醫保患者就醫管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保患者就醫管理制度范文

1建立醫保檔案的內容

醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

3結束語

第2篇：醫保患者就醫管理制度范文

目前，我國醫保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫保制度進行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該采取多種方式加強對醫療保險費用的控制。

1.加大社區醫療服務機構的建設力度

控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務機構的建設做起，也就是說，在患者就醫的時候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時間。而且加大社區醫療服務機構的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。

2.加強對藥品及醫院的控制

非常重要的一點，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價格以及醫療藥品的質量進行嚴格把關，這樣才能使患者在就醫時使用的醫療藥品都是價格最低且質量最優的。同時，就算醫院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態度以及就醫的質量，這個時候，就要對醫院進行統一的規定，規定每個醫院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。

3.完善醫療保險費用支付方法

完善醫療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫保費用的支付方式進行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進行改革，現在通行的做法是在患者出院時統一結算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。

二、結語

第3篇：醫保患者就醫管理制度范文

關鍵詞:基本醫療保險 醫療費用結算 規范管理 經濟效益 ｝

醫療保險定點醫院是參保就醫患者獲取基本醫療服務和實現基本醫療消費享受參保待遇的主體,又是實現控制醫療費用的載體，還是醫院與參保人員醫療行為、落實醫保政策的場所。定點醫療機構與醫療保險緊密結合體成為醫療保險管理體系中極其重要的組成部分，處理好它們之間的關系直接影響到醫療改革的成功與否和控制定點醫院醫療費用的關鍵。

一、醫保結算方式在醫院規范管理中起著重要作用

在醫療保險制度中起到重要的杠桿作用和主導地位是醫院與醫療保險管理部門之間的費用結算方式，也是制定醫療保險制度的關鍵環節之一。醫療結算方式的公平、科學性勢必影響醫院正常運行，也容易誘發醫患矛盾。我市于2001年起實施秦皇島市城鎮職工基本醫療保險制度改革，結算方式實行按住院患者實際消費和部分單病種疾病按病種付費項節約按比例歸醫院的支付方式及由醫保醫療服務不定期審查制度結合，有效地控制了醫療保險統籌基金的流失和浪費，規范了醫院的醫療服務，發揮了結算方式在醫保管理中的經濟杠桿的作用，使醫院管理工作在醫改中的取得了突飛猛進的發展。

二、醫療保障制度的實施促進醫院管理理念的轉變

醫療保險制度的改革對醫院來說既是機遇也是挑戰，它打破了原有“公費醫療”的壟斷局面，給醫療機構增加了發展空間和契機，釋放了參保患者的就醫需求、就醫的行為、大幅度增加醫院穩定的病源和醫療收入，也促進醫院的建設內涵，促進醫療市場競爭有序化。統計資料顯示我院2010年比2009年出院人數增長了27.6%，2011年比2001年增長了23.55%。隨著醫療保險政策的不斷完善和深化，醫務人員的醫保意識不斷增強，由原來的被動執行到自覺遵守醫保各項規章制度，由過去的醫生只注重醫療水平的提高為患者看好病不管費用到直覺合理的為醫療保險降低費用。

三、醫保結算方式的科學性 是促進醫院醫療行為規范和醫療質量的關鍵

“加強醫院管理、提升內涵質量、維護公益性質、兼顧各方面的利益”是落實科學發展觀體現。只有醫療服務行為規范，同時協調好“保、患、醫”三者之間的關系，才能在激烈的醫療市場競爭中求生存。

(1)從醫學、護理、管理上制定符合一定診療項目、衛生材料及手術術式、住院天數等方面的管理的標準，如從規范醫療操作規則著手，制定和完善診療規范，包括藥品規范使用制度、中醫醫院病歷書寫制度、處方制度、醫保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。

(2)在倡導合理用藥方面，我院調整了庫存基本醫療保險目錄內藥品種類的比例，給醫保患者盡量使用醫保用藥，著力控制藥品占醫療費用比例，并實施了每月凸高用藥藥品種類的監督、醫生高頻度用藥種類分析。其次為方便醫生在計算機程序內標識“醫保用藥”、對貴重藥、自費藥品嚴格控制用藥指征及適用范圍，此外，醫院藥品質控部門還定期進行病情用藥合理性檢查，增強每位醫生合理用藥的自覺性。通過一系列干預手段，加強對各科醫師用藥的指導，也從源頭上及時規避了商業因素導致的某種藥品用量的非正常增長，降低了醫院的成本。2011年院藥占比比2010年下降了3.68%控制在醫保制定的60％范圍以下。

