醫保管理總結精選(九篇)

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第1篇：醫保管理總結范文

__石化醫院20__年按照衛生部統一安排，繼續深入全面開展醫院管理工作的情況匯報如下：

一、思想重視，組織有力，確保實效

根據衛生廳和市衛生局的要求，醫院把深化管理年活動作為全面提高醫院核心競爭力，構建和諧醫患關系、樹立醫院良好形象、實現可持續發展的一次重大機遇。醫院黨政領導多次組織學習，進行研究布署。年內制訂下發了《繼續深化全面開展醫院管理工作》、《深化管理年督導檢查方案》、《完善醫院ISO9000質量保證體系的安排意見》、《醫院質量、安全、服務質量核心檢查方案》等重要文件，把以病人為中心，以提高醫院管理水平、健全質量、安全、服務、費用、各項制度、建立醫院科學管理長效機制為核心，作為開展管理年活動的出發點。提出了“從病人滿意的地方做起，從病人不滿意的地方改起”，強調以科學務實、查找差距、持續改進、取得實效作為本次活動的要求，全院員工做到了思想重視，行動統一，步驟協調，保證了活動的深入開展與進行。在今年管理年活動中，我們主要采取了以下新的做法：

1、引進先進理念，提升管理績效

醫院開展了“引入杜邦安全理念，形成醫院安全發展模式”和“推進ISO9000質量保證體系，確保病人利益”為中心的質量、安全、服務管理體系優化完善工作。按照《自治區醫院管理評介指南》的要求，建立了直線安全管理責任制、核心質量安全檢查制等科學化管理網絡，開展了以“過程控制、標桿學習、流程再造”為主題的持續性質量改進活動。

2、突出“以病人為中心”的建院思想，注重實效與執行力提升

醫院20__年提出全院所有資源都要服務于病人服務，制度建設要從符合性向有效性進行轉變，強調以提高院、科二級質控水平為目標，簡化管理流程，反對形式主義，杜絕盲目強調管理而增加基層負擔、損害患者利益的行為。醫院年初開始重新進行了網絡化制度平臺建設，并實現了管理活動的無紙化。

3、提高全員素質，規范服務行為

醫院在加強核心制度檢查與完善的同時，注重服務素質和環境的改善與創新。醫院結合反商業賄賂活動及衛生部醫務人員自律規定，組織了多種形式，多種層次的思想教育與培訓工作，全院所有員工接受了管理年知識培訓與考核，并下發了管理年簡報，對活動開展加強督導。有32篇管理年活動心得獲得了專題征文獎。醫院在規范收費管理、營造舒心環境、提供誠信服務方面加強了管理及創新。今年上半年，共有15個項目獲得了服務創新獎，共收到病人錦旗14面，感謝信38篇，病人滿意度得到不斷提升。基本形成了院有督導，科有布署，自主創新，持續改進的良好局面。

二、強化醫療質量，確保醫療安全

為強化醫療質量，醫院年初提出了醫院安全工作的主要方針：全面導入以人為本的杜邦安全理念，推行直線安全管理，落實安全責任“一崗一責”制，強化安全培訓、安全投入和監督檢查，強調用最嚴格的手段，調動全院一切資源，確實提高安全風險意識和職業素質，重點抓好圍手術期和特殊操作的安全準入與管理，抓好各類意外事件的風險識別與防范，杜絕重大人身傷害事件，把我院真正建成具有較強安全發展模式的醫療機構。

具體采取了以下做法：

1、以科級質控為中心，建立可操作的管理制度網絡

醫院年內進行制度平臺重建，除機關職能部門完善了各自程序文件外，要求各科室按照國家、行業規范，結合自身業務流程，制訂符合實際的管理文件，要求各科室主任、護士長負責牽頭進行業務活動的風險評估與分級控制，負責完善重要操作的質控文件及風險告知書，建立可持續優化的安全預案及分級管理責任制。科室每月要進行一次安全分享或預案培訓活動，建立完善的安全事件管理制度。使質量管理工作以院級質控為主，向科室自我管理進行了轉變，安全管理工作從“要我做”向“我要做”進行了轉變。

2、落實、完善核心法規與制度

醫院在自下而上開展風險評估、質量關鍵點識別的基礎上，按照相關法規和醫院管理指南的要求，確定了醫院核心質量安全核心制度框架，并對核心制度實行了定期評審，動態修訂，建立了核心制度可循和優化機制。

