一級醫院評審細則精選(九篇)

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第1篇：一級醫院評審細則范文

關鍵詞：基層醫院；感染管理；現狀；對策

醫院感染是伴著醫療行為的發生、發展而出現的，只要有醫療行為，醫院感染將不可避免的發生。基層醫院如何加強基層醫院感染管理工作，持續質量改進，提高醫療質量，保障醫療安全是擺在基層院感專職人員面前最困惑的問題[1]。

筆者在中醫醫院等級醫院評審及對口幫扶過程中先后調查近20家基層醫院，現將基層醫院感染管理現狀及干預措施對策，報告如下：

1基層醫院感染管理現狀

1.1醫院感染管理組織及人員情況 32家基層醫院都建立有獨立的醫院感染管理部門，僅有1名醫院感染專職或兼職人員，管理者沒有經過系統的專業培訓，每年接受繼續教育培訓的機會較少，知識面相對局限，較大地制約了院感防控水平的提高。都定期召開感染委員會，但會議內容流于形式，并未真正做到對醫院感染提出意見建議，未解決實際性的問題。醫院感染管理三級網絡中科室感染管理小組的架構不完整，職責不明確。

1.2醫院感染防控知識的培訓 多數基層醫院都有手衛生知識的培訓、傳染病知識培訓、消毒隔離、醫療廢物知識培訓，醫務人員基本能掌握相關知識，但對于新員工的崗前培訓、多重耐藥菌的防控知識、職業暴露等培訓卻很少或幾乎沒有。

1.3醫院感染監測 32家醫院絕大多數開展的都是以回顧性調查為主，少數幾家開展了前瞻性調查和目標性監測，多數醫院沒有能力和條件開展綜合性監測、耐藥菌監測、重點部門、重點部位、重點環節、高危人群的目標性監測。

1.4環境衛生學監測 醫院環境衛生監測、消毒滅菌效果監測：多數醫院都可以做好該監測工作，并以此工作作為醫院感染監測工作的中心和重心。

1.5多重耐藥菌的防控、管理和抗菌藥物管理 有多重耐藥菌的防控制度，但基層醫院微生物室開展多重耐藥菌的檢測能力不足，無法開展工作或檢測出率極低，無法本院的常見細菌、耐藥菌的趨勢和藥敏情況。基本未主動參與抗菌藥物合理使用的管理。

1.6醫院各重點科室情況 消毒供應室設施設備陳舊，布局不合理，都是手工清洗，重復使用的醫療物品和器械沒有集中清洗消毒，多數醫院供應室生物監測沒有做或是每月1次，植入物未做生物監測，存在著較大安全醫患。手術室、產房、新生兒病房流程不合理；醫院胃鏡、腹腔鏡僅有一條鏡子在運作，消毒滅菌效果不能保證。

1.7基層醫院都還未納入全國或省市醫院感染監測網中，醫院感染監測信息無處上報，少數醫院將監測信息上報到醫院感染管理委員會主任委員處或上級主管衛生行政部門。

造成基層醫院感染管理滯后的核心是：①專職人員感控知識老化、更新不及時、監測方法不得當。②職工防控意識淡漠、責任心不強，發生醫院感染病例不報或不及時上報。③科室對醫院控制感染的預防措施不給予配合、理解。以上幾點使醫院感染的預防和控制工作受到嚴重阻礙。

2干預措施及對策

2.1建立健全醫院感染管理三級網絡，合理配備專職人員：每250床配1名醫院感染專職人員，完善科室感染管理小組的架構，成立科室感染管理小組，明確職責。定期召開感染委員會，但每次會議必須做到對醫院感染提出意見建議，解決1～2個實際性的問題。

2.2全方位的醫院感染的培訓 醫院感染管理知識應多層次、多方位、多渠道的進行培訓。如：培養醫院感染專業人才、醫務人員、工勤人員應當掌握與其本職工作相關的醫院感染預防與控制知識，使其充分認識醫院感染管理工作的重要性。①專職人員培訓：專職人員至少每年接受省市一級培訓的一次，利用網絡平臺擴展知識面，例如：加入省級醫院感染管理的qq群，以便隨時可以和省市一級醫院的感控專業人員交流經驗分享新知識。②全員培訓：感染管理科每年至少組織全院醫務人員進行醫院感染相關知識培訓及考核2次，除值班人員、進修人員、生產生病人員外，其余人員均參加。③科室院感監控小組的培訓：各科感染控制小組每季度至少2學時針對相關法規、規范、存在的問題、薄弱環節、高危因素對本科醫務人員進行一次培訓指導。院感科統一制定培訓登記本，各科建立培訓登記記錄學時。④新上崗人員的培訓：每年新上崗醫生、護士、醫技人員、進修、實習人員必須集中進行崗前培訓，考核合格后上崗。⑤工勤人員的培訓：工勤人員院感知識的培訓考核由院感專職人員完成，針對衛生知識、消毒隔離常識、手衛生、醫療廢物的正確處理每年培訓1～2次。⑥多重耐藥菌的防控和抗菌藥物管理的培訓：每年開展1～2次有關多重耐藥菌的防控和抗菌藥物管理的培訓和考試，沒有條件開展微生物檢驗技術的醫院建議和有條件的醫院簽訂協議送檢，并由該微生物室負責對臨床醫務人員進行多重耐藥菌的耐藥變遷的培訓。真正將耐藥菌的預防與控制工作落到實處。

2.3醫院感染監測：按照《醫院感染監測規范》進行監測，醫院感染監測是預防和控制醫院感染的基礎。通過監測，可以減少醫院感染危險因素，評價控制措施效果，提供醫院感染率發病率基線，及時發現和鑒別醫院感染暴發。應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系[2]。

2.4制定和落實醫院感染管理制度尤其是各重點科室感染管理制度：醫院感染管理工作應步走向制度化、規范化、程序化、標準化。應制定切實可行的感染管理制度[3]，制定各科室的考核細則、將醫院感 染管理與各科醫療質量考核掛鉤、定期考核獎懲是有力措施。每月定期或不定期按考核細則對各科消毒隔離、無菌操作、醫務人員手衛生依從性、醫療廢物的管理等進行督查，督查存在的問題給予現場指導，提出整改意見或建議并限期整改。

2.5重視醫療質量與持續改進，以此作為醫院績效和評價的標準[4]，制定醫院-科室目標責任書，細化考核指標，按月考核科室績效。

2.6運用PDCA循環進行持續改進效果評價，每月開質量管理反饋會，及時反饋存在問題及改進措施，建立整改及效果再評價制度和程序，對醫院感染控制指標進行分析并提出意見。

2.7完善醫院信息系統，有助于醫院感染監測的自動化及全覆蓋，上級部門應將基層醫院納入醫院感染監測網中，上報感染監測信息，以便上級部門掌握基層醫院的感染控制工作，建立多層次立體監控體系。

3討論

醫院感染管理是保障醫療安全、提高醫療質量的重要保證。基層醫院底子薄、投入少、感控知識相對滯后，感控工作又是涉及面廣、環節多、跨多學科，穿于診療全過程。所以要得到醫院領導重視和全院醫護人員的大力支持和配合，工作按照等級中醫院評審細則來規范和梳理感染管理工作，通過建立健全醫院感染管理組織，明確職責；制定切實可行的感染管理制度及各科室的考核細則；將醫院感染管理與醫療質量考核掛鉤、定期考核獎懲；加強各級各類人員相關感染知識培訓、多重耐藥菌預防與控制培訓、抗菌藥物合理運用培訓，等對策及措施，夯實醫院感染管理工作，使其逐步走向規范化、制度化、程序化、標準化。筆者認為培訓應當是提高基層醫院感染管理水平的重點，持續改進的管理模式是實現管理水平提升的方法。

參考文獻：

[1]王偉秀，沈逸冕，周艷冰，等.14所基層醫療機構醫院感染管理探討[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（3）.

