醫保基金支付管理辦法精選(九篇)
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第1篇：醫保基金支付管理辦法范文
醫療保險制度在保障人民群眾就醫需要，減輕醫藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發揮著重要作用。整合城鄉居民醫保，建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度，增進人民福祉，促進城鄉社會經濟協調發展，是全面建成小康社會的重要內容[1]。為了貫徹落實省政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關于印發運城市城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫保和新農合，完成整合城鄉居民醫療保險制度的“六統一”工作，實現統一的城鄉居民醫保。
1城鄉居民醫保管理背景
在城鄉醫保整合之前，由于新農合與城鎮居民醫保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉居民享受國家醫保政策的不一致、不平等，不利于城鄉區域的協調發展。2002年，國務院將運城市轄區內河津市確定為新型農村合作醫療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農村合作醫療管理工作，新農合基金實行縣級統籌。同年，我院開設新農合結算窗口，為住院參保患者辦理直報工作。2010年全市推廣居民醫保管理工作，基金實行市級統籌，同年我院開設醫保結算窗口，開始參保患者住院直報工作。2018年元月，我市將屬于衛生與計劃生育委員會主管的新型農村合作醫療同人力資源與社會保障局主管的城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫保，統一由人力資源社會保障局監管。自城鄉居民醫保制度建立以來，我院逐步實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實現了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫保基金安全運行。
2市級公立醫院的局限性
所謂的市級公立醫院，既不是基層醫療機構，也不屬于上級醫療機構，按衛生部門醫院等級劃分，我市市級公立醫院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫院給醫保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉診制度的實施帶來阻力。
3我院城鄉居民醫保存在的主要困難與問題
3.1對醫療保險新形勢認識的欠缺醫院管理者利用傳統醫院的規模效益，通過增加患者數量和醫療服務項目等手段增加醫院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫生，對醫療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。
3.2醫保實際支付與醫院支付金額差距過大
3.2.1醫保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉居民報銷模式沿用居民醫保與新農合的項目付費結算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫院醫保實際支付金額急劇增加，造成醫保基金壓力過大。為了緩解醫保資金壓力，我市醫保行政部門針對所有醫院采取總額預付支付方式，但醫保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫保支付金額差距過大。
3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫院也采用醫保總額預付支付方式，縣域醫院為控制其醫院醫保費用，經常發生推諉患者，導致我院患者人數劇增，優質醫療資源大量浪費，醫院醫保資金壓力加大。
3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫保配套政策不完善，出現了部分貧困戶患者過度醫療、過度保障等問題，加劇了醫院醫保資金支付壓力。
3.3藥品、耗材和重點監控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫療費用不斷增加，醫保資金支付壓力過大。
4對策及建議
4.1建章立制，強化監督管理針對上述問題，院領導高度重視，成立了醫療保險工作領導小組，并出臺《運城市中心醫院醫療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫保工作職責。院內藥事委員會及時調整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內藥品采購，剔除自費藥品和重點監控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質優價廉的國產耗材。完善科室協作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯通、整體推進的工作格局。
第2篇：醫保基金支付管理辦法范文
[關鍵詞] 加強 財務 核算 管理
管好醫療保險基金，不僅需要在費用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強醫保基金管理從以下幾方面談些粗淺看法。
1 會計核算方式的改變及規范
