醫保基金使用管理情況精選(九篇)
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第1篇：醫保基金使用管理情況范文
我國在1998年12月頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，截至目前陸續實施了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三種醫療保險制度，均取得了巨大成就。然而面對新時期、新形勢，醫保基金管理中存在一些問題，影響醫保制度的進一步完善。以下針對如何提高醫保基金管理效益進行探討。
一、醫保基金管理工作現狀
1.信息量大。醫保基金管理期間，會輸入輸出大量的醫保數據信息。以中等城市為例，假設參保人數為25萬，那么在醫保信息管理系統中，每年會產生500萬條新記錄。要想對這些信息進行組織、利用，充分發揮信息價值，為醫保基金管理工作提供依據，是一項復雜的工作。2.報表眾多。在城鎮職工醫保基金上，財務人員的報表填寫內容主要包括四類，一是社會保障預決算報表，二是醫療保險基金統計表，三是經辦機構內部管理報表，四是領導及部門調研用表。其中，前兩類報表采用統一格式，后兩類報表則沒有統一格式。工作人員填寫數據時可能違背一致性要求，不僅對使用者造成誤導，也增加了跨地區數據的對比難度。3.收支不平衡。我國醫保基金的收支由社保經辦機構負責，沒有列入地方財政的補助范疇內，醫保基金的增值依賴于銀行、國債的利息收入，因此增值能力有限。隨著基金支出數額不斷提高，就造成了收支不平衡的現象。另外，部分參保單位的經濟效益不佳，由于費用繳納不及時，加劇了基金收入短缺的情況。4.信息化水平低。我國社保機構雖然開展了信息化建設工作，但是還沒有形成完善的社保網絡系統，在適應性、通用性等方面存在問題。如此造成的結果，是管理部門無法對基金管理信息進行及時傳遞，對賬管理、會計核算等工作受到影響。
二、醫保基金無效支出的原因
1.就醫要求提高。在醫保范圍內的藥品中，不同廠家生產的藥品存在較大的價格差異，尤其是進口藥品，只要是診療目錄中有明確規定，均能夠使用醫保基金。患者對醫療知識不了解，就可能盲目使用價格較高的藥品。醫院答應患者的要求，就會增加醫保基金支出數額；醫院不答應患者的要求，患者就會出現不良心理情緒。實踐證實，醫保患者盲目使用高昂的藥品和器械，是造成醫保基金無效支出的原因之一。隨著人們生活水平的提升，在醫療服務方面提出了更高要求，不僅增加了醫療費用，也增加了醫保基金的支出。2.過度輔助檢查。為了應對激烈的市場競爭，獲得更高的經濟效益，定點醫療機構開始擴大服務人群，提供成本高的藥品和器械，尤其是利用高端設備取代一些常規設備。在醫療診治期間，過度借助于輔助檢查，使用價格高的藥品，而價格低、質量好的藥品使用頻率降低。另外，醫療機構按照科室收入為醫護人員發放獎金，雖然提高了工作積極性，但也帶來了趨利性，醫護人員可能會優先選用價格昂貴的藥品和器材，造成醫保基金損失。3.治療費用增加。依據當前的醫保制度，患者在門診就醫時，按照先使用個人賬戶、后使用現金的順序，報銷的前提是需要住院。在這樣的硬性規定下，患者為了報銷醫療費用、節省個人資金，即使是門診治療的疾病也選擇住院治療。另外，新農合患者一般沒有門診統籌賬戶，因此門診報銷費用低，住院是為了開藥、常規檢查，因此出現了小病大治的現象，造成醫保基金浪費。
三、新時期提高醫保基金管理效益的措施
1.平衡醫保各方利益。醫保基金對于市場具有主導作用，會產生重要的影響，應該引導市場向正確的方向發展。然而，不平衡的利益關系下，促使醫保基金隨著市場步伐前進，不僅失去了主導作用，也難以保證市場的平衡發展，繼而出現多種矛盾和問題。對此，要想平衡醫保各方的利益，應該對醫保形成有力約束，促使其在規定的范圍內執行，減少市場環境造成的影響。適當增強市場的主導能力，才能促使醫療市場跟隨醫保基金的步伐前進，最終實現醫保基金利益分配均衡的目標。2.均衡分布醫療資源。我國醫療資源的分配不均衡，體現在醫療水平高、服務質量好的醫院，大多分布在一線、二線城市中；而三線及以下城市中的醫院，醫療水平低、服務質量差。如此一來，患者的就醫選擇性降低，出現一家獨大的現象，對此必須重新排列醫療秩序。以治療費用過高問題為例，根源在于藥品價格高，要想解決這一問題，應該改革根本體制，優化地理區域位置，降低藥品的生產成本。其次醫院要建立審核制度，以綜合水平作為評判醫院等級的標準，避免醫院對醫療價格進行隨意調整，促進醫療資源均勻分布。3.加快城鄉醫保統籌。我國醫保制度的實施雖然取得了巨大成效，但是也存在明顯問題，例如基層管理不完善、城鄉醫保結構不合理等。如此造成的不利影響，是參保人員享受不到應有的權利，在地方政策影響下，二元經濟結構不斷強化，三農政策難以有效實施，城鄉醫保無法做到統籌化一。為了解決這一問題，要保證參保者的基本權益，提高參保者的主動性，降低地區經濟和社會負擔。具體到鄉鎮地區的改革上，要提高土地分配的公平性，發揮土地資源優勢，保證農戶有能力參保，實現城鄉統籌的目標。4.確保基金收支平衡。第一，加大征繳收入，降低職工的醫保贍養比值，強化基金的征收工作。針對參保單位內并非全員參保的現象，經辦機構應該嚴格審核參保單位的職工信息，審核單位賬務報表、用工登記表等，切實做到應保盡保，發揮醫保基金開源節流的作用。第二，加強資金運轉管理，實現基金保值增值。