為保證核心醫療制度可落實，醫院建立了全員安全管理制度：

⑴院長負責全院安全體系完善、安全理念導入、制度執行、檢查的運行和監督。醫院質量安全目標的落實情況，作為院長主要工作業績，納入向職代會述職內容，接受考評。

⑵醫院行政副職和職能部門領導對本職范圍內安全工作實現直線管理，每月至少召集一次安全現場協調會議，完成一項以上質量安全文件的修訂，并完成月度核心檢查與考核。

⑶科室負責人質量安全目標納入院長方針責任書，負責科室質量安全直線管理。

⑷全院副高職稱人員、醫護 主管必須參與科室安全管理與監督分工，參與醫院組織的各項安全管理活動，與績效考核掛鉤。

⑸全員員工對本職工作質量安全負直接責任，可通過院長信箱、安全建言等方式參與全院安全改進工作。

醫院建立了月度核心安全檢查制度，完善了各醫療委員會檢查及參謀作用，醫院在安全獎勵基金之外，20__年建立了月度質量安全專項獎金，重要質控環節實現了剛性管理、獎罰并舉。全院廣泛樹立了“事故是可以避免的”、“差錯與缺陷是寶貴的資源”。醫院完善了事故、差錯、缺陷上報和調查統計制度，院部保留對重大差錯和事故的處理權，對一般差錯和重大缺陷實行“及時上報、吸取教訓、重在分享”的管理方法。院內建立了科室風險崗位分級制與專項獎勵基金。建立了完善的質量、安全方針與目標，強調各類風險業務沒有標準不能開展、沒有明確安全責任不能開展、沒有安全溝通、準入審批和相應培訓不能開展。經過努力，安全管理工作取得了良好實效。20__年以來，我院重大醫患糾紛為零，病人投訴及各類差錯事件發生率明顯降低。

3、加強法規執行力，規避醫療風險

年初，醫院認真組織對首次負責制、查對制度、文書書寫制度、藥品處方制度等重要醫療行為進行了廣泛的培訓與整改工作。尤其在規范醫療行為、保證法規符合度；院感控制；技術準入；實驗室質控；急診能力建設方面進行了全面的整改。

醫院今年堅決把全院業務活動建立在“安全第一”前提下運行，制訂下發了《醫院十大安全理念》、《醫院十大安全禁念》、《醫療事故案例》等安全學習材料，在安全管理上實行了“培訓優先，正向激勵、剛性管理、重在分享”等理念，風險業務及危險業務基本實現了審批、標準、責任、實施、評價等環節的安全受控。

三、創新醫療服務，體現顧客價值

為了優化流程、簡化環節、合理布局，為病人提供方便、正確、友善的服務，醫院今年進一步規范了各崗位部門服務標識、便民承諾，制訂全院醫療服務指南。改造了急救中心、門診和社區輸液室。兒科為倒班職工提供了“患兒日托”服務，開展兒童早教和感統訓練。醫院在全院推行了圍手術期護理宣教及康復指導，各科制定重點宣傳冊和出院隨訪卡。各社區衛生站實現了檢驗單網絡化就地打印。醫院進一步推動了社區衛生工作，開設了社區維醫門診、康復門診，開展了具有較高水平的“六位一體”衛生服務，兒保業務已全部進入社區。

為進一步提高急救能力，醫院實行了“住院醫師24小時急診培養制”，急救中心實現了24小時“雙車、3組醫護”值班制，完善了事故警、急救警分級響應方案，為__大發展提供了堅實的醫療保障。

四、注重誠信服務，增強醫患溝通

醫院把“誠信服務”作為醫院品牌建設的立足點，提出要按照高標準服務業的要求，培育“以人為本”高效率的現代化服務體系，確保營造公眾信任，體現醫院價值。醫院繼續完善了窗口文明創造活動，用各種形式認真收集、聽取群眾意見，做到周周有措施，月月有改觀。

醫院把尊重、理解病人，保護患者隱私權作為今年整改的重點，門、急診做到了“一患一室”對所有老年、體弱病人均做到了病人全程陪同診療。醫院開展了工作環境“5S”創建評比活動，聘請民航物業公司承擔病房保潔，成立了集中式病人服務中心，對慢性病人建立了出院隨訪和電話宣教制度。醫院每月發行20__份“醫苑”報，增強了醫院與社會、醫護與患者的溝通與理解，取得了良好效果。

醫院完善了各類費用告知制度，設立了詳盡的住院費用清單和收費咨詢、解答、糾錯制度，對特殊診療項目建立了醫患雙簽字確認制度。為保證住院收費的準確性，醫院建立了院內收費審計制度，醫院每月對一級護理和危重、死亡病例進行專項核查，在住院處設立了出院費用再次審核崗位，保證了病人利益。

五、規范醫療行為，減輕病人負擔

醫院始終堅持把社會效益放在首位，把診療技術適宜性、費用合理性作為科室及醫務人員績效評介的重要指標。20__年，醫院獎金分配加大了對風險、技術、艱苦崗位的傾斜。全院總獎金的30用于臨床醫技科醫務人員特殊補貼，其余部分納入全院月獎分配，經濟核算指標在臨床、醫技科的獎金分配中僅占15，全院杜絕了醫務人員個人分配直接與經濟指標掛鉤的情況。

為進一步解決群眾看病貴的問題，醫院將藥費比、貴重藥品比、平均住院費納入科室月度考核。醫院于今年設立了“平價病房”，將收治病人的日診療費用控制在60元/日以下。醫院嚴格限制單價60元以上藥品進入門診，禁止該類藥品進入社區。今年3月醫院開設了平價社區服務站，設立了“平價體檢”服務部，為本地600名低收入人群提供了“零利潤”體檢。

