度考核、引進競爭機制，促進醫院提高服務質量等責任。同時，它還必須加強社會監督和各種控制措施，以保證社會醫療保險政策順利有效地實施。

保險方――社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。

服務提供方――醫方按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。由于醫療行業的高度專業性和技術性，作為受保患者的人，醫生擁有處方權和醫療技術的足夠多的信息，而患者(委托人)不僅由于個體搜集、吸收和處理醫療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫療信息的劣勢地位。而作為委托方的保險方同樣在這方面沒有充分的信息，同樣處于信息的劣勢，因而不能有效對其進行監督。這些都為道德風險的產生創造了可能條件。因此，對提供方必須建立起有效的制約機制。

被保險方――患者的角色地位最為簡單，他們在社會醫療保障體系中只作為部分保險費用的繳納者和生病以后社會醫療保險的享受者。在其享受社會醫療保險過程中，醫療保險的出資方根本無法實行監督，同時又處于信息劣勢一方而受制于人。

三、對醫療保險中各方道德風險的防范

在探索各方道德風險產生原因基礎上，有必要對癥下藥，建立有效的防范機制。

首先，社會醫療保險領域中醫方道德風險與其行業的高度專業化、疾病治療的不確定性、醫療服務價格補償機制以及醫療保險費用支付方式均有緊密關系,因此簡單地通過強化醫、保、患三者之間的制約關系來規避醫療保險領域中的醫方道德風險是十分困難的,解決問題的有效途徑可以嘗試把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。主要的措施有以下幾個方面：（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量呈相關關系。目前,我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量呈正相關關系,醫療服務供給量越多,醫療服務機構的效用越高,這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用,就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間聯系的紐帶。如實行醫、藥的分離，限制過度檢查措施等。（2）完善社會醫療保險合同及其管理。如醫療保險機構定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查，建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度，社會醫療保險機構、企業和病人有權對醫院進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費索取賠償直至解除醫療保險合同。（3）改進對醫療單位的支付制度。（4）加強醫院內部管理及醫德建設。（5）由于實行醫保后醫藥費用得到控制，醫院收入減少，必須建立合理的醫療補償制度。

其次，鑒于醫療保險中保險機構的重要性和醫療機構的專業性，必須培養大量既具有保險知識又懂醫學專門知識的復合型管理人才，從而使醫療保險管理人員能夠從醫療服務的環節上清晰而熟練地了解醫療服務的程度、質量及其費用收取恰當與否。

第三，醫療服務成本分擔機制，是制約患方的有力機制，使被保險人有動機愿意節省醫療開支，這種成本分擔機制主要包括：扣除保險（設起付線），共付保險（設共保率），限額保險（設止付線）。

（1）起付線的設定。起付線又叫免賠額，即被保險人就醫時先要自付一部分費用，保險人開始承擔起付線以上的醫療費用。實行起付線后，可以減少由于小額賠付產生的交易成本過高問題，減少了審核時的管理費用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫療服務需求，控制一部分小數額醫療花費的道德風險，從而降低醫療保險費的總支出。

（2）共保率的設定。保險人為被保險的患者償付一定比例的醫療費用，就是共付保險，患者所負擔的醫療費用比例稱為共保率（大于等于0小于1）。共付保險的有效程度取決于醫療服務需求的價格彈性。醫療服務的需求彈性隨著醫療服務類型和疾病的嚴重程度而變化。患者消費的醫療服務量總是部分取決于醫療服務的價格，共保率可以為某項醫療服務提供一個消費標準，如果保險人希望鼓勵某項醫療服務的使用，例如某些費用低、治療有效的服務項目，就可以設定相對較低的共保率；如果保險人希望限制使用某項醫療服務，例如限制過量處方和高價藥品，可以設定較高的共保率，患者如要取藥必須支付相對多的共付額。這樣就把道德風險的損失程度控制在預定的范圍內，并可根據實施效果數據來確定最優的共保率。

（3）止付線的設定。對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災難性疾病的發病率雖然低，但其占用醫療總支出的份額較大。某些可選擇治療方案也多為嚴重疾病，治療花費較高，道德風險就會很嚴重；制定止付線后可將止付線以上部分的花費納入另外的附加保險或商業醫療保險進行承保，以保證基本醫療保險不因危重疾病花費巨大而難以支付，使得醫療保險的資源能夠得到更有效的利用。