一方面可以適度儲存藥物，對市場供給進行適度調配，提高藥物市場的利潤，促進醫保基金可持續發展。另一方面合理投資，常見如債券、股票等，保證基金收益的穩定性。第三，針對異常基金支出加強監管，首先是對定點醫療機構進行監管，通過數據分析明確基金的異常支出；其次是對異地報銷進行監管，醫保機構可以采用電話核實、實地調查等方式，加強發票管理，避免偽造發票的情況。5.提高電算化水平。對于醫保基金管理機構而言，應該引進信息化管理模式，利用計算機技術、財務管理軟件等，開展基金核算工作，對會計信息進行及時準確處理，提高會計核算工作的規范化、標準化。應用會計電算化，可以方便基金財務分析，實現收支賬目當日核算。另外，也要加強管理人員的培訓工作，熟練掌握計算機操作技術，學會使用財務管理軟件，提高醫保基金管理效率，構建一支高素質人才隊伍。
結語
綜上所述，我國醫保基金管理工作的特點，是信息量大、報表眾多、收支不平衡、信息化水平低。分析醫保基金無效支出的原因，在于就醫要求提高、過度輔助檢查、治療費用增加。對此，應該平衡醫保各方利益、均衡分布醫療資源、加快城鄉醫保統籌、確保基金收支平衡、提高電算化水平，才能提高醫保基金的管理效益。
參考文獻：
[1]王合琴.關于提高醫保基金管理效益的財務的思考[J].中國經貿,2016,(18):185.
第2篇：醫保基金使用管理情況范文
關鍵詞：社會醫療保險機構 內控制度 有效策略
隨著我國社會醫療保險體系的不斷完善，我國的社會醫療保險的范圍也在逐漸擴大，社會醫療保險的基金規模也在增加，為了保證醫保基金有效使用，使參保患者獲得真正的實惠，提高參保者滿意度，醫保經辦機構必須要加強內部控制，對其內部進行規范管理，發揮醫保基金應有的作用，并有確保醫保基金的安全。
一、加強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的必要性
（一）保障社會醫療保險經辦機構的規范性
在醫保經辦機構中，為了保障醫保基金的安全性，必須要制定有效的醫保內控制度，這樣才能保障醫保基金的安全使用，基金財務部門要制定嚴密的管理措施和控制制度，并增強內控制度的實施力度，財務基金管理人員也要明確自身職責和業務流程，這樣才能確保醫保經辦流程的規范性。在醫保經辦機構中，內部控制制度可以保障內部崗位之間建立良好的相互監督和相互制約的關系，并對醫保基金進行有效的管理和控制，發揮醫保基金的就有作用，并貫徹經辦機構各個工作崗位，有效提升醫保經辦機構的基金安全管理能力。
（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點
完善醫保經辦機構的內控制度，可以有效保障經辦機構內部會計信息的真實性和可靠性，也能保證其他信息系統全面。在對醫保基金進行內部控制時，要有效利用會計信息對醫療保險基金進行全面分析、審計和管理。所以要想制定合理的醫療保險基金內控制度，那么就必須要保障數據信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫保基金的預算和審計工作提供有效的會計信息內容，因此必須要加強醫保經辦機構的內部控制制度，這樣才能保障醫保基金的安全性。
（三）保障“三險合一”的有效實施
醫保基金是社保基金重要的組成部分，它原包括職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度， 2015年“三險合一”后，全面整合為社會醫療保險。制度的合并，經辦單位的統一，導致了醫保經辦單位管理基金規模的極速增加，經辦人員增加，經辦人員手中的權利增加，容易出現人員自我管理松散，單位制度不夠細化的現象。加強醫保經辦機構的內部控制制度，可以合理規范單位人員的行為，能有效推動“三險合一”制度的有序運行。
二、增強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的有效策略
（一）加強內部控制制度建設體系，保障醫保基金的安全使用
建立完善的醫保經辦機構內部控制制度，首先要加強對醫保基金的安全性的重視，并嚴格按照醫療保險的相關法律、法規來制定合理的內控制度。醫保經辦機構要建立完善的基金財務部門，明確人員權限，制定嚴格的基金支付流程，對醫保基金進行有效管理。基金財務部門也要制定財務人員崗位責任制，明確各個崗位的職責范圍，并對基金的出納、會計、結算等崗位進行良好的管控。加強業務工作的規范性，完善和規范參保登記、繳費核定、費用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫保經辦機構人員在獨立工作時，能按照規定辦理各項業務，保證醫保基金的使用的安全性，最終充分發揮醫保基金的重要作用。
（二）建立健全的組織領導隊伍，促進社會醫療保險經辦機構內部控制制度的建設
為了保障醫保經辦機構適應現今的社會發展，必須要建立完善的醫保經辦人員隊伍，要不斷提升基金財務人員和業務人員的專業水平，創建健全的醫保管理領導組織，對醫保基金的安全性高度重視，對醫保基進行有效管理，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制制度的良好實施。首先要及時調整醫保基金管理人員的結構和職責，也要對其業務流程進行精細化管理，建立完善的考核和管理機制，增強醫保基金管理人員的凝聚力、主動性及醫保基金管理能力；其次，要開展有效的培訓活動，提升醫保基金管理人員的專業能力，保障醫保基金的落實到實處，這樣才能促進醫保內控制度的建設。