醫院嚴格執行物價及醫保收費條目，嚴格執行了市政府統一藥品招標價格。對年消耗金額大于10000元的所有醫用材料均組織了公開招標。

第2篇：醫保管理總結范文

結合當前工作需要，的會員“胡楊大哥”為你整理了這篇醫療保障局關于人大代表建議辦理情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

醫療保障局關于人大代表建議辦理情況工作總結

一、基本情況

市十五屆人大三次會議以來，我局共收到人大代表建議5件，其中主辦2件，協辦3件，內容涉及城鄉居民基本醫療保險門診報銷、城鄉居民參保繳費、季節性疾病防治等方面。

二、主要做法

（一）高度重視，增強建議辦理責任感

人大代表的建議是為醫療保障事業高質量發展送來的“金點子”，也是對醫療保障工作的監督、鞭策和關心。收到承辦建議后，我局立即把辦理工作排上重要議事日程，把辦好建議作為轉變政風行風、提升干部服務能力建設、提高醫療保障服務水平的重要舉措。專門召開局長辦公會部署人大建議辦理工作，進一步加強組織領導，強化責任擔當，增強使命意識，層層傳導壓力，以對代表和人民高度負責的態度，用情用心用力辦理好每一件建議，推動解決一批群眾最關心、最直接、最現實的問題。

（二）強化措施，嚴格落實建議辦理要求

制定建議辦理制度和工作臺賬，明確辦理流程和任務分工，將分辦、催辦、審查、答復、總結、歸檔程序等制度化,明確建議辦理時間表、責任科室、牽頭領導、責任人、辦理完成時限等要素，并由專人跟蹤辦理進度。嚴格履行建議辦理程序，科學分類辦理建議，不斷提升精細化管理水平，對收到的人大建議及時梳理，明確責任部門，經分管領導和主要領導批示后，交由相關科室擬定辦理方案，提出初步答復意見。由分管領導和主要領導審核后，形成正式答復意見。確保正式答復意見格式規范、內容真實、表達準確，與人大代表溝通后，錄入人大建議辦理平臺。

（三）強化督辦，提高建議辦理質量

及時加強和市人大、市政府督查室，主辦、協辦單位的溝通聯系，溝通辦理進度。通過電話溝通、見面拜訪等多種形式與人大代表進行聯系，充分聽取代表提出建議的出發點和訴求，研究、吸納代表的真知灼見，對新老問題找準癥結，尋“良方”、出“實招”，跟蹤落實，及時解決，不斷完善和醫療保障領域相關的各項工作。對建議辦理進行全程督辦，及時督促承辦科室、責任人認真辦理，嚴格按照辦理步驟和時限，擬出針對性強、質量高的答復意見。增強辦理工作的主動性，加強協作辦件。

三、建議辦理情況

我局收到的5件人大建議，現已全部擬出答復意見。

1.關于城鎮居民繳納醫保實現手機繳費（編號：019，代表：劉一嘉）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮居民醫療保險與原新型農村合作醫療制度進行整合，建立統一的城鄉居民醫保制度。

2019年3月29日，按照國家、自治區居民醫療保險征繳工作的相關政策要求，市稅務部門和醫療保障部門聯合印發《國家稅務總局呼和浩特市稅務局、呼和浩特市醫療保障局關于做好征管職責劃轉后城鄉居民醫療保險費征繳工作的通知》（呼稅發〔2019〕59號）文件，明確了城鄉居民醫療保險的征繳職責，從2019年4月1日起各旗縣區稅務機關承擔參保人員的征繳工作。

2.關于規范管理在呼和浩特市第一醫院定點治療的全公費傷殘人員的建議（編號：028，代表：嘎勒登瑪）

經了解，我市全公費傷殘人員（二等乙級以上傷殘軍人、人民警察）的醫療待遇多年來一直由呼和浩特市第一醫院負責，市財政負責撥款。今后需我局保障其醫療待遇，我局將根據相關政策規定予以積極配合。

3.[重點建議]關于適當設立城鎮居民醫療保險門診報銷的建議（編號：036，代表：樊三桃）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮居民醫療保險與原新型農村合作醫療制度進行整合，建立統一的城鄉居民醫保制度。

根據《人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（內政發〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府關于印發<呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（呼政發〔2017〕21號）精神，結合我市實際，制定《呼和浩特市城鄉居民門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），本辦法自2019年7月1日起實施。辦法出臺后，擴大了甲類慢性病病種范圍，取消乙類慢性病的申報審批納入門診統籌管理。年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員）。一級、二級定點醫療機構的支付比例由原來的50%分別提高到65%和60%。實現居民參保患者門診就醫直接結算，在自治區范圍內尚屬首家。

4.關于季節性鼻炎的防治建議（編號：059，代表：烏瓊）

我市已經出臺《呼和浩特城鎮職工基本醫療保險門診統籌結算管理辦法》（呼政發〔2013〕181號），《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），參保人員發生的門診費用實行即時結算。門診醫療費結算管理辦法實施后，乙類慢性病門診不再申報辦理。凡符合規定的過敏性鼻炎用藥均可以在門診即時結算。

