醫保定點醫療機構管理辦法精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫保定點醫療機構管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（，結合實際，制定本試行辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。

（一）具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；

（三）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。

市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心（以下統稱“經辦機構”）具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。

市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。

第四條（登記和繳費）

居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。

登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。

第五條（基金籌集）

居民醫保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。

居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；

（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；

（四）中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。

參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。

居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批準后公布執行。

第六條（基金管理）

居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并按照規定接受財政、審計部門的監督。

第七條（醫保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個人自負：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫，由居民醫保基金支付60%。

第八條（就醫管理）

參保人員持《社會保障卡》（或者醫療保險卡）、《*市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。

中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫；急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。

第九條（支付管理）

居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付：

（一）在國外或者境外發生的醫療費用；

（二）在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用；

（五）本市規定的其他情形。

第十一條（費用結算）

參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。

參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。

參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。

任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。

第十三條（不予重復的待遇）

參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

第十四條（歸并對象）

本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。

第十五條（幫扶補助）

參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。

具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。

第十六條（法律責任）

定點醫療機構、個人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并按照國家和本市的有關規定予以處理。對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關系。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫保機構工作人員違規操作造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當追回流失的居民醫保基金。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第2篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

覆蓋城鄉 農民工可參加職工醫保

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

待遇相同 報銷不分農村人城里人

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

統一范圍 報銷比例保持75%左右

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

住院治療 在醫院可以直接報銷

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫療費全部白己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍南原新農合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復合支付

系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

城鄉共濟群眾看病更有“底氣” 統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準人退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第3篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

本刊訊(記者胡睿)日前從國家衛生部農村衛生司獲悉，“大病統籌與門診統籌相結合”的試點研究課題已委托開展。這是今年3月吳儀副總理給推進新農合布置的三大課題之一，相關工作今年5月份已正式啟動。

該課題牽頭人、復旦大學公共衛生學院教授胡善聯表示，有關國內門診統籌開展情況的書面調研表已經下發到各省，課題組正分頭在全國8個省的25縣(市)進行實地調研。整個課題預計今年12月完成。屆時，課題組將拿出新農合門診統籌規范管理的指導意見。中國新型農村合作醫療的統籌補償方案將據此出臺更為規范的管理辦法。

北京不給未脫鉤的社區醫院開小灶

法制晚報訊8月19日，北京市勞動保障局下發“關于進一步明確在職職工社區門(急)診醫療費用報銷優惠政策有關問題的通知”。

按照年初下發的《關于調整基本醫療保險參保人員待遇標準有關問題的通知》的規定，2008年7月1日起，北京市在職職工在定點社區衛生服務機構就醫，門診醫療費用報銷比例由原的60％調至70％。

新下發的通知進一步明確，執行上述報銷優惠政策的定點社區衛生服務機構范圍是指納入基本醫保定點的社區衛生服務中心和社區衛生服務站，而社區衛生服務中心未與掛靠醫療機構分離前，不執行在職職工社區門(急)診醫療費用報銷優惠政策，即報銷比例仍為50％。

廣州將個體戶外來工納入醫保范圍

中新社訊廣州醫保制度迎來首次重大改革，外來工、個體戶全部納入醫保范圍，從“職工醫保”試水邁向“全民醫保”。

作為市長簽發的廣州市政府今年第十一號令頒發，《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》將自九月一日起實施。“新醫保辦法”作出了一系列重大改革：外來工、個體戶將全部納入醫保范圍；住院起付標準降低；門診慢性病納入支付范圍；取消個人醫療賬戶“基礎金”等。

已執行五年的廣州原有醫保政策只適用于本市城鎮戶籍、與用人單位建立勞動關系的在職及退休人員。新出臺的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》在現行醫保政策的基礎上，對城鎮靈活就業人員、無業人員、未成年人、不能享受養老待遇的老人、農轉居人員等尚未納入醫保范圍的群體，均作出基本醫療保險制度安排。

黑龍江為赤腳醫生上崗掃清障礙

新晚報訊近日，從黑龍江省衛生廳了解到，《黑龍江省發展中醫藥條例(草案)》已遞交省人大進行審議，并很快出臺實施，這將是全國第一部重新制定的發展中醫藥的地方性法規。

該《條例(草案)》最大亮點是把發展中醫藥事業納入政府工作目標考核體系中。根據《條例(草案)》規定，“赤腳醫生”將有望合法上崗，中醫在藥店坐堂行醫也將有限解禁。同時，《條例(草案)》還取消了對中醫執業人員年齡的限制規定。

據介紹，《條例(草案)》還在全國首次將“治未病”寫入地方性法規，“鼓勵中醫醫療機構，發揮中醫藥在養生保健和亞健康保健方面的優勢，開展‘治未病’服務，適應多層次的中醫藥保健需求。”