第2篇：一級醫院評審細則范文

一、指導思想和基本原則

堅持以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，認真貫徹執行新時期衛生工作和衛生改革方針政策，以構建規范有序的基層醫療衛生服務體系為目標，以建立和推行基層醫療機構量化分級監督管理制度為抓手，進一步強化對基層醫療機構監督管理，不斷推進我區基層醫療機構科學化、標準化、規范化建設與發展。同時，通過量化分級管理制度的實施，進一步促進基層醫療機構的行業自律，真正為人民群眾提供安全、便捷、質優、價廉的醫療保健服務。基層醫療機構量化分級監督管理應堅持如下基本原則：一是全程監督的原則；二是量化管理的原則。三是動態監督的原則。四是公開、公平、公正的原則。

二、組織領導

為進一步加強對基層醫療機構量化分級管理工作的領導和組織，決定成立以區衛生局局長趙平同志為組長，副局長江喜范同志、衛生監督所所長任波同志為副組長，各相關科室、單位主要負責人為成員的區醫療機構量化分級管理領導小組，具體組織實施全區基層醫療機構量化分級管理工作。

三、責任分工

區衛生局醫政科負責此項工作的組織協調，區衛生局衛生監督所負責具體工作的組織實施，各街道衛生監督與疾病控制工作站根據各自職責負責受理轄區內量化申請并積極配合完成各相關工作。

四、工作主要內容

區衛生局在認真分析總結以往醫療機構監督管理成績和經驗的基礎上，依據現行衛生法律法規和衛生行業管理的有關規定，通過調查研究和論證，制定出臺配套的《區一級以下醫療機構量化分級管理標準》和《區一級以下醫療機構量化分級管理評審及公示辦法》，統一檢查考核辦法，統一考核評分細則。

（一）強化依法執業，嚴格實行執業許可制度

1、規范機構依法執業。基層醫療機構必須持《醫療機構執業許可證》方可開展對內或對外的醫療服務活動。執業地點、服務范圍和診療科目必須嚴格限定在核定許可的范圍之內，嚴禁超范圍執業。嚴禁私自變更執業地點和出租科室、變相轉讓和出租《醫療機構執業許可證》。基層醫療機構實行亮證執業，接受社會和患者監督。

2、規范醫護人員依法執業。基層醫療機構除行管后勤崗位可以聘用非衛生專業技術人員以外，其他醫藥護技崗位必須聘用有專業技術職稱和國家規定的執業資格醫護人員。門診、病房臨床醫師必須具備執業醫師資格并正式注冊在本工作單位，護理人員必須具備護士執業證書并正式注冊在本工作單位。嚴禁聘用非衛生技術人員和無執業資格的人員從事醫療和護理工作。

（二）加強硬件設施建設，改善醫療服務條件

1、個體診所房屋建筑面積一般不少于80平方米；門診部必須達到國家規定的、與所設科室相配備的衛生服務機構面積標準要求。

2、各科室必須獨立設置，診斷室、治療室、觀察室、藥房等分開，相對獨立，生活區和業務工作區嚴格分開。

3、房屋布局合理、舒適、潔凈，適應醫療服務工作需要，符合消毒隔離要求，有醫療污水污物無害化處理設施，有獨立的衛生間。

（三）配備常規醫療設備和藥品，滿足日常醫療服務需求

1、配備有診察床、診察桌、凳、聽診器、血壓計、體溫計、氧氣瓶、污物桶、處置臺、藥品柜、器械柜、紫外線燈、高壓滅菌等基本設備。

2、有與開展的診療科目相應的其他設備。如口腔診所必須配備檢查治療和消毒滅菌專用設備。

3、有單獨的急救箱并備有醫療急救藥品和相關設備，配備與開展診療科目相應的藥品。

（四）規范醫療服務行為，確保醫療質量和醫療安全

1、制定并落實核心醫療制度，保證醫療質量。制定并落實有國家制定或認可的醫療、護理診療常規和技術操作規程。

2、強化醫療安全措施，保證醫療安全。實行醫療差錯和事故處理醫療機構法人責任制，發生醫療事故應及時向衛生行政部門報告，并積極妥善處理。

3、嚴格醫療文書書寫，規范醫療服務行為。統一門診日志、門診處方、門診病歷等，書寫規范、完整。門診登記書寫合格率≥95%，處方合格率≥90%。

4、傳染病登記本、消毒滅菌記錄等書寫規范，登記完整，傳染病報告及時，嚴禁瞞報、謊報、遲報。一次性醫療用品采購、管理、使用、毀型、消毒、處理達到規定要求。

5、醫療廢物嚴格按照相關規定分類收集、并向指定地點及時清運處理，有完善醫療廢物轉交記錄。

6、無違反醫療機構管理、醫師執業管理、藥品管理、傳染病和院感管理、計劃生育“兩禁”管理的執業行為。

7、嚴格按照《醫療廣告管理辦法》，無非法醫療廣告的行為。

（五）加強形象建設，統一規范個體醫療機構標識標牌

1、基層醫療機構室外懸掛區衛生局統一的與《醫療機構執業許可證》名稱、診療科目等內容相同的標牌；在室內醒目處懸掛《醫療機構執業許可證》、統一規范的診療科室標示牌、服務項目及價格、常規藥品價格公示牌、醫護人員基本情況公示監督牌。

2、醫護人員衣帽整潔，佩戴統一的標識胸牌上崗。

3、健全各項規章制度和人員崗位職責。基層醫療機構相關科室內統一懸掛醫師工作職責、護士工作職責、藥師工作職責等各項崗位職責和醫務人員醫德醫風制度、注射室工作制度、治療室消毒制度、消毒液及一次性醫療用品管理制度、傳染病報告制度等制度和健康教育宣傳欄且上墻。

4、基層醫療機構內外環境綠化、美化，便民服務設施齊全。

（六）實行不良記錄登記備案制，落實日常監管

衛生主管部門、衛生監督機構及各街道衛生監督與疾病控制工作站加強對基層醫療機構日常監督檢查和業務指導，對檢查中發現的問題及時下發整改通知、監督意見書和情況通報，督促整改落實，并根據相關法規給予相應的行政處罰，并作為醫療機構不良記錄予以登記在案，作為量化分級管理和醫療機構校驗的客觀依據。

四、實施的范圍及對象

實行基層醫療機構量化分級監督管理的范圍為全區一級以下醫療機構（不含一級），包括：社區衛生服務站、門診部、診所、醫務室、衛生室等。

五、實施步驟和主要方法

（一）實施步驟

1、制定方案：年4月,擬定《區一級以下醫療機構量化分級監督管理實施方案》、《區一級以下醫療機構量化分級監督管理評審及公示辦法》、《區一級以下醫療機構量化分級監督管理現場評分細則》。

2、調查摸底：年5月底前,開展調查摸底，制定《區個體醫療機構一覽表》，全面掌握行政相對人的名稱、地址、主要負責人、醫護人員數量、聯系電話等監督信息，對每個單位建立量化分級監督檔案（一戶一檔）。

3、啟動實施：年6月上旬,召開區基層醫療機構量化分級監督管理工作動員大會及培訓班，并印發有關文件標準，正式開始實施基層醫療機構量化分級管理工作。

4、自查及申報登記：培訓班結束后各單位按照標準進行自查整改，自查達標后到所轄各街道衛生監督與疾病控制工作站進行申報。申報登記日期截止到6月底，逾期視為放棄申請。

5、組織檢查：年7月下旬開始,區衛生局衛生監督所組織人員對全區基層醫療機構進行現場評審檢查。以后每年根據工作安排，按照《方案》要求組織年度考評檢查。

6、評審認定：年10月上旬，區衛生局衛生監督所對現場評審檢查情況進行首次綜合評定，提出初步意見，報領導小組審定。10月中旬，召開領導小組會議，正式審定提交的評審結果，研究確定各醫療機構的監督量化等級。

7、公示授牌：年11月中旬，在各街道衛生監督與疾病控制工作站對評審認定的各級別等次基層醫療機構進行公示。對公示無異議的基層醫療機構監督量化等級由區衛生局正式發文予以公布。

8、監督處理：從年12月上旬開始，結合專項整治和評審認定等次情況，對C級以下不合格的基層醫療機構實施限期整改，重點督查，并視整改情況依法處理。對達不到C級的個體醫療機構給予暫緩校驗1-6個月，經驗收仍未達到標準的，依法注銷其《醫療機構執業許可證》。

9、形成制度：從年起，將基層醫療機構量化分級監督管理與《醫療機構執業許可證》年度校驗工作結合起來，進行一年一度的綜合評定，逐步形成我區醫療機構的常規管理模式。

（二）主要方法

將基層醫療機構風險和信譽度劃分為A、B、C、D四個等級，面向社會公示。醫療機構量化分級監督管理工作，采取日常監督檢查、《醫療機構執業許可證》年度校驗現場審查、集中檢查考核相結合的方式，對參評單位進行量化評價，依據綜合評價情況確定不同的等級，實行不同的監督檢查頻率，并按照相關法律法規采取不同層次的行政監管處罰措施。實行動態管理的辦法，在基層醫療機構的信譽等級評定后，根據各基層醫療機構工作的實際情況，每年度對獲得各等級的醫療機構進行復核，并根據日常監督和復核情況定期調整信譽等級。凡違反關鍵監督項目，或年度評審分值達不到相應標準的，則采取取消或降低等級的辦法。對于輕微的違規，如果能夠在限定時間內整改并達到標準要求，則可保留其原等級不變。

六、主要措施

（一）加強培訓，廣泛宣傳動員。

一是由區衛生局統一印發《基層醫療機構量化分級管理實施方案》和相關檢查考核標準，分發到各醫療機構，并要求認真做好學習宣傳和貫徹落實工作；

二是召開我區基層醫療機構量化分級管理動員大會，正式啟動基層醫療機構量化分級管理工作；

三是定期舉辦各基層醫療機構負責人和業務主管及專業技術人員培訓班，組織基層醫療機構量化分級管理專題培訓，培訓學習有關醫療機構管理的法律、法規及量化分級管理考核標準，對量化分級管理工作進行廣泛的宣傳，使監督管理部門與各醫療機構之間形成良好的互動關系。