5.關于適當延長醫療保險住院天數的建議（編號：073，代表：趙銀麗）

為防止過度醫療，保障基金安全，提高基金使用效率，醫療保障部門對醫療機構進行平均住院費用評價，采取總額控制形式管理。醫療保障局部門未對參保患者的費用和住院天數進行限制。患者的住院時間由醫療機構根據患者病情及醫院管理規定確定。

四、存在問題和下一步工作打算

第3篇：醫保管理總結范文

文/溫潔

1.避噪音 如果老年人較長時間接觸噪音，會使本來開始衰退的聽覺系統更容易疲勞，內耳的微細血管常處痙攣狀態，使內耳供血不足，聽力就會迅速減退，甚至發生噪音性耳聾。

2.戒挖耳 由于老年人的生理性血液循環減弱，耳道內分泌物減少，產生干裂感，有時感到奇癢，通過掏耳刺激后，可以得到暫時緩解。但異物挖耳易引起感染。耳道奇癢時，可用棉簽浸入少許酒精或甘油，輕拭耳道。也可內服維生素E、C和魚肝油，內耳發癢就可得到緩解。

3.謹慎用藥 人到老年，疾病較多，老年人常常使用抗生素，但需要注意的是，使用鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等抗生素，不要一次過量，或者服用時間過長，可與其它藥物交替使用，也可換用中藥治療。

4.經常按摩 老年人聽力減退，與內耳血液循環減弱也有一定的關系，而局部按摩可增加血液循環，也可保持聽力。按摩時可取翳風穴（耳垂后凹陷處）、聽會穴（耳垂前凹陷處，與翳風穴隔耳對稱）早晚各進行一次，每次5～10分鐘。

5.情緒穩定 人到老年要控制情緒，情緒波動會導致體內植物神經失去正常的調節功能，使內耳器官發生缺血、水腫和聽神經營養障礙，出現聽力銳減或耳聾。

哪些部位易發生骨關節病

文/岳金鳳

從骨質增生到腰間盤突出，生活中患骨關節病的人似乎越來越多，其中以中老年朋友為主。那么，哪些部位容易發生骨關節病呢？

膝 表現為疼痛、酸脹、雙膝發軟、無力、易摔倒，或有局限性壓痛及骨刺所致的骨肥大，有時伴有關節積液。關節活動時有骨響聲及摩擦音。后期出現膝內翻或外翻，關節半脫位。

腰椎 軟組織疼痛、酸脹、僵硬與疲乏感，彎腰受限，椎間盤突出壓迫神經引起放射性、觸電樣或牽扯樣疼痛。

頸椎 頸脖發僵、發硬、疼痛，頸背部沉重，或上肢無力、手指麻木、手里握物有時不自覺地掉落、上肢放射性疼痛，或頭疼、頭暈、視力減退、耳鳴、惡心等異常癥狀，種種癥狀與椎間盤突出壓迫的部位有關。

髖 陣發性疼痛，跛行。疼痛多位于腹股溝或沿面分布，也有表現為臀部、坐骨區或膝部疼痛，初站立時加重，活動后稍有緩解，內旋和伸直活動受限。

手 疼痛、腫脹、手指僵硬、彈響指或扳機指、指間關節結節、彎曲形成蛇樣畸形等。

足 以第一足趾關節最常見，夜間突發難以忍受的劇痛，早期往往未經任何治療疼痛自行緩解甚至消失，但反復發作，晚期趾間關節結節，足趾外翻畸形，活動受限。

半夜飲水五六趟 警惕干燥綜合征

文/周麗華

程女士今年49歲，最近半年總覺得口渴，經常半夜起來喝水，有時一晚上竟達到五六次。她自己也覺得奇怪：白天口渴很正常，可晚上睡覺了還口渴，會不會有點不太正常？之前她以為是天氣太干燥導致身體缺水，可現在天氣變冷，空氣濕潤時，怎么還是口渴？一個月前，吞咽口水很困難，且牙齒有脫落、潰爛，她才意識到自己病得不輕了。到醫院檢查，竟被診斷為干燥綜合征。

第4篇：醫保管理總結范文

關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構

基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫保管理組織機構

醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫保基金不合理使用。現行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。

二、強化醫保政策管理人員的培訓

醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參保患者宣傳現行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。

三、環節控制的分析

醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫保基金安全以及提升醫院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參保患者住院身份的真實性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參保患者住院期間發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫保基金使用科學安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。

四、結束語

在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。

參考文獻

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J].中國醫院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，（2）：93-95.