（三）建立全新型的監管模式，保障醫保基金管理的精準性
醫保經辦機構要對監管模式不斷進行創新，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制的有效性。隨著醫保基金規模的增加，新的問題也不斷出現，原有的監管模式已不能滿足需要，所以醫保經辦機構要加強對監管模式的創新工作，這樣才能有效杜絕醫保管理工作不斷出現的問題。而在對監管模式進行創新時，制定的政策不能憑空想象，必須要根據醫保經辦機構的實際情況和社會需求，通過實際研究和科學的計算，并保障其能夠經過實踐考驗，這樣才能保障監管制度的有效性，達到監管政策對醫保基金的有效管理，保障醫保基金安全性的同時，還要保證其使用的利民性，發揮其自身作用，實現其自身價值，這樣才能真正做到社會醫療保險經辦機構內控制度的有效實施。
三、結束語
加強醫保經辦機構的內部控制制度是一項非常重要的工作項目，它能夠有效保障醫保經辦機構的規范性，也能保障醫保基金安全使用，實現醫療保險的價值，使參保患者獲得良好的實惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫保機構一定要重視建設內部控制制度，這樣才能有效保障醫保基金的安全性，發揮其醫保基金的本質作用。
參考文獻：
[1]田志榕.醫療保險機構如何加強內控制度[J].財經界（學術版），2013
第3篇：醫保基金使用管理情況范文
（一）醫療保險內部會計控制多樣化
醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。
（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下
醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。
（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態
醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫保基金能夠更好的發揮作用。從當前情況看，醫保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠實現收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫保基金的增值和保值，當前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。
（四）醫保基金籌資成本高，違規行為嚴重
醫保基金籌資過程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會計控制體系，降低醫保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫保基金籌資成本。個別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。
二、加強醫保內部會計控制的對策
（一）加強基金籌集和監管力度，確保基金能夠安全有效運行
醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要借助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。
（二）規范醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡
醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。
（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度
醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考核，全面提升內部會計控制水平，為實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫保基金運行過程中產生的問題進行及時發現，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。
（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制
醫保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確保基金能夠在安全的環境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫保基金能夠實現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。
三、總結
第4篇：醫保基金使用管理情況范文
關鍵詞：截至目前，中國大陸的基本醫療保障制度已覆蓋超過12.5億人口，成為世界上最大的醫療保障制度。醫保部門如何更好地履行監管職能，關系到我國醫保基金的安全，醫療保險事業的健康發展。使得醫保部門的監管越來越具挑戰性，這一形勢的發展，正在困擾醫療保險機構，無疑對社保經?