滬杭兩地醫保卡互通邁出第一步

新聞晨報訊近日，杭州市醫療保險管理服務局與上海市醫保中心正式簽訂《關于滬杭兩地委托結報對方參保人員醫療費的協議》。

第4篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

【關鍵詞】醫療保險基金；基金流失；道德風險

一、影響醫保基金支出的因素

（1）參保率低。現階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。（2）老齡化嚴重。中國已經逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。一方面，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少。另一方面，享受醫療保險待遇的人數迅速擴大。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風險。在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫保定點醫院有意或無意放任醫務人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。（4）監管力度不夠。醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫保基金流失的重要原因之一。在新的醫療保險制度下，醫療保險管理部門只有在同定點醫療機構和定點零售藥店發生費用結算時，才能得到醫療消費的實際情況，造成了監督管理力度薄弱。其次是醫保信息管理系統建設滯后、監管手段落后等因素也在一定程度上制約了監管效果。還有極少數工作人員，或者不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，導致基金人為流失。以上幾方面原因導致的醫療保險基金流失的現象，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫療保障投入不足，醫院一方面承擔著醫療保障制度的執行義務；另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益。在現行醫療制度下，醫院“以藥養醫”、醫生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規甚至違法套取國家醫保基金。

二、減少醫療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應的法律法規。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應出臺配套實施細則，對違規套取醫保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴厲制裁“騙保”醫療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫療機構的監管。首先，對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照規定標準辦事，強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫務人員的職業道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導良好的醫德醫風，定期對醫務人員進行職業道德培訓。最后，要完善結算辦法，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式結合起來。調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。（3）完善醫保經辦機構管理。首先，對必要的辦公設施和辦公經費、醫保機構專業人員的配置加大資金成本投入，對優秀醫療服務機構及人員進行獎勵。其次，訓練、提高醫保經辦機構隊伍人員專業水平。最后，要完善現有的內部監控制度，健全醫保機構的內部監控機制，同時規范經辦業務工作，完善財務管理制度，優化操作流程。建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制，明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。（4）加強醫療保險政策的宣傳力度。醫療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫保基金支付的內部控制、減少醫保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現實意義的課題。影響醫療保險基金支出的因素有很多，在現階段我國醫保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經驗，結合我國實際，在實踐中不斷探索創新，不斷提高基本醫療保障水平，逐步完善我國社會醫療保險事業。

參考文獻

[1]徐家岳．基本醫療保險簡論[M]．上海科學技術文獻出版社，2004

[2]劉娟．全民醫療保險進程中完善基金監管的路徑選擇[J]．中國醫療保險．2010（6）

第5篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

關鍵詞：醫療保險；財務審核；實踐

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）005-000-01

近十年來，我國基本醫療保險制度已經從試點改革發展為全面實施。其中，醫療保險的財務監督問題尤其突出。對此，湖南省醫保局根據湖南醫療保險發展情況進行了深入的研究和探討

一、基本醫療保險征繳環節財務審核的實踐與探討

（一）征繳環節應征基金流失的主要形式和原因

1.企業工資基數未能準確上報

我國基本醫療保險費用的繳納單位必須如實上報企業的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫療保險費用的繳納。但是很多企業和單位收到個體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。

2.“單基數”的繳納形式

所謂單基數繳納形式指的是企業進隊在職人員進行醫療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會帶動企業內部所有退休人員享受醫保待遇的問題。

3.“斷保期”可能發生

企業在改革發展過程中會出現人員的變動，這就導致企業可能出現斷保期，進而資金就會出現流失現象

（二）征繳環節完善政策，強化財務審核，提高征繳率

1.相關部門強化基本工資審核

企業醫療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫療保險財務審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環節，才能保證醫療保險后續工作的順利進行。

2.加強宣傳工作

相關部門需要在了解醫療保險的基礎上，向企業積極宣傳，擴大醫療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫療保險的資金來源，同時擴大了醫保范圍，讓更多人享受到醫保的待遇。

3.企業需要完善醫保繳費政策

企業征繳醫保工作人員及相關的財務工作人員必須面對當前社會的新變化，積極引導企業職工以保繳費，提高醫保基金的征繳率。

二、基本醫療保險支出環節財務審核的實踐與探討

（一） 加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫保局自啟動以來，針對醫保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

（二） 住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

三、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標

隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫保基金的管理提出了更高的要求。

首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。

四、總結

醫療保險關系到每一個人的生活與工作，企業除了要真是填報企業在職員工的醫保情況，還要積極為員工參與醫療保險工作做好服務。醫保局需要妥善處理醫保基金，加強對醫保基金的審核，全面提高醫保基金的使用效率，相關部門要做好醫保基金的審核監督工作。此外，醫保局需要經常進行醫保宣傳工作讓醫保工作深入人心，獲得更好的發展。

參考文獻：

[1]徐清云，劉麗萍.醫保患者醫療費用情況及影響因素分析[J].中國醫院管理，2009（03）.

[2]唐麗萍.大型綜合醫院醫保分科指標管理的探討[J].中國醫院管理，2009（04）.

[3]張柯慶，吳錦昌，沈，曹德立.醫保患者費用增長原因分析和對策思考[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2009（01）.

[4]劉榕，趙廣宇.某院醫保與非醫保患者住院費用構成分析[J].中國衛生統計，2009（02）.