（二）組織檢查評比，實行動態管理。按照《區基層醫療機構量化分級監督管理評審公示辦法》所確定的評分細則，對基層醫療機構量化分級監督實行動態化管理。凡在評審年度內發現已評定等級的基層醫療機構有一次違法行為受到衛生行政部門處罰的，必須降低一個等級，并取消本年度A級評審資格，一年內受到兩次以上行政處罰或者造成一級以上醫療事故的，可直接降低兩個信譽等級，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。本年度已被評審為某一較低等次的基層醫療機構，經過努力，管理水平有較大提高，各項評審指標達到新的水平，可向區衛生局申請提高信譽等級，再次進行評審、公示和認定。

第3篇：一級醫院評審細則范文

【摘要】 引入QC小組活動，遵循PDCA循環，使手術護理記錄單書寫錯誤率由20. 43 %降至7.14%。QC小組活動不僅提高了手術護理記錄單書寫質量，而且提高了護理人員的法律意識，認識到了護理書寫記錄的重要性。

關鍵詞 手術護理記錄單；書寫；錯誤率

1 選題理由

手術護理記錄單是手術室巡回護士對手術全過程的真實記錄，是《醫療事故處理條例》中明確規定允許患方復印的具有法律證據的原始護理文書，是保證手術病人安全及護理人員自我保護的客觀記錄依據。手術室作為手術和急危重病人搶救的場所，在整個手術護理過程中需進行大量醫療護理技術操作。剛進入巡回工作的護理人員往往容易因工作忙亂導致手術護理記錄意識不強，出現手術護理記錄不及時或籠統、簡單、隨意、漏記、錯記等現象。

2小組概況（表1、表2）

3現狀調查

組員自查手術室2013年9月24日~ 27日的279份手術護理記錄單，存在書寫錯誤57份，錯誤率為20.43%，遠遠達不到醫院等級評審要求。

為進一步了解現狀，組員對手術護理記錄單錯誤類型進行分層分析，所有數據均來源于醫院醫療信息導航系統。首先，對不同手術類型進行分析。表3顯示，兩組數據比較，X2=0. 08，JP>0.05，無統計學意義，不具有可比性。由于手術數量屬于不可更改項目，故不列入考慮范圍。其次，對N1~ N4能級護士手術護理記錄單書寫錯誤例數進行分析。表4顯示，N1能級護士手術護理記錄單書寫錯誤占78. 95%，是本次活動問題癥結所在。

4 目標設定

組員根據自身能力進行5分、3分、1分投票，計算得出組能力為72%。活動目標值=現狀值一（現狀值×改善重點×組能力）=20.43% -( 20. 43%×78. 95%×72%)≈8.82%。因此，將活動目標設定為：手術護理記錄單書寫錯誤率≤8. 82%。

5 原因分析（圖1）

6要因確認

剔除“工作年限低”、“手術時間長”兩個不可控因素，對其余3個末端因素進行要因驗證，見表5。

7制定對策

全體組員運用頭腦風暴法針對要因提出多個備選對策，見表6。按可行性、經濟性、效益性3個維度進行評價，“優”計5分，“一般”計3分，“差”計1分。每項對策滿分為150分，根據80/20法則，總分120分以上為可選對策。

8實施

實施一：落實培訓

改善前：低年資護士未經過手術護理記錄單填寫系統化培訓，每月自查手術護理記錄單書寫錯誤項目較多。

對策：將護理文書書寫要求納入巡回護士培訓計劃項目，由資深護士為新巡回護士進行書寫培訓。在科室成立護理回訪小組，由資深護士定期對護理記錄單書寫情況以及手術滿意度進行回訪，并在《護理記錄單檢查登記本》記錄，發現問題落實處罰以加深印象，避免同類問題再次發生。

實施二：統一特殊情況書寫標準

改善前：特殊情況（死亡、多切口、中轉開腹等）手術護理記錄單書寫僅憑經驗，無統一標準。

對策：統一各類特殊情況手術護理記錄單書寫標準，將模板打印成A4紙張大小，裝訂于手術間工作指引本中，便于查閱。

實施三：修訂填寫細則

改善前：新增加手術清點項目不清，手術護理記錄單填寫細則不適用。

對策：修訂清點細則，統一各系統手術清點內容，將《手術護理記錄單清點細則》及《手術各系統清點內容》納人手術指引本，放置于手術間，便于查看。

實施四：增加細節處理細則

改善前：如發現斷針、物品丟失等，必須拍X光片證實縫針或丟失物品不在體腔后，由主刀醫師簽字備案，無詳細處理流程。

對策：制定術中清點意外處理流程及細則，設立《術中清點意外登記本》，規范書寫格式。

9效果確認

上述對策實施后，組員統計201 3年10月21日~ 24日手術護理記錄單，存在書寫錯誤16份，錯誤率為7. 14%，活動效果顯著。

與此同時，組員在QC手法運用、和諧度、解決問題能力等方面均有明顯提高，見圖2。

10鞏固措施

將培訓方法及書寫標準規范化，持續學習和培訓，定期考核手術護理記錄單書寫情況，護理回訪小組定期檢查并反饋，明確遺留問題和新出現問題，動態整改，不斷完善。

2013年1 1月~ 12月的手術護理記錄單統計顯示，書寫錯誤率始終低于4. 86%。

11 總結與下一步計劃

本次活動是接受新鮮事物的過程，實現了“以物為中心”的傳統管理向“以人為中心”的現代管理的轉變，護士工作由被動轉向主動，激發了護理人員參與管理的意識，充分調動了組員的質量管理積極性。通過活動，統一了手術護理記錄單填寫標準，制定了術中清點意外處理細則，完善了手術護理記錄單管理制度，取得了一定成效。但與護理記錄單填寫零缺陷目標尚有一定距離，需組員不懈努力，持續改進。

工作中發現，職業暴露在手術室中比較常見，但由于自我保護意識不強，多數醫護人員未在職業暴露登記本上登記。下一步，將以“提高職業暴露登記本記錄完整率”作為活動主題。

參考文獻

[1] 尚衛紅，梁青，李 峰，手術室教學中關于護理記錄單檢查習慣的培養分析[J]．醫學發展，2010(3)：9-10．

[2] 白繼庚，趙東藹，白麗霞，降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數[J]．中國衛生質量管理，2014，21(2)：2 -6．

[3] 許晨耘，品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用[J]．中國護理管理，2012，12(1)：20 -23．

通信作者：

林冬顏：海南省人民醫院手術室主管護師

E - mail:1499462103@ qq. com

收稿日期：2014 - 04 - 18

修回日期：2014 - 09 - 17

責任編輯：吳小紅

《降低手術護理記錄單書寫錯誤率》專家點評

第4篇：一級醫院評審細則范文

【關鍵詞】 QSWT綜合評分法； 護理績效管理； 應用

【Abstract】 Objective：To explore the nursing performance management by QSWT general score method.Method：A total of 1202 cases of patients were selected as the experiment group and other 1202 cases of patients were selected as the control group，the control group was cared by traditional nursing performance management，conventional record，registration，evaluation，manual statistical workload.The experiment group was cared by QSWT general score method.Result：The monthly average satisfaction of the experiment group was higher than that of the control group（P

【Key words】 QSWT general score method； Nursing performance management； Application

First-author’s address：The People’s Hospital of Xinyu City，Xinyu 338004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.023

在開展優質護理服務過程中，護士對洗頭、擦浴、洗腳等較臟、較累的生活護理難免有抵觸情緒。大家都想少管患者、管輕癥患者[1]。護士工作積極性、主動性不高，生活護理工作量及工作質量不達標，患者滿意度難以提升，護士統計工作量時間過長，統計缺少監督、統計數據虛報[2-4]。本文基于目前國內對護理績效考核的研究現狀，探討在護理績效管理中實行綜合評分制，實現優勞優得、多勞多得，有效調動護士工作積極性，提高護理質量，提升患者滿意度，縮短工作量統計時數，開展此項技術具有深遠的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1-12月本院護理績效管理中應用QSWT綜合評分法后收治的1202例患者納入試驗組，將2013年1-12本院護理績效管理中未應用QSWT綜合評分法前收治的1202例患者納入對照組。護理績效管理所涉及護士工作組由14名固定護士組成，不輪科，護理績效管理實施前后未出現人員調動情況。試驗組1202例患者，男622例，女580例，年齡41～75歲，平均（60.33±8.21）歲；其中甲狀腺腺瘤240例，甲狀腺癌9例，腹外疝412例，腸梗阻90例，胃癌50例、闌尾炎401例。對照組1202例患者，男618例，女584例，年齡42～75歲，平均（61.74±8.05）歲；其中甲狀腺腺瘤240例，甲狀腺癌10例，腹外疝411例，腸梗阻92例，胃癌51例、闌尾炎398例。兩組患者性別比例、年齡構成、疾病等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采取傳統護理績效管理，常規記錄、手工統計工作量、登記、評價。試驗組采取QSWT綜合評分法進行績效管理。固定護士，并根據每位護士職稱、能力、水平進行分層管理，固定4名責任組長、辦公班、藥班護士。責任護士參與倒班，倆倆配對，輪流分管固定床位患者。創新工作量統計及計算方法：電腦EXCEL表格統計工作量，每日由組長統計，月底匯總。

