醫保門診慢性病管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保門診慢性病管理制度范文
（一）城鎮居民基本醫療保險制度概況
根據國家部署，2007年廣西開展了城鎮居民基本醫保制度的試點工作；2009年，隨著把在校大學生納入城居保制度覆蓋范圍，該項制度覆蓋到了所有城鎮居民非從業人員，并被列為當年自治區人民政府為民辦實事的頭號工程；2012年，廣西啟動了城鎮居民大病保險試點工作；2014年，城鎮居民大病保險全面推開。至2015年，廣西城居保形成了以門診統籌、門診特殊慢性病和住院基本醫療保險為主體，大病保險為補充的居民醫療保障體系。
（二）新農合制度概況
廣西的新農合試點工作開始于2003年2月， 2010年實現全面覆蓋。與城鎮居民醫保同步，2012年啟動了農村居民的大病保險試點工作，至2014年全面推開。
（三）城居保制度與新農合制度的參保（合）情況
通過圖1、圖2、圖3比較，從兩項制度開始實行以來的情況看， 2007―2009年城居保和新農合參保人數一直處于上升趨勢，且上升幅度較大，2009年以后兩項制度參保人數上升幅度趨于平緩，2015年城居保和新農合參保（合）率基本已達95%以上，說明兩項制度已基本實現全覆蓋。
[4200
4150
4100
4050
4000
3950
3900
3850
3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0][參合人數（萬人）
環比增長率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]
圖1 2011―2015年廣西新農合參合人數
[590
580
570
560
550
540
530
520][2012年][2013年][2014年][2015年][參保人數（萬人）
環比增長率（%）][5
4
3
2
1
-1
-2
-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]
?D2 2011―2015年廣西城鎮居民參保人數
[5000
4000
3000
2000
1000
0][新農合
（萬人）
城鎮居民
（萬人）][人數][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]
注：2003年新農合啟動，2007年城鎮居民醫保啟動
圖3 2007―2015年廣西城鎮居民醫保和新農合參保人數比較
二、參保范圍、籌資和待遇水平比較
（一）參保范圍比較
表1 廣西城居保和新農合參保范圍比較
[醫保制度 參保范圍 城鎮居民基本醫療保險 非從業城鎮居民、未成年居民、老年居民、在校學生、城鎮殘疾人員和低保人員 新型農村合作醫療 農村居民、農村殘疾人員和低保人員 ]
從參保范圍的比較來看，城居保和新農合的參保人員范圍比較接近，均屬于一些低收入和弱勢群體。但從參保人員的結構來看，容易出現重復參保的問題。部分在校學生在就讀學校參加了城居保的同時，也在自己的生源地參加了以家庭為單位的新農合。一些長期在外務工的農民不僅在城市里參加了城居保，也在家鄉參加了新農合。由于弱勢群體的經濟水平有限，對衛生服務的需求相對較低，隨著新農合和城居保將城鄉居民納入保障范圍后，有效減輕了城鄉居民的個人疾病負擔，為城鄉居民享有基本醫療需求提供了制度上的保證，降低了醫療服務的門檻，大大提高了醫療服務可及性和公平性。
（二）籌資水平比較
兩項制度籌資方式都是通過個人繳費和政府補助相結合。近年來兩項制度的籌資標準已趨于一致。
廣西城居?；饘嵭袀€人繳費和政府補助相結合的籌集方式。個人繳費標準按70元/人?年的標準繳納醫療保險費，以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。2016年，廣西城鎮居民醫療保險籌資標準個人120元/人?年，各級政府補貼合計420元/人?年。
新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。到2016年，規定新農合人均籌資標準不低于540元/人?年。其中，各級財政補助標準不低于420 元/人?年，農村居民個人繳費標準不低于120 元/人?年。新農合財政補助資金實行分級負擔。
（三）待遇水平比較
城居保和新農合的保障范圍主要是大病醫療費用支出的需要，包括城鄉居民住院醫療費用補償和門診大病醫療支出補償兩個方面。隨著門診統籌的展開，兩項制度的門診保障范圍已納入多種慢性病和特殊病。
門診統籌待遇：城居保門診醫療待遇是由門診統籌基金支付55%，個人支付45%；新農合門診統籌費用補償封頂線為100～150元/人?年，以參合戶為單位家庭共享。政策范圍內門診費用報銷比例為50%以上。