鐵路醫保中心管理的基金分為基本醫療保險與企業補充醫療保險基金。基本醫療保險按照省中心的要求采用社會保險基金財務會計制度核算，補充醫療保險基金是企業的自籌資金，在近幾年的財務核算模式反復進行了多次轉變。
2003年鐵路醫保啟動時，補充醫療保險基金比照基保科目設置采用收付實現制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統一南昌、福州醫保的補保核算方式，我們改為鐵路運輸企業財務會計制度核算，遵循權責發生制原則，用鐵道部運營財務軟件編制憑證及報表。后在操作中發現，由于基金的使用性質與鐵路運營資金的使用性質不同，結算費用已發生未支付和基金征收的應收未收導致季末和年末在財務賬上虛增了大量的債權債務，對企業運營報表匯總來說影響了企業報表的真實經營情況。在2007年鐵道部的最新電報中要求醫保基金從主業運營報表中脫離，采用事業單位財務會計制度核算。在今年的會計核算中，我們遵循實質重于形式的原則，按照當期應發生的收入與支出當期入帳的匹配原則進行核算，真實地反映了基金收支余情況，有利于領導對基金使用的決策與分析。
2 會計報表的編制與分析
2007年鐵路醫保的會計報表采用事業會計報表編制。我們不僅對各項基金的收支情況按基金的類別分項反映，而且還針對大口參保單位的各項基金使用情況作一一分析。會計工作提供信息的目的是為了滿足會計信息使用者的決策需要，因此在編制會計報表與分析中，我們做到內容真實、數據準確、資料可靠，準確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說明。
通過表1我們掌握了各參保單位醫療基金使用情況，局內運營單位和局多經上半年基本醫療保險個人賬戶使用較大，局內多經單位在特殊群體經費中超支1.48萬元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費7.38萬元，今年半年使用3.48萬元，與去年相比持平；合資公司各項基金使用正常；勘查設計院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時間集中有關,造成該單位今年生育超支；鐵建集團在基本醫療保險個人賬戶和補充醫療基金上使用較大，補充醫療保險統籌支出占收入的38%，該單位是建設工程單位，退休職工和體質差的同志偏多是該單位每年補助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結余很大。通過財務分析,鑒于補充醫療保險基金每年結余量大,我們提出逐年加大企業補充醫療保險基金補助力度的依據,給領導決策后實施,以降低參保人員個人經濟負擔.
3 會計制度的制定和執行
會計制度是各單位進行會計工作所應遵循的規則和方法。每一個會計主體必須有它自己的會計制度，讓會計人員知道各種會計業務應怎樣進行會計處理，會計機構才能正常運轉，定期編制出合格的會計報表。
鐵路醫保在基金運行使用中，根據會計法和國家其他有關法律及法規的規定，結合鐵路醫保當前的實際情況，制定了社保基金財務管理暫行辦法，完善統籌基金收支分析報告制度，規范了福建省內鐵路企業醫療保險基金管理辦法，建立健全了內部財務管理制度，建立收支審批制度，實行崗位分工，明確崗位職責。南昌社保處成立后，統一了南昌鐵路局企業補充醫療保險、家屬醫療保險、特殊群體經費的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫保財務管理逐漸步入正軌。
4 債權債務的臺賬管理
對于債權債務，應指定專人做好日常和專項清欠工作，加強債權債務的臺賬管理，對重點對象建立“債權債務對賬單”核對制度，每年撥付給定點醫療機構的周轉金年末必須清欠及簽認，以確保債權的歸屬性和存在性。與路局財務處的往來暫收暫付款實行定期清算、定期簽認，對到期的應收賬款及其它應收款及時催回，未能按期收回的應查明原因，及時采取有力措施；對掛帳太久的其它應付款及時催付，未能付出的應查明原因，如有已撤消未支付的醫療機構結算款，及時向領導匯報，提出處理意見。
5 基金征繳的強化管理
醫療保險基金能否足額征收是參保職工足額享受醫療保險待遇的保障，關系到各項基金的安全，因此規范各項基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫療保險工作的重點。
單位繳費基數的申報：一方面嚴格執行路局《關于進一步規范福建省內鐵路企業醫療保險基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數計算繳納單位繳費，同時與路局財務處協商，由該處每半年提供一份參保單位財務工資基金支出報表，以便于我們核對參保單位是否如實申報；另一方面委托中介機構對各參保單位繳費基數和實際繳納基金進行審計，對于欠繳單位采取凍結醫保卡和催繳通知相結合的制約措施。
個人繳費基數的申報：個人繳費基數與職工的個人賬戶密切相關，數據的不符會給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫保經辦人員做好個人繳費基數的申報、確認、征繳工作。為了和社保繳費基數的調整同步，醫保的個人繳費基數也與每年7月1日調整一次，當年不得隨意變更個人繳費基數。
醫保基金的繳納：在基金征繳上,明確與路局財務處有上下級往來的單位以財務處為匯總繳費單位,,鐵建集團、局多經、集體經濟以福建境內總部為匯總繳費單位,委托單位單獨繳費。各單位每月應按照基金征繳單的金額及時足額匯至醫保中心帳戶。
對于基金征繳的考核辦法通過南昌鐵路局參保管理質量考核辦法來強化，確保資金的足額到位。
6 醫療費用的審核把關
借鑒省、市醫保先進管理經驗，結合鐵路醫保實際，積極探索“總量控制、總額預付、年終考核、兌現返還”的結算辦法。
加強基金費用審核，會同醫療管理科對定點醫院進行醫療費用的定額考核，在醫療管理科審核異地報銷材料的基礎上，復核報銷材料的合法性，嚴格控制不合理的費用支出。定期開展費用分析會，通過財務報表分析與醫療費用分析，對消費高額的離休干部和建國前老工人,進行網上系統時時監控和現場抽查問訪，配合醫療管理科開展全省醫療保險基金支付專項檢查，對發現的問題與醫療管理科共同探討，提出實際性的解決方案。