實現全民病有所醫，是深化醫療衛生體制改革的基本目標之一。隨著醫保覆蓋范圍的不斷擴大和醫療消費總額不斷增加，越來越需要完善的監管制度和監管機制來保證醫療費用的合理支出，對定點機構的管理模式，醫保付費方式等各方面進行積極的探索。
一、亮出家底，進行預算
定點醫療（藥）機構之所以要以各種方式從醫保部門套取醫保基金，是因為他們總以為醫保部門有很多資金結余，衛生部門與醫保部門互相猜忌，衛生部門認為醫保部門錢沒用完，醫保部門認為醫保資金都被衛生部門浪費掉了，導致定點醫療（藥）機構總想方設法從醫保部門多套取資金，醫保部門則千方百計監管定點醫療（藥）機構，雙方處于矛盾的對立面。
為了讓定點醫療機構了解醫保基本的收支情況，我認為有必要建立政府協調、多部門參與的醫保基金預算管理機制。每年由醫保部門根據年度參保職工和繳費基數，編制醫保基金收支總預算，編制醫保基金支出明細預算，讓定點醫療機構知道醫保部門每年有多少醫保統籌基金可使用，有多少個人帳戶資金可以支出，再多了沒有了，讓醫療機構知道底數，就不會想方設法多套取醫保基金了。
二、改革結算辦法
完善結算體制，改進結算模式，提高基金使用率。醫療費用結算辦法是醫療保險制度一項重要內容。各種醫保費用支付方式都會對定點醫療機構醫療行為產生一定影響。直接影響醫保費用的支出和醫療服務質量，因而對醫療保險的平穩運行和發展有著至關重要的作用，由于定點醫療機構是醫療行為的直接操作者和醫療消費的提供者，也是醫保基金的直接使用者，而定點醫療機構與醫保經辦機構在目標取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關系。因此，醫療費用結算辦法應該充分調動醫療機構參與醫保管理的積極性，使醫保經辦機構與之定點醫療機構之間建立互相溝通的“合作博弈”關系。
1、通過設定不同醫療待遇水平的方式引導參保職工合理就醫，實現醫療資源的合理利用，進一步提高基金使用率，要從政策上拉大一級、二級、三級醫院的醫療待遇享受水平，通過待遇杠桿引導方便患者合理就醫，從根本上實現“小病到基層、大病到高級別醫院”就醫的理念，減少資金支出，從而實現開源節流。
2、規范定點醫療機構的醫療行為，我們企業的做法一是：建立日常巡查制度，加強人證卡核對管理，對人證卡核對管理情況，按季度進行抽查，對查出的由于定點醫療機構未進行人證卡核對而造成醫療保險卡被冒用的，要按一定比例扣減醫療費用，對未按規定書寫住院病歷的扣減一定的醫療費用。二是實行醫療費用審核制度，醫保經辦機構按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院病人要做到醫囑，檢查報告單付費清單，三者一致，才被視為合理支付。根據不符合規定的醫療費用計算出違規費用的比例，按當期門診處方，住院醫療費用總額，用同比例折算出違規費用的總額不予支付。對分解住院掛床住院的人員也按不同比例進行折算后不予支付，加大醫療保險結算的獎罰制度。
三、加強監管，防冒堵漏
為了確保基金安全使用，加強內外雙重防護，以及對資金流向的監管，通過內控和外防的雙向措施嚴保基金安全。內控是指加強和規范本單位的業務經辦工作，確保基金支付上有審批監督，下有審查、復核。外防是指結合定點醫療機構的特點和參保職工的消費心理，及時查處問題，并探尋產生的原因，規范醫療服務行為做好基金支付的堵漏關。我們采取的辦法是1、調動社會各方面力量進行監督。通過報紙、監督意見箱、設定群眾來信來訪咨詢臺對各定點醫院進行監督，防止不合理的醫療費用支出。
2、成立專門業余隊伍進行監督，我們在離退人員中組織一批，具有一定醫療專業知識人員，對集團公司所有療機構和定點藥店進行服務質量、收費價格，處方用藥，檢查單據等環節及執行醫療保險政策情況，進行定期不定期監督。社會保險處的同志對監管人員的稽核工作再開展稽核。
3、調動定點醫療（藥）機構同行進行互相監督。監督醫療服務質量，服務態度，執行醫療保險政策是否規范等各項內容，監督檢查工作。
第5篇：醫保基金使用管理情況范文
關鍵詞：醫療保險基金；會計核算；預算管理
中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）20-0214-02
一、醫療保險基金會計核算改革的必要性
為了規范和加強醫療保險保險基金的會計核算，維護保險對象的合法權益，財政部于1999年制定《社會保險基金會計制度》，規定對醫療保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。當前，醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是，以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先，收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。 隨著醫療保險制度改革的不斷深化，以現行收付實現制的會計核算基礎存在諸多不足，現行以收付實現制為基礎的基金財務制度所提供的財務信息不完整，甚至出現信息誤導，使社會保險基金的決策、管理、監督等缺乏準確依據，不利于形成公開、透明的監督管理體制，不利于資源的有效配置。醫療保險基金會計核算采用什么樣的會計核算基礎，不應由社會保險經辦機構性質決定，而應與社會保險基金的性質或業務相適應，針對不同險種基金運行特點，采用以收付實現制和權責發生制相結合的方式。在實行收付實現制的基礎上，根據基金核算和管理的需要，部分地采用一些權責發生制為核算基礎來彌補收付實現制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。
（一）采用“收付實現制與權責發生制”相結合的核算基礎，可以真實、準確記錄醫療保險基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費情況