第5篇：醫保管理總結范文

1 軍隊醫院醫保管理中存在的問題

1.1對基本醫療保險政策認識、宣傳不夠。部份醫護人員對醫保政策了解的不深不透，醫生開處方還是沿用過去的老習慣，醫生開什么藥，患者就用什么藥；醫院對參保人員到醫院看病住院，正確引導參保患者合理治病用藥宣傳力度不夠。

1.2對醫保政策知曉率普遍較低。參保患者對醫保政策理解有誤，對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

1.3醫療保險政策不健全 ①醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保辦無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰；②醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。

1.4醫保醫療費用控制困難 當前醫院基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足患者的全部醫療需求，由于醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給各醫保定點醫院制定了費用控制指標，醫院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，又要增加醫院收入，其醫保管理難度增大。在醫療服務過程中除要面對參保患者無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院在醫療費用控制方面處于是兩難的境地。

目前，醫保實行"以收定支"的結算方式與定點醫療機構中較高醫保費用存在矛盾，如果醫療費用高于最高支付限額，醫院將面臨很大的經濟風險；如果醫院中危重患者所占比例過高，醫院將面臨虧損，因此，導致醫院在收治危重危醫保患者時存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫保患者，對"基本醫療"的理解有誤，要求醫務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫院合理控制費用。

1.5醫保政策掌握不熟練 醫保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫療過程的多個方面，要求每個醫務人員都要熟練掌握和執行各項醫保政策。當前，我國現行的醫保政策較為復雜，且軍隊醫院與其它地方醫院不同，醫保定點機構地位的特殊性與軍隊醫院保密的特殊要求，使得軍隊醫院醫保政策信息不能實現網絡化直接普及，加上醫務人員流動性大，從事醫保工作人員少，且工齡短，經驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學習、領會醫保相關政策，直接影響醫院醫保工作的順利開展。

1.6醫患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫療保障。近年來，醫療保險制度發生了改變。一是按個人按比例分擔醫療費用替代了原有的公費醫療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導致部分患者在診療過程中將不滿情緒發泄至醫務人員身上，使原本緊張的醫患關系更加緊張。

1.7醫療糾紛與費用超標的風險共存 醫療糾紛風險與費用超標風險在軍隊三級甲等醫院就診的患者共存，就診的大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

1.8經費補償機制不夠完善 目前，"以藥養醫、以檢查養醫"的傳統機制還未能從根本上扭轉，定點醫院追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下醫院普遍都養成了"以藥養醫"，"以檢查養醫"的習慣，盡管相關部門給醫院補貼了一部分，但醫院靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫院管理的難點。

2 加強醫院醫保管理

2.1抓好醫保政策的宣傳培訓 醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫保辦應結合國家醫保政策適時調整醫院實際情況，如定期召開醫保工作會，醫保管理人員要制定合理的的醫保政策培訓制度，通過培訓，使醫務人員熟練掌握醫保政策的各項規定和要求，利用醫保管理更好地提高醫療質量；要加大宣傳力度，設立宣傳專欄將醫保政策及關于醫療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導，提高患者對醫保工作的滿意度。醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保患者對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險患者的知情權、健康權，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

2.2建立完善目標考核等管理機制 要建立考核機制，使醫院與科室之間明確責任，簽訂醫保管理責任書，對違規操作以及未按規定要求引發的醫患糾紛均納入考評范圍；加強監督管理，對醫保患者的檢查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現的問題；醫保小組成員要定期對醫保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協調，確保醫保工作質量；分管院長在周會工作總結中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達到提高醫保管理質量，促進醫療質量的目的。

2.3建立健全的醫保管理制度 ①建立和完善醫院領導、醫教部主任及醫保辦公室三級組織，明確各級責任，由醫保辦對醫保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫保質量監控制度、違規處罰制度、處方審核制度等；②加強醫保成本核算。醫療保險實行總費用控制、定額結算補償及按項目支付費用后，由結合現有的成本核算制度，施行醫院與科室共同合作管理，將科室的全部資產、設備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫務人員的綜合素質，加強醫療團隊素質建設。定期對醫務人員進行醫保相關知識的業務培訓，提高其對醫保知識、醫保政策以及醫保相關藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規避風險的能力。

2.4加強培養高素質的醫保管理人員 醫療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經驗，要在日常管理中不斷的總結經驗，提高人員素質，為此必須培養高素質的醫院管理人才，這對促進醫保事業的健康有序發展至關重要。

2.5規范醫療服務行為，降低醫療成本。醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。

2.6加強與醫保管理部門和社會的聯系與溝通 醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院的學科優勢、收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持。基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起著重要的保障作用。醫院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制，才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。

2.7加強住院患者管理，降低醫療成本。嚴格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫過程中，常因用藥、費用、服務質量等因素引發醫患糾紛。醫保辦應嚴格按照醫保管理規定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當成大病的現象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴格管理。杜絕掛床、壓床住院現象的發生，增加床位周轉率，避免醫療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫療風險，并且能夠避免一些醫患糾紛的發生，避免醫保資金的不合理增長，提高醫療質量，從而達到醫保、醫療共贏的目的。