(3)建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，現在醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出，把去是因病施治，變成現在還要因錢施治（單病種付費結算）。

四、促進社會、醫院經濟技術效益的提高

(1)從縮短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天，其次是提高醫療質量，降低成本消耗，尤其是減少高檔器材和一次性物品的使用，從投入產出上做好文章，以實力參與競爭；

(2)盤活醫院資產，向醫院存量要效益，降低藥品支出增加醫療收入是提高經濟效益的重要環節，也是醫療機構適應醫改的重要手段之一，醫院要依靠挖掘潛力，減低成本，研發出適宜、科學的醫療服務項目，以優質高效的技術手段來吸引更多的患者，從而贏得較好的社會效益和醫院的經濟效益，2011年我院收入比2010年增長了33.25%；

(3)嚴格按照物價標準緊扣醫療市場，向社會公布收費標準和物價部門的監督，保證醫療收費的高度透明。

五、科學的醫保結算和醫保醫療服務審查制度要有強大的醫院信息化建設

醫療保險的實施對醫院HIS系統的建設提出了更高的要求，為不斷提高網絡服務效率和質量，實現醫院HIS系統與醫療保險機構的網絡信息平臺的融合，10年間我院4次升級了醫院的HIS系統并建立了醫生站、護士站、物價系統、病案管理、LIS等一系列網路管理系統，形成集“一卡通”“電子病歷”“日清單”和“日結算”傳輸的快捷管理模式。

總之，醫保結算方式——作為深化改革的“催化劑”，在醫改中將最大限度的發揮其調節作用。而醫療機構在不斷提高醫療質量,合理利用有限的醫療資源,合理使用醫保基金,控制醫療費用不合理增長，又要爭取醫院經濟效益和社會效益的共同發展,這是醫院醫保管理的核心。

參考文獻：

第4篇：醫保患者就醫管理制度范文

1 醫療保險制度現狀

隨著新醫改政策的全面出臺，醫療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫療保障體系也會更加完善，實現全民醫保已指日可待。同時，醫院將面臨醫保部門更強的監管。在這種歷史機遇下，在“醫、保、患”利益三角關系中，醫院醫保信息的工作至關重要，也更加艱巨。

隨著醫療保險制度改革的推進，醫院也正面臨一些新的情況和問題，傳統的醫療體制模式被城鎮職工基本醫療保險信息系統的建立所取代，對醫院醫療服務提出了更高的要求，同時醫院也面臨著信息化建設和管理的新問題，為了適應醫療保險改革發展的需要，應該采取有效的措施促進醫療機構醫保信息的發展，這是一個需要深入研究的問題。

2 醫院信息化的重要性

伴隨醫保制度在我國的深入發展，參保人數逐年增多，實施聯網結算的醫保機構也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內容呈現出精細化的要求。在進行費用結算及信息傳輸的過程中，對參保人員的就醫費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現不合理的行為，對此要進行監督管理，促進對就醫患者的管理深入到每一個環節。所以，完善的醫療保險信息系統的建立對于提高我國醫保信息系統的管理是非常重要的。

隨著信息技術的迅猛發展，國內許多醫保系統都實現了計算機化管理，但如何能夠將醫院信息系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫，是迫切需要解決的問題，醫院的計算機網絡化管理將大大改善患者的醫保就醫流程，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便快捷。

隨著醫療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫療保險的種類逐漸增多，在償付的質量和速度方面也極大的高山，基本達到準確、及時的償付要求，進行醫療保險業務的計算機網絡化管理也勢在必行。

3 我院醫保信息系統的具體要求

對于整個醫療保險系統而言，醫院系統是最為重要的一個環節，要進行二十四小時的結算服務，這樣才能保證系統的正常運行。

3.1 數據的安全性

數據對于醫保結算的起著決定性的作用，因此需要保證數據的準確與安全，這就需要配置專門的醫保服務器，實時對數據進行備份，如果醫院或者醫保中心的網絡出現故障時，就可以保證數據的安全性，在醫院或醫保中心網絡恢復正常使用后，可以將備份數據同步上傳到醫保中心系統中。作為醫院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩定對醫保數據的安全存儲的影響。