中國的醫療保險制度是在市場體系尚未完善的背景下引入的，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。醫療保險中道德風險的控制，需要從患方和醫方兩方面來著手，應該在保證醫療機構的正常運營、患者得到保證質量的醫療服務的條件下，體現保險機構的利益。現在世界范圍內都在對醫療保險進行改革，主要是改變醫療服務的提供方式和保險費用的支付方式，采用管理式的醫療保險開展業務，把商業經營的觀念和辦法引入醫保領域，對醫療保健的價格、醫療服務的質量和人們獲得醫療服務的途徑，都進行嚴格的管理。

醫療保險市場是兩個市場（醫療市場和保險市場）的結合，不能以一般的供求理論進行常規的分析。它的信息不對稱十分嚴重，而且難以控制；道德風險和逆向選擇時有發生。顯然，僅靠一方的節約意識并不夠，還需要建立起有效的三方共同控制、相互制約的機制。政策的有效實施才是解決問題的最后而且是最重要步驟。所以，我們在進行理論探討的同時也必須關注政策的實施過程，使得道德風險問題能夠真正得到有效遏制。

參考文獻：

第8篇：社會醫療保險分類范文

關鍵詞：人口老齡化；醫療保險；政策建議

中圖分類號：C91文獻標識碼：A文章編號：1009-0118（2012）12-0211-01

一、老齡化趨勢特征

人口老齡化，是指老年人在總人口中占有相當比例。按國際通行的標準，20世紀60歲以上的老年人口超過總人口的7.00%，即不如人口老齡化社會。人口老齡化形成的原因十分復雜，人類衰老的延緩、壽命的延長與死亡率和出生率的下降，都是想成人口老齡化的直接原因。在我國，由于計劃生育政策和人口預期壽命的延長，人口老齡化發展速度很快，實行越發嚴峻。人口老齡化是我國人口發展的必然趨勢。據我國第五次人口普查資料顯示，我國65歲以上人口占總人口的比重為6.96%，基本上達到了7%的人口老齡化標準。這也表明，我國基本進入了人口老齡化國家的行列。并且，我國人口老齡化程度還在繼續增高。

這樣，退休后人們的生存時間延長，即不用繳納保險費而享用醫療保險的時間在延長，并且人們在步入老齡階段后發生疾病的概率也不斷增加，尤其是當今主要影響人類健康的慢性非傳染性疾病的患病率將日益提高。因此，隨著人口老齡化的加劇，醫療保險的需求必然進一步增加，醫療保險費用成本也將進一步增加。

二、人口老齡話對醫療保險的影響

（一）人口老齡化影響參保人員結構。20世紀90年代初，我國開始逐步探索建立社會醫療保險制度，伴隨著醫療保險覆蓋人群不斷擴大加之人口老齡化不斷嚴重，參保人員年齡結構也發生了重大變化。總體趨勢呈現出：離退休人員占參保人員比例不斷上升。

（二）人口老齡化影響醫保基金來源與支出。1、人口老齡化影響醫療保險基金的來源。由于老齡化的進程加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負擔老年人口的系數（負擔系數）上升。一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大；2、人口老齡化影響醫保基金支出。隨著老齡化的加劇，對醫療保險的需求會進一步增加，醫療費用成本也會隨之進一步擴大。不僅如此，老年人本身就是體弱多病的人群。據衛生部調查，老年人發病率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上的疾病的確良老齡化導致的醫療費用的消耗也將大幅度增長。有研究表明，在醫療服務價格不變的條件下，人口老齡化導致的醫療費用負擔年遞增率為1.54%，未來15年人口老齡化造成的醫療費用負擔將比目前增加26.4%。

（三）人口老齡化的快速發展加重了社會勞動人口的負擔。人口老齡化進一步改變了我國的撫養比。在目前情況下，由于長期以來醫療保險費用體系的不均衡，我國老年人群基本上不存在醫療費用的儲蓄，他們的醫療費用主要是由現在的社會勞動人口來承擔。但統一籌集資金，現收現付，短期收支平衡以實現互助互濟，社會統籌的醫療保險把老年人的醫療費用全部加諸于當前社會勞動者身上，就會發生醫療保險基金的“代際轉移”問題，社會勞動人口不堪重負，從而造成嚴重的社會問題。