1.3 觀察指標 觀察患者月平均滿意度、護士生活護理工作量、護士月平均護理質量評分、護士每日統計工作量時間及每月統計工作量時間。

績效考核標準：依據三級甲等醫院評審細則要求，按護理質量（quality of nrusing）、服務水平（service level）、工作量（workload）、技術難度（technical difficulty）、滿意度（degree of satisfaction）等進行打分。

護理質量：基礎分100分，護士長依據護理部日常檢查、護士長日常質控檢查分級護理、護理文書、健康教育、藥品財產管理、優質護理等各環節進行加減分。

護理工作量、技術難度、服務水平不設基礎分，為累計分，分成小項，建成EXCEL表格。護士每人每月一張表格，按日統計。每日分管患者數累計加分；生活護理工作量包括擦浴、洗頭、洗腳、會陰護理、協助洗漱、口腔護理等分別加分；班次分主班、藥班、P班、N班、責班、A班，分別計分；技術難度以特級護理、一級護理、危重、搶救患者分別加分；服務水平以受到患者表揚，收到錦旗、表揚信，拒收紅包分別加分。額外工作量以進行講課、組織護理查房、搶救患者拖班等另行加分。

滿意度基礎分100分。由護士長每月不定期對30例患者發放滿意度調查表進行滿意度測評，12個月共發放360份。責任護士所分管患者的滿意度平均分為該護士滿意度分，每提名一處最滿意護士加1分。95～100分為非常滿意，90～94分為滿意，90分以下為不滿意，滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P

2 結果

2.1 兩組患者月平均滿意度對比 試驗組月平均滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P

2.3 兩組護士月平均護理質量評分對比 試驗組護士月平均護理質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P

2.4 兩組護士每日統計工作量時間與每月統計工作量時間對比 試驗組護士每日統計工作量時間與每月統計工作量時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P

3 討論

目前，北京、上海等較發達城市有部分醫院具有移動護士站等先進設備，護士操作時，可刷腕帶條形碼顯示患者醫療信息，執行醫囑時電腦可自動統計護士工作量[5-8]，但目前大部分醫院尤其是地市級醫院不具備該條件。護士工作瑣碎、工作量大，很多工作不能收費，又存在工作上的相互協作，因此工作量的統計存在漏洞[9-12]。為了達到績效分配的相對公平公正，本科在征求全科護士意見及進行工作量時數測試后，將各班次設置基礎分，生活護理工作量、額外工作量、特級、一級護理患者數，及當日分管患者數設額外加分進行統計，建成EXCEL表格。護士每人每月一張表格統計分數。試運行1年后，所有數據均反饋工作量的統計能達到相對公平，績效分配能體現多勞多得。另外，本科對每位護士護理質量進行考核、將分管患者滿意度平均值設為護士滿意度得分，符合三級甲等醫院評審細則的要求。

本研究結果顯示，實行QSWT綜合評分法進行績效考核后，護士工作積極性提高，服務態度進一步改善，各項護理措施落實到位，患者滿意度較前提升。生活護理工作量較原績效考核方法明顯增多。本科原績效考核方案中，生活護理工作量未單獨加分，而在QSWT綜合評分法中，擦浴每人次加3分，口腔護理、會陰擦洗、協助洗漱每人次加1分。因此，護士工作積極性明顯提高，生活護理工作量明顯增多，確保了優質護理有效開展。而且QSWT綜合評分法實行后，提高了護理工作質量、護士創新能力，實現了人人參與管理。

在實行QSWT綜合評分法后，護士人員每月獎金分配拉開距離，獎勤罰懶，獎優罰劣[13-15]。護士分管患者數量越多，工作難度越大，分管危重患者越多，獎金越多[16-18]。因此護士工作積極性、工作效率、工作質量明顯提高。還可以通過學術提高得到加分，護士小創新可加2分每項；護理論文院內交流5分每篇，市內交流10分每篇，省內、國家級刊物發表20分每篇；院內科研立項10分，市內科研立項20分，省內科研立項40分，課題驗收加兩倍分。因此，護士創新能力、科研意識和水平明顯提高。護士每指出別人錯誤一處可加0.5分，對方不減分，因此，大家發現問題能及時指出，互相促進，有效杜絕安全隱患，減少了差錯事故發生，實現了人人參與管理[19]。工作量統計時間縮短 原績效考核方案工作量依靠手工統計，平均每日統計時間9分21秒，平均每月底匯總時間1小時30分鐘[20]。QSWT綜合評分法應用電腦EXCEL表格記錄統計工作量，平均每日統計時間3分15秒。月底匯總不需計算，點擊“∑”鍵即自動生成數據，操作簡便，計算精確，平均每月匯總時間小于10 min，大大縮短了護士工作時間，減輕了護士工作量。

綜上所述，實行QSWT綜合評分法后，有效調動了護士工作積極性，提高了護士護理質量，提升了患者滿意度、縮短了工作量統計時數，值得在護理管理中推廣。

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第5篇：一級醫院評審細則范文

一、指導思想

以“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹落實省衛生廳、省中醫藥局《關于進一步加強農村中醫藥工作的實施意見的通知》文件精神，深入踐行科學發展觀。充分發揮中醫藥的特色與優勢，為廣大農村提供中醫醫療技術和預防保健服務，滿足農民群眾對中醫藥的需求，鞏固完善農村初級衛生保健網，促進農村中醫工作全面發展。

二、創建目標

從2013年12月份開始，以《省級農村中醫工作先進縣（市、區）建設標準與評審細則》為標準，利用3年時間，建立健全以區中醫院為龍頭，以區人民醫院、鄉鎮衛生院中醫科為樞紐，以社區衛生服務站和農村村衛生室為基礎的三級中醫醫療保健服務網絡，逐步建成中醫機構設置合理，設施配套，專科特色突出，集預防保健、醫療科研、康復促進、健康教育于一體的中醫服務體系，以簡便、高效、優質的服務，不斷滿足廣大群眾日益提高的中醫醫療保健需求。通過精心組織，宣傳發動，狠抓落實，強化重點，規范管理，力爭在2015年12月底前，全面完成創建省級農村中醫工作先進區工作。

三、各單位職責分工

（一）區財政局：中醫藥事業費實行財政預算單列，占全區衛生總事業費10%以上，或近3年年增長比例高于衛生事業費的增長比例，用于中醫藥基礎條件建設、服務能力建設、人才培養等工作；在基本公共衛生服務項目經費中落實一定比例用于中醫藥預防保健工作。

（二）區發改委：將中醫藥工作納入全區經濟社會發展規劃，在項目投入上給予傾斜。

（三）區衛生局：1.將中醫藥納入衛生事業發展規劃，協調制定區中醫藥事業發展規劃并積極協助組織實施。2.成立創建工作領導小組，有分管負責人，配備專職干部，分管領導和專職干部熟悉中醫藥政策、中醫藥管理知識和中醫藥工作情況。3.把中醫先進區創建工作納入各級醫療業務單位的年度考核內容以及院長績效考評內容。4.制定全區中醫藥工作發展規劃以及中醫藥人才培養計劃；建立健全區中醫藥工作的各項規章制度，實行目標管理。5.定期召開中醫工作專題會議，調查研究全區農村中醫藥工作開展情況，安排部署整改措施，切實解決存在的問題。6.督促指導醫療機構的中醫建檔建賬工作，建立健全全區中醫藥工作綜合臺賬。7.負責實施中醫藥人才培養工作。

（四）區人社局：制定中醫藥人才引進方案，對中醫藥人才引進采取傾斜政策，充實補齊中醫藥人才缺口。把中醫藥適宜技術納入城鎮職工醫療保險和城鄉合作醫療報銷范圍并適時提高報銷比例。