基本醫療保險基金執行收付實現制和權責發生制相結合的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的缺陷，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。如在醫療保險費的征繳方面，對于可以正常收到的醫療保險費，可以按照收付實現制的原則，在款項實際收到時記入收入；對參保單位違反規定不按時繳納醫療保險費，補繳或預繳醫療保險費及應計利息的計提等，應采用權責發生制。經辦機構應設置“應收醫療保險費”科目，待實際收到醫保費時再沖減“應收醫療保險費”科目。“應收醫療保險費”的借方余額即為應收未收的欠繳基金，欠繳基金根據單位設立明細賬，并在會計報表附注中加以披露。只有這樣，才能反映當期醫療保險基金收入的情況，確保醫療保險基金征收的準確性，為決策部門及時調整征繳政策提供科學的決策數據。
（二）采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，有利于全面反映醫療保險基金的運行情況和財務成果
醫療保險基金支出管理是基金管理的重點，在醫療保險基金會計核算過程中，對已發生的定點醫療機構、定點藥店的記賬醫療費，經辦機構可以設置“應付醫療保險費”科目，待實際支付醫保費時再沖減“應付醫療保險費”科目[1]。只有這樣，才能準確、完整地反映當期醫療費實際支出的總體情況，進而真實反映出每個會計年度基金結余的情況，同時又能有效地將醫療保險基金的運行績效與醫療保險基金管理經辦機構的責任聯系起來。
（三）采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，為科學、翔實地編制醫療保險基金預算提供了有力依據
隨著醫保基金會計基礎的轉換，要滿足財政管理的要求，預算管理不僅要根據以前一年度的現金實際收入數和現金實際支出數，也要參考那些當取得的收入或承擔的支出而實際尚未收到或無力承擔的債權或者債務，對醫保基金預算采用權責發生制也是一種可行的方法。
（四）采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，是促進醫療保險財務管理科學化、網絡化的需要
隨著計算機網絡技術廣泛應用，單一的收付實現制已無法對醫療保險基金的收支在醫療保險信息系統應用軟件與財會電算化應用軟件系統同步、同數額進行核算。采用收付實現制與權責發生制相結合的會計核算基礎，才能使財會電算化軟件與醫療保險信息系統應用軟件實現接口成為可能，從而促進醫療保險財務管理的科學化、網絡化的需要。同時，也適應將來實現市級統籌后發生的大量的縱向、橫向醫療保險基金往來結算的要求。
二、加強對醫院的醫保管理與會計核算
強化醫保資金管理。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容。醫保費用的會計核算，對醫療保險基金有著重要影響，對其合法使用有著舉足輕重的作用。隨著醫療保險制度改革的不斷深化，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數起來越多，醫院作為醫療保險制度的主要載體，醫保管理的好壞，關系到醫療保險基金的使用合法性，合規性，關系到醫院、患者的切身利益[2]。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。醫院的會計核算也應根據醫保資金收支情況采用收付實現制與權責發生制相結合會計核算基礎，設立醫療保險資金應收、應付科目，加強應收款項的追收，醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。
醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度，促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。
三、加強醫療保險基金的預算管理
目前，我國醫療保險基金的會計核算區分為城鎮職工基本醫療保險基金、居民醫療保險，是以《社會保險基金會計制度》為依據，編制會計報表，進行會計核算，《社會保險基金會計制度》中規定：醫療保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。主要目的是將醫療保險基金納入國家社會保障預算體系，以實際收支的款項為確認標準，能如實反映國家醫療保險基金預算的收支和結余情況。將醫療保險基金的會計核算應納入政府會計核算體系中，作為政府托管基金，歸屬政府會計的一部分，完善了政府預算編制體系。進一步推行醫療保險基金預算管理體制改革，改進和完善預算支出科目體系，醫保資金實行財政專戶管理，銀行存款賬戶既要開設支出戶又要開設收入戶。收入戶核算收到的醫療保險費收入；支出戶核算醫療基金的支付支出，該戶除從財政專戶存款中撥入款項外，一般只支不收，強化財政監督。建立有效的監督制約機制，一方面醫療保險基金會計核算要加強內部控制與自我約束，嚴格審查醫療保險待遇支付程序，防范基金風險，保證醫療保險資金的安全、快捷；另一方面財政職能部門要加強對醫療保險基金會計核算的有效監督與制約，醫療保險基金的使用年初有計劃，年中有監督，年末清繳財政專戶。嚴格執行預算管理，不斷健全并完善醫療基金預算管理體系，努力使醫療保險基金管理進一步科學化。
參考文獻：
第6篇：醫保基金使用管理情況范文
[關鍵詞]統計工作；數據分析；醫保管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141