3.2 系統的可靠性

因為醫保系統所面臨的社會保險領域，因此，系統的任何失誤都有可能導致嚴重后果的出現，系統必須保證穩定的運行才能保證社會保險業務的運轉，所以系統運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準確的數據傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統高效、安全、穩定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統，例如在主要部位配備備份保護措施，在網絡傳輸過程中采用容錯連接，一旦網絡部件或者通信出現故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統都可以立刻自動對數據傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數據傳輸的可靠性。

3.3 系統的及時管理

對于所有的醫院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫院必須實時對網絡活動進行管理與控制。要求系統管理員在不改變系統正常運行的情況下，可以隨時對網絡進行修改，可以通過網絡控制任何物理位置的網絡設備。

3.4 系統的擴充

目前，參加醫療保險的人數越來越多，原有的系統網絡結構已經很難承擔日益增多的參保人數，要對系統結構進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務負載及用戶需求。對于硬件系統來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設備連同原有的計算機設備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統在業務處理方面的能力。

3.5 與醫保中心及時溝通

由于醫保系統是一個龐大的網絡系統，對于醫院端而言，也難免在管理過程中出現個別數據錯誤的現象，一旦數據上傳，醫院系統管理員也就沒有權限再對數據記性修改了，如果需要對數據進行更改，就需要與醫保中心進行溝通，避免由于數據錯誤造成患者就醫治療出現問題，因此要通過溝通來保證醫保數據的正確性。

4 我院醫保信息系統結構

我院信息系統采用Clent/server結構，服務器采用IBM服務器，以Microsoft Windows NT Server為網絡操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數據庫管理系統，以快速以太網作為通信基礎。客戶端為PC工作站，采用windows XP操作系統，工作站采用我院自行開發的HIS醫院信息系統，在軟件使用過程中結合醫院實際和醫保的相關規定，逐步完善切合醫院的信息管理系統，使醫院信息系統，建設成為一套以提高病人服務的醫療質量為中心，為實現人、才、物計算機網絡化為主的新型管理模式。

4.1 通過城域網，醫保中心和醫院實現聯網

將前置服務器配置在醫院端，這樣醫保中心就可以與醫院實時進行數據的交換，交換數據主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數據交換和定時刷新數據交換結合的方法進行，醫保中心提供收費相符、政策參數及病種信息等，醫院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。

4.2 醫保業務流程

醫保患者與普通患者在結算流程方面存在大的卻別，醫保患者主要是以來醫保中心結算業務進行結算的，然后醫院與醫保中心對結算數據進行比對，保證數據的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數據不一致的現象，保證患者就醫費用的準確性。

4.3 醫保信息系統功能

1）掛號、門診收費：對醫保病人的身份進行驗證和確認。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統回復結果，確認是否打印收費收據以及結算清單等。

2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統將病人住院登記的信息上傳到醫保中心進行確認。

3）出院結帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫保中心，通過醫保中心結算，在醫保端及HIS端做出相應的出院處理，最后打印收費收據及結算清單。

4）費用上傳：門診醫保病人和住院醫保病人的費用明細應及時上傳醫保中心。未能上傳的明細記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。

5）每日明細對帳，每天與醫保中心進行明細費用核對，明細包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細庫、出院診斷庫、細分明細庫。項目包括醫院藥品明細、醫療服務設施明細、診斷治療項目、一次性材料等。

6）審批業務：如果存在特殊或者轉診轉院等業務的時候，要經過審批。所說的特殊業務主要是指需要經過醫保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫保范圍內的業務項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉診轉院指的是外地就醫，關系到外地就醫的費用報銷等事宜。

7）字典維護：按照醫院的實際情況，要保證醫保中心與醫院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據項目類別向匹配，需要建立其對應的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關系到醫保中心和醫院結算的準確性以及病人的切身利益，因此必須要準確。

8）統計上報：根據單位時間，一般為一個月，要將各類醫保病人的結算單據繪制成報表，上傳到各級醫保管理機構，以此來保證醫保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準確性。

9）醫保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應該加強管理。

5 依靠信息平臺，強化醫保管理

1）政策宣傳。就醫院而言，要加強醫保知識的宣傳，不斷提高義務人員的醫保管理知識以及相關素養，不斷增強醫保管理工作的基礎。

2）完善醫保信息管理系統。目前，我國的醫保政策具有復雜性特點，管理機構也比較多，加參保的人員待遇類型復雜，因此，要求醫生甚至是病人都需要對每一條醫保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應癥、自付比例及限額等醫保屬性都要了解。一旦出現問題，要么是醫保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統進行輔助。

① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統在一些醫療環節對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫務人員做出適當的調整。

② 費用管理。這是和醫院的經濟效益直接相關的管理項目。需要醫院財務、醫療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結算費用和未結算費用。針對未結算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫保病人預交款預警機制，對于拖欠費用的住院病人發出警示，這在很大程度上可以降低醫院的經濟損失。對于已經結算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統計，加強管理，降低拒付費用出現的概率。

6 醫保信息化管理體會

自我院實施醫保信息化管理系統以來，以醫保中心、醫院醫療、物資、財務就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫的流程得到有效的優化，結算的手續簡化，方便了患者就醫，適應了醫療改革發展的需要。此外，醫務人員要熟悉各項醫保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關系，防止相關醫療糾紛事件的發生。就醫保管理人員來說，要充分利用信息系統，有效的協調院內各部門和醫保管理部門的關系，以此促進我院醫保管理工作的順利進行。

1）認清形勢，轉變觀念，加強學習。醫保作為近些年出現的一個新生事物，經驗相對欠缺，和之前的公費醫療存在較大的差異，也和公費醫療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎上，對原有的手工工作程序及作業方法在一定程度上有所觸動，起初，醫務人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導致醫務人員產生抵觸情緒，影響了醫保工作的進行。但是，醫保是發展方向，作為醫院管理工作而言，必須認清這一形勢，轉變傳統觀念，消除抵觸情緒，努力學習醫保知識，熟練操作軟件，適應計算機管理的新模式，保證醫保工作的順利開展。

2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫院作為醫保管理的中間環節，起著承上啟下的作用，因此也是醫保管理的重點，患者和醫保中心的利益在很大程度上由醫院醫保管理水平的高低所決定。所以，對于醫院管理者而言，要嚴格管理、高度重視。按照醫保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫保中心、醫院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協調，只有這樣才能保證醫保制度的順利實施。

7 總結

上海市城鎮職工基本醫療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫保系統從啟用到現在的平穩、安全運行的實踐表明，醫保病人的網絡化管理已經成功在我院實現，也受到了上級醫保部門的一致好評。然而，由于醫保工作是一項復雜的系統工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫保系統更加完善。

參考文獻：

[1]乜雅嫻，淺析科學的醫院信息化管理系統[J].中外醫療，2011，30（2）：128.

第5篇：醫保患者就醫管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；管理 ；對策；體系建設；醫院

隨著醫療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫院，醫保管理工作成為各個醫院共同面臨的難題。醫保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據國家政策規定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫院作為醫療保險實施的關鍵，必須保證醫保管理工作的公平，規范，系統，真實地實施，建立完善的醫保管理體系。然而，目前，我國的很多醫院的醫保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫院及醫療機構共同努力，完善醫保管理制度，健全醫保管理體系，才能確保醫療保險政策落到實處。

1 我國醫保管理工作的現狀及原因

1.1醫保信息記錄不清晰現如今，我國醫療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫療保險的內容也日益豐富起來，一般可分為農村合作醫療，商業醫療等多種醫保險種，患者不同的醫保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問，使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。

1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底，醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點，造成了醫保管理機構零散不系統，沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫院的醫保管理人員工作不到位，不能和醫生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區，醫保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制，造成部分地區醫保政策的缺失。

1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位，導致患者出現醫療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫療費用，鉆醫保規定的空子，導致國家醫保基金的損失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準，沒有健全的醫保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫院的醫保管理工作還不是很到位，醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系，監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下，政策實施不到位等問題，以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。

2.2建立完善機構，提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時，這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時，就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫務人員的不合理行為，確保醫保限額可以按照規定進行發送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫務人員的相關培訓醫務人員作為醫療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫保管理制度發揮巨大作用。因此，加強對醫務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫務人員對醫保知識的理解和掌握。在為患者醫治的過程中，要求醫務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫保的相關政策和規定，避免一系列的誤解和不必要的醫患糾紛。另一方面要培養醫務人員的綜合素質。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫療開銷的行為。