第6篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

一、醫療服務行政管理概述

從上世紀90年代開始，我國社會主義市場經濟體制不斷深入，且城市社區建設越來越繁榮，原有的醫療衛生體制已無法滿足人們對于醫療衛生服務的需求。醫療資源不足、醫療服務水平不高且醫療費用不斷增加，使得社區醫療服務體系的建設越來越迫切。基于此種形勢，我國逐步確立醫療體制改革并通過試點推行的方式，將醫療服務機構建設作為其中的重點內容。

二、我國醫療服務行政管理存在的問題

（一）醫療服務機構設施不完善

從我國當前醫療服務行政管理存在的問題來看，其面臨的首要問題即在醫療服務機構設施建設上存在諸多不足。社區醫療機構建設不完善，醫療設施不完備，使得其醫療服務質量和水平大大削弱。許多居民尋求醫療服務時，一方面考慮的是醫療費用高低問題，另一方面即醫療服務水平。在兩者之間權衡之下，許多居民為追求治療效果，寧愿選擇費用相對較高、但醫療設施較完善、醫療服務水平較高的大醫院。服務質量不高，難以滿足群眾的需求。

（二）醫療人員素質和服務水平仍不高

醫療人員素質不高，且其服務水平不高，是我國醫療服務行政管理存在的又一大問題。由于我國醫療服務機構多為小型社區醫療機構，其資源配置相對較差，醫療人員的收入水平不高，且未來發展的前景不明朗。許多醫療人員在嘗試一段時間后，仍選擇進入正規醫院當中。同時，當前醫療服務體系缺乏健全的培訓機制，許多醫療人員的專業素質和專業水平無法得到有效提高。許多醫療人員的專業知識更新頻率較低，導致其醫療服務水平難以得到有效提升。

（三）醫療服務相關制度尚未有效建立

我國醫療服務仍處于探索和建設當中，其在運行時的許多相關制度仍未有效建立，導致其在運行時存在諸多問題和矛盾。首先，社區醫療服務相較于大型醫院而言，其當前主要的服務目標是對小型病癥和診斷明確的慢性病的治療，對診斷出的重大疾病，并及時轉由大醫院。然而，雙向轉診制度的缺失，使得社區醫療服務機構承擔的責任相對有限。其次，我國當前的醫療保險政策對于社區醫療機構的就醫報銷問題仍未有明確的政策規范，使得人們在社區醫療機構就醫時面臨著報銷過程復雜、報銷占比較少的問題。

三、產生我國醫療服務行政管理問題的主要原因

（一）醫療資源配置不均，社區醫療機構資源匱乏

基于我國醫療服務行政管理存在的主要問題，究其原因，醫療服務機構設施不完善則主要因我國醫療資源配置仍不均勻，大型醫院獲得的醫療資源相對較多，社區醫療機構則因其運行過程仍不穩定、可提供的醫療服務相對有限，使得其獲得的醫療資源相對較少。社區醫療機構為解決生存問題，不得不采取以藥養醫的辦法，通過藥物價格上漲來彌補醫療收入的不足。這就造成居民認同感下降，最終導致其失去市場資源，生存環境更加嚴峻。

（二）發展空間較小，醫療人員培訓不到位

醫療人員素質不高且服務水平較低，主要因當前我國醫療服務體系仍處于探索和發展當中，并未形成嚴密有效的運行機制，其未來發展前景仍不明朗。發展空間較小，待遇較差，使得許多醫療人員選擇跳出。當前的醫療人員隊伍則普遍學歷層次不高，且并未有健全的培訓機制，使得醫療人員的培訓不到位。培訓機制的建立需要培訓資金的投入和管理人才的投入，需要更多的醫療資源和費用資金，也就反映到醫療服務機構獲得的資源相對匱乏的問題上。

（三）現行醫療保險政策的制約作用

現行醫療保險政策的制約作用，主要體現在當前的社區醫療服務機構雖已經納入到城鎮職工基本醫療表現的定點醫療機構范圍，但該政策在各地方具體實施效果并沒有有效保證。許多社區醫療機構尚未進入到醫保定點單位系統當中，也就導致許多居民無法享受到社區醫療費用報銷政策。此外，許多社區醫療機構所使用的醫保用藥目錄與二三級醫院不一致，許多高質量、高費用的藥物不在醫保報銷范圍內。居民只能享受基本醫療服務，醫療服務需求未得到有效滿足。

四、發展我國醫療服務行政管理的主要策略

（一）有效配置醫療資源，實現資源的整合利用

為有效解決當前醫療服務行政管理存在的問題，實現我國醫療服務行政管理的進一步發展，首先應當充分發揮政府的主導作用，實現醫療資源的有效配置。當前社區醫療機構醫療資源匱乏，其醫療服務水平很難得到有效提高。政府可對醫療資源進行統籌規劃，對醫院和社區醫療服務機構的資源需求量進行綜合評定，確定資源的合理化配置。同時，建立有效的醫療服務網絡，使得各醫療服務機構與醫院之間實現信息共通，并對資源進行分享和整合利用，有效解決社區醫療機構資源匱乏的問題。

（二）加大社區醫療機構扶植，健全人才培訓機制

由于我國社區醫療機構仍處于探索發展時期，其運行過程仍面臨重重困難和挑戰。這就需要政府加大對社區醫療機構的扶植，通過政策偏向的方式，使得其資源問題和發展問題的解決得到重要保障。健全人才培訓機制，通過全國性培訓基地的建設和地區性醫療人員培訓機制的建設，使得醫療人員的綜合素質得到有效提高。同時，加強醫療人才的培養，為醫療服務機構人才的發展打造有效通道，提高醫療人員的薪資待遇，使得醫療人員的服務熱情和自我提高意識得到有效提升。