（五）區藥監局：加強醫療機構和藥品市場的中藥質量監管。

（六）區中醫院：1.床位數達到二級甲等中醫醫院要求。2.一級臨床科室達到10個以上（內科、外科、婦科、兒科、骨傷科、眼科、針灸科、推拿科、肛腸科、皮膚科等）。3.醫院和臨床科室命名規范，符合《關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》要求。4.設備配置符合《中醫醫院設備配置標準》要求，積極配置中醫診療設備。5.開展中醫藥文化建設，從服務理念、行為規范、環境形象等方面體現中醫藥文化的特點。6.中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》要求，中藥煎藥室符合《醫療機構中藥煎藥室管理規范》要求。7.信息化建設達到《中醫醫院信息化建設基本規范》要求。8.區中醫院院級領導班子中中醫藥專業技術人員比例不低于60%；中醫類別醫師占醫師比例不低于60%；中藥專業技術人員占藥學專業技術人員比例不低于60%。9.開展3個市級以上中醫特色專科專病建設（含針灸理療康復特色專科），形成兩個以上在我區有影響的中醫專科(專病)。10.急診科（室）具備常見危急重癥的救治能力，常見危急重癥救治成功率不低于80%。11.制定并實施各臨床科室常見病及中醫優勢病種中醫臨床診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。12.中醫類別醫師熟練掌握本專業中醫基礎理論、基本知識和基本技能（含中醫診療技術操作及常用中藥方劑應用等）。13.積極采用中醫非藥物療法，開展中醫診療技術項目（以醫療服務收費項目計算）不少于60種，中醫非藥物療法人次占醫院門診總人次的比例不低于10%。14.住院病案甲級率達到90%，中醫處方書寫符合《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規范》要求。15.積極使用中藥飲片，門診處方中，中藥（中藥飲片、中成藥）處方比例不低于60%，中藥飲片處方比例不低于30%。16.病床使用率不低于95%。17.在區中醫院設立基層常見病多發病中醫藥適宜技術推廣基地，有專門的示教室，配置視頻會議系統、錄音錄像等設施設備，制定完善中醫藥適宜技術推廣制度，開展中醫藥適宜技術推廣培訓。18.建立中醫藥適宜技術推廣師資隊伍，并以師資為主要成員成立中醫藥適宜技術推廣專家指導組，建立長效的業務指導機制。19.分層分類開展中醫藥適宜技術推廣：（1）推廣《基層中醫藥適宜技術手冊》第一冊系列叢書，重點向基層臨床類別醫師和以西醫為主的鄉村醫生推廣臨床簡易、安全的中醫藥適宜技術和中成藥合理應用知識。（2）推廣《基層中醫藥適宜技術手冊》第二冊系列叢書，重點向基層中醫類別醫師和以中醫為主的鄉村醫生推廣針灸、刮痧、拔罐、敷貼、推拿、熏洗、耳壓等臨床常用的中醫藥適宜技術。（3）推廣《基層中醫藥適宜技術手冊》第三冊系列叢書，重點向區中醫院中醫類別醫師推廣平衡針、鈹針等中醫藥新技術。20.開展中醫藥康復服務。應用中醫藥康復手段，結合現療方法，對中風后遺癥、肢殘等疾病進行康復治療。21.區中醫院設立中醫預防保健科室，積極開展中醫預防保健服務，并對鄉鎮衛生院中醫預防保健工作進行指導。22.開展中醫藥人員和鄉村醫生知識與技能培訓，有培訓計劃并組織實施。有具體培訓計劃和措施，并注重培訓的正規劃、系統化，近3年轄區內區醫院、區中醫院、鄉鎮衛生院、農村村衛生室中醫藥人員均參加一次以上培訓，培訓率達到100%。23.開展中醫藥健康教育服務。負責資料提供和組織鄉鎮人員培訓。24.農村居民中醫藥常識知曉率不低于90%，對區中醫院中醫藥服務內容知曉率不低于85%，對區中醫院中醫藥服務滿意率不低于85%；區中醫院中醫藥人員對中醫藥相關政策知曉率不低于85%。

（七）區人民醫院：1.中醫臨床科室達到《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》要求。2.中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》要求，中藥煎藥室符合《醫療機構中藥煎藥室管理規范》要求。3.門診、病房等診療工作中執行有關中醫藥標準規范，開展中藥飲片、中成藥、針灸、推拿等不少于4種中醫藥服務。4.中醫臨床科室病床使用率大于80%，門診日均中藥飲片處方數和中醫非藥物療法人次占本科室門診人次比例不低于70%，日均門診人次占全院日均門診人次比例不低于5%。5.建立并完善中醫臨床科室與西醫臨床科室的會診、轉診制度以及體現中醫藥特色的三級醫師查房制度，把中醫藥服務拓展到西醫臨床科室。全院平均西醫臨床科室申請中醫會診次數大于6次/月；請中醫會診的西醫臨床科室占全院西醫臨床科室的比例大于80%。6.農村居民中醫藥常識知曉率不低于90%，對區人民醫院中醫藥服務內容知曉率不低于85%，對區人民醫院中醫藥服務滿意率不低于85%；區人民醫院中醫藥人員對中醫藥相關政策知曉率不低于85%。

（八）鄉鎮衛生院：1.全區鎮衛生院均設置中醫科和中藥房，達到《鎮衛生院中醫科基本標準》要求。2.90%以上鎮衛生院須設立1個以上中醫診室和1個以上其他中醫臨床診室（包括針灸、推拿、理療、康復、養生保健室等），并集中設置，在裝修裝飾上體現中醫藥文化特色，形成相對獨立的中醫藥綜合服務區。3.根據中醫臨床診室設置情況配備中醫診療設備，包括針灸治療床、推拿治療床、推拿治療凳、針灸器具、火罐、TDP神燈、中藥霧化吸入設備、刮痧板、電針儀、艾灸儀、智能通絡治療儀、頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備等。4.設置中藥房，配備中藥飲片柜（藥斗）、藥架（藥品柜）、調劑臺、藥戥、電子秤、消毒鍋、標準篩等，配備中藥飲片不少于300種；提供煎藥服務。5.鄉鎮衛生院中醫藥人員占醫藥人員總數比例不低于20%。6.鄉鎮衛生院能提供基本的中醫醫療服務。7.鄉鎮衛生院門診中醫處方（包括中藥飲片、中成藥和中醫非藥物療法）數占全院處方總數比例不低于30%。8.鄉鎮衛生院開展中醫體質辨識服務，根據居民不同體質開展健康指導，并在居民健康檔案中予以記錄。9.開展中醫藥健康教育服務。鄉鎮衛生院能運用中醫藥理論知識，在飲食起居、情志調攝、食療藥膳、運動鍛煉等方面，對農村居民開展養生保健知識宣教等中醫藥健康教育。10.農村居民中醫藥常識知曉率不低于90%，對鄉鎮衛生院中醫藥服務內容知曉率不低于85%，對鄉鎮衛生院中醫藥服務滿意率不低于85%；鄉鎮衛生院中醫藥人員對中醫藥相關政策知曉率不低于85%。11.針對農村老年人、婦女、兒童以及亞健康人群等重點人群制定中醫藥保健方案，指導開展具有中醫藥特色的食療藥膳、情志調攝、運動功法、體質調養等養生保健活動。12.運用中醫藥知識和方法，開展不少于3種慢性病（高血壓病、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、骨關節病等）患者健康管理服務，對農村相關危險因素進行中醫藥行為干預。13.充分發揮中醫藥特色和優勢，積極參與傳染病的預防工作。

（九）農村衛生室：1.至少配備電針儀、TDP神燈和中醫治療包（箱）（內含針灸器具、刮痧板、罐具、艾條等）等中醫診療設備。2.40%以上的農村村衛生室配備中藥飲片不少于100種，或者由鄉鎮衛生院統一配送；其它農村村衛生室配備中成藥不少于50種。3.每個農村村衛生室至少有1名以中醫為主或能中會西的鄉村醫生。4.農村居民中醫藥常識知曉率不低于90%，對農村村衛生室中醫藥服務內容知曉率不低于85%，對農村村衛生室中醫藥服務滿意率不低于85%，農村村衛生室中醫藥人員對中醫藥相關政策知曉率不低于85%。5.每個農村村衛生室采取多種形式舉辦中醫藥預防保健科普宣傳，每年不少于4次。6.農村村衛生室中醫處方(包括中藥飲片、中成藥和中醫非藥物療法)數占處方總數比例不低天30%。7.農村居民中醫藥常識知曉率不低于90%，對農村村衛生室中醫藥服務內容知曉率不低于85%，對農村村衛生室中醫藥服務滿意率不低于85%；農村村衛生室中醫藥人員對中醫藥相關政策知曉率不低于85%。

(十)農村合作醫療辦公室：1.將區中醫醫院納入新農合定點醫療機構，將鄉鎮衛生院設立中醫科、農村村衛生室提供中醫藥服務作為納入新農合定點醫療機構的必備條件。2.將中醫藥服務項目（包括中醫藥適宜技術）、中藥品種（包括中藥飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑）納入新農合補償范圍。3.制定降低中醫藥服務起付線、提高補償比例等鼓勵政策，補償比例提高不少于10個百分點，引導參合農村居民選擇應用中醫藥服務，制定應用中醫藥治療優勢病種的鼓勵政策。

四、實施步驟

（一）啟動階段（2013年12月28日-2013年1月30日）：成立區創建省級農村中醫工作先進區領導小組和辦公室，制定創建工作相關政策和措施，召開省級農村中醫藥工作先進區創建工作動員大會。各責任單位制定工作方案并召開本單位創建工作動員會，營造創建氛圍。

（二）實施階段（2013年2月1日-2015年2月1日）：分解指標，制定年度工作計劃。根據工作要求分年度對各責任單位的創建工作進行考核，實行創建工作目標責任制管理。各責任單位按時完成各項創建工作任務，各項指標均達到要求。

第6篇：一級醫院評審細則范文

一、2018年度質量管理總體情況

1、強化醫療管理，保障醫療質量和安全

醫療質量和醫療安全是醫療服務管理的永恒主題。持續改進質量，保障醫療安全，提供安全優質醫療服務是增強群眾獲得感的基礎。

（1）嚴格依法依規執業。嚴格按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《執業醫師法》等法律法規規定，做好相關工作，及時做好醫師注冊和變更注冊工作，《放射診療許可證》通過校驗。

