醫保管理辦法及實施細則精選(九篇)

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第1篇：醫保管理辦法及實施細則范文

【關鍵詞】 經濟管理 成本核算 提高效益

一、引言

我院近十年內的發展戰略目標為“3.5.10”戰略目標。具體內容為：三至四年建成并搬至新區市醫院;五年內晉升國家三級甲等綜合醫院;十年內建設發展為自治區西部區域醫療中心。為促進這一戰略目標的順利完成，財務管理員首當其沖要抓好經濟管理調控方面的工作。從關系每位員工的切身利益上入手，組織科室進行合理的成本核算，充分調動起每位職工的工作積極性。醫院通過公開招聘的方式招賢納士，引進具有高端水平的人才、技術、資金、信息等生產要素，提高醫院的學科水平，提高醫療各方面的水平和質量，增強為民眾的健康服務的技能，增強醫院的綜合實力。為順利實現“3.5.10”戰略目標奠定堅實的基礎。在市場經濟中，我院面臨的是自負盈虧，要實現價值的補償和自我價值的增值，我們就必須創立適應市場經濟體制的衛生事業發展模式：按照福利性的服務與經營性的服務相結合，社會效益與經濟效益相統一的模式去調控和發展。為了能達到這一目標，我院必須不斷地改善環境條件，提高服務水平和質量等就診硬條件。

二、醫療衛生行業的改革給醫院的成本核算提出了新要求

為了適應改革的步伐，實現改革的目標，我院進行了多次深入成本的調整，把醫藥費用一調再調，降到了最低線。計劃用低廉的費用，優質的服務，滿足廣大患者的基本醫療需求，解決人民群眾”看病難，看病貴”的根本問題。在醫療改革的洪流中，醫院作為醫療服務的主體，承擔著重大的責任。但由于補償機制的能力有限，醫院只能加強自身的成本管理，才能提高解經濟效益的能力。

三、醫院的經濟管理從具體的工作抓起，改善和健全經濟管理的秩序

1、加強成本核算

醫院如果沒有一定數額的衛生資源投資，也就不可能有一定數量的醫療效益產出。要想實現效益的最大化，就必須使成本最小化。而且，醫療費用的收費標準必須合理，一定要以成本為基礎。增收節支，合理的調配。把醫療資源做到最優利用，優化各項資源配置，堅決杜絕浪費，打造勤儉節約型的工作模式。按照我院的財務制度，財務的核算都是以科室為單位進行詳細的成本核算的。為了適應整體醫療改革的需求，醫院必須采取靈活多樣的發展經營模式。我院先把原來相對比較大的科室進行了全面的平行調整。如：原來的腫瘤外科劃分成胃腸外科和甲狀腺外科兩個各自獨立核算的科室;普外科劃分成肝膽外科和血管疝外科兩個相對獨立的科室。權利分攤，責任管理分攤。具體的經濟管理決策小組由院長、分管院長、紀檢委書記、財務科科長、審計科科長等若干責任人組成。成本核算小組分別由各分管院長負責，各科室主任、護士長及各科室委派的員工代表具體落實實施細則。落實成本核算的工作細則，就像居家過日子一樣，能做到精打細算，深謀遠慮，日子和光景就會比別人過得好。

2、從對效益分配數額的增減幅度的控制上，去調控員工的工作數量和工作質量

每個科室建立一套自己的資金變動明細賬戶，就像給病人計費一樣詳細，由值班人員填寫，交接班兒一定要當面簽名核對，互相監督。在日積月累的工作常識中培養出一種良好的節約意識、養成一種處處都要做成本核算的好習慣。月末把總數及時上報財務科進行核算。這樣的工作流程比較那種老套的主要按工齡、職稱分配職工的工資，更利于調動工作人員的主動性和積極性。同時，也更便于做高級決策的領導能隨時提取各科室的詳盡資料。

3、堅持從嚴治院、勤儉辦院、科技興院的方針和路線，嚴格財務管理制度，增收節支，合理調配資源

各科室在各方面的工作業績每月都要公示，以體現公開、公平競爭。同時，也便于各兄弟科室相互學習，相互促進。醫院的經濟管理體系，大不同于其他的商業管理，更不同于一般的服務行業。我們醫院一定要適應社會市場經濟體制的要求，遵循衛生行業自身的規律，我們的醫療服務，醫療質量都是建立在患者的健康基數上的一個特殊的利益關系。而且，醫患之間彼此的愿望都是一致的：都希望早日康復，健康地回家。同時我們自身也希望憑借自己醫技診療的付出，得到社會各界廣大患者的相對等的尊重與回報。這樣，構建和諧的醫患關系，也是醫院經濟管理的重要環節。以成本為基礎進行核算，有利于遏制醫療費用的上升，減輕各方面的經濟負擔。需要我們長期堅持不懈地努力做好這項基礎工作。