2.8 改善服務質量，提升醫院服務管理。醫保工作人員要充分發揮軍隊醫院幫扶群眾、優質服務的良好傳統，改變一直以來患者就醫難的現象，提高醫療服務質量。加強醫德醫風建設，以患者為中心，建立方便、高效的就醫程序。強化信息管理，通過互通信息減少復雜的就醫流程，將醫保管理部門、醫院信息中心、醫生、護士、患者等相關信息進行互通；醫生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關檢查等，患者也可通過醫院的各個治療終端進行繳費，不僅優化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫療過程中，以患者評價好、醫院創收為目標，杜絕過度醫療的行為，嚴格控制醫療費用、減少不必要的醫療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫療保險費用的現象進行嚴格控制與處罰；務必嚴格執行醫療收費標準，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標準公布出來；嚴格管理藥品采購，在保證本院醫保規定目錄藥品的供應的前提下，嚴格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫過程中，主動為他們介紹各項醫療備選方案的優缺點，讓患者根據自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫院服務管理層次。

第6篇：醫保管理總結范文

關鍵詞：醫院信息化；醫保管理

醫療保險制度（簡稱：醫保），是我國當前最主要的的社會保障體系，它為我國解決社會醫療問題，起到了重要的作用。在當前信息化大規模應用的形勢下，醫院為為提升自身的業務及及服務水平，正在逐步構建起全方位的醫院信息系統，信息化的應用使醫院的運行流程與環節都發生了根本性的改變。當醫院的醫保管理面對信息化帶來的大數據時，利用傳統的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴重不足，而且效率低下。因此，基于信息技術的醫院醫保管理，對于提高效率和控制醫療費用，成為當前重要的思考方向。

1 醫保制度對醫院管理產生的相關影響

1.1醫保制度給目前公立醫院的醫療支付方式帶來了變化?

醫保費用的支付與結算，是目前眾多公立醫院運營的關鍵。目前醫療費用的支付主體，也由患者變為醫保機構、醫院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫療收費保障系統是落實各種醫保政策的關鍵。隨著我國現階段醫保參保人數的不斷擴大，對醫保信息管理系統的需求也在不斷的擴大。

1.2醫保制度使得醫院競爭加劇、經營難度增大?

醫保支付制度涉及到衛生系統的多個層面，由于患者能自行選擇醫院，因此就醫環境、醫療水平以及醫療質量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無形中加大了醫院相互之間的競爭。這必然使醫院管理者想方設法提高醫院服務效率和服務質量，減少不必要的醫療浪費。另一方面，醫保制度設置了眾多的控制指標，使得就醫過程中，醫生很容易得罪患者而引起糾紛，進一步加大了醫院的經營難度。

1.3目前總額控制的醫保方式給公立醫院管理帶來的問題?

總額控制，顧名思義就是對公立醫院的醫保總量進行控制的一種方式，通常還采取"結余獎勵"以及"超支不補"的相關政策。這就使得醫療機構在實際診療時，往往以醫保的經濟考慮為醫療導向，從而采取縮減各類成本和服務等手段，達到縮緊醫療費用開支的目的，從而損害了患者的權益。反之，若醫院的實際醫保費用尚未達到醫保的預算標準，則醫院會放松對醫保費用的監控，但同時會造成大處方以及均次費用超標等多重問題。因此，如何在醫療服務過程中貫徹落實相關醫保政策、減少違規行為，均需要信息化的支撐。

1.4醫保制度對醫院管理提出了更高的要求?

醫保機構對醫院進行支付是建立在患者的信息數據基礎之上的，尤其體現在患者的病案上。對于不規范的醫療行為，醫保機構可以對醫院進行拒付甚至罰款。這就要求醫院對病案加強管理，提高病案質量。由于醫保人群逐步開始全覆蓋，定點醫院對醫保信息的管理量也越來越大，并且隨著電子病歷系統（EMR）的逐步應用，這就要求醫院建立起有效的信息化手段，對患者的相關醫保信息進行優化管理。

2 信息技術在醫院醫保管理中的措施與方式

2.1強化對信息基礎數據的管理與維護?

醫保采取信息化監管的基礎，是對醫保診療項目、醫保材料和醫保藥品這三大基礎數據的維護與管理。根據醫保的要求，定點醫院必須全面并且及時地維護好這三大基礎數據，而這些通常需要涉及信息、財務、設備等多個方面。在此基礎之上，才能在門診各類系統中設置符合標準的收費套餐，從而使得醫技項目收費更加規范合理，實現各類門診處方與系統的自動匹配，減少差錯率，為臨床醫生開醫囑，提供信息化支撐。而在住院收費系統上，對于醫保政策中有限制性或者禁止類的項目，最大限度地利用信息系統，在數據庫中加以設置與限定。從源頭上解決住院醫保患者收錯費的問題，并且避免醫生在臨床診療過程中，因執行醫保政策不準確而造成違規。

2.2加強醫保處方管理，利用信息化手段實現實時限制?