7 建立基金預警機制
醫保啟動以來，除了特殊群體經費以外，其他各項基金每年都有不同程度的結余。為了確保基金安全，鐵路醫保充分利用計算機的龐大功能，建立各項基金的安全預警機制，在基金征收和支付之間建立有效關聯，一旦基金支付的比例達到設定的安全邊際，就自動產生提示，以便我們及時做出反應，及早調控各項基金支出。
平時工作中我們針對鐵路定點藥店提出的資金周轉困難的問題，改為月度向他們清算費用，同時在與定點醫療機構結算方式上做了進一步修改，由醫院先從系統中打印定點醫療機構醫療費用結算表寄給我們，通過財務核對蓋章后清算醫療費用，縮短了結算時間，雖然這樣給財務工作增加了工作量，但考慮到定點醫療機構的實際困難，我們做出了相應的改動，以利于雙方的合作交流。
8 結語
醫療保險工作是一項涉及千家萬戶、政策性群眾性強的社會保障系統工程。鐵路醫保財務通過建立健全會計核算方法，嚴格執行會計制度，規范基金的征收繳納、控制醫療費用的合理支出，有效降低職工個人負擔，確保醫保基金收支平衡，略有結余的目標實現。截止2006年12月31日，各類醫保基金共累計結余18983.58萬元，其中基保基金結余13125.79萬元，補充醫療保險基金結余2991.35萬元，生育基金結余1933.28萬元，大額醫療互助基金結余933.16萬元。參保職工醫保內個人負擔由2003年的30%降至2006年的17%。通過強化財務管理,既確保醫保各項基金的運行安全,又有效減輕參保人員的個人經濟負擔,為醫保改革與發展提供了可靠保障。
參考文獻
第3篇：醫保基金支付管理辦法范文
我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
第4篇：醫保基金支付管理辦法范文
適應醫保發展方式轉變的案例研究
湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。4加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。
結論與建議
醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。
本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院
第5篇：醫保基金支付管理辦法范文
一、20**年工作情況
經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。
（一）以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。
（二）以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化；將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保；同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。
（三）以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。
（四）以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監控；推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數的30%；以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%；醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。
（五）以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督；拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立AB工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。
回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保；揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。
二、20**年工作總體情況
對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至**年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。
圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：
1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫療保障制度的完善和落實。《鎮江市社會醫療保險辦法》和《鎮江市社會醫療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農民工等各類群體的參保規定；進一步簡化險種安排，按照從業人員參加的統賬結合基本醫療保險和城鄉居民參加的居民基本醫療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡保”。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內的各險種面向全體城鄉居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫療保險的參保“門檻”，研究失業人員個人領取的醫療費補貼充抵應繳納的基本醫療保險費問題，繼續給予農民、未就業登記人員參加統賬結合基本醫療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統賬結合基本醫療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優化整合險種，研究城鎮居民醫保、新農合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。