2.4提高醫保管理的科學性加強醫保管理的科學性也是建立醫保管理體系的必要條件。醫院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統對每位患者的醫保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫保患者的花銷，病況等進行實時監控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫保工作的落實狀況進行檢測和監管，形成一個科學的醫保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫保限額報銷程序時，首先根據先進的監管和記錄設備查找數據，其次，檢測患者醫保相關材料的真實性，并根據具體的規定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經過這一系列的科學程序，醫保管理工作的質量和效率就會達到要求，有利于完善的醫保管理體系的建 立。

2.5 加強醫保的宣傳醫保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫保的性質，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫保報銷額度上就會出現疑問。因此為了醫保管理工作的順利進行，以及醫保管理體系的建立，就要加強醫療保險的宣傳工作，普及醫保政策的相關知識，讓老百姓了解醫保的作用及規定，為醫保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫保管理體系對于醫療保險政策的切實落實來說，發揮著巨大作用。在醫保管理體系的建設中，就需要在醫院不斷加強，運用科學的方法進行醫院的醫保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫保管理機構得到完善。只有把醫療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻：

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[3]鄒樹榮,王亦農.全民醫保-縣級醫院管理而臨的挑戰與對策[J].中醫藥管理雜志，2011.19 (8) :725-726.

第6篇：醫保患者就醫管理制度范文

2009年以來，國家先后出臺一系列相關文件，對公立醫院改革提出要求。2009年3月，國務院下發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《關于印發》，做為這一輪國家醫改的綱領性文件，對公立醫院改革提出宏觀層面的政策要求。2010年2月衛生部、中央編辦、國家發改委等五部委聯合下發了《關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知》。2011年2月，國務院辦公廳下發了《關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》。這兩個文件對公立醫院改革從指導思想、基本原則、總體目標、主要任務、實施步驟和2011年的工作安排等方面進行了全面部署。

北京市按照國家公立醫院改革試點的政策精神積極推進公立醫院改革試點工作。2010年，確定門頭溝區醫院作為公立醫院改革試點，通過政府購買鳳凰醫院管理集團的管理服務，實現了引制、引智和引資，實施了醫院法人治理結構和一系列改革。2011年，廣安門中醫院對大興區中醫院實施托管改革，為公立醫院改革積累經驗。東直門中醫院與通州中醫院實行“一院兩區、管辦分開”合作。2011年4月，北京市被定為全國公立醫院改革試點城市，友誼醫院被定為全國公立醫院改革試點醫院。其后，2011年6月，北京市成立公立醫院改革領導小組，啟動公立醫院改革研究工作。按照國家和北京市醫改工作的有關部署，經過深入調研研究、反復測算論證、廣泛征求意見，本市起草了《北京市公立醫院改革試點方案》。經市政府、市委常委會審議通過后，正式頒布實施。

試點方案的總體思路和

主要目標

按照全面推進本市醫療衛生事業發展，進一步減輕人民群眾就醫負擔，提高醫療衛生服務效率，促進人民群眾健康的總體原則，試點方案探索“兩個分開，三個機制”。實現兩個分開：即管辦分開、醫藥分開；建立三個機制：即財政價格補償調控機制、醫療保險調節機制、醫院法人治理運行機制。為全面推進首都公立醫院改革提供可借鑒可推廣的經驗。

本市先期選擇北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、積水潭醫院、兒童醫院等5家市屬公立醫院，分別在醫藥分開、法人治理運行機制、醫保付費機制等不同方面進行改革試點，取得經驗，逐步推廣。

本市公立醫院的改革目標是建立以醫療服務質量、效率和滿意度為核心的新管理體制、運行機制和醫療服務模式，讓人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，醫院發展有活力。

群眾就醫更方便。通過全面推廣電話和互聯網預約掛號，所有號源納入預約系統，使醫院掛號、候診、取藥排隊時間明顯縮短。

患者看病更安全更放心。通過“醫藥分開”，使醫院利益與藥品收入脫鉤，規范、優化診療流程，使就醫環境和醫患關系不斷改善，服務質量不斷提高。

個人醫藥負擔減輕。通過藥品耗材集中采購、醫保資金總額預付和按病種分組付費制度改革，使快速增長的醫療費用得到有效控制。

醫務人員積極性得到提高。通過醫院用人機制、激勵約束機制和醫事服務費制度改革，使醫務人員勞務價值得到體現，執業環境得到改善，社會評價得到提升。

大醫院看病難問題有所緩解。通過建立分級分類醫療服務管理模式和一體化服務體系，使醫療服務效率明顯提高，大醫院收治能力提高20%以上，專家出診時間增加50%以上。

醫院可持續健康發展。通過建立現代醫院管理制度和完善公立醫院補償機制，醫院管理更有效率，隊伍更有活力，發展更有實力。

改革管理體制，

推進“管辦分開”