對于各類定點醫院來說，都存在這樣一個突出問題，那就是門診醫保患者往往以各種理由要求超量開藥、超病種用藥。而有的醫生為避免與患者發生糾紛，同時化解醫保指標監控，采取了讓患者掛多號、分解大處方以及重復開藥的方式。為了避免此類現象發生，必須在醫院信息系統中設置保掛號控制，使得同一醫保患者在一天內，同一科室不能同時掛兩個同一級別的醫師號；同時，設置區域智能提示，自動提醒醫生該患者近期是否在本區域其他醫院已經開過了同類型的藥品；此外，設置重點藥品的限制輸入，超量處方將無法在信息系統中保存。這些措施的采用，將很好地控制醫保藥品的大處方，對于防范醫保違規行為可以取得良好的效果。

2.3建立信息化的醫保質控系統，實施對醫保的宏觀管理?

目前，各醫院均建立了醫院信息化系統，并且還在不斷發展壯大。利用現有的醫院信息系統，研發醫保管理的模塊，將醫保系統與政策緊密結合，從而滿足將醫保的財務管理信息化，通過系統可獲取不同的統計數據，將原本的業務管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息。可對各種不同數據、指標的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進行統計。在這些數據的基礎之上，構建醫院內部的醫保主控的體系，并將醫保經辦機構對醫院考核的指標進行歸納分析，從而更好的制定醫院對醫保的管理目標和具體的措施，將各個不同的措施細化到具體的科室，形成通過指標考核，通過指標進行獎懲的整體規范化的管理。

2.4利用信息化技術，進行數據挖掘，實現對醫保的動態監控。

傳統手工抽查處方和病歷的監控方式，即使發現了一些疑點，但是因為受到信息量的制約而只能被理解為是小問題，但從整個醫院系統來說，這就可能是一個很大的問題。以數據化的繳費處方和電子病歷為依據，對臨床診療情況進行動態的把控，從而對醫療行為實行全方位的動態的監控。通過系統可對不同的患者的費用清單進行匯總，并可總結出患者在什么時候用過什么藥，做過什么檢查等；同時審核人員可對患者進行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標準；檢查用藥是否符合相關的要求，并對病歷當中存在的缺陷及時與臨床方面進行溝通，從而在保證醫療質量的基礎上控制相關的醫療費用；通過對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優化，并為不同的科室提供相關的建議和意見。同時采用數據挖掘技術，通過制定多重數據統計與分析模型，對醫療費用、醫療服務人次、患者就醫購藥人次等宏觀趨勢及分布情況進行分析，確定違規傾向和問題趨勢，提供監管重點。對有違規記錄，藥品數量、費用不符合常規的醫生進行重點跟蹤，實現對醫生行為的監管。

2.5醫保報表是全面反映醫院醫保情況的重要依據。

通過信息化手段，可以做到時時準確地統計醫保費用情況、合理用藥情況，對這些數據進行信息化監管、定期統計與分析，為醫院管理層的決策提供重要的數據依據。

3 結論

總之，在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著大數據的挑戰。利用信息化的技術手段，必將是未來醫院管理的趨勢，為在醫療服務過程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了有力支撐。

第7篇：醫保管理總結范文

關鍵詞：醫保基金 拒付風險 預控管理

現階段實施的醫保管理機構常態化管理措施之一就是醫保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現流失，其原因就是定點醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫院實施預防管控醫保基金拒付問題具有一定必要性。

1.加強組織機構以及拒付風險預控機制

1.1對機構設置和功能的分析

可采取成立醫保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務水平進行有效監督；此外，還需有效評估基金運營環節以及風險，對拒付現象進行有效的管控；制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。

1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析

成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫保工作會議，主要討論臨床科室醫保服務的質量問題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實際對現階段的醫保風險管理情況進行匯總分析，將現階段醫療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質量[3]。

2.對拒付風險原因的分析

2.1對違規費用的分析

對于定點醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。

2.2對超定額費用的分析

現階段的定點醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。

現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。

2.3對用藥超標現象的分析

醫保政策具有相關的規定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統計；醫務服務人員對于醫保的政策也不是很了解；醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫保的規定[5]。

2.4未有效實施之前同意制度

醫保制度中，有相關規定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發生。

3.對拒付風險進行有效干預的分析

3.1對拒付風險教育的分析

對醫務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關的內容，使醫務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現象的出現。

3.2對拒付風險質控的分析

完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫保績效管理守則，實施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀調控制度發揮其一定的優勢。

抓住重點。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現過度治療的現象，導致拒付風險的發生率增大。以達到使醫院的醫療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監督中出現的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。

充分應用網絡優勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現。

對醫院的規章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。

4.對醫保基金拒付風險預防措施

4.1加強政策培訓

現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環節，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。

4.2加強風險防控

在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務水平以及質量，在發現拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進行有效的規范，避免拒付風險現象的出現，從而使醫保管理質量得到有效的提升。

4.3加強質量管理制度

醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務并對醫療費用進行有效的控制，但是，在醫療服務基金的使用上，醫院就應該從自身出發，做好自我監督，使醫療質量得以提高。此外，還需對質量控制環境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經營管理水平得到提高的目的。

5.結語

現階段，我國的醫保制度已經有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關人員進行醫保政策的培訓學習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實施。

參考文獻：

[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫院地方醫保基金使用監管指標集的研究[J].中國數字醫學，2011，06（12）.