四、在成本核算的基礎上改進財務的補償方案，讓醫療支出與服務質量能平衡發展

第一，醫院進行成本核算的最終目的是通過分析測算找出成本出入的原因，從而能合理的控制成本。同時效益的分配也便順理成章地趨于合理的安排。員工的資金分配合理了，他們便能把全身心都投入到自己的工作崗位上了。沒有情緒化，沒有滿腹的牢騷情緒，工作熱情自然高漲。能帶著輕松愉快的心情工作，質量的問題就不必天天掛在嘴上了?？孔杂X自愿的投入勞動所營造出來的經濟效益遠遠要比靠寧和管出來的成績多，同時又省時省力。

第二，在成本核算的過程中，把財政的補償、醫保的支付、績效工資制度都有機的融合在一起。凡事都要提前預算好收與支的關系，把預期的收與支都控制在有效的空間范圍內。實現工作人員的獎金、工作量、工作質量都有關聯。宗旨目的就是要以醫療服務為中心，鼓勵創新服務，大力提倡和投資與科研醫療的創新。任何時候，任何階段，任何項目人才的培養是關鍵。

第三，堅持以”收定支”的方法加強醫院的經濟管理。為了確保醫院的運營成本，一定要科學合理的安排院內外的支出，堅持以“收定支”。從效益分配的總額上，科學、合理的控制增減幅度，從而調動員工自控科室成本的積極性。把預算管理都編制成相應的程序，避免預算與執行的脫節現象，提高透明度和約束力。有效利用院級的考評管理優勢，對各科室的預算收支執行情況及時考評與分析，發現問題及時更正與改進，讓科室之間有序的競爭，友好的溝通與協作，充分發揮財務管理的核算和監督職能。保證合法利用每一項資金的同時，提高財務管理水平，保證年終年度都能收支平衡。

第四，我院的所有收入和支出都必須納入預算管理。建立健全預算編制、審批、執行、調整、分析、考核等合理科學的管理制度。逐級設立監督機構與負責人，把收支項目分門別類地采用不同的預算方法，去完善、確立各項指標的預算方案。堅決防治預算與執行脫節的不良現象發生，勞民傷財。努力使預算方案的管理性趨于科學化和可操作性。鑒于醫院管理的特殊性，采取一些特殊的相對應的考評管理辦法，讓科室的預算收支都能及時得到考評與分析。結合醫院的實際情況，給予公平公正的考核辦法。有效的激發員工的工作熱情和積極性，把醫療質量的安全、服務質量的安全放于第一位。鑒于財務管理的優勢，順勢抓好醫德醫風方面的行業作風。讓管理變成一種自覺的動力，由一開始的檢查和督查變成一種有良好行為習慣的自律和自查。極力配合在我院駐點兒的禮儀公司的各方面工作，為醫院能早日晉升為三級甲等醫院奠定良好的經濟基礎。

第五，醫院要建立專項的經濟管理部門，專職負責經濟的規劃與管理。培養一批經濟管理方面經驗豐富、懂業務、了解醫療衛生服務技術的專家管理團隊。建立以節支降耗為主要內容的成本管理責任制，各科室定編定崗，把成本責任管理落實到科室、崗位及個人。組織全體員工學習不良事件的申報及管理流程，增強職工的經營意識，降低成本，提高效益，充分的、有效的利用資源。

五、我院對后勤工作的管理實行社會化的管理模式

分流后勤的附屬人員，把醫院的保潔、綠化、餐飲、醫療垃圾的處理等等一系列的后勤工作，都面向社會招聘管理，擇優錄用。嚴格控制各方面的成本核算與支出的范圍。對各科室的成本核銷都實施定額與獎懲措施并用的原則，如對辦公用水、用電、一次性耗材等的使用都實行定額管理。

醫院把成本核算、會計核算、績效核算都最終歸并為一體，實行統一控制分級管理，按照核算的要素進行級次的劃分，全部實行成本核算，加大控制的力度，由單一的控制經濟指標向綜合控制的指標過度。