（2）強化日常督導檢查。一是堅持院長行政查房制度，及時發現和解決存在的問題；醫院分管領導每月兩次深入科室進行工作督導；醫務科、護理部、院感科等職能部門圍繞核心制度執行情況，定期到科室檢查，指導質量分析評價及改進工作。二是定期召開醫療質量與安全管理委員會會議，并圍繞如何“防范醫療風險，保障醫療安全”展開討論，制定并印發了《重汽醫院醫療風險防范管理方案》、《危重病人管理制度》、《醫療風險防范、控制制度及工作流程》等制度，進一步保障患者安全。三是加強臨床用藥管理，促進合理用藥。定期召開藥事管理與藥物治療學委員會會議和抗菌藥物管理工作組會議，定期檢查麻精藥品、高危藥品、急救藥品的使用及管理情況，對抗菌藥物的使用實行嚴格管理，對住院和門診抗菌藥物使用率、使用強度每月排序，并對抗菌藥物處方合理用藥進行專項點評。定期公示我院基本藥物常用藥品和抗菌藥物的使用情況，對存在的問題進行分析，提出建議及整改措施，根據臨床需要調整了我院抗菌藥物目錄并上報衛計委備案。2018年基本藥物和常用藥品使用比例為55.17%，住院患者抗菌藥物使用強度為38，門診患者抗菌藥物使用率為8%，均符合二級醫院目標要求。四是強化醫院感染管理工作。重點加強對手術室、供應室、口腔科、胃鏡室、血液凈化科等醫院感染重點部門、重點環節的監控、管理和檢查，針對發現問題，及時進行有效的干預。其次，做好院內感染病例、多重耐藥菌患者、手術切口感染及導尿管插管相關感染患者的目標性檢測，定期分析、通報。同時，加強對醫務人員的培訓，分期、分批、分層次，采取多種形式（講座、微信交流平臺、）進行醫院感染知識的培訓及考核，提高了全員醫院感染管理措施的依從性。

2、不斷加強護理質量管理，提升護理服務水平

（1）完善護理質控標準，提升護理質量水平。按照《山東省護理質量控制標準》、《二級綜合醫院評審標準》相關要求，結合醫院實際，護理部重新完善制定護理質控標準，并從護理質量總目標、院科兩級重點監測指標、PDCA項目等幾個方面入手，強化科室護理質量，全年各項護理質量指標全部達到或超過二級綜合醫院標準。

（2）加強對壓瘡、高危患者的護理管理，減少不良事件的發生。全年高危壓瘡管理52例，無院內壓瘡發生，院外帶入壓瘡32例，治愈好轉13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及時采取有效措施予以防范，效果顯著；危重病人管理14人，未發生護理并發癥。

3、積極開展新技術、新業務，提升醫療服務供給能力

外科開展了包皮微創手術，采用一次性環切縫合器治療包皮過長及包莖，由于創面小，手術時間短，效果好等優點，患者較易接受；12月，在省立醫院整形專家指導下，完成我院首例乳房再造術；中醫科利用專業優勢，采用冬病夏治的中醫理論，開展“三伏貼”治療慢性呼吸道疾病新業務；康復醫學科針對腦血管意外病人開展OT康復治療新項目，較好地改善腦血管意外病人的上肢功能康復；婦科開展的超導可視無痛人流和LEEP刀宮頸修復術新項目進展順利，無不良事件發生；口腔科開展了種植牙新業務；檢驗科開展了血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、血清細胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清載脂蛋白A、血清載脂蛋白B、血清膽堿酯酶等項目檢測。以上新技術、新業務的開展，豐富了我院醫療服務內容，收到較好的經濟效益和社會效益。

4、優化服務措施，提升服務效率

進一步完善門診管理制度，強化診療服務管理，優化了門診流程，確保急診綠色通道暢通；進一步完善門診預約管理，增加微信預約，強化節假日值班醫療服務；加強了專家門診管理工作，增加省立醫院口腔科專家來院坐診，使患者有更多的就醫選擇；強化導醫臺的服務功能，豐富便民服務內容；強化窗口科室服務，相關科室上午提前半小時到崗；各種檢驗、檢查報告及時發放，盡量縮短病人等待時間；增設銀行POS機，方便了患者交費結算；進一步優化住院、轉診、轉科服務流程；認真執行住院費用“一日清”制度，使患者及時了解診療費用情況；認真做好醫患溝通，采取多種措施保護患者隱私；多方收集患者意見和建議，認真受理患者訴求；鋪設了部分瀝青路面，更換了衛生保潔服務公司，醫院環境衛生得到改善。

5、不斷提升工作質量。一是積極落實城市公立醫院改革政策，實現藥品零差價。二是加強對外合作，與市中心醫院正式簽約締結緊密型醫療聯合體。三是圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”主題，繼續推進醫院標準化建設工作，著力提升醫療服務水平。四是改進服務，擴大查體業務。五是加強信息化建設，推進互聯網+醫療業務。六是加強人才隊伍建設，著力提升醫務人員整體素質。七是做好社區及公共衛生工作。

二、2018年度中發生的質量問題

（一）醫療質量

1、康復科醫師在為患者康復治療中造成其左上臂骨折。造成患者治療六個月基本痊愈，賠付病人28000元。經院辦公會討論，決定對中醫康復科處理如下：考核中醫康復科1400元，考核責任人1400元。

針對康復科出現的問題，醫院質量委員會于2016年5月25日召開了以“防范醫療風險  保障醫療安全”為主題的醫療質量與安全管理委員會會議，會議由院長主持。院長首先做了關于《患者安全》的專題講座，講座包含“患者安全、不良事件上報及管理、患者安全管理系統的建設管理和完善”等內容，強調醫院醫療質量與安全管理的重要性。

2、存在病歷書寫不合格、疾病診斷不準確、輔助檢查不合理、用藥不規范等現象。主要原因有：（1）各種醫療制度的執行不夠，如首診醫師負責制、三級醫師查房制度、病歷書寫制度、病例討論制度等。（2）科室醫療質量控制不夠，認真查體、詳細詢問病史做的不夠，缺乏認真思考分析，有憑想象下結論現象。（3）門診時常有推諉病人現象，留有醫患矛盾的隱患。（4）出現風險后缺乏查找根源、認真總結、加強防范的意識。

處理結果：（1）健全組織、督促檢查，為防范醫療事故提供科學決策。按照標準化建設，醫院進一步建立和完善醫療質量與安全管理委員，各科室建立質量管理小組。同時明確醫療質量管理職責，加強督導檢查，發現問題及時整改。

（2）加強領導，規范管理，為防范醫療事故提供組織保證。分管領導定期召開醫療質量管理專題會議，認真分析臨床典型案例，從醫德醫風方面、廉潔行醫方面是否存在不良行為。要求各科室加強醫療管理，增強安全意識。（3）加強培訓、知法守法，為防范醫療事故提供法律支持。加強醫療法律法規的培訓和專業知識的培訓，認真落實十四項醫療核心制度，不斷提升專業技術操作能力 ，如舉辦講座、到上級醫院進修學習等。（4）加強學習，規范服務，為防范醫療事故提供制度保證。加強專業基礎知識的學習，進一步完善醫務人員繼續教育制度，促進和鼓勵取得高一級學歷，不斷提高專業理論水平。

（二）工作質量

1、個別藥品缺貨問題。產生的原因有以下幾個方面：（1）與配送企業聯系不及時，督促不夠，影響了臨床使用。（2）據藥品供應公司反映，個別藥品因生產成本高，銷售價格底等原因，停止生產或減少產量，造成醫院藥品缺貨。

處理結果：（1）采購中心嚴格采購流程，做到早做計劃，及時采購，并在多個醫藥公司合理調配。（2）對確實因生產原因造成的缺貨，及時告知藥劑科和臨床醫生，耐心向病人做好解釋。（3）對投訴病人做好解釋工作，可以告知先用其他藥品替代。

2、門診統籌費用超出定額。據財務科提供的數據信息，今年1-9月份門規統籌費用超出定額51.4多萬，如果全年算下來，超出部分返還60%，那么仍有一部分收不回來，給醫院造成了損失。主要原因：（1）臨床醫師對費用控制出現了思想上松懈，意識淡薄。（2）有些藥品使用不正常，病人用量大，存在大處方。（3）醫德醫風方面存在一些不良風氣。（4）病人主動要求，為減少醫患矛盾，醫生不得而為之。

處理結果：（1）經過醫務科對門診統籌使用的分析，根據臨床實際情況和藥占比指標的完成情況，對有關科室進行嚴格考核，經統計，9-11三個月考核臨床超定額共計近5萬元。（2）對個別藥品使用不正常現象，采取適當控制的辦法。（3）在醫療過程中耐心做好解釋工作，進一步改善服務態度，提高服務質量。

三、2019年度質量管理提升方案

1、嚴抓核心制度落實。提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

2、加強病案管理。 加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

3.落實患者十大安全目標。強化患者入出院指知道和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。積極接待和處理投訴。及時分析臨床不良事件，查找原因，制定整改措施。

第7篇：一級醫院評審細則范文

《深圳市基本醫療保險制度深化改革方案》已經市政府二屆二十一次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