2、以提前實現醫保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫療保險的人口覆蓋。人人享有醫療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫保經辦工作的考核,調動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現全市醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監察力量，發揮稽查稽核職能，抓好“應保未保”、非公組織、靈活就業人員等擴面空間，借助和調動基層力量推進擴面工作。關注農民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業的民工參加醫保。進一步加強居民醫保工作，充分發揮街道社區作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉居民參加醫保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫療救助政策，把他們全部納入到醫保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。
第6篇：醫保基金支付管理辦法范文
根據《省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（蘇政發［**］38號）精神，為加快推進全省城鎮居民基本醫療保險工作，現就城鎮居民基本醫療保險經辦管理工作提出如下意見：
一、明確工作目標，狠抓工作落實。按照《省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》提出的總體目標和政策措施，統一認識，精心組織，如期實現工作目標。特別是尚未啟動的統籌地區，要深入調研，認真測算，加快推進制度的出臺，并抓緊制定具體實施方案及相關配套措施，認真做好政策實施的各項準備工作，確保按時順利啟動。各省轄市要加強對所轄縣（市）、區的工作指導，原則上要求在省轄市區域內，做到政策層面、經辦層面、服務層面上的基本統一。
二、深入宣傳發動，營造良好氛圍。統一宣傳口徑，重點宣傳城鎮居民基本醫療保險的有關政策規定、參保手續辦理、保障待遇水平等。宣傳要因地制宜，多渠道、立體式、全方位地宣傳到每一個社區和居民家庭，讓城鎮居民家喻戶曉。宣傳要講究實效，運用老百姓喜聞樂見的形式，讓其便于接受、易于理解、樂于參加。
三、制定經辦標準，規范服務流程。在全省統一城鎮居民參加基本醫療保險的基本信息采集標準和辦理規程，力求經辦服務流程規范、標準、科學。各省轄市要根據省醫療保險經辦標準和要求，統一全市城鎮居民醫療保險參保申報、登記、變更、繳費、費用報銷等業務辦理規程，包括證、表、卡樣式（紙質、電子）等，為城鎮居民提供規范便捷的經辦服務。
四、完善經辦網絡，提供便捷服務。各地應根據城鎮居民的特點，建立以醫療保險經辦機構為主體、街道社區勞動保障所(站)為服務平臺的經辦網絡。可探索政府購買公益崗位等辦法，解決街道社區人員配備及經費來源不足的問題。要明確街道社區勞動保障事務所（站）的醫療保險服務職能，將轄區內居民資格認證、參保登記及醫療保險費的收繳等工作明確在社區辦理。各地醫保經辦機構要加強對街道社區從事醫保業務經辦工作人員的培訓、指導和業務考核，不斷提升社區經辦服務水平。在經辦機構管理服務上，要與城鎮職工基本醫療保險相銜接，充分利用現有資源，根據城鎮居民參加基本醫療保險業務的特點，梳理、再造經辦服務流程，建立高效、優化、簡約、便捷的經辦服務平臺。充分利用網絡技術，實現醫療保險經辦服務的功能。積極推進社區勞動保障工作平臺和經辦服務信息系統建設，有條件的地區可按照“通過外網受理、業務內網經辦、再由外網反饋”的模式，為廣大服務對象（個人、家庭、單位、社區）提供在線申報、在線受理、在線查詢、網上下載等醫療保險在線服務。充分利用金融部門、郵政部門的服務網點優勢，探索醫療保險繳費、費用報銷網點協辦。
五、完善定點辦法，強化協議管理。根據參保居民的就醫需求，按照方便就醫、控制總量、統籌規劃的原則，在已納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的基礎上，適當增加定點醫療機構。定點單位的確定，要堅持公開、擇優的原則，做到信息透明化、程序規范化、結果公開化。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍，對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。通過政策傾斜建立就醫導向機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務資源。鼓勵參保居民“小病和康復在社區，大病救治進醫院”。細化和完善定點醫療機構協議管理辦法，推行定點醫療機構信用等級評定制度和醫療費用信息披露制度，實行分類管理辦法，建立退出機制，促進定點醫療機構自我管理，誠信服務。