（三）加強監督管理，引進社會醫療服務力量

第7篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

北京健恒糖尿病醫院是北京一家有近20年歷史的民營醫院。記者聯系院長杭建梅進行采訪，在電話中剛一表明意圖，就被對方毫不客氣地打斷：“我們不做廣告。”一番解釋之后，工作人員才將電話轉給了院長杭建梅。“拉廣告的人實在太多了。”杭建梅苦笑道。而更讓她無奈的是，最近在網上看到了關于自己醫院的負面消息，帖子上充斥著“騙子、黑心、三無”這樣的字眼，并且有板有眼地說，有病人到該醫院做手術重復兩三次，而且用原始刀片。“我的醫院根本就沒有外科，從來不做手術，怎么會有這樣的事情呢?”正當杭建梅為此犯愁時，有人打來了電話：“網上有你們醫院的負面消息，你們需不需要花點錢刪除。”她這才知道是惡意攻擊，只能置之不理。

杭建梅的處境反映了民營醫院面臨的普遍問題，外界已經將民營醫院的形象和鋪天蓋地的夸大廣告劃上了等號，認為民營醫院只有通過花錢“消災”才能獲得生存。而另一方面也反映出民營醫院如履薄冰，良好的聲譽是它們與公立醫院競爭病源的根本。自身的需求和外界的固見造就了城市中隨處可見的小廣告和小傳單，使整個行業都彌漫著虛假和夸張的氣息。

而在國家政策層面上，卻有民營醫院的利好消息。2010年12月3日，國務院辦公廳轉發了多部門聯合的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》下稱58號文)。當然，對業界來說，這項政策并不是意外的驚喜，而是新醫改方案之后水到渠成的結果。

2009年4月出臺的新醫改方案給予了社會資本明確的定位，鼓勵、動員社會資源參與衛生事業的發展，鼓勵有資質的人員辦醫院，醫生多點執業；2010年2月《關于公立醫院改革試點的指導意見》也重申將鼓勵、支持和引導社會資本進入醫療服務領域，完善政策體系，為非公立醫療衛生機構經營創造公平競爭的環境，以促進不同所有制醫療衛生機構的相互合作和有序競爭、滿足群眾不同層次醫療服務需求作為目標。

58號文正是在此前的基礎之上，對社會資本辦醫做出了更為明確和具體的導向，在保證醫療改革公益性的前提下，充分調動和發揮市場機制的作用。正如北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩所說，要解決中國看病貴的問題，需要建立社會醫療保障體制，而要解決看病難的問題，關鍵是引進民間資本。

破除民營醫院困局

對于現存的民營醫院來說，這項政策無疑能夠使他們心中多年的積郁得以釋放。按照國務院醫改辦的解讀，58號文所要解決的是非公立醫療機構發展的政策障礙，使它們在準入和執業等方面與公立醫療機構享受同等待遇。2009年，我國私營醫療機構數占醫療機構總數的36.06％，但床位數僅占床位總數的5.19％，非公立醫療機構仍然以小規模經營為主。社會資本舉辦發展醫療機構普遍面臨準入門檻高、經營壓力大、發展空間小、技術人才缺乏、監管機制不健全、社會氛圍不佳等困難和障礙。

北京健恒糖尿病醫院院長杭建梅對此感受頗深，在其醫院發展的19年過程中，這些問題一直相伴隨行。

1991年，北京協和醫院內分泌科醫生杭建梅從單位辭職，創辦了糖尿病專業機構。“當時海淀區有21家民營醫院，到現在只有兩三家還存在。”杭建梅說，近20年都是在夾縫中生存。最初只是有9個人的小門診，而且都是從公立醫院退休的人員，病人的數量極少，大多在檢查之后，轉向大醫院取藥。因此只能依靠北京之外的病人勉強維持生存，而各地的醫保制度開始施行之后，外地的病源也被切斷了。所幸，2003年，杭建梅的醫院被納入北京市定點醫保機構，成為北京市首批被納入醫保體系的民營醫院之一，這才使局面有所好轉。而其他醫院卻沒有那么幸運，無法被納入醫保體系依然是民營醫院生存的障礙之一，以北京市為例，全市70％的醫療機構為民營，而進入醫保定點的只占5％左右。

而最讓杭建梅不堪重負的是營業稅。2004年，她不得不再一次將醫院改頭換面，在此之前因為《醫療機構管理條例實施細則》等規定的出臺，她已經幾度更名，這一次卻是因為稅收政策。

2000年2月，國務院了《關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》，宣布建立新的醫療機構分類管理制度，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類。

非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位，享受相應的稅收優惠政策。政府舉辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助，而其他非營利性醫療機構不享受政府補助，照章納稅。按照該年7月財政部、國家稅務總局聯合下發的《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》，對營利性醫療機構取得的收入，自其取得執業登記之日起，3年內給予免征營業稅、增值稅、房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅的優惠，3年免稅期滿后恢復征稅，對營業收入征收5.5％的營業稅及附加，對稅后利潤征收33％的企業所得稅。