慢性病門診醫療待遇：城居保確定21種門診特殊慢性病，經批準享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫療待遇的參保人員，在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用，由統籌基金按60%～75%的比例支付；城居保門診特殊慢性病統籌基金年度最高支付限額范圍在2000元/人?年～30000元/人?年。新農合確定糖尿病、高血壓等26種疾病的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍，補償不設起付線，實行分類補償，可補償費用的報銷比例為70%。
住院報銷比例：新農合住院報銷平均為鄉鎮衛生院95%、縣級75%、縣級以上65%，且部分縣（市、區）對本統籌區內醫療機構實現保護性政策，即在本統籌區內住院報銷比例比統籌區外有優惠。廣西城居保住院報銷三級定點醫療機構50%～55%，二級定點醫療機構70%～80%，一級定點醫療機構（含衛生所）85%～90%，定點社區衛生服務機構85%。
各縣新農合均對住院報銷制定二次補償政策，旨在進一步降低參合農民個人負擔，城居保則沒有該項政策。
廣西城居保和新農合政策上門診和住院待遇補償比例差不多。住院醫療待遇比較見表2。
表2 廣西城居保和新農合住院醫療待遇比較
[ 起付線/鄉鎮
?笙?比例 起付線/定點
縣級和市二級
醫療機構報銷比例 起付線/
定點市三級
醫療機構報銷比例 起付線/定點
自治區級
醫療機構報銷比例 新農合 100～300元
85%～92% 400～500元
65%～75% 600～800元
55%～65% 800～1000元
50%～55% 城居保 200元
85%～90% 400元
70%～80% 600元
50%～55% 600元
50%～55% ]
三、經辦管理比較
（一）新農合經辦管理
2016年整合前，廣西的新農合工作由廣西衛生和計劃生育委員會主管。新農合經辦機構是新農合工作的業務管理機構，承擔宣傳發動、資金籌集、報銷補償、醫療服務監管和基金監管等職能。[1]各市、縣衛計部門及鄉鎮設合管辦，為事業編制。每個鄉鎮合管辦基本上有3名工作人員，包括審核、會計以及出納各一名。鄉鎮合管辦多設在鄉鎮衛生院，部分設在財政所。人員編制及工作人員工資大部分能落實，各縣（市、區）根據自身財力安排一定業務經費。政策制定主要由自治區衛計部門出臺指導性文件，各縣（市、區）根據各自情況制定不同政策，尚未實現市級統籌。
由于新農合實行縣級統籌，在政策制定及管理上各地差異性較大，專業技術人員比例不高是廣西各經辦機構普遍面對的問題，在業務經辦和待遇支付時缺乏統一的監管制度，同時也存在政策變化過頻、人為因素過多、基金風險過大等隱患。
（二）城居保經辦管理
廣西城居保為廣西人力資源和社會保障部門主管，自治區社會保險事業局指導經辦，各縣（市、區）社會保險事業局（醫保所）具體辦理，為參照公務員管理事業編制。政策制定則由自治區人力資源和社會保障廳統一出臺指導性文件，各市根據自身情況制定不同政策。目前，廣西城居保已實現市級統籌，建立了基金統一上解管理制度，統一了整個醫保運作流程，建立了全市統一醫療保險政策管理體系。基金收支實行“三統一”，即：統一籌集、統一使用、統一管理。業務經辦流程和管理制度實行“六統一”，即：統一參保范圍和對象、統一繳費基數和繳費費率標準、統一基金財務賬戶管理、統一待遇支付標準、統一定點醫療機構管理、統一業務流程和業務信息系統。
總體而言，城居保在政策制定及管理上相對較為規范，能較為有效地控制基金風險及人為因素。
四、藥品目錄比較
廣西城居保與職工醫保在藥品管理上一致。廣西2010年版醫保目錄包括西藥和中成藥（民族藥）品種共2719個（不包括中藥飲片），其中西藥1395個，中成藥（包括民族藥）1324個。對治療性醫院制劑，各統籌地區人力資源社會保障部門按規定將其納入本統籌地區醫院制劑目錄。
新農合2013年版目錄藥物品種總數為2785個（不包括中藥飲片），其中化學藥品與生物制品1724個，中成藥（包括民族藥）1061個，醫院內中藥（壯藥）制劑97個。廣西新農合藥品目錄與國家醫保目錄比較情況見表3。
表3 廣西新農合與國家醫保目錄品種比較情況
[藥品 目錄品種數 目錄品種重合情況 新農合 國家醫保 重合品種數 占新農合比例 占醫保比例 西藥 1724個 1743個 1205個 69.90% 69.10% 中成藥 1016個 1874個 682個 67.10% 36.40% ]