六、做好資金籌措，確保待遇落實。各地要針對城鎮居民居住分散、無用人單位、無工資性收入等實際，制定切實可行的醫療保險費征繳籌措辦法，城鎮居民參加基本醫療保險逐步實行以家庭為單位進行登記、繳費。要做好符合享受財政補貼困難人群的界定工作，充分利用民政、殘聯等有關部門及街道組織的有效信息，簡約申請、審批手續。商財政部門制定財政資金的補助辦法，保證資金及時足額到位。從基金承受能力和提供合理保障水平出發，研究確定科學合理的基金支付政策和結算辦法，切實維護參保居民的待遇，把參保居民的醫療保障待遇落實到實處。
第7篇：醫保基金支付管理辦法范文
――2004年，揚中市在江蘇省委、省政府提出了為農村辦好“五件實事”之一的推行農村合作醫療保險的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚中市新型農村合作醫療制度管理辦法及其補充規定》，將全市農村居民、學生、外來務工農民等統一納入到新型農村合作醫療的范疇。
――2007年，揚中市出臺了《揚中市城鎮居民基本醫療保險管理辦法》，將未參加職工基本醫療保險、住院醫療保險、新農合的城鎮居民納入醫保范疇。
――2009年，揚中市通過統一政策制度，統一保障待遇，率先將新農合與城保進行了無縫對接，并軌運行，打破了城鄉二元分割的保障模式，讓廣大城鄉居民都享受到了同等醫保待遇。這一創新舉措在當時完全走在了全省乃至全國的前列。
――2012年，揚中市又將新生兒納入居民醫保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫保待遇。
到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學生參保33547人，在校大學生全部納入了居民醫療保險，參保率達99.6%，基本實現了全民參保。
從破冰試水到穩步推進，我市居民保險工作走過10余年歷程，已然成為全民醫療保障體系的一個重要組成部分。
一、加大財政投入，提高醫保待遇
提高醫保待遇，加大財政投入歷來是揚中市委、市政府調整政策的主線，揚中市每年都會根據基金的運營情況及疾病譜的變化，增加財政投入，適當提高報銷待遇。
2004年我市財政投入179.61萬元，2015年揚中財政補助達到5934.23萬元。十年間，財政強有力的投入是我市居民醫保持續發展的不懈動力。2004年，我市新農合個人繳費50元，財政補助只有每人20元。2015我市居民醫保個人繳費200元，財政補助已達到了430元。
在提高報銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚中市醫保政策發展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報銷起付線由1000元降至500元（社區醫療機構300元，揚中以外醫療機構1000元）；“一升”指報銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費用段報銷比例，將原來的“0-3000元補償30%、3001-5000元補償40%、5001-10000元補償45%、10001-15000元補償50%、15001-20000元補償55%、20001-25000元補償60%、25001-30000元補償65%”整合并軌為“0-10000元補償60%、10001-50000元補償65%、50001-120000元補償70%”。
不僅如此，揚中市醫保中心還不斷擴大補償范圍，實行一系列減負措施。2007年，在堅持住院補償為主的前提下，將小額門診醫療費用納入補償范圍；2008年，將病床費結算標準由每天17元提高至30元，提高藥品報銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費用視作住院予以報銷；2010年將參保人員住院期間發生的特殊檢查費用納入可結算醫療費用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學生納入醫療救助范圍； 2012年將孕產婦住院分娩納入報銷范圍； 2013年我市居民醫療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫保年度可結算費用封頂線，另一方面是提高居民醫保鄉鎮衛生院住院報銷比例。按照“基層首診，逐級轉診，建立分級醫療制度”的要求，將在我市鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）住院治療的居民醫保參保人員起付線以上的醫療費用由原來補償70--80%提高到85%，比在市級醫院就醫平均多補償20多個百分點。
2014、15年我市居民保險政策大體上保持了穩定，增設了特殊藥品的報銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛、達希納、伊馬替尼，治療胃腸間質瘤的格列衛，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫療保險報銷75%。并實施了居民大病保險，這兩項政策的實施，切實減輕了參保人員大病醫療費用的負擔，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。
二、多渠道擴大參保面
在揚中市，在校學生、在園幼兒能不能參加醫療保險，一直是家長們普遍關心的問題。2004年8月，揚中市出臺《揚中市新型農村合作醫療保險管理辦法補充規定》，將學生兒童納入了保障范圍。
從2004年至2015年，我市四次提高學生醫保的個人繳費標準，財政補助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標準65元，其中個人繳費45元，政府補助20元，提高到現在的每人每年籌資標準630元，其中個人繳費200元，政府補助430元。