3年免稅的優惠政策催生了大量的民營醫院，但也使利潤較低的民營醫院的生存環境更加惡化。“我們銷售的藥品最多只有15％的加價幅度，在此基礎上還要給病人讓利，而且還不是按照利潤，而是從營業額中繳稅。”杭建梅難掩激動的情緒，她敲著桌子說道。在這種情況下，她只好等待3年之后倒閉的現實。3年大限很快來臨，杭建梅曾試圖改成非營利性醫院，但是申請太困難了，她聽說只有一兩家醫院申請到了。交了幾個月稅之后，杭建梅束手無策了，她只好選擇更名。“名聲剛出去，就只能換牌子了。”她說，為了生存，只好走政策邊線。又是一個3年，“再不來政策，我又得換名字了。”杭建梅非常焦急，朋友勸她，再等3年吧。

好消息在2008年降臨，新的營業稅暫行條例規定，“醫院、診所和其他醫療機構提供的醫療服務”免征營業稅。這條規定在58號文件中，又一次得到了體現：“社會資本舉辦的非營利性醫療機構按國家規定享受稅收優惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價，提供的醫療服務和藥品要執行政府規定的相關價格政策。營利性醫療機構按國家規定繳納企業所得稅，提供的醫療服務實行自主定價，免征營業稅。”在11項改善社會資本舉辦醫療機構執業環境的措施中，稅收優惠和支持將民營醫院納入醫保體系的政策無疑將最具誘惑力，勢必產生新一輪的社會資本辦醫熱潮。

避免惡性循環

自1985年醫改之初，社會資本就處在政府部門的考量之中，幾乎每一次重大的改革措施，都有對于鼓勵社會資本進入醫療服務領域的規定。上世紀90年代初，隨著中國市場經濟道路的確立，民營醫院的創辦出現了第一個，進入2000年之后，中國醫療服務市場正式對外開放，各項鼓勵政策出臺，民營醫院進入第二個井噴期。

然而大量放開之后，政府監管和規范的缺失，使民營醫療機構開始受到越來越多的社會詬病。伴隨著中國醫療改革失敗的宣告之聲，對大量放開社會資本的市場化做法也開始了反思。

2005年7月，衛生部開始實施《醫師外出會診管理暫行規定》，規范醫療服務市場秩序和醫生執業行為；2006年11月重新修訂《醫療廣告管理辦法》，嚴格規定廣告程序，規范醫療廣告內容和形式，遏制虛假違法醫療廣告的滋生和蔓延；2008年6月，衛生部下發《衛生部關于醫療機構審批管理的若干規定》，并要求各級衛生行政部門嚴格醫療機構準入管理。在經歷了急劇增長的勢態和魚龍混雜的亂象之后，社會資本舉辦醫療機構的步伐被迫放緩。

“1992年放開了一批民營醫院，這一時期大多數是規模較小的診所，有的花錢向大醫院買病人，毀壞了民營醫院的聲譽，政府逐步規范了之后它們就生存不下去了；2000年之后又放開社會資本，這時候進來的民營醫院資金實力比較雄厚，都是大手筆做廣告，但是很多醫院的質量并不過關，只能被淘汰。”杭建梅親見了民營醫院的起起落落。

放開社會資本，民營醫院數量飛速增長，在監管不到位的情況下使整個醫療市場失控，政府不得不緊急拉閘，這就是過去20年民營醫療機構的環境變化軌跡。為了避免陷入一放一收的惡性循環，本次社會資本放開需要未雨綢繆。

58號文提出了6條措施放寬社會資本舉辦醫療機構的準入范圍：社會資本可按照經營目的，自主申辦營利性或非營利性醫療機構；調整和新增醫療衛生資源優先考慮社會資本；合理確定非公立醫療機構執業范圍，引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的公立醫院改革；將境外資本舉辦醫療機構由目前的限制類調整為允許類外商投資項目，逐步取消對境外資本舉辦醫療機構的股比限制，對外商獨資醫療機構先行試點，逐步放開；簡化并規范外資辦醫的審批程序，中外合資、合作醫療機構的設立審批權限由國家下放到省一級；外商獨資醫療機構的設立由衛生部和商務部審批。

據媒體報道，58號文甫一出臺，多家風投已開始進入民營醫療機構。“這次社會資本辦醫療機構的準入放開了，但是一定要考慮醫院的資質和醫生的水平，不能有了錢就批準，否則老百姓看到的就是鋪天蓋地的虛假廣告和醫托。什么樣的資本能進來，什么樣的不能進來，營利性醫院和非營利性醫院如何界定，還需要各地的進一步細化，地方政府要制定區域衛生規劃，據此制定原則指導，將政策變成具體的實施條例。”北京大學醫院公共衛生學院教授周子君說。

能否緩解“看病貴”?