按照國務院深化醫藥衛生體制改革關于“管辦分開”的總體要求，對原本市衛生局職責進行調整，建立新型醫療衛生管理體制。

市衛生局負責“管行業”。改革后的市衛生局按照屬地化全行業管理的要求，強化北京地區醫療行業、公共衛生、健康促進等社會公共管理職能，管規劃、管準入、管標準、管監督執法，不再履行辦醫院職能。鼓勵和引導社會辦醫，構建醫療服務主體多元化的新格局。

市醫院管理局負責“辦醫院”。市醫院管理局代表市政府履行公立醫院出資人職責。負責推進公立醫院法人治理結構和專業化、精細化、科學化的現代醫院管理制度建設；負責統籌市政府投資醫院的規劃建設和發展，優化醫療資源配置和結構調整，推行醫院分級分類管理服務模式；負責全面加強醫院醫療質量、安全、服務、效率、滿意度、品牌和績效考核、成本控制、財務預決算、國有資產等基礎管理工作，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，為人民群眾提供安全、優質、高效、公平的醫療服務。

建立醫事服務費制度，

實現“醫藥分開”

通過財政、醫保、價格政策聯動，增加財政投入，提高基本醫療保障水平，取消藥品加成政策，建立醫事服務費制度。先在友誼醫院試點，取得經驗后逐步推廣。

取消掛號費、診療費和藥品銷售加成

取消掛號費和診療費，廢止藥品加成政策，藥品實行進價銷售，切斷醫院收入與藥品銷售之間的利益關系，從利益機制上規范診療行為，杜絕無序用藥、過度用藥、濫用藥等現象，確保人民群眾用藥安全，控制醫藥費用增長，進一步減輕群眾就醫負擔。

建立醫事服務費制度，醫事服務費納入醫保報銷范圍，減輕患者個人負擔

第7篇：醫保患者就醫管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構

基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫保管理組織機構

醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫保基金不合理使用。現行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。

二、強化醫保政策管理人員的培訓

醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參保患者宣傳現行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。

三、環節控制的分析

醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫保基金安全以及提升醫院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參保患者住院身份的真實性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參保患者住院期間發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫保基金使用科學安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。

四、結束語

在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。

參考文獻

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第8篇：醫保患者就醫管理制度范文

為進一步加強管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障患者就醫安全，維護廣大人民群眾日益增長的醫療服務需求，結合《克旗醫療機構集中整頓活動實施方案》要求，結合本院實際，特制定以下實施方案：

1、      工作目標

通過專項整頓活動，規范本院執業行為，深入開展行風建設示范單位和“三好一滿意”文明服務窗口單位創建活動，實現五個方面的階段性目標：一是改善院容院貌，營造溫馨就醫環境；二是健全管理制度，落實崗位人員責任；三是開展作風整頓，樹立良好醫德醫風；四是強化流程管理，確保醫療質量安全；五是建立防范機制，構建和諧醫患關系。