在校學生、在園幼兒每年度符合規定的可結算醫療費用最高限額為12萬元，門診醫療費用對半補償，住院醫療費用補償最高可補償90%。到目前為止，揚中市本地學生初步實現人人享有基本醫療保障。
揚中市對于新生兒，自出生15個工作日內，家長可憑醫學出生證明，為新生兒參加居民醫保，自出生之日起的藥費可納入補償范圍。
廣大的外來務工人員。這一群體往往因為一紙戶籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫療保障、子女就學等同城待遇。揚中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務工人員的醫療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關心的事，在本市居民初步實現“人人享有基本醫療保障”目標后，在市委、市政府的支持及推動下，揚中市醫保中心不斷加大擴面力度，讓越來越多的在揚務工人員及其子女加入到居民醫保的隊伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。
三、建立多層次醫療保障
2005年，我市在實施城鎮職工基本醫療保險、住院醫療保險、合作醫療保險的基礎上，建立了醫療救助制度，構筑起多層次醫療保障體系中的最后一道保護屏障。
經過多年的運作，目前，揚中市醫療救助由市財政按人均6元標準撥款設立專項基金，全年實際籌集基金198萬元。救助內容包括兩大項：一是由財政扶持特困人員參加居民基本醫療保險；二是特困人員在獲得常規保障待遇的基礎上，享受醫療救助待遇。
從2004年以來的10年里，我市財政累計投入429萬元，扶持53042人次參保；累計投入889萬元設立醫療救助專項基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫療救助。
“專款專用，應享盡享”是揚中市醫療救助的最大特點。為避免“窮人繳錢、富人看病”現象的發生，揚中市醫保中心每年都會聯合村（社區）對大額費用患者經濟承受能力等基本情況進行嚴格認證，將個人自付金額雖然較多，但家庭條件優越的人員排除在救助范圍之外。
以2014年為例，全市救助職工醫保66人，居民醫保153人，這219名患者醫療費用在得到常規報銷的基礎上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫療救助。
醫療保險的目標是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進一步擴大了殘疾人醫保報銷康復項目。 新增六類殘疾人員康復項目輔助器具納入醫保報銷范疇，由醫保基金按一定比例“買單”。據測算，這次“擴容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。
四、加強監管，規范醫療服務行為
十年來，居民醫保基金的發展，一方面是揚中市醫療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網上結算快捷方便，減輕了百姓看病就醫負擔。另一方面，在方便就醫的同時，一些參保人員、定點醫院，違反醫保規定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫保基金的支付壓力，又加重了參保人員的個人負擔。
為進一步規范基本醫療保險就醫診療行為，管好用好醫保基金，維護好廣大參保群眾的醫保權益，市揚中市醫療保險管理中心通過與定點醫療機構簽訂服務協議，加強了對這些機構的服務管理和監督。為了確保參保人員發生的醫療費支出真實、合理，對參保住院人員進行不定期抽查，并派醫療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達到了住院指標。對參保人員在醫院發生的特檢項目設立了考核標準，對達不到考核標準的費用由醫院承擔。建立定點醫療機構檢查考核機制，嚴格履行定點醫療服務協議，對違約、違規行為嚴肅處理，對增加病人負擔，不合理的醫療行為加大處罰力度。對醫療違規行為多發的環節，采取突擊檢查 、重點核查、定期考核和費用撥付相結合；媒體報道與群眾監督、公開公示等方法，對查處的醫療違規行為嚴肅處理，引導定點醫療機構自覺規范醫療服務行為。
第二是制定科學合理的醫保結算方案。今年，我們根據基金收入情況，實行總量控制，采取總額預算與均次考核相結合的辦法，將全年指標分解落實到各醫院，采取節余獎勵超支扣減的辦法，鼓勵各醫院強化管理，共同使用好有限的醫保基金。
第三是加強轉外就醫管理。我市2014年為了進一步規范基本醫療保險參保人員外地就診管理，制定了《揚中市基本醫療保險外地就診管理辦法》，使轉外就醫制度化。
五、加大宣傳力度，增大影響力
宣傳工作是我市居民醫保工作的重要環節，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫療保險基金運行情況，并多次對享受過費用補償的人員進行采訪和報道，使參保居民能切實感受到居民醫保政策帶來的看得見、摸得著的實惠，從而積極主動的參加和支持居民醫保。同時，在每年收繳保費期間，發放《告居民書》，以問答的方式，詳細解讀當年的居民醫保政策，并通過廣播、電視、報紙等途徑，解答熱點問題，使參保居民對政策能做到心中有數。
六、創新繳費結算方式，保證基金安全
2010年7月起，我市居民醫療保險第二代身份證結算系統正式啟用，參保居民在本市和鎮江五家特約醫院看病，憑第二代身份證可以現看現報。2011年我市與農村商業銀行合作，開發了銀行繳費系統，續保人員可在規定時間內憑二代身份證、居民保險參保證在我市農村商業銀行19家網點繳納保費，基金及時到帳，減少了社區和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準確性，同時，也方便了參保居民繳費，也在一定程度上促進了參保人員主動繳費的意識。2015年隨著全市金保工程的實施，全市所有參保人員辦理了統一的社會保障卡。