[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02
醫療保險統計工作，是指醫保經辦機構對醫保基金運行情況進行統計、分析和預警預報的制度化工作，在醫療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。
1 醫療保險統計工作的作用
1.1 統計數據公示可以強化社會監督
醫保經辦機構定期將基金收支情況、定點醫療機構總量完成情況、單病種結算醫療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監督，提高醫保工作的透明度，促進定點醫療機構之間的良性競爭，正確引導參保人合理的基本醫療趨向，維護參保人員的醫療權益。
1.2 為指導醫保管理工作提供參考依據
醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂《基本醫療保險定點醫療機構管理協議》進行醫保管理。
對上年度各定點醫療機構的協議執行情況進行統計分析，及時發現協議管理中出現的新情況、新問題，修正完善協議內容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學的費用結算控制指標，規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫療費用的支出，降低參保人的負擔，實現醫療保險“高效、低耗、質優”的管理目標。
1.3 為基金的健康運行提供預警預報
根據日常審核、網絡監控和財務收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發病種類、發病人群、發病時間、病種金額與基金支出類型等統計分析，預測基金收支的趨勢和動態運行情況，發出預警預報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風險。
1.4 為醫保政策與決策的制定提供科學依據
統計監測工作可使醫保管理者及時了解醫保政策執行情況、基金收支情況、醫保工作情況等，為醫保管理者提供監督和決策的科學依據，有利于加強醫保管理和規范醫保行為。
2 統計分析的重點
統計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據統計分析，采取相應措施，確保基金收入持續、穩定的增長，控制基金合理支出。
2.1 基金征繳的分析
統計參保職工人數（在職、退休）、參保居民人數（少年兒童、大學生、成年人）、征繳基數、收繳率、統賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續發展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續、穩定的增長。
2.2 基金支出的分析
2.2.1 門診費用分析
2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析
統計社保卡在定點藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發病種類、發病人群、發病時間及費用負擔水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調整提供參考，比如：調整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統籌政策等。
2.2.1.2 門診統籌費用分析
近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區醫療機構門診統籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區簽約后，門診費用可即時報銷。
按參保職工（在職、退休）、城鎮居民（老年居民、非從業人員、重殘人員）類別統計門診統籌簽約人數、就診人次、次均費用與統籌支付額等，分析定點社區門診的分布是否合理、分析社區群眾的醫療需求和健康狀況、社區慢性病的發病情況、門診負擔水平、門診統籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調整門診報銷限額和比例，制定社區慢性病防治工作措施，引導參保人在社區就醫等提供依據。
2.2.1.3 門診大病費用分析
按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構對就診人次、發病年齡、病種分布、費用支出（統籌支付、自負、自費）與費用結構（藥品、檢查檢驗費等）等進行統計分析。
2.2.2 住院費用分析
住院結算是醫保經辦機構與定點醫院結算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構進行。①支出類別：藥品費（目錄內，目錄外）、檢查治療費（政策內，政策外）、服務實施（政策內，政策外）。②支出構成（統籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數、均次費用、住院天數及平均床日費用等的統計分析。異地就醫情況按異地轉診、異地居住大類，統計項目同上
2.2.2.1 住院人次分析
分析區域內住院總人次的增長情況和具體每家醫院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫院重復住院人數最多，是否存在分解住院情形，采取相應措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內2次返院，多為分解住院。
2.2.2.2 住院天數分析