2、      整頓內容及要求

（一）院容院貌煥然一新

通過凈化、綠化、美化環境，營造整潔、溫馨、和諧氛圍。

1、標識標牌整齊統一

（1）醫療機構標識牌、醫保定點標識牌、民政救助公示牌、科室標識牌做到統一美觀；

（2）門廳設置：科室樓層分布圖、醫療保險報銷流程

（3）專欄設置：設置醫療收費項目公示欄、藥品價格公示欄、公共衛生宣傳欄、健康教育專欄、創先爭優（醫德醫風）專欄，內容詳實；

2、醫院文化氛圍濃厚

（1）溫馨提示醒目，宣傳標語到位；

（2）醫務人員著裝整齊，佩戴標識；

（3）醫生座牌統一，標注姓名、職務、電話。

3、上墻制度規范完整

結合實際，對單位上墻規章制度進行一次修訂和完善，確保具有簡潔性、針對性和可操作性。

（1）院辦：院長職責、院委會辦公制度；

（2）藥房：藥房管理人員職責、藥品管理制度；

（3）治療室：治療室工作制度、查對制度；

（4）其他科室：相應工作制度。

4、清潔衛生達到標準

（1）有清掃保潔制度，有科室衛生責任、有專職保潔人員、有垃圾箱（桶）設備；

（2）樓道及墻壁無污跡，無亂張亂貼現象，室內外無垃圾、無污水、無蚊蠅、無蟑螂、無鼠害、無蛛網，衛生間無異味；

（3）室內設施擺放有序。

（二）內部管理井然有序

通過健全制度，落實責任，強化管理，確保工作有序推進。

1、日常管理。

（1）工作有計劃、有總結；按時上報工作簡報，每月不少于1期；及時報送衛生局各科室收集的數據。

（2）加強應急值班工作，單位值班電話和院長手機保持24小時暢通。

（3）文件檔案規范有序。上級來文必須保存電子件和紙質件；各種公文必須用正規格式，特別是請示一律規范格式。                        

（4）定期召開單位各種會議，做到會議有記錄，有圖片，有簡報。按時參加上級會議，做到不遲到、不早退、不缺席。      

（5）制定單位請假制度，簽到制度，執行效果良好。

2、人事管理。

（1）領導班子團結勤政、廉潔自律，發揮骨干作用、模范執行單位規章制度。

（2）嚴格執行人事管理制度，無私自聘用臨時人員、擅自借用人員現象。

（3）內部科室設置合理，崗位職責明晰，工作人員責任落實。

（4）建立和完善職工上下班制度、請銷假制度、應急值班制度、學習培訓制度、職工會議制度等綜合管理制度。

（5）績效考核制度切合實際，獎懲分明，能調動單位職工積極性。

3、院務管理。

（1）實施國家基本藥物制度。嚴格執行藥品和醫療服務價格政策，公示醫療服務收費標準和藥品價格。

（2）嚴格執行醫保管理制度，完善內部監督制約機制，公示就醫報銷流程和醫保補助情況，推行住院患者一日清單制，杜絕騙取、套取醫保資金行為。

（3）加強醫療質量監督管理，建立和落實醫療質量事故責任追究制度。制定醫患糾紛調解預案，妥善處置突發事件。

（三）醫療質量得到提高

通過落實崗位職責，開展人員培訓，提高職業技能，確保無醫療責任事故發生。

1、認真執行首診負責制度、醫師查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、護理制度、交接班制度、轉診制度、傳染病報告制度。

2、優化入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程，合理布局掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口，縮短患者等候時間。

3、規范治療，合理用藥，安全用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及其他藥物治療指導原則、指南。

4、落實醫院感染預防與控制管理措施。手術室、治療室、產房、發熱門診、醫院感染等醫療安全重點部門管理崗位職責落實。醫療廢物處理和污水、污物無害化處理按要求落實。

5、規范門診日志、病歷、留觀記錄、實驗室檢查單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術記錄單、護理記錄等醫療文書，做到“全面細致、及時準確、真實有效”。

6、落實患者知情同意與隱私保護。進行手術、麻醉、必須取得患者的知情同意，并簽訂相應的知情同意書，存檔備案。

7、加強醫患溝通，履行病危告知義務，簽訂相應的入院告知書。對重癥患者及時下達病重、病危通知書，醫患糾紛處置預案落實。

8、是否建立醫療責任事故追究制度，落實效果如何。

（四）公衛管理取得實效

通過創新思路，落實項目，強化考核，推動基本公共衛生服務進鄉村，進社區，進家庭。

1、設置公共衛生科，有分管領導和專（兼）職人員，是制定相關的文件。

2、配備公共衛生檔案柜，檔案柜上資料信息分村標注清楚。

3、有公共衛生服務工作相關制度，制度上墻，有公共衛生人員考核制度和本轄區鄉村醫生考核辦法；

4、配備健康教育處方、至少12種宣傳資料、6種影像資料；是否配備電視機、DVD等影像資料播放設備；每2個月更換1次健康教育宣傳專欄內容。

5、有控煙工作相關制度，宣傳專欄、宣傳資料。單位入口處、廁所、樓梯、等候區等主要場所有禁止吸煙標示。設有吸煙區，吸煙區設置合理，引導標示清楚。單位無煙頭、煙灰、煙味，單位職工、病人、病人家屬及其他人員無吸煙現象。

