醫保實名制就醫管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保實名制就醫管理制度范文

[關鍵詞] 先診療；后結算；服務模式；就醫流程

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）36-0120-03

Discussion on "first diagnosis and treatment， after the settlement" service mode in the hospital implementation

ZHU Xiaobo1 HOU Min2

1.The Second International Hospital Office of Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumqi 830011，China； 2.Department of Medical Education the Second Inrernational Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumgi，830001 China

[Abstract] “After the first treatment，the settlement” service mode is a new convenience measures of hospital optimize service mode.The modernization of the inform ation means， simplification and consolidation of the patient's medical treatment processes， and truly reflects the “ take the patient as the center" of the service concept， is the hospital humanistic service development. Through the "first diagnosis and treatment， after the settlement of" service mode， set out for Xinjiangtwo comprehensive hospital service flow， and the mature servic e model to xinjiang implementation.

[Key words] First treatment；After the settlement；Service mode；Treatment process

為合理配置和利用醫療資源，優化急診病人和住院病人的就醫流程，減少患者看病等候時間，減少就醫中間環節，我院自2011年11月起，尊從自愿原則，在急診科率先試行而隨后在住院部進行 “先診療，后結算”服務模式的推廣，目前已有近五千人享受此項服務。今后將其作為醫院管理的主攻方向之一，在醫院醫療服務體系中，全面開展，以不斷地優化醫院服務模式，提升服務水平，切實解決“看病難，看病貴”問題。

1 “先診療，后結算”服務模式在醫院推行的必要性

衛生部《關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見》中明確提出：將改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理，逐步實現就醫者先診療，后結算。另外，也出臺文件要求門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間不超過10 min。

作為政府的公立性醫院，給老百姓創造更為優良的就醫環境，提高就醫效率，是醫院公益性的職責所在。只有這樣才能體現出“以患者為中心”，全心解決看病難等問題。根據中國醫院協會統計，實施“先診療，后結算”的醫療機構患者的就診時間可有效節約25%～30%，排隊次數可由平均3次減少到1次[1]。使醫院診療次序更加順暢，患者有了良好的就醫環境，醫院也明顯提高了醫療服務效率。

患者在醫院就醫的過程中，需要進行多項檢查、治療、取藥等，每一項檢查、治療、取藥等都要多次排隊、往返繳費，耗費大量的時間，增添了“繁”和“煩”，造成了多家醫院都可見的“三長一短”現象（掛號排隊時間長、檢查排隊時間長、取藥排隊時間長、醫師診病時間短）。使患者與醫務人員、患者與患者、患者與收費人員之間易產生摩擦，患者意見較大，強烈希望醫院采取措施，改進服務流程。2011年8月，衛生部在山西太原召開的“先診療，后結算”工作現場會上指出：“推行‘先診療，后結算’模式，是構建和諧醫患關系、樹立醫療行業良好形象的切入點”[2]。

2國家醫保政策的大力改革，是“先診療，后結算”服務模式的重要保障

近年來，醫療政策的改革力度加大，建立了覆蓋城鄉居民的醫保體系，新農合報銷、醫保報銷比例很高，個人承擔的費用較少。在這種情況下，醫院實行“先診療，后結算”診療服務模式，具備了一定的基礎條件和資金保障。

“先診療，后結算”服務模式是對原有運行穩定、家喻戶曉的醫院就醫模式的挑戰，它的出現使醫院的管理模式發生必要的調整[3]。醫院為此成立了“先診療，后結算”服務模式運行管理領導小組，制定各項管理制度，從而保證“先診療，后結算”服務模式在醫院的暢通發展。

患者出院結算時只須向醫院一次性結清個人承擔的費用。確因家庭經濟困難、出院結算時難以一次性結清時，可到所在社區或相關部門開具困難證明，并加蓋民政部門公章后，與醫院簽訂延期或分期還款合同，然后再辦理出院手續。對家庭特別困難、確實無法支付醫療欠款的患者，自己寫出書面申請并出具社區、民政部門有關證明后，由醫院院委會研究同意可給予一定的減免。

患者醫療費用未結清，且按合同到期不還或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受我院“先診療，后結算”的服務，同時醫院也可根據合同約定，向人民法院，以維護自身合法權益。

我院自實行“先診療，后結算”服務模式至今，已有近五千人享受此項服務。只出現1例逃費現象。1例與醫院簽訂延期或分期還款合同，并在還款日期內結清費用。獲得老百姓一致好評。