從目錄管理來看，藥品方面，廣西在全區統一使用醫保目錄，以國家醫保目錄為主導，再根據自身情況進行調整，統一范圍不僅職工與居民，而且醫療、工傷、生育三險統一。新農合是自下而上，以國家基本藥物為基礎，根據不同醫療機構等級對用藥進行擴充。廣西城居保目錄經過不斷調整，形成了較為完善的2010年版本，對制定目的、制定原則、遴選流程、遴選原則、專家小組等有明確的規定和要求。新農合在國家層面上沒有統一，廣西新農合目錄以國家目錄為基礎，但管理體系不夠成熟。
從范圍差異來看，新農合的品種和城居保的品種重合接近70%。在新農合納入而在醫保目錄中沒有覆蓋的藥品，一是由于考慮到藥品的價格、療效、安全、供應等因素而被專家評審排除。二是醫保目錄有替代藥物的品種，如乙酰谷酰胺注射劑，醫保目錄中用胞磷膽堿、吡拉西坦等價格便宜較多。
五、基金運行分析
廣西城居保和新農合基金運行均相對平穩。籌資水平穩步增強，兩項制度籌資水平較為接近。廣西城居保人均籌資從2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出從2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新農合人均籌資從2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出從2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（見圖4）。
廣西城居保待遇水平逐年提高。門診多發病、慢性病，按每年每人50元左右從居民醫?；鹗杖胫袆潛芙㈤T診統籌辦法，門診醫療費報銷達60%。2015年，城居保出院人數34.73萬人次，次均住院醫療費達5835元，政策內基金報銷比例60.67%，其中在基層衛生機構住院報銷比例已達80%。城居保統籌基金最高支付限額達到當地居民可支配收入的6倍，切實減輕了群眾負擔。
廣西新農合住院補償和門診補償水平逐步提高，從2013年開始新農合次均住院補償已經達到2200元以上，補償比60%以上；門診統籌次均補償達到33元以上，門診統籌報付比均達到65%。
[城居保人均籌資（元）
城居保人均支出（元）][新農合人均籌資（元）
新農合人均支出（元）][500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]
圖4 2011―2015年廣西城鎮居民醫保
和新農合籌資和支出情況
[城外埠居民政策范圍內
住院報銷比例（%）
新農合政策范圍內
住院報銷比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80
70
60
50
40
30
20
10
0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]
圖5 2011―2015年廣西城鎮居民醫保和新農合保障水平比較
由圖5知，2013年新農合政策范圍內住院?笙?達到最高，2014年和2015年有所降低，波動幅度較小，比例范圍保持在55%～60%之間，但與新農合提出“將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右”的政策目標還有些差距；2011―2013年城居保政策范圍內住院報銷一直處于增長態勢，上升幅度較大，從2013年到2015年開始趨于平穩，保持在75%左右，2011年到2015年的報銷比例增長了10個百分點，保障水平穩步提高。達到2015年城居保提出的“實現居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右”的政策要求。
六、政策建議
（一）切實推進全民參保，實現精準保障
要結合全民參保登記工作，針對城鄉弱勢群體，特別是城鄉低保對象、貧困戶、殘疾人、70周歲以上老人等特殊群體作為實現應保盡保的人群。通過建檔立卡、上門入戶進行登記、落實參保補助等措施實行精確化管理，使這些群體實現應保盡保，為脫貧攻堅提供堅實的醫保支持。同時注意防范重復參保、重復補貼及重復享受待遇的問題，做到參保人員信息比對工作實現精確化，提高經辦工作的準確性，徹底解決重復參保和重復享受待遇問題。做好服務無縫對接讓城鄉居民得到實惠。堅持以服務民生為根本，以群眾滿意為標準。盡量縮短整合過渡期，做到參保不斷線、保障更全面、待遇不降低、結算不延滯，切實讓廣大城鄉居民在制度整合中收獲更強的獲得感。
（二）推進立法工作，加大法律保護
從頂層設計來看，在國家層面制定城鄉居民基本醫保制度相關法律法規，為城鄉居民基本醫療保險制度提供根本保障。只有在法律層面明確各責任主體的權利和義務，才能保證城鄉居民基本醫療保險制度的可持續發展?，F有的社保方面的法律在城鄉整合實際操作中規范性和標準性還有待完善，因此立法工作的深入推進刻不容緩。