三、我國醫療保險制度發展的框架思路

（一）進一步擴大基本養老保險的覆蓋面，提高醫療保險基金抵御風險的能力。人群中個體何時患病和患病后的損失大小均是不確定的。但是如果在群體中這些均是比較確定的。通過醫療保險行為可以將個體的不確定性轉化為群體的確定性。大數法則說明，參加保險的人數越多，保險基金約充足，風險就可以在更大范圍得到分解，個人抵御風險的能力就越強。根據大數法則，故應當讓更多的人加入到醫療保險制度中。擴面的重點在于民營企業、民辦非企業單位、社會團體，同時把流動就業人員、農民工納入覆蓋范圍，并加快機關事業單位公費醫療制度的改革。一次平抑參保退休人員比例，延緩參保人員結構老齡化的進程，充分體現醫療保險互助共濟的特點。

（二）政府在老年醫療保障中應起到主導作用并逐步增加政府對老年人的醫療事業的資金投入。政府應合理調整財政支出結構，加大向老年人醫療保障事業方面的資金投入，針對老年人慢性病高發人群的特點，建設社區醫療保健站、康復和護理中心，向老年患者提供優質低價的服務；中央財政對醫療基金入不敷出的地區進行財政補貼；建立貧困老人的醫療救助制度，對這些老人的看病就醫提供幫助。

（三）控制基本醫療保險基金支出水平。本研究表明，加強基金支付控制是保障基金支付能力的有效途徑。一般地說，控制基本醫療保險基金支付水平有以下手段：一是通過優化醫療保險費用支付機制以降低醫療保險成本；二是改進管理服務，降低醫療保險成本；三是完善制度，如考慮年齡等因素適當調整醫療保險待遇等實現。

（四）建立多層次老年醫療保障體系，逐步建立和完善老年護理保險制度。我們應借鑒國外老年護理保險的經驗，制定出適應我國國情的制度以滿足老齡化帶來的巨大的長期護理要求。從而使得老年人在生活不能自理或需要外接幫助時，能夠及時享受到護理服務。筆者認為，根據我國國情，應先下去自愿方式使得迫切需要湖里的老年人可以及時享受到這項服務，并逐步推廣，使得更多老年人得到幫助，由此，建立健全我國長期護理保險制度。

（五）加快社區建設，發展以社區為中心的老年人醫療保障體系加強預防保健服務。我們應該十分重視社區老年人健康保健。建立集醫療、預防、保健、康復及健康教育于一體的老年社區衛生服務體系；建立社區衛生服務可以規范有關行為。通過建立社區衛生服務網絡；建立社區衛生服務可以改善衛生服務的流向，實行小病進社區，大病進醫院，所有老人的健康檔案都設在社區。

（六）確保基金保值增值，適當提取風險基金以應對老齡化高峰。在政策允許的情況下盡可能放寬基金投資方式，確保基金保值增值。由目前我國嚴峻的老齡化發展趨勢，我國醫療保險基金面臨著很大的風險，因此，我們應早作準備，提取風險基金，在老齡化高峰時期基金難以維持時動用。

參考文獻：

[1]饒克勤.中國居民健康轉型.衛生服務需求變化及其對經濟、社會發展的影響[J].中國衛生經濟，2000，19（10）：8-11.

[2]歐水生.補充醫療保險與主體醫療保險的銜接研究[J].衛生軟科學，2001，15（6）：22-26.

第9篇：社會醫療保險分類范文

關鍵詞：醫療保險；檔案管理；重要意義；問題及對策

醫療保險是維護參保群眾身體健康的重要保障，醫療保險檔案真實記錄了參保單位和參保人員基本信息，是支付各種醫療保險待遇的重要依據，也是參保信息、待遇支付的唯一憑證。隨著經濟社會的快速發展和人民群眾收入水平的逐步提高，城鄉居民醫療保險參保人數逐年增加，醫保檔案管理的重要性也更加突出，管理中的許多問題和矛盾也開始暴露。如何認識醫保檔案的重要性，正確化解問題和矛盾，筆者結合工作實際，談一些個人意見和觀點，供參考。