完善各項考核辦法，提高運營效益。在各項考核指標的有效運行過程中，強化醫療服務質量的提升，提高醫患滿意度。參照各項考核指標，考查其利弊，實施改進的措施和方案，借助信息化平臺，加強醫院與醫保各部門的信息溝通，逐步實現統一高效、互聯互通。不斷完善醫療質量的管理與控制體系。借助對財務的監督體系的強化，持續提高醫院的管理水平和服務質量。

六、我院各類醫保管理的成本加重

我院各類醫保都已實行現場報銷，各類醫保五花八門的政策、分門別類的付費方式。不同的管理模式和不同的醫保政策都需要我院配備專職人員負責。各類醫保都擁有自己的管理要求、網絡設備、結算方式，我院都都需要投入相當多的成本去應對。先墊后回付的醫保資金流轉模式嚴重的影響到醫院的現金流轉力，加大醫院的資金壓力。醫院是醫?；颊叩闹苯映袃度?，也是醫保政策的直接執行者，同時便成了這兩方矛盾的直接承受者。各類醫保基金的運營風險都由醫院來承擔，使成本核算的費用加大。各類醫保政策在執行過程中，存在著許多不確定因素：患病人數的不確定性、相同病種因個體差異的不同造成花銷的不確定性、藥品、耗材市場價格的不確定性，都會導致醫?；鸬倪\營風險。有限的醫?；鸷筒粩嗌仙尼t療需求，存在著不可調和的矛盾。這些責任和風險本該由管理者來承擔，而現在卻落到了執行者的身上。醫院的醫療技術要改進、科研創新要發展、人才需要引進、服務質量需要提升……這一系列都有待要發展的項目，都要求我們看重成本的核算。然而得不到合理的投入，便制約著這些醫療事業的發展。所以希望政府能加大在醫療機構方面的預算支出。

【參考文獻】

[1] 鄭大喜：基于成本核算的公立醫院績效評價與獎金分配制度設計[J].醫學與社會，2010（6）.

第2篇：醫保管理辦法及實施細則范文

第一章總則

第一條根據《*州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》,制定本實施細則。

第二條勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查工作。其主要職責是：

（一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險政策、制定相關制度并組織實施；

（二）監督檢查城鎮居民基本醫療保險政策及制度的執行情況；

（三）負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構；

（四）審核城鎮居民基本醫療保險基金預、決算;

（五）會同財政、物價、衛生等部門監督、檢查定點醫療服務機構收費標準和醫療服務質量，協調醫療保險運作中發生的有關爭議，辦理參保人員有關醫療保險的業務；

（六）法律、法規、規章賦予和上級安排的其他職責。

第三條州醫療保險經辦機構負責全州城鎮居民基本醫療保險業務工作的綜合管理。

縣、市醫療保險經辦機構負責行政區域內的城鎮居民基本醫療保險業務和指導鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）的業務。其主要職責是：

（一）負責經辦城鎮居民基本醫療保險基金籌集和管理的具體業務；

（二）編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算；

（三）考核定點醫療服務機構服務質量；

（四）負責做好相應的服務工作。

第二章參保管理

第四條縣、市人民政府負責本行政區域內城鎮居民的參保組織工作。各鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內城鎮居民的參保登記工作。

第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。

參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《*省城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》。

（一）以下人員還應當提供下列有效證件：

屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》；

屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城鎮居民最低生活保障證》；

屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉鎮、社區提供的有效書面證明。

（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。

第六條特殊群體人員參保的，應當留存相關資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。

第七條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責行政區域內居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數據的準確性。

第三章基金籌集和管理

第八條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責行政區域內城鎮居民基本醫療保險費的統一收繳。

第九條城鎮居民基本醫療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。

年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的城鎮居民，可及時到居住地鄉鎮、社區勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關醫療保險待遇。

第十條城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，專款專用?；鸸芾磙k法由州勞動保障、財政部門另行制定。

第十一條城鎮居民基本醫療保險繳費專用票據由財政部門監制、勞動保障部門管理。

第十二條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應當按規定為參保人員辦理參保繳費手續，并為繳費人員出具繳費憑據。每一保險年度，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）要對行政區域內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

第十三條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內每月25日前，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的醫療保險費送縣、市醫療保險經辦機構審核并辦理保險費上解手續。

第十四條醫療保險經辦機構為參保人員統一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮居民基本醫療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統一領購發給參保人。

參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞本人應當及時到醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。

第十五條各縣、市醫療保險經辦機構應當將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報同級財政部門并報州醫療保險經辦機構，由州醫療保險經辦機構報州財政局。