統計各醫院的人均住院天數、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規情況。
2.2.2.3 費用結構分析
對醫療機構特別是二級、三級醫院（參保人醫療消費的主要承擔者）的住院費用結構進行分析，有利于控制醫療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫院醫療服務物美價廉，正確引導參保人的就醫趨向，規范醫院的醫療行為。
2.2.2.4 住院病種分析
我國目前有2.6億慢性病患者，醫療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔也將大大增加，導致醫療費用支出難以有效控制。
可在專業醫學人員的指導下，對臨床診斷明確、治療規范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結算，其中對技術難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫院或專科醫院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預防及常規治療方案，延緩慢性病的發病時間，積極引導居民“小病進社區，大病進醫院”，既可緩解大醫院的就診壓力，又可降低醫療費用支出，減少醫保基金的支出。
2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析
對各醫院特定藥品（如抗生素）的使用數量、頻率以及出院帶藥數量、品種進行統計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復用藥等不合理使用情況。統計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復檢查、隨意擴大診療項目的情況。
2.3 基金運行情況分析
根據基金的收支、結余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結余；是否會產生運行風險，風險程度如何等。主管部門和相關領導根據統計分析對未來所面臨的風險作出正確的評估與預測，及時采取有效措施，規避運行風險，保障基金安全。
3 加強醫保統計工作的方法
3.1 提高人員素質，夯實工作基礎
統計工作人員要不斷加強新增業務、政策、動態的學習，定期接受業務培訓，提高業務能力和理論水平，適應深入開展醫療保險改革工作的要求，更好地服務于醫療保險管理工作。
3.2 加強統計調查，提高統計水平
在嚴格執行國家、省、市醫療保險統計制度和要求的前提下，豐富統計工作內容和調查手段，結合本地實際，建立科學、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫保狀況的統計指標體系，確保統計報表、統計分析、統計調研報告的質量，正確反映醫療保險的發展情況。
3.3 建立檢測指標體系，加強預警分析
醫保經辦機構根據管理需要確立監測指標，選擇相關監測指標值作為預警線，接近或達到預警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確保基金安全。經常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結余率、統賬比率、統籌支付個人負擔率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統籌撥付的比重變化、醫療費構成變化及不同類別醫院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫用材料或某個診療項目的使用變化情況等。
3.4 加強統計考核，確保工作質量
統計工作考核的內容包括：領導重視，專人負責；統計報表的時效性；統計數據的真實性；統計數據的一致性；建立數據分析反饋制度；建立信息統計檔案，確保數據的安全性和連續性等。
綜上所述，醫保基金是百姓的“救命錢”“活命錢”。醫療保險統計工作應不斷適應新形勢、新時代的發展，為經辦機構加強醫療保險管理保駕護航。
主要參考文獻
第7篇：醫保基金使用管理情況范文
(一)征繳環節應征基金流失的主要形式和原因
1.企業工資基數未能準確上報我國基本醫療保險費用的繳納單位必須如實上報企業的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫療保險費用的繳納。但是很多企業和單位收到個體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。
2.“單基數”的繳納形式所謂單基數繳納形式指的是企業進隊在職人員進行醫療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會帶動企業內部所有退休人員享受醫保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發生企業在改革發展過程中會出現人員的變動，這就導致企業可能出現斷保期，進而資金就會出現流失現象
(二)征繳環節完善政策，強化財務審核，提高征繳率
1.相關部門強化基本工資審核企業醫療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫療保險財務審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環節，才能保證醫療保險后續工作的順利進行。
2.加強宣傳工作相關部門需要在了解醫療保險的基礎上，向企業積極宣傳，擴大醫療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫療保險的資金來源，同時擴大了醫保范圍，讓更多人享受到醫保的待遇。