                   深圳市基本醫療保險制度深化改革方案

一、深圳市醫療保險事業的現狀及存在的主要問題1992年5月，我市頒布了《深圳市社會保險暫行規定》和《深圳市社會保險暫行規定職工醫療保險實施細則》，對公費醫療和勞保醫療制度進行了改革，實行醫療保險制度，保障了職工的基本權益，統一了醫療政策，減輕了企業負擔，提高了社會化管理程度。但是，現行醫療保險的模式還不適應醫療保險事業發展的要求。主要表現：第一，現行醫療保險制度偏重于醫療保險的社會共濟作用，缺乏有效的激勵和約束機制，醫療保險基金籌集困難，醫療衛生資源不合理分配和浪費現象比較嚴重。第二，醫療保險層次單一，企業經濟負擔仍然過重，不愿參加醫療保險，職工參保面偏低。第三，由于現行醫療保險模式的制約，保險機構、醫療單位和患者之間矛盾較大，影響了醫療保險事業的健康發展。因此，必須采取有效措施，深化改革，進一步完善我市醫療保險制度。

二、改革的指導思想和基本原則

（一）改革的指導思想

根據我市經濟發展水平和勞動用工制度的實際情況，建立多層次的醫療保險體系，在切實保障職工基本醫療需求的前提下，遏制醫療衛生資源的浪費，努力減輕企業和職工的負擔，改善投資環境，促進我市經濟健康發展。

（二）改革的基本原則

1.保障勞動者的基本醫療需求

根據我市社會生產力發展水平，醫療保險只能保障勞動者的基本醫療需求，在現階段不可能實行過高的醫療保健待遇。

2.實行多層次的醫療保險方式

根據國家有關法律、法規和政策，結合我市的實際情況，建立住院醫療保險、綜合醫療保險、特殊醫療保險三種方式，實行不同的醫療保障，滿足不同層次的醫療需求。

3.醫療保險費用由國家、用人單位和職工個人三方共同負擔

根據國務院有關醫療保險制度改革的精神，職工的醫療費用不能再由國家和用人單位包攬，應由國家、單位和個人三方合理負擔。

4.公平與效率相結合

醫療保險的公平表現在參保人病有所醫，特別是大病能得到切實的醫療保障。其效率表現在，綜合醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合的模式，繳費多者，進入個人帳戶的金額就多；醫療費用支付少者，其個人帳戶積累額就多。有利于促職工如實繳費，合理支付。

5.遏制醫療衛生資源的浪費，減輕企業和職工的負擔

籌集醫療保險基金時應當以支定收，制定醫療保險待遇和償付標準時應當量入為出，力求收支平衡，略有儲備。因此，必須建立健全制約機制，嚴格基金管理，有效防止浪費，減少支出，切實減輕國家、企業和職工的負擔。

三、改革的主要內容

（一）基本醫療保險實行多層次的醫療保險方式，滿足不同的醫療需求。

1.住院醫療保險

參保人按照規定繳費，其住院基本醫療費用主要由醫療保險基金支付。

住院醫療保險實行基金統籌，不建立個人帳戶。

2.綜合醫療保險

參保人按照規定繳費，其住院基本醫療費用主要由醫療保險共濟基金支付，門診基本醫療費用由醫療保險個人帳戶支付。

綜合醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合。

3.特殊醫療保險

參保人為離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，個人不繳費，就醫時不自付，繳費渠道與醫療待遇按原政策不變。

（二）按照職工的不同情況，確定不同方式的醫療保險范圍。

1.凡具有深圳戶籍（含藍印戶口，下同）的職工和退休人員，應當參加綜合醫療保險。

2.勞務工應當參加住院醫療保險。

3.凡具有深圳戶籍的職工，在領取失業救濟金期間，應當參加住院醫療保險。

（三）確定合理的繳費比例，在保障職工基本醫療需求的前提下，減輕企業負擔。

1.在職職工的綜合醫療保險費按其月工資總額的9％繳交，其中單位繳交7％，個人繳交2％；

按照國家人事部關于機關事業單位“在增加工資的基礎上建立個人繳費制度”的精神，機關事業單位職工1993年10月調整工資以前的工資部分，不實行個人繳費，全部由單位負擔。調整工資以后的增資部分，按上述比例由個人和單位共同繳交。

職工月繳費工資不低于市上年度職工月平均工資的60％，不高于市上年度職工月平均工資的300％。

2.離退休人員的醫療保險費按其月離退休金的12％，由單位或養老保險共濟基金繳交，個人不負擔；

3.勞務工的住院醫療保險費由單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔；

4.失業職工的住院醫療保險費由失業保險機構按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔。

醫療保險基金由社會保險機構統一收繳和管理。公務員和財政全額預算單位參保人的醫療保險費由市財政局建立專門的醫療保險基金帳戶，單獨核算，專項管理。

（四）綜合醫療保險實行社會共濟與個人帳戶相結合的模式。

1.建立綜合醫療保險個人帳戶

職工個人繳交的綜合醫療保險費，全部記入個人帳戶。

用人單位繳交的綜合醫療保險費，在繳費中提取2％的管理費和4％的風險儲備金之后，45周歲以上的職工，60％記入個人帳戶，40％進入共濟基金；44周歲以下的職工，50％記入個人帳戶，50％進入共濟基金。

2.提供個人帳戶啟動資金

45周歲以上的職工開始建立個人帳戶時，由其繳費單位按其上年工資總額的5％一次性提供啟動資金，記入個人帳戶；退休人員開始建立個人帳戶時，由其繳費單位按其上年退休金的10％一次性提供啟動資金，記入個人帳戶。

（五）確定合理的醫療保險待遇，有效保障職工的基本醫療需求，抑制醫療衛生資源的浪費和不合理分配。

1.基本醫療費用

（1）參加住院醫療保險的勞務工和有深圳戶籍的失業人員，住院基本醫療費用由共濟基金支付90％，個人現金支付10％。門診基本醫療費用自理（失業人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫療費用）。

（2）參加綜合醫療保險的在職職工，住院基本醫療費用由共濟基金支付90％，個人現金支付10％。門診基本醫療費用，由個人帳戶支付。

（3）參加綜合醫療保險的退休職工，住院基本醫療費用由共濟基金支付95％，個人現金支付5％。門診基本醫療費用，由個人帳戶支付。

（4）個人帳戶用完后，超額部分在上年市職工平均工資10％以內的，全部由個人自理。超過上年市職工平均工資10％以上的部分，根據就診的醫院級別確定報銷比例：三級（市級）醫院，共濟基金支付65％，個人自付35％；二級（區級）醫院，共濟基金支付70％，個人自付30％；一級（街道、鎮級）醫院，共濟基金支付75％，個人自付25％。

（5）參保人因自付醫療費用數額較大，造成生活困難者，可向社會保險機構申請補助。

2.特殊檢查和非基本醫療費用

（1）經批準的特殊檢查費用，由共濟基金支付80％；個人現金自付20％。

（2）超過基本醫療保險的其他特殊醫療費用由個人現金自付。

（3）市一、二、三級保健對象的醫療保險中超出基本醫療保險規定的部分，按有關規定辦理，由原繳費渠道支付。

（六）參保職工調動、死亡時個人帳戶資金處理辦法。

1.參保人離開本市，其個人帳戶余額，轉入其遷入地醫療保險機構，當地無相應機構的發給本人。到境外定居者，其個人帳戶余額發給本人。

2.參保人死亡后，其個人帳戶余額由其法定繼承人繼承，無繼承人的，轉入基本醫療保險共濟基金。

（七）建立健全制約機制，加強對醫療的監督管理。

1.完善“平均費用標準”結算辦法，保證醫院和參保人的權益，要根治“分解處方”和要病人多次掛號、多次辦理入出院手續等侵害參保人權益的現象。同時，定點醫院和參保人必須嚴格遵守醫療保險合同規定，市社保局和衛生局要加強對醫療服務監督和檢查。

2.社會保險機構應當按照有關規定，選擇約定醫療單位和約定藥店，簽定合同，明確雙方的權利義務。社會保險機構應當按照合同的有關規定，對約定醫療單位和藥店進行監督。對嚴格執行合同者，依照合同規定給予獎勵；對違反合同的，依法追究其違約責任。

3.社會保險管理部門應當加強對約定醫療單位和藥店的管理，會同衛生部門，每年對醫院執行醫療保險規定的情況進行檢查、評審。對嚴重違反規定的醫務人員，有權取消其醫療保險處方權，并給予處分；對嚴重違反規定的醫療單位，有權取消其醫療保險約定項目，直至取消其醫療保險約定單位資格。

4.約定醫療單位必須嚴格按規定將醫療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房分開。

四、改革的實施辦法和配套措施

（一）組織實施

由市社保局根據本方案擬定實施細則和有關的工作規章、工作程序，并組織實施，具體步驟為：

1.搞好宣傳工作。通過各種有效的形式向社會廣泛宣傳實行醫療保險制度的重要性和內容，使社會各界人士都明確并自覺維護、認真貫徹執行新制度。

2.抓緊電腦聯網和各項準備工作，提高辦事效率。要充分體現實行新制度的優越性，保證這項改革的順利實施。

3.實行新舊制度的順利銜接。各有關單位要密切配合，保證新舊制度的順利過渡，防止實行新制度前突擊開藥等各種不良現象發生。

4.積極有效地組織投保，提高參保率。

（二）配套措施

1.各有關部門要大力支持，密切配合，保證醫療保險改革的順利進行。工商、勞動部門要通過辦理工商年檢、企業登記、勞動用工、調工手續，積極協助、配合社保局的工作，促進醫療保險制度的實施。