（三）建立統一高效的信息系統平臺
信息系統作為技術核心，應具備統一的信息平臺，城鎮職工和居民醫保信息系統都是統一使用金保工程系統，做到了統一的操作軟件、數據庫、信息標準、網絡平臺。為做好制度間的銜接工作，數據的實時交換和資源共享是信息系統整合的重點；為盡快實現異地就醫即時結算，加快實現網絡的互聯互通是關鍵；立足為城鄉居民提供方便快捷服務，加快建立網上社保辦事平臺；為確?；鸬陌踩行ВM快推進實時監控系統建設，提高醫保監管能力和水平。
（四）發揮社保經辦機構的服務優勢
完善政策制度，優化服務流程，通過實施社保經辦服務活動，全面實現城鄉居民醫療保險“三到位”服務（即：經辦服務延伸到村、政策宣傳深入到戶、社?？òl放到人）和“四個不出村”（即：實現村民參保登記不出村、繳費續保不出村、領取待遇不出村和信息查詢不出村）。精準識別參保對象到村到戶到人，完整建立工作臺賬；逐村逐戶上門服務，發動參保對象參保；按時足額支付醫保待遇，確保特殊困難人員享受待遇無遺漏。
第2篇：醫保門診慢性病管理制度范文
在廈門這幾年的工作中，醫院-社區上下聯動帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區衛生服務中心通過大醫院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區，倒逼大醫院通過自身管理和能力建設把重心轉移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯動，廈門正逐步實現，至少慢慢接近了“強基層”和讓大醫院回歸功能定位的醫改宏大目標。
2015年9月11日，國務院的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》同樣提出，逐步減少三級醫院常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫生多點執業等方式，提高基層服務能力。
然而，醫院-社區聯動說到底是對利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規劃上下聯動，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯動長效機制，政策如何有效跟進，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經驗都難能可貴。
“院辦院管”和“區辦區管”
廈門的特殊性在于島內島外實行兩套完全不同的社區衛生服務中心管理制度。島內兩個行政區內15家社區衛生服務中心隸屬于廈門大學附屬第一醫院（以下簡稱“第一醫院”）、廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“中山醫院”）和廈門市中醫院（以下簡稱“中醫院”）3家三級醫院，即所謂的“院辦院管”。島外四個行政區的社區衛生服務中心則隸屬于當地區政府，即“區辦區管”。
廈門市衛生計生委副主任洪豐穎告訴《中國醫院院長》，島內人口占整個廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫院而愿意去社區衛生服務中心，2008年廈門市政府將島內15所社區衛生服務中心成建制（僅限于醫療服務部分，公共衛生部分仍由所在區政府承辦）移交給3家三級醫院。后者對前者實行人、財、物的全權管理。
2011年，國家出臺政策要求社區衛生服務中心實行“收支兩條線”的財政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區公共衛生服務中心也劃歸相關三級醫院管理。社區衛生服務中心實行二級法人管理制度，三級醫院僅負責社區衛生服務中心的日常運營和院長任命，人事權、財政權不再和醫院有關系，而歸政府管理。與此同時，廈門島外23所社區衛生服務中心（衛生院）仍采用“區辦區管”的管理體制。
“這實際上是一種退步，收支兩條線讓社區人員不再有工作積極性，基藥制度又對社區用藥產生很大限制，這直接導致患者對社區衛生服務中心失去信任?！焙樨S穎說，“再加上大醫院開展以患者為中心的服務，就醫流程改善、就醫時間縮短，并開展延時門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫院，最終造成大醫院的‘戰時狀態’和社區衛生服務中心的‘門可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋?，2012年，廈門開始了慢性病醫院-社區一體化管理的試點，并最終取得了今天的成績。