社會資本獲得釋放、涌向醫療機構之后，能否緩解“看病難”和“看病貴”，則是普通百姓更為關心的問題。

“價格肯定不會降”，北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩如此判斷。隨著醫療服務主體的增多，其供應能力會增強，“看病難”的問題會有所緩解，但是醫療服務的總體價格不會下降。我國醫療發展和國外的經驗都表明，醫療服務的總體價格通常遠遠超過GDP的增長速度，要使老百姓自掏腰包的部分少，則要靠醫療保險制度的完善去實現。而隨著日后越來越多的民營醫院被納入醫保體系，醫保的負擔無疑會日趨加重。“醫保的壓力大是應該的，這也能夠促進政府把錢花在更多的醫療保障上。”劉國恩表示。

第8篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合

一、引言

職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫療保險

（一）基本醫療保險的概念。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

（二）基本醫療保險存在問題。

1.管理部門不統一，制度間差異大

目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

2.醫保基金資金使用效率有待提高

醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。

3.現行醫保政策助長“看病難”現象

目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業醫療保險

（一）商業醫療保險的概念。

商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。

（二）商業醫療保險的可供選擇。

在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。

四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考

商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。

（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。

主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。

（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。

對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。

保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。

（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。

創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。

（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。

從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。

五、結論

我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。

醫療報銷：

基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。

商業醫療保險的賠付算法一般為：（總費用-社保已報-自費藥）*90%，這樣二者結合報銷下來就基本解決了全部醫療住院費用，所以在享受政府基本醫療保障的同時，再買一份合適的商業醫療保險，就可以合理的改變看病難的現象。

社會基本醫療保險和商業醫療保險分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫療需求，而后者在出現“事故”的時候給我們最有效的保護。

參考文獻：

第9篇：醫保定點醫療機構管理辦法范文

一、實踐與成效

建立新型農村合作醫療制度，是一項旨在組織農民、服務農民、惠及農民的系統工程，*的試點正是遵循了這一宗旨，在實踐上做出了一些有益的探索。

1.運行平臺的搭建。設立縣新型農村合作醫療管理委員會，負責合作醫療的實施方案和相關辦法的制定，指導督促有關部門和鄉鎮履行職責，查處和糾正違法違紀行為。設立縣新型農村合作醫療監督委員會，負責監督各級組織履行職責和合作醫療基金的收支使用情況。設立縣新型農村合作醫療管理中心，負責和經辦全縣合作醫療的資金籌集、結算補償、定點醫療機構監管及指導鄉鎮經辦機構開展業務。鄉鎮設立新型農村合作醫療管理辦公室，負責各鄉鎮合作醫療的政策宣傳、服務咨詢、資金籌集等相關業務。村級設立新型農村合作醫療監督小組，負責本村合作醫療基金的監督使用、補償公示、信息反饋等。

2.基金的籌集與管理。堅持以“家庭全員參與，救助大病為主，兼顧一般性疾病”的原則，實行統籌賬戶與家庭賬戶相結合，做到保障適度、收支平衡。在籌資形式上，以戶為單位。在籌資標準上，參合農民人均10元(其中，家庭個人賬戶4元，統籌賬戶6元)。在資金配套上，中央財政按人均配套補助10元，省、市、縣三級財政分別按3：2：5的比例予以配套。20*年，全縣共籌集基金1462萬元。在資金籌集管理上，由鄉鎮財政所在當地金融部門設立基金過渡戶，負責全鄉參合資金的歸集，并定期解報至縣合作醫療財政基金專戶。

3.現行的控制體系。在基金管理上，縣財政部門在縣建設銀行設立合作醫療基金財政專戶和基金支出專戶，做到了專戶儲存，專款專用，收支分離，用撥分離。縣合管中心對參合農民直接辦理的補償支出，按計劃和程序分別向縣衛生和財政部門提出申請，經審核批準后予以撥付。此外，對縣內定點醫療機構墊付給農民的醫療補償支出，經縣合管中心審核無誤后，通過銀行直接劃撥。在內部機構設置上，縣合管中心內設綜合管理、資金結算、業務審核三個業務股室，分別負責全縣合作醫療的費用審核、結算補償、報表統計等。在業務流程上，縣合管中心本著“簡化程序、方便群眾”的原則，對定點醫療機構報賬實行定員(定專職結報員)、定時(統一結報時間)、定點(統一結算地點)的結報辦法。對需轉縣外治療的患者和外出務工人員的補償費用，由其本人或委托定點醫療機構結報員到縣合管中心直接辦理。在督查核查上，通過對定點醫療機構參合農民治療病案或處方的抽查，重點檢查其用藥的合理性，以及收費項目和藥品價格的真實性，并對檢查中發現的問題，及時整改，確保定點醫療機構為參合農民提供優質優價、方便快捷的醫療服務。同時，對全縣參合農民的補償情況分月進行統計，分發至各鄉鎮、村張榜公布，廣泛接受社會監督。

4.主要管理方式。對轉診轉院實行電話備案。為更好方便參合農民，對需轉診轉院的患者由過去本人或委托人到縣合管中心備案調整為由各定點醫療機構結報員代其向合管中心實行電話備案。對縣內住院治療補償實行先行墊付。參合患者出院時，由定點醫療機構結報員當日結算并由醫療機構先行墊付，然后定期向縣合管中心辦理結算手續。對慢性病實行“定額+比例”補償。慢性病門診補償實行定額和比例相結合的補償辦法，對600元以下的門診醫藥費實行每人每年150元的定額補償，超過600元以上部分的醫藥費另按25%的比例予以補償，補償額封頂線為1萬元。慢性病門診和住院治療實行分別補償，兩項累計補償額封頂線為2萬元。擴大補償范圍，制定了《*縣合作醫療慢性病鑒定實施辦法(試行)》，為慢性病鑒定工作提供有效的政策依據。與此同時，*還將無第三責任人的意外傷害和計劃生育定點分娩(平產200元，剖腹產300元)納入了合作醫療補償范圍。