一、醫療保險檔案的重要性

1.醫療保險檔案能夠有效推進醫療保險工作的發展。醫療保險涉及面廣，政策性強，業務管理繁雜，與之配套的醫療保險檔案作不僅真實地反映了參保單位和參保人員基本信息，而且作為社保檔案的重要組成部分，以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，對已完成工作信息進行歸納總結，對新開展業務的信息資料進行收集和處理，從而讓人們正確認識和把握醫療保險工作的客觀規律。

2.醫療保險檔案為參保人員合法權益提供了保障。醫保檔案完整記錄了每個參保者保費繳納、待遇享受、記錄信息變更等情況。有些參保群眾既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，醫療費需要兩頭報銷，但由于相關資料準備不充分，往往需要事后到醫保經辦機構來調閱檔案；另外，參保人員在辦理醫保退休手續時，經常需要調閱檔案。如果我們不能準確及時提供檔案，將會影響到參保人員的切身利益。

3.醫保檔案為領導科學決策提供了重要依據。隨著經濟社會的發展與進步，醫療保險的政策也在不斷地調整完善，這些政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導在決策前準確掌握了第一手資料，才能作出符合實際、切實可行的科學決策。科學、規范的醫療保險檔案包含著大量信息，能夠為領導提供準確的數據統計分析，掌握醫保基金的動向，有利于領導作出正確的決策。

二、醫療保險檔案管理存在的問題

1.領導重視程度不夠，從業人員業務水平不高。有些領導對檔案管理的知識所知甚少，對檔案承載信息的重要性認識不足，缺乏檔案意識，對檔案管理工作的支持力度不大。部分從業人員認為檔案管理對自己沒有多大的意義，對醫保檔案對參保人員的重要性認識不夠，不能專心整理業務檔案，有時甚至為了個人工作的方便，將一些檔案資料隨意存放，導致檔案丟失或者損壞。從事檔案管理的人員多數非專業出身，有的還是兼職，缺乏系統的檔案知識，致使檔案管理不規范，許多檔案管理新經驗得不到及時推廣應用。

2.檔案基礎設施不配套，設備投入滯后。要提高檔案管理的現代化水平，必須具備良好的硬件設施。由于醫療保險機構獨立辦公時間相對較短，多數借用他單位的辦公用房，再加上“八項規定”嚴格控制辦公用房面積，導致本單位辦公用房緊張，有些單位甚至出現檔案管理與其他科室合并使用辦公用房，無法滿足目前醫療保險檔案管理的要求。

3.資料收集缺乏系統性，檔案管理不規范。在醫療保險實施的初期，由于制度不健全、管理不完善，導致原始的檔案資料從收集上就不夠全面，后來雖然逐步的規范完善，但由于一些習慣思維的影響，仍有部分資料不能按規范要求收集存檔。醫療保險檔案內容不一、管理分類不清，導致不同地區在調案時難以一致起來，增加了參保人員的負擔。

三、對策與建議

1.加強輿論宣傳，提高各級重視程度。領導重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領導的重視和支持，才能保證這項工作的順利開展。要加強社會宣傳力度，廣泛宣傳醫療保險檔案工作的重要性，提高各級領導對醫療保險檔案工作的重視程度，從而不斷加大基礎設施建設投入，切實解決存在的專業人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現實問題，為提升醫療保險檔案工作創造有利條件。

2.抓好隊伍建設，提高檔案管理水平。通過提高待遇，積極吸引專業人員從事醫保檔案管理工作。要經常加強業務人員的培訓，努力為檔案人員提供學習深造、交流鍛煉的機會，重點加強對信息技術、檔案保護技術學及文書學等專業知識的學習培訓。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質量。

3.完善硬件配套，提高信息化服務水平。傳統的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費時費力。信息化的快速發展，對檔案工作提出了新的要求，要大力運用當代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平。首先要加強檔案硬件設施建設，加大資金和技術投入，按照檔案管理提檔升級的要求，設置專門的檔案室，及時補充更新相關電子設備，為檔案管理創造良好的基礎條件。充分利用計算機和內部網絡在檔案管理工作中的作用，將參保單位、參保人員、醫療待遇享受等檔案信息數字化，建立完善醫保檔案信息管理系統，滿足個人信息查詢、醫保政策查詢和完整的辦事流程查詢等需要，實現醫保信息的共享，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優質、更快捷的服務。

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