7、設有接種門診，接種門診必須達到合格門診要求。

8、居民健康檔案真實、無缺項、漏項，無邏輯錯誤，居民健康檔案合格率達100%。

（五）安全防范落到實處

通過宣傳教育，落實責任，查找問題，專項整改，確保無安全事故發生。

1、消防設備齊全，標識醒目，專人管理。消防安全“四個能力”建設達標。

2、健全消防制度，開展宣傳教育，組織消防演練，消除安全隱患，確保無火災事故發生。

3、落實施工安全責任，強化安全教育，嚴格執行《安全生產規程》。現場危險部位安全標識要醒目。

4、加強交通安全，嚴格按照《克旗衛生局救護車管理辦法》，履行收費告知書、轉診意向書，加強“120”車輛管理，調度及時，無違規違紀現象發生。

5、設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；對危舊房屋和相關設施設備進行定期檢查，發現問題及時整改。

（六）醫德醫風明顯好轉

通過教育引導，激勵約束，加強監督，增強職工愛崗敬業意識，提高社會滿意度。

1、單位職工熱愛本職工作，堅守工作崗位，職業責任、職業道德、職業紀律、職業技能達到要求。

2、禮貌待人，用語文明，有無生、冷、硬、頂、推脫現象，做到熱心、耐心、愛心、細心。

3、誠信行醫。做到不開虛假證明，不作胎兒性別鑒定，不泄露患者醫療信息。

4、廉潔行醫。無亂收費，無收受或索要“紅包”、無商業賄賂、吃拿卡要現象，無推諉病人、向私立醫院轉送病人收取好處費現象。

5、有投訴意見箱、咨詢電話。

6、耐心處理患者投訴，不敷衍，不擴大，不激化矛盾；

7、開展“三好一滿意”活動。將考評結果納入系統績效考核，掛鉤獎懲。

（七）嚴抓消毒隔離，杜絕感染事故

1.加強我院手術室、化驗室、搶救室，處置室，消毒供應室及注射室等重點部門的管理。嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕一次性醫療用品重復使用。

2.加強和規范我院醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節管理，定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。建立健全一次性醫療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關許可證明等文件，建立健全相關檔案。

3.嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度，做到早發現、早報告、早處置，杜絕遲報、漏報、瞞報等現象。

5.落實《醫療廢物管理條例》，規范醫療廢物分類收集、存放、標識。

三、組織領導

成立同興鎮中心衛生院專項整頓活動領導小組，負責此次專項整頓活動的領導、組織督導工作。

組  長：李劍鋒

副組長：付占文 初景文

成  員：付占友  張麗娜 丁文學  顧險峰  崔士龍 單曉莉  潘秀琴

此次專項整頓工作具體負責人：李劍鋒 付占文 初景文

4、      整頓工作安排

本院集中整頓活動時間從5月18日起，至6月25日，共分三個階段：

（一）宣傳自查階段（5月20日---5月25日）。成立領導小組，確定專人負責，制定具體方案并按階段組織實施。通過召開領導班子會，全體職工會，患者、代表座談會，廣泛征求意見，全面查找，認真清理各種問題。要敢于亮短揭丑，對存在的問題要深查深挖，深刻剖析。對查找出的問題進行認真分類，自查總結于6月18日前報衛生局辦公室。

（二）集中整改階段（5月26日---6月18日）。針對查找出的問題拿出整改方案，制定措施，逐條整改，一項一項落實，建章立制，公開到人人皆知。同時，對整頓后的情況要來一次“回頭看”，再次征求意見，直到滿意為止。各單位整改報告于6月18日前報衛生局辦公室。

（三）鞏固驗收階段（9月20日---9月30日）。集中整改驗收階段，本院領導小組，對各科室的整改情況進行檢查驗收，對未達標的，要重新整改。對弄虛作假、應付形式走過場的要給予通報批評并追究相關人員的責任。

五、工作要求

（一）提高認識。要充分認識到開展此項工作的重要性和必要性。一是切實加強領導，建立領導小組，落實專人負責此項工作；二是廣泛宣傳動員，認真制定本單位整頓方案；三是精心組織，保證整頓工作的順利開展。

（二）嚴格標準。要對照整頓內容認真開展自查自糾，做到高標準、嚴要求，力爭做到一次整改到位。

第9篇：醫保患者就醫管理制度范文

關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫保患者，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫保總量限制以后，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫保科對每月上傳的醫療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

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