*新型農村合作醫療制度的初步建立，在不同的社會層面上產生了深刻的反響，并發揮著多方面的積極作用。

一是提高了農民基本醫療保障水平，增強了農民的健康意識。合作醫療的實施，極大地調動了參合農民住院就診的主動性，農民的健康意識發生了明顯的變化，以往農民“小病拖，大病挨，挨不過了土里埋”的現象得到了有效改善。同時，通過合作醫療，不僅減輕了農民的經濟負擔，而且在一定程度上解決了農民“因病致貧、因病返貧”的問題。

二是融洽了黨群關系，促進了社會和諧。新型農村合作醫療的實施，在很大程度上解決了農民看病難、不敢看病和看不起病的問題，使參合農民得到了實實在在的實惠，充分體現了黨和政府的親民惠民政策，進一步密切了黨群、干群關系，極大地提高了黨和政府在群眾中的威信，受到了大多數農民群眾的衷心擁護，不僅維護了農村社會穩定，而且進一步促進了農村社會的和諧發展。

三是優化了農村衛生資源配置，推進了農村衛生事業發展。參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，增強了定點醫療機構公平競爭意識，推進了農村衛生體制改革，優化了農村衛生資源配置，建立健全了農村衛生服務體系，規范了農村衛生服務行為，從而加快了農村衛生事業發展，實現了患者滿意與醫療機構自我發展的“雙贏”目標。

二、矛盾與問題

*的新型農村合作醫療試點雖然取得了階段性成效，但也暴露出一些體制和機制上的矛盾與問題。

(一)制度設計存在局限性

新型農村合作醫療制度設計的本身具有明顯的大病統籌特征，因而它無法很好地兼顧大多數參合農民患病就醫受益問題，在實踐中突出表現在：

1.補償范圍窄。住院補償的項目設限過多，對大型醫療設備的檢查費用以及患者住院前發生的相關檢查費用未能納入補償范圍。同時，新型農村合作醫療藥品目錄品種少、藥品老、適應性差，不能有效滿足患者的基本治療需求。慢性病補償病種過少，目前慢性病補償病種僅限于8種，對其他需長期門診治療且費用較大的慢性病，如再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、慢性腎炎、精神病、慢性胃病、潰瘍病、系統性紅斑狼瘡等均未納入。就*而言，長期困擾農民的慢性病就高達20余種，僅將8種慢性病納入補償范圍是難以覆蓋到大多數農民的。一些特殊病種未能解決，如門診手術治療、超聲波碎石及特殊病人γ刀等未能納入補償范圍。

2.門檻費高。無論是職工醫保，還是新型農村合作醫療制度設計都要求設置一定的門檻費。從*看，現行住院補償的門檻費為300元，慢性病補償的門檻費為500元。過高的門檻費，致使相當一部分農民有病不醫，小病拖大病抗，挫傷了相當一部分農民參合的積極性，不利于提高農村整體醫療保障水平，也有悖于合作醫療制度設計的初衷。

3.比例不一。各地在新型農村合作醫療實施過程中，實際上都普遍存在著分級分段補償的做法。從*縣補償情況來看，縣內住院補償明顯高于縣外住院補償。以住院醫藥費在1001元——3000元段別為例，當地鄉鎮醫療機構補償比例為40%，當地縣級醫療機構補償比例為20%，而縣級以上及縣外醫療機構補償比例僅為10%。分級分段補償雖然有利于引導參合農民就地就近就醫治療，卻不利于患者接受更高更好的醫療服務，對一些確需外出治療的農民存在明顯的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了農民受償水平，存在著濃厚的地方保護主義色彩。

(二)機制運行存在不適應性

1.政策宣傳存在誤區。在新型農村合作醫療宣傳上，普遍存在政策宣傳的盲區和誤區。特別是在*這樣的山庫區縣，由于信息閉塞，居住分散，政策宣傳未能做到家喻戶曉，群眾不能對政策做到全面透徹的理解，甚至是部分鄉村干部也沒能真正理解新型農村合作醫療的主旨和實質，以至于曲解了相關政策，把新型農村合作醫療與職工醫保等同宣傳，片面夸大合作醫療帶來的預期效益，致使部分農民對合作醫療產生了過高的期望值，認為只要交了錢，不管得什么病，也不管花多少錢都可以報銷，因此，一旦參合農民的需求沒有得到相應的滿足，就會產生這樣或那樣的抵觸情緒。

2.籌資難度大。新型農村合作醫療籌資的主要渠道來自于農民、財政和集體三個方面。其中農民個人籌資難度最大，難就難在農民的自愿程度低，一方面農民對健康的認識不到位，風險意識差，另一方面不少農民確實存在支付能力弱的實際困難，因而主動參合、主動繳費的比例不高。同時，在資金籌集方式上主要依靠地方政府的行政推動，鄉村干部上門動員征收，從而又導致征收費用和行政成本過大。此外，在各級財政配套上，由于市級財政相對困難，配套資金遲遲不能到位或難以全額到位，也是影響整個合作醫療資金籌集的主要問題之一。