七、與商保公司共擔風險
創新居民基本醫療保險與商業保險機構合的經辦的模式，以期能達到風險共擔、費用共管、運營雙營的目標。目前，揚中市已在居民基本醫療保險中的學生保險、意外傷害保險等領域與商業保險公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經驗。2014年又將城鄉居民大病保險向商保公司進行再保險，發揮其專業醫療監管的優勢，分擔醫保基金超支的風險。
在我市醫保中心，有句人人熟知的“工作標準”：要看群眾高興不高興，答應不答應，滿意不滿意。醫保上下嚴格按照這樣的高標準，開展“對黨負責，讓人民滿意”的高效優質服務，讓老百姓真正感受到人性化服務和文明服務的無處不在。
第8篇：醫保基金支付管理辦法范文
一、醫療保險基金運行的主要風險
1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；
2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。
3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。
4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。
5、工作機制不健全。一是企業改革改制加大了醫保基金運行風險。這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門，政府對改制企業部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫的支出；二是由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫療保險經辦部門對定點醫療機構的監管力度不夠，造成基金流失。
二、針對基金運行風險的幾項規避措施
醫療保險基金運行的優劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，采取措施努力規避醫療保險基金風險，提高醫療保險基金運行質量勢在必行。
1、加大政策宣傳力度，合理引導醫療消費。將醫保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫療保險制度改革。要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。積極引導廣大參保職工，養成良好的就醫習慣，小病到社區，大病到醫院，合理利用醫療衛生資源，提高醫療保險基金的使用效率。
2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業參保工作，特別是城鎮居民基本醫療保險試點地區要以國家實施全民醫保目標為契機，認真抓好城鎮居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮居民及城鎮人口中沒有醫療保障的人員都納入醫療保險中來，真正實現醫療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統籌基金積累，提高基金抗風險能力。
3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社保基金管理有關規定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。
4、完善政策體系，規避基金運行風險。在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。
第9篇：醫保基金支付管理辦法范文
關鍵詞： 醫療保險；費用控制；分析
上海市醫療保險制度改革已經歷了10年歷程，職工就醫由原來的指定兩家醫院到目前憑社會保障卡至任何醫院就診，方便了職工就醫，體現了“以人為本”的精神，但對醫保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫保資源，服務于廣大職工，已成為醫療保險制度改革的突出問題，也是醫療機構所面臨的難點問題。現就醫療保險費用控制難點做初步的探討與分析如下。
1 醫療保險費用控制難點探討
1.1 各醫院醫保職工數量的不穩定性使醫保總量控制的量化指標不夠準確 過去公費醫療是根據各醫院定點的公費醫療人數，給予相應的費用包干，現在職工憑社保卡可到任何醫院就診，因此各醫療機構就診的醫保職工流動性較大，數量是動態變化的、不穩定的，給經費的定量帶來困難。醫保局總量控制指標是根據同類同級醫院及上一年度該醫院醫保指標的完成數作參考，而核定下一年的醫保經費控制指標，年終清算時超量部分根據考核指標按比例進行分攤，因此，各醫院將在醫療市場上圍繞醫療質量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關注醫療服務成本、效率、效益與效果，占領并鞏固醫療市場，得到更多市場份額已成為各醫院競爭的焦點［1］。同時控制好醫保指標，以爭取第2年更多的醫保經費。而醫保經費是有限的，造成醫保費用難以控制。
1.2 醫保基金的有限性與醫療服務的無限性的矛盾 醫保支付預算經費總額是以上一年度醫保正常繳費收入為基數，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經濟下，醫院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫院為了生存與發展，為了獲得更多的醫保經費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫療服務。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫院開藥，明天上那家醫院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫療費用不合理上升。而醫保基金是有限的，特別是2005年醫保機構對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫院采取緩付、督查等辦法遏制醫療費用不合理上升，醫院為了完成醫保指標數，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫患矛盾日益突出。