第8篇：一級醫院評審細則范文

個案追蹤是一種關于過程管理的方法學，強調以患者為中心、以患者安全和醫療護理服務質量的持續改進為概念，是一種實用性很強的科學和先進過程管理方法[1-2]。追蹤方法學自2006年自美國開始廣泛應用后，我國于2011年正式把追究蹤方法學作為醫院等級評定的一個引入方法，并出臺了相關標準，可見追蹤方法學在臨床的重要性[3]。筆者對呼吸科住院危重患者運用追蹤方法學，對照護理全過程14條，對護理制度、護理流程的護理風險進行系統的分析，減少患者的危險因素，重點關注患者住院全過程的感受，從患者的感受去改善護理服務，強化護理內涵，有助于全面質量管理的實施，對優質護理服務的開展及護士臨床護理能力的培養起到了積極的推動作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據呼吸科專科特點，選擇2012年1月-2014年12月呼吸系統危急重癥病例，如呼吸衰竭、重癥肺炎、肺栓塞、大咯血等在護理中有一定難度的60例患者，其中男31例，女29例，年齡67～91歲，平均（75±10.1）歲。患者中呼吸衰竭患者38例，重癥肺炎患者12例，肺栓塞患者3例，支氣管擴張并咯血7例。這些患者除了呼吸科疾病外，28例伴有糖尿病、29高血壓，20例伴有心臟病，9例為股骨頸手術后并發呼吸衰竭，1例為斷腸綜合征并發肺炎、呼吸衰竭。所有患者均為Ⅰ級護理。病重患者46例，病危患者14例。

1.2 排除標準 （1）患者不愿意配合護理調查工作；（2）高齡患者，不能很好地表達意見和回答問題，患者及家屬均溝通困難；（3）住院時間過短（

1.3 方法 本科組織主持開展危重疾病患者護理全過程追蹤式護理查房60次，根據不同患者的病情，有針對性的請內分泌、心血管、ICU、消化、神經內科、普外科等不同專科的護士長、專科護士、資深護士參與了本科個案追蹤查房，這種多專科的合作，更專業更全面地發現患者護理過程中的問題，為患者提供跨專業的護理照護。

1.3.1 追蹤的目的 通過對呼吸內科急危重癥的檢查追蹤，了解醫院各科室職能部門與呼吸內科相關的流程是否存在缺陷，有無需要改進的地方[4]。醫護人員對相關操作包括無創輔助通氣，胸腔閉式引流術操作及護理，纖維支氣管鏡檢查等吸呼內科專屬操作與檢查是否存在不規范操作。護理記錄的書寫情況，是否存在與醫生病歷不符等情況進行改進。促進護理更加完善，減少醫療差錯，增加病患滿意度。

1.3.2 成立追蹤小組 小組成員包括護理部主任，大內科護士長，呼吸內科護長，以及高年資護士及組長，下屬護理。由于部分護理涉及到醫護配合，故也包括了部分醫生[5]。綜合多部門醫護職稱資歷包括了：主任護師2名，副主任護師5名，主管護師6名，護士12名；主任醫師1名，副主任醫師1名，主治醫師2名，醫師2名。

1.3.3 確定主查者 主查者在追蹤查房中起核心作用，須有豐富的臨床經驗和扎實的理論知識，掌握各項核心制度、流程、指引，對護理全過程14條的要求理解透切。主查者一般由護士長、責任組長或者高年資的護士擔任[6]。

1.3.4 追蹤查房準備 在護士長、責任組長指導下，由責任護士整理患者資料，內容包括：（1）患者病史如：咳嗽，咳痰，氣喘幾年，有無夜間呼吸困難，是否曾行肺功能檢查；（2）主要治療包括平常用藥，目前治療用藥，檢查評估患者是否能自己應用舒利迭等吸入性藥物，用藥后的反應等；（3）異常檢驗檢查報告，肺功能檢查的嚴重程度；（4）存在的護理問題：如Ⅱ型呼吸衰竭患者，應用雙水平氣道正壓通氣治療，患者是否配合，在治療的過程中，患者的主觀感受如何，神志是否清醒，痰液是否增多，血氣分析結果是否好轉；（5）針對目前病情已采取的護理措施等；（6）同時，向患者及家屬做好告知，征得患者及家屬同意，為現場查房做好準備。

1.3.5 現場追蹤 由主查者、護士長、責任護士參加，現場觀察住院環境是否安靜舒適、利于康復；床位安排是否與病情相符；特殊細菌感染的患者，是否有很好的隔離措施；是否備有隔離衣；痰多難排痰者，床邊吸痰機的準備情況。床邊查看患者信息，核對患者身份，查看手腕帶信息，姓名、床號、住院號、性別、年齡等信息與實際是否相符，觀察護士與患者、家屬溝通的技巧，溝通的內容是否個性化，是否關注患者的需求，訪談患者及家屬，與患者及家屬進行交流，重點關注其在護理過程中的感受。

1.3.6 追蹤問題設定 查看病歷，根據患者從入院到出院全過程中，包括做好入院患者護理、協助醫生檢查、嚴密觀察病情動態監護患者、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效和安全、提出護理診斷、增強治療成效、立足病情和自理能力的生活護理、督導患者康復訓練等方面所涉及的相關問題，由科護士長、主查護士共同商討，以《臨床護理技術規范》（基礎篇）、《臨床護理技術規范》（第2版）、《廣東省病歷書寫規范》、全程護理14項指標、特一級護理質量評分表、基礎護理質量評分表、服務滿意度為考核標準，通過查閱病歷和護理記錄，考查護士等形式，發現護理隱患或者不良事件。由護理部主任和護士長對科內整體查房效果進行評價，以患者、護士、護長為對象，以追蹤方法學為依據，服務措施落實情況和患者對服務效果評價為標準依據，從患者的角度對筆者的服務進行評判[7]。

1.3.7 系統追蹤和不良事件整改 通過對現場追蹤，嚴格按設定問題進行系統性總結，通過對患者及家屬交流獲得的信息，總結經驗教訓，發現問題立刻整改，嚴堵醫療漏洞，對護理環節，文書工作，進一步疏理，最后全部執行并改正[8]。通過對危重病例進行追蹤檢查，將追蹤結果與衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則及專業標準、指南等結合起來，共發現在護理文書、患者安全、病情掌握等問題共238例次，其中護理文書書寫、健康教育、跌倒、壓瘡等高風險的評估及預防為前三位。發現的問題由護士長督促并進行整改，由追蹤查房實施至今，修訂制度57次，修改流程23次，見表1。

1.4 統計學處理 使用統計軟件SPSS 17.0進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P

2 結果

結果顯示，病區管理，優質護理服務，患者滿意度，特一級護理方面分值均得到提高，而護理文書書寫提高最明顯，實施前后差異有統計學意義（P

3 討論

3.1 注重環節質控，減少或避免護理不良事件的發生 應用追蹤方法學，從護理全過程14條進行追蹤查房，從患者住院期間各個環節實施質量評價，確認出現問題的環節，前瞻性的找出潛在的風險，分析原因，提出整改措施，從而減少或避免護理不良事件的發生，最終實現“患者安全、物品安全和環境安全”[9]。

3.2 改變護理評價觀念 傳統認為，衛生局對醫院或是醫院對科室的評價是一個服務的肯定。但是它忽略了很多細節和患者的感受，追蹤方法學從患者的角度出發，由患者對筆者進行評價，指出筆者的不足和需要改進的地方，從一些筆者想不到的角度出發想問題，使筆者切實地感受到患者的需要和心聲[10]。

3.3 多專科合作，為患者實施優質護理服務 呼吸科危重患者往往并發有糖尿病、心血管疾病等，追蹤查房邀請其他專科的護士長或高責護士參加，他們對專科問題的分析與解決有著更深層次的見解，通過這種跨專科的指導，能夠為患者實施全面的護理。

3.4 提高護理人員綜合素質與實踐能力 追蹤查房的內容涉及專科護理、藥物的正確使用、不良事件類型及上報、病情的觀察及處理、危急值報告、醫院感染與控制、健康指導、康復指導等，通過查房提問、討論等方式，激發他們采用評判性思維方法思考問題及查閱文獻的積極態度，大大提高了護理人員在危重患者應急處理、搶救協助、交流溝通、主動服務，專業知識運用等能力，發現問題和解決問題的能力[11-12]。

第9篇：一級醫院評審細則范文

第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫，并便于管理；

（三）兼顧中醫與西醫、專科與綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。

第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；

（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院(所、站)；

（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。

第五條定點醫療機構應具備以下條件：

（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；

（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；

（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:

（一）執業許可證副本；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；

（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；

（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。

統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。

第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。

《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。

第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。

協議還應包括以下內容：

（一）醫療服務人群、范圍；

（二）醫療服務內容、水平與質量；

（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；

（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；

（五）有關責任和制約措施；

（六）其他事項。

協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。

第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。

醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。

第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。

逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。

第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。

參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。

第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。

第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。

各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。

第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：

1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。

2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。

3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。

4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。

5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。

6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。

第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。