3 我院建立的相關制度，為“先診療，后結算”服務模式保駕護航

準入條件。納入市級和區級醫保、新農合、農十二師、持烏市救助站醫療證明和城市救助群體的患者在辦理住院手續和住院治療期間無須交納住院押金，但須與醫院簽訂《住院治療費用結算協議書》，并將其醫保卡（區級、農十二師患者須附參保人員登記表）、新農合醫療證和低保證、醫療記錄本、本人身份證或戶口本及人身份證復印件交住院結算中心保管，以作費用抵押。

嚴格準入制度。住院結算中心的工作人員在為患者辦理住院手續時，在告知患者或家屬我院實施該項工作措施的同時要嚴格審查患者的身份和相關證件，看是否符合“先診療，后結算”的基本條件。對符合條件的，要嚴格按照本方案的規定與患者或家屬簽訂《住院治療費用結算協議書》，向患者或家屬告知其相關內容，索要相關證件作抵押；對不符合條件的，要耐心細致地做好解釋，并按照規定收繳住院押金。

費用告之制度。對納入“先診療，后結算”范圍的患者，臨床科室應及時錄入各項診療項目，輔助科室在完成檢查后應及時確認收費，臨床科室根據病情告知患者或家屬治療該疾病所用大體費用，并每天向患者打出費用清單。

延期付款要求及時限。對家庭經濟十分困難一次性難以付清個人承擔部分住院費用的患者，出院結算時，住院結算中心工作人員應督促患者或家屬開具相關證明材料，并與其簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》。原則上延期或分期還款時間不超過1年。超過1年以上者，應由分管院長或院長審批簽字同意，但延期最長時間應不超過2年。

“先診療，后結算”模式堅持自愿的原則。門診工作流程系統仍保留傳統結算模式，實行兩種工作模式“雙軌”并存且能及時轉換[4]，滿足患者付費的不同需要。

醫療糾紛的處理。如因診療服務質量造成患者投訴或醫療糾紛，導致患者拒付醫療費用，由相關負責人及科室負責承擔所欠費用。患者投訴和醫療糾紛造成經濟賠償，按照醫院有關規定執行。

4 以信息化建設為依托，保證“先診療，后結算”服務模式科學推廣

隨著醫藥衛生體制改革的深入及醫院服務模式的改變，醫院信息化建設已成為現代化醫院發展不可缺少的基本因素。在“醫保卡一卡通”項目實施的過程中，以原有信息系統為基礎，全面改造和完善信息系統的各項功能，制定各項制度，從而保證預付費卡安全、易用、兼容，信息系統嚴謹、完善、完整，患者使用方便等需求，為患者提供更溫馨、更便捷服務的同時，讓醫院醫療資源得到有效利用和共享，管理更加科學規范，從而得到明顯的社會效益和經濟效益。同時社保卡號也作為居民健康檔案系統的唯一索引，解決不同醫院間患者診療信息互通的問題，促進居民健康檔案與區域衛生信息化建設[5]。

患者看病實行實名制，全套手續都在醫院，醫院采取嚴格的保密措施，防止患者資料外泄；患者可設密碼保護資金安全，密碼使用范圍是在退費、退卡及掛失時；制定“先診療，后結算”患者資金安全管理制度，設定醫院工作人員相關權限，以防止獲取就醫者密碼，保證就醫者資金的安全。

5 “先診療，后結算”服務模式大力推廣后風險分析及應對

5.1惡意逃費問題

重大病、危急病和一些低收入人群仍害怕交不起費用；外地來疆務工人員，醫保沒有及時交納，住院費用醫保拒付，都可能出現逃費情況。應對：希望民政部門大病救助兜底，減少了患者的后顧之憂；患者逃費后，應被列入“黑名單”，不允許參加醫保，再也沒有機會享受醫保報銷政策；醫保部門應進一步完善醫保制度、提高醫療保障水平，提高醫保覆蓋面和報銷比例。

5.2醫院如何建立誠信系統問題

“先診療，后結算” 服務模式就是患者先不交費即看病，這樣在整改診療過程及出院繳費時就存在如何相互信任問題。應對：醫院可以學金融系統，為患者建立一套誠信系統，根據患者還款總額、時間、次數等的表現，給予不同的信用等級。信用等級高的，可以繼續享受“先診療、后付費”，而對于在“信用黑名單”里的，則可以采取一定措施作為懲罰；也可與各銀聯卡聯保，如住院時告知有效銀聯卡，逃費時從其卡中扣取，這點又需要各相關銀行支持。醫院不與患者支付能力直接發生關系，減少與醫療無關的社會責任和負債、破產等風險[6]。