3.對定點醫療機構監管乏力。為新型農村合作醫療提供服務的定點醫療機構主要分布在農村，普遍存在著醫技水平低、設備設施差、管理水平低、服務與收費不對等問題，甚至少數定點醫療機構還存在誘導需求、醫患合謀、套取基金等現象。同時，新型農村合作醫療的經辦機構一般都是掛靠在當地衛生部門，衛生部門既當運動員又當裁判員，致使經辦機構的監管職能不能有效發揮，工作陷入兩難境地。

4.部分技術環節存在缺陷。家庭賬戶的設置弊多利少。從實際運行看，設置家庭賬戶存在諸多弊端。通過千辛萬苦籌集的資金，又人為地分散到千家萬戶，不但分散了資金投向，而且弱化了基金使用的規模效應。加之單個家庭賬戶資金規模小，涉及面廣，只能在定點醫療機構使用，導致個人賬戶的使用和管理成本居高不下，降低了資金的使用效益。補償比例設段過多。從*看，現行合作醫療的補償比例共設置六個段別、三種比例，補償費用的計算方法多達幾十種，計算十分復雜，不但群眾看不懂，就連一些專業技術人員也很難講清，因而產生了許多誤解，對今后農民參合的積極性造成了一定的沖擊。

三、建議與對策

為使新型農村合作醫療實現可持續發展，針對目前存在的問題，提出以下五個方面的建議和對策。

1.建立長效的基金籌集機制。穩定的籌資機制是維系新型農村合作醫療可持續發展的關鍵所在。針對目前的實際，可從四個方面入手。一是加強宣傳。運用多元化的宣傳手段，加大對新型農村合作醫療的宣傳力度，尤其是有影響的權威性的主流媒體更應該加強對合作醫療的關注、宣傳和引導，真正做到把政策交給農民，增強農民對合作醫療的理解和認同，提高農民自覺參合、自愿交費的積極性，從而在資金籌集方式上逐步實現由廣大鄉村干部上門征收到廣大農民自愿繳納的轉變。二是加快立法。現行合作醫療的實施主要依靠各級政府的行政推動，沒有統一的規則和模式，容易受到方方面面的影響。因此，國家要在試點的基礎上建立一個科學統一的合作醫療體制，盡快制定出臺合作醫療方面的法律法規，將其作為一種社會保障制度用法律法規的形式確定下來，使基金籌集做到有法可依，依法籌集。三是加大財政投入。新型農村合作醫療基金單純依靠農民籌資和各級財政的有限配套是難以滿足其日益發展的需要。因此，在引導農民積極參合籌資的基礎上，各級財政應當建立穩定增長的投入機制，這樣，不僅可以使合作醫療有一個穩定的資金來源渠道，而且可以防止因醫療費用的自然或過快的增長而導致基金“崩盤”的風險。四是提高合作醫療對農民的吸引力。要通過提高基金使用效益、增強大病救助功能、適度擴大受益面的辦法，如降低門檻費、取消家庭賬戶、提高補償比例、擴大慢性病補償種類等，以及優化醫療設備、提高醫技水平、改進工作作風和加強醫療機構的監督等措施，讓農民得到更多的實惠等，來吸引更多的農民自覺自愿參合籌資。

2.運用全員參保辦法刺激群眾參合的積極性。對所有未參加籌資的農民提供低水平的醫療保障，旨在刺激和擴大農民的參合積極性，從而建立起全民的醫療保障體系。這個方案的優點在于：能夠擴大農民的受償面，使那些認識不到或暫時不愿籌資的農民也能夠得到一定的補償，充分體現了政府辦新型農村合作醫療的優越性，也能借以引導這部分農民逐步自愿參合。這種方案的弊端在于：一是保障水平偏低。長期低水平的保障，將會影響農民對合作醫療的信心，二是挫傷籌資農民的積極性。容易導致農民相互攀比、依賴和僥幸心理，使合作醫療變成一種變相的社會福利。從調查情況看，此方案在目前情況下不宜推行。

3.實行籌資檔次與補償檔次對等的保障機制。即高籌資高補償，少籌資少補償。籌資檔次由農民自愿選擇，以擴大基金盤子，增強大病的統籌能力。此方案的優點在于：由于人們存在追求利益最大化的誘導因子，能夠調動一部分農民參加合作醫療的積極性，刺激部分農民選擇高補償的籌資種類，特別是能夠刺激年老體弱、常年患病或身體不健康的農民選擇高補償的籌資種類。此方案的弊端在于：一是有商業性保險傾向。在當前農民的保險與互助共濟意識不強以及宣傳力度不夠的情況下，高檔次補償人群參合面將會很小，將給基金的使用帶來較大的風險。二是一般情況下，對困難人群無論采取何種籌資方式，他們都很難去選擇高籌資，而這部分困難人群恰恰又是最需要給予保障的。三是在貧困地區農民的籌資水平不是很高、籌資檔次拉得不是很大的情況下，農民對籌資檔次的選擇會持無所謂態度(如交10元和15元并不太在乎)，如果檔次太高，農民承受能力有限，則不利于合作醫療的推行。因此，此方案能否推行，關鍵在于各級財政能否按不同的籌資比例給予不同比例的資金配套。