第四章就診、轉診、轉院

第十六條城鎮居民基本醫療保險實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員按照住址就近的原則，到當地定點醫療服務機構就診。在非定點醫療服務機構就診發生的醫療費用，不享受醫療保險待遇。

城鎮職工基本醫療保險定點醫療服務機構同時作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構。符合條件的社區衛生服務機構可向勞動保障部門申報，經審核批準后納入城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構管理范圍。

第十七條城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統籌地區醫療保險定點醫療服務機構就診。入院時，接診定點醫療服務機構憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫療服務機構向本人全額結算；屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付部分的費用，由定點醫療服務機構向醫療保險經辦機構按月申報結算。

第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫療服務機構就診，醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用單據、出院證、醫療費用清單等材料回保險關系所在醫療保險經辦機構審核報銷。

第二十條參保人員符合轉院條件的應由負責治療的科室提出意見經醫務科或醫院領導批準后方可轉院。參保人員或家屬憑醫院出具的轉院證明到醫療保險經辦機構登記備案后方可轉院。轉院治療的，起付標準不重復計算。

轉出統籌地區外醫院就醫的自付比例提高5%，州內轉診轉院不提高自付比例。

第二十一條參保人員轉診、轉院，不得轉往非定點醫療服務機構。轉往州外就醫，其就醫時間控制在3個月以內，超期需辦理手續，由就診醫院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫療保險經辦機構辦理登記備案手續方可延期。

第二十二條因統籌地區內各醫院診斷條件限制，需轉外地診斷的，在診斷明確后，統籌地區有治療條件和治療技術的應當回統籌地區治療。

第五章待遇支付管理

第二十三條*州城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔部分和統籌基金按比例承擔部分，不含起付金、自費費用。

第二十四條參保人員自享受待遇日起所發生的符合*省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的醫療費用由城鎮居民醫療保險基金按規定支付。

第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經向醫療保險經辦機構申報并經批準后，其治療批準病種的符合城鎮居民醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用可以納入醫療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。

第二十六條城鎮居民基本醫療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準的住院病房床位費標準為依據，進入居民醫療保險統籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監護病房按實際收費標準提高10%自付比例外，其余的最高支付標準為每人每天30元。

第二十七條參保人員的實際床位費，低于規定支付標準的，以實際床位費按規定比例支付；高于規定支付標準的，在支付標準以內的費用，按規定比例支付，超出部分由個人自費。

第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。

第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫師提出意見，科主任簽字同意，經醫院領導審批后，報經醫療保險經辦機構批準后方可使用（危重病人可先使用，3日內補辦審批手續），否則費用醫療保險基金不予支付。“血液制品”經批準后按照“乙類藥品”執行。

第三十條參保人員住院期間發生屬《*省基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準》標注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。

第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。

第三十二條城鎮居民醫療保險不予支付的范圍：

（一）未納入*省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍的藥品費。

（二）未納入*省規定的城鎮居民基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的項目費用。

（三）有第三者或其他賠付責任的醫療費用。

（四）參保人員在境外（含港澳臺地區）發生的醫療費用。

（五）生育和實施計劃生育所發生的醫療費用。

（六）住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院第2天起的醫療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規定處方用藥量和帶藥量的費用。

（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發生的醫療費用。

（八）不符合轉診、轉院規定及未按規定辦理批準手續的醫療費用；擅自到非定點醫療機構就醫的醫療費用。

（九）未經物價、衛生行政部門和勞動保障部門批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用。

（十）其他不屬于醫療保險支付范圍的費用。

第六章費用結算

第三十三條醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構按年度簽訂服務協議，并按協議履行雙方的責任和義務。城鎮居民醫療保險定點醫療服務機構按服務協議向醫療保險經辦機構繳納一定數額的服務質量保證金。

第三十四條醫療保險經辦機構根據實際發生的住院費用按規定標準進行結算。

第三十五條醫療費用結算每月進行一次。即每月25日為結算截止日，各定點醫療服務機構每月30日前將所發生的醫療費用及時向醫療保險經辦機構申報結算，醫療保險經辦機構于次月支付上月應付醫療費。

第七章法律責任

第三十六條各級醫療保險經辦機構、鄉鎮社區勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的。

（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的。

（三）、的。

（四）其他違反有關規定的。

第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫?；饟p失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不具備參加*州城鎮居民醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。

（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。

（三）其他違反城鎮居民醫療保險參保登記規定的。

第三十八條定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰。

（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。

（二）定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的。