5.3醫院運行壓力問題

因為住院押金與住院費用取消，醫院需要自行為患者墊付資金，患者越多，自籌資金的壓力也就越大，再加上醫保結算的資金滯后，醫院的運行壓力很大。醫保部門可實行醫保預付款等配套制度，通過醫保預付減輕醫療機構墊付資金的壓力。“先診療，后結算”不能繞行低收入自費群體，這些患者是“看病難、看病貴”的核心群體，也是“逃單”的主要人群，需要政府兜底為依托，國家財政應當承擔起救濟責任，不妨設立單獨的救助基金，以加大對醫療機構的補助力度，只有盡量減輕醫院的“額外”社會責任，依法保障醫院合理和正常的運營成本，“先診療，后結算”才有可能長久堅持下去。

5.4對醫療服務滿意度的醫患雙方如何判斷

醫療服務不同于其他類服務，與老百姓的生命息息相關，具有明顯的風險性、不可預見性和發展性。所以服務的滿意度絕對做不到讓所有患者滿意，而只能是相對滿意。接受醫療服務后患者疾病的臨床治療效果包括治愈、好轉、加重、留下后遺癥或惡化乃至死亡等。不同的效果產生不同的效應，有千謝萬謝、感激萬分、送表揚信和錦旗的；有情緒激動、辱罵毆打醫務人員造成醫患矛盾、糾紛的。因此，醫患雙方應對醫療服務相對滿意度的標準達成共識，醫院嚴格遵守醫療原則，按國家衛生法律、部門規章、診療操作常規診斷、治療的同時，應加大醫院醫療改革創新、方便患者、一切以患者為中心的就醫新舉措和新觀念的宣傳力度，讓廣大患者了解并實施，唯如此，“先診療，后結算”才有可以實行的有利條件。

6 展望

“先診療，后結算”服務模式所依賴的核心價值是服務創新，在醫院服務方式創新方面上通過多媒體、宣傳欄、提示牌、導診等多種形式，讓病人快速掌握新付費模式的流程和各種結算功能[7]。讓此服務模式得到更多患者的認可。政府部門也要對衛生事業承擔起更大的責任，不斷加大資金投入，解除醫療機構實行“先診療，后結算”服務模式后的遺留問題，讓“先診療，后結算”服務模式在醫院形成長效機制。只要醫院保證“先診療，后結算”模式的安全性、穩定性，保證就醫者的資金安全，此種服務模式的前景值得期盼[8]。醫療改革寄托了老百姓太多希望，醫療改革之路，還需要更多創新和智慧。

7 目的

醫院服務流程的改革成功，能大大提高患者對醫院的滿意度水平，對日益緊張的醫患關系可起到明顯緩解作用。在流程改造的過程中，要樹立一切為了病人、一切服務于病人、一切方便于病人的人性化服務理念，重新審視醫療流程和各個環節，合理調整運行機制[9，10]。“先診療，后結算” 模式就是基于此基礎上醫院服務流程的一項重大改革。通過在我院的全面試行，總結、分析出“先診療，后結算”服務模式實施過程中的經驗、廣大患者的認知度及認可度，探討出適合新疆二級綜合醫院的服務新流程，并將這種成熟的新服務模式向全疆推行，以達到真正簡化服務流程、減少患者等候時間、減輕患者負擔、緩解醫患緊張現狀、體現醫院的社會公益性、體現國家醫保政策的優越性等目的。

[參考文獻]

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[3] 張英. 探討門診“先診療，后結算”模式的運行[J]. 中國衛生產業，2012，（2）：179.

[4] 孟賢濤. 醫院門診“先診療，后結算”的實踐與思考[J]. 衛生經濟研究，2011，（8）：45-46.

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[6] 顧建文. “先診療，后結算”模式：看上去很美難治“看病貴”[J]. 醫院領導決策參考，2009，（22）：27-29.

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[8] 張靜. 實施“先診療，后結算”模式的醫院財務內部控制[J]. 中國醫院管理，2012，（10）：32-33.

[9] 何潔. 門診“先診療，后結算”的探索與思考[J]. 現代醫院，2012，12（3）：119-121.