3.企業需要完善醫保繳費政策企業征繳醫保工作人員及相關的財務工作人員必須面對當前社會的新變化，積極引導企業職工以保繳費，提高醫保基金的征繳率。
二、基本醫療保險支出環節財務審核的實踐與探討
(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整
湖南省醫保局自啟動以來，針對醫保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。
(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標
隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。
四、總結
第8篇：醫保基金使用管理情況范文
基金失衡的社會焦慮值得一提的是，2011年10月，有關北京市醫保基金入不敷出的傳聞在網上不脛而走，并在較短時間內被高頻率轉發。這一事件經北京市和國家人力資源社會保障部出面澄清系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之于此前人們對醫保基金的關注主要集中于結余，突然出現的北京醫保“沒錢了”，就像一道驚雷，引起了人們的空前擔憂和焦慮。從網友的評論中不難看出，醫保基金“沒錢了”對于社會信心的打擊超出了預期，說明醫保“沒錢”是萬萬不能的。如何理解社會對基金平衡的焦慮？不同的利益方對基金平衡有不同的認知。醫保基金具有社會性、風險性和權益性的基本屬性。這些基本屬性提示我們，醫保基金平衡目標需要為公眾接受，對風險的出現和化解應具有可預見性，并且能夠保障對參保人的權益承諾。緩釋基金的社會風險消除人們對基金平衡的焦慮，至少需要考慮三個方面的因素：一是明確的醫保基金平衡目標。這個目標應該包含結余率高限和低限的區間目標，而不是單向的高限目標，單向目標很容易導致管理行為失衡。二是公眾的知情與可預見。應該告訴公眾在一定的區間內，醫保基金的運行是健康的，以避免短期赤字引發社會恐慌。三是政策干預的情形限定與選擇。政府在醫保基金管理中應當有相當的遠見并有政策儲備。當基金運行出現何種情形時，政府需要出臺政策進行干預，包括選取何種政策、政策干預的“節點”、可預期的政策目標等，都需要政府有預見性及相應的政策儲備，在應對突發事件中掌握主動權，為醫保基金的可持續運行做好周密的部署。
對醫保基金風險的再認知
國家在建立職工基本醫療保險制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。但是，醫保基金作為一個風險基金，在長期運行中，每年都略有結余是不現實的；而在醫保基金每年都有結余的情況下，歷年結余會緩慢增加，同時降低歷年結余也不合邏輯。因此，只有在出現大規模當期基金赤字時，才能短期大量消耗歷年結余。但是，這種大規模的當期赤字并不符合醫保運行的要求。應該看到，作為一個社會基金，醫保基金需要包容各種利益訴求，適度的、間斷性的當期赤字顯然不能被簡單理解為基金“崩盤”，反而有利于遏制利益訴求過度釋放，增加管理張力，促進管理規范化。化解風險的關鍵是擁有對醫保基金風險的認知能力、控制手段和化解能力。基本醫療保險基金何以承受高風險壓力？美國聯邦醫療保險從1960年到2004年長期回顧性研究揭示，按可比價格計算，平均每年醫療費用增長為10%，其中因通貨膨脹和人口增長造成的增長為5.6%，醫療系統內部因素造成的支出增長為4.4%；在醫療系統內部因素中，驅動美國醫療費用增長的主要因素有四種，即人口老齡化、個人收入增長、醫療保險對需求的刺激和技術進步，其貢獻分別為0.5%、1%-1.3%、0.5%和2.1%-2.4%。另一項研究顯示，2002年美國醫療費用增長因素中，新診療技術，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治療的應用，對住院醫療費用增長的貢獻為19%，門診醫療費用增長的貢獻為18%，專利藥品應用對醫療費用增長的貢獻為17.2%。從美國對社會養老保險（OASI+DI）和聯邦醫療保險(HI+SMI)支出占GDP的比例（SocialSecurityandMedicareCostasaPercentageofGDP）（見圖）的回顧與預測看，醫療費用占GDP的比例總體趨于較快上升態勢。從我國的情況看，醫保基金未來面臨的壓力更大。人口老齡化是經濟社會發展所面臨的重大問題，未富先老帶來的醫療及各項社會保障支出將出現巨大的壓力；技術進步是人類不懈追求健康目標的主要工具，中國醫療的現代化正處于快速發展時期；基本醫療保險的全覆蓋以及待遇的逐步提高，無疑會進一步刺激醫療需求釋放。統計數據顯示，近10年來，中國衛生費用增長平均每年達到14.2%左右的高位，反映了醫療支出壓力與日俱增。但由于醫療需求的剛性，壓縮醫療費用總量的難度很大，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源，應該倍加珍惜。
第9篇：醫保基金使用管理情況范文
1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8%;
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;
1.1.3近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;
1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;
1.2.4醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。