1.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾 醫保局每年對各家醫院都有醫保支付費用預算經費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫生就很難完成指標。為了降低均次費，出現人為的分解處方、分解次數。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使職工的投訴率上升。
1.4 冒卡就醫引發的醫療費上升 一方面，老年職工就醫多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫院掛號、收費處一般都很難做到核對社保卡上的照片，而醫生診治時一般也只看就醫記錄冊，很難做到核對社保卡照片；另一方面，門急診醫保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫保者借有社保卡的就診，在職者借退休的社保卡就診，甚至出現一張社保卡全家享用的現象。致使醫保基金承受了超負荷的費用負擔，造成醫療費用不合理上升。
2 對策分析
進一步拉開二級醫院與三級醫院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導相對穩定的就醫流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫院，防止小病大治等醫療資源的浪費，促使職工就醫相對穩定。科學控制醫療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫保核定各醫院的總量，除了根據上一年度各醫院醫保總費用、均次費、人次、復診率外，還應把醫保每月平均人數作為參數指標，因為人次可以人為分解，而每月人數是相對固定的，每月人數在一定程度上反映該醫院服務量范圍的大小，年終清算可根據考核的醫保指標、監督檢查的結果分段分攤，以抑制醫療費用的不合理上升。據介紹，鎮江市的結算辦法以“就診人頭”為核心，對醫療機構的工作量、平均費用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個方面進行綜合考核結算，合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除［3］。利用好有限的衛生資源，加強內涵建設，提高技術水平與服務質量，提高市場競爭力與經營績效。醫院要走可持續發展的道路，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，優先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務的行為［4］。職工對于醫療服務的滿意度對醫院的生存和發展起著重要作用。只有使職工滿意才能使滿意的職工成為醫院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫院形象。職工復診率和就診率的上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的提高［5］。醫院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優勢，做到“人無我有，人有我優”［6］。醫保管理人員要加強醫保政策的宣傳、培訓，以取得臨床醫技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照執行。加強自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關系。狠抓定額結算標準控制，減少醫療資源浪費。均次費與復診率是一對矛盾，而藥價、藥量是矛盾的關鍵。藥價在門急診均次費中起至關重要的作用，藥價貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費用就無法控制，這些都是醫院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點，只有醫保機構、醫療機構、醫保職工三者形成博弈的關系，醫保機構制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負比例，才能形成醫療機構與醫保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價，有效控制醫療費用的上漲。完善醫療保險制度，應盡快制定社會基本醫療保險保障法，以法律形式，規范約束和保證社會基本醫療保險制度的平穩進行。就醫記錄冊應加印照片，防止冒卡就醫。擴大醫療保險范圍，使人人都享有基本醫療保險，縮小自負段費用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。
參考文獻
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3 肖金.近看鎮江醫改十年.醫院管理論壇，2005；7：26.
4 吳愛平，繚銀山，龔幼龍，等.基本醫療保險結算費用及在不同類別醫療機構間流向分析.中華醫院管理雜志，2004；20：348.