[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫保基金支出的主動性和被動性影響因素分析――以大連市醫保基金為例[J].工業工程與管理，2014，19（2）.

[3] 沈世勇，李全倫.論醫保基金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經濟探討，2014，（1）.

第8篇：醫保管理總結范文

1、今年初我院分別與0社保中心、qq區、ww區、rr區、yyy社保局簽訂了社保醫療定點醫院管理協議。通過o院長和醫保科的努力，pp區衛生局將我院確定為pp區新農合區級定點醫院，報銷比例由00%提高到00%，極大的爭取和擴大了醫療市場。同時，爭取到pp區新農合慢性病體檢鑒定工作，對pp區參加新農合的村民，大約9990006000千余人慢性患者進行檢查鑒定，目前正在進行中。

2、認真學習宣傳各社保的各項醫保政策和規定，并貫徹執行，創辦醫保政策宣傳欄154期，發放醫保宣傳資料告之書等222222300余份，編輯醫保信息簡報33399873期，接待工作人員、家屬、患者及患者家屬咨詢城鎮職工、新農合、城鎮居民、商業保險等政策，約118793001000余人次。

3、全年辦理各種社保入院手續79000002273人次，審核出院病歷0份，截止11月底各社保撥付醫療費為0元，到12月底，將達0萬元。在病歷審核中發現問題0項，涉及扣款金額為0元，比去年降低0%，經醫保科與各社保局協調認定扣款為0元，比去年降低0%，挽回經濟損失0元。全年dd區、fff社保無扣款。辦理特殊檢查審核0人次，生育報帳0人，辦理醫療磁卡0人次，申報辦理工傷0人，辦理慢性病門診費用社保報銷0人，審核離休干部門診費用0人次，辦理職工社保、工傷、大額、生育保險0人次。

4、鞏固拓展開發縣市區社保醫療市場及資源，密切縣市區社保和新農合工作聯系和資源開發。先后與0區、0區、0市聯系，爭取確定了我院為城鎮居民社保定點醫療機構，并與市社保局、0區社保局、0社保局、0區社保局進行座談回訪，一是征求意見、了解情況；二是宣傳醫院，建議良好協作關系，收到了良好效果，推動了醫院業務工作的全面發展。

5、定期或不定期到臨床及0院了解醫保管理情況，幫助解決醫保工作中存在的問題，降低或減少不必要的損失，協助富樂分院重新開辦和社保網絡服務的開通工作。深入臨床各科征求意見，每月將各社保收治患者費用分析情況，按時分科室統計發放各科，讓各臨床科室了解掌握社保病人費用情況，及時調整。

第9篇：醫保管理總結范文

一、醫院醫療保險管理信息平臺建設的必要性

我國的特色基本醫療保險體系的信息化平臺構架近些年來已經初步形成，同時從制度上也已經基本實現了城鄉地區的居民全覆蓋，從而實現了對廣大人民群眾的醫療保障服務權利得以實現。此外，我國的醫療人員整體素質和水平的提高和醫療設備以及設施的完善也進一步實現了醫療服務的完善和發展。但是我國的整體醫療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫以及轉包就醫類人數不斷增加，從而進一步加大了醫保的審核以及醫保整體的結算工作量和工作難度加大，同時，整體的監管工作也沒有實施到位。

醫療保險網絡的信息平臺系統化實施主要是通過醫保過程中的結算環節以及相關業務深入醫院端口來保障完成，從而實現工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫院的醫保部分應該有針對性的安排專人進行結算作業，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現對管理效率管理水平的提高，所以，醫院醫療保險管理信息化平臺建設已經成為一個重點性工作。

二、建立醫院醫保管理信息集成平臺

1.業務流程。醫院醫保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結計算，之后按照醫保政策規定的報銷比例以及相應的結算方式進行結算，完成最終的結賬。第二步，完成與醫保管理中心的各類相關醫保對賬信息確認流程，需要將醫保參保人員的具體消費明細以及醫院端口的對賬信息進行上傳，最終實現在醫院醫保數據管理中心的信息儲存以及信息統計審核工作，最終完成醫保結賬。

2.構建合理的應用信息平臺架構。從組成模塊角度分析，合理的應用信息平臺構架主要包括了信息寄存器、業務邏輯控制模塊、傳輸邏輯控制模塊、安全控制模塊以及安全控制模塊。信息集成器是從醫保中心進行下載，之后進行信號接受。通過信號的轉換以及最終儲存來實現信息處理，最終供給醫院端口進行醫療實際參保人員的相關業務管理。此外，在醫院端口，應該從實際的業務規則產生數據入手，轉換成為醫保中心可以進行處理和最終需要的數據。在此過程中需要進行安全監控和傳輸的邏輯控制，最終才能實現指定醫保數據中心的信息接收；業務邏輯控制模塊分析發現，在醫保中心進行參保的人群存在較大差異，同時人員的類別差異較大，從醫院的醫療端口實際需要的業務流程和業務服務類型也存在較大差異。