“院辦院管”模式由大醫院全權管理變更為二級法人管理，為社區衛生服務中心帶來了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^衛生服務中心沒有人事權和財政權，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個流程下來至少要8個月時間。設備購置、項目費用都要到總院報銷?！鄙徢吧鐓^衛生服務中心（以下簡稱“蓮前社區”）主任阮國強對《中國醫院院長》說，“社區中心主任就像一個監工，沒有一點自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區中心主任變成總院任命的獨立法人，對社區中心人、財、物管理擁有完全的自。”
不同于通常意義上的醫聯體，這種隸屬關系下的緊密聯合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內外社區衛生服務中心有不同的管理體制，但廈門市三級醫院與社區衛生服務中心之間還存在一種“交叉互助”機制――承擔“院辦院管”任務的大醫院專家也會去“區辦區管”的社區衛生服務中心進行坐診，進行業務指導。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發展打下了基礎。
專家進社區的“兩帶一信”
患者之所以寧愿去醫院排隊也不愿去社區就醫，在于好醫生集中在大醫院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院專科醫生負責，這些?？漆t生同時承擔社區全科醫生的培訓工作。
2015年初，廈門市政府印發《進一步推進慢性病分級診療試點改革實施方案的通知》（以下簡稱《實施方案》），提出鼓勵大醫院?？漆t生到基層服務，推動大醫院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺，由?？漆t生提供?？苹t療和指導服務。
事實上，早在2013年，廈門便啟動了11名專家參與、首先在6家社區衛生服務中心展開的市級醫院中醫專家進社區試點工作。同時，廈門市衛生計生委還出臺《廈門市中醫專家基層師帶徒工作實施方案（試行）》，使市級醫院中醫專家深入基層，以培養更多優秀的基層中醫藥人才。今年3月，廈門市衛生計生委首批遴選了19位知名中醫藥專家與社區中青年中醫生簽訂師帶徒協議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫專家進社區人員已增加至26名，覆蓋13家社區衛生服務中心。
據了解，廈門每年在全市范圍內組織對基層醫護人員進行為期3個月的慢性病防治知識輪訓，推行大醫院“名醫定時、定點下社區”，島內3家三級醫院首批派出多學科慢性病專家共121名深入社區開展診療。
楊叔禹向《中國醫院院長》分析，大醫院專家進社區會發揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫院適合在社區管理的慢性病患者帶到社區來；其次，通過“師帶徒”，將社區醫務人員對常見疾病的診療技術和對急危、疑難疾病的識別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術，逐漸提高患者對社區衛生服務中心的信任度，從而落實分級診療。
在第一醫院院長姜杰看來，做好分級診療，關鍵要提升社區衛生服務中心全科醫生對疾病的識別能力。初步的分診要求全科醫生能夠在第一時間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現意外，社區衛生服務中心的信譽將遭到極大破壞。對此，第一醫院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫學科。全科醫學科的核定人數在原有基礎上增加15%，建成全科醫生培養基地，社區醫生到基地學習、培養、鍛煉。第一醫院還支持社區醫生不定期到醫院跟?？漆t生看門診、查房，加強業務培訓，提高診療水平。
目前，第一醫院共有53名專家下社區，均為副主任醫師以上職稱，每個月下社區約150余人次。第一醫院還與社區衛生服務中心建立固定、有序、緊密的對口支援聯系關系，定人、定點、定期下社區指導。截止7月31日，專家下社區舉辦的培訓達到32場。另一家三級醫院中山醫院同樣調派?？漆t生下社區進行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫技醫生到各社區衛生服務中心服務，每批次為期半年。另外，中山醫院還開展了?？茖趲头?，選定5個?？品謩e與1個社區衛生服務中心建立對口幫扶關系，一輪服務周期2年。
從慢性病管理到家庭簽約
在廈門“三師共管”模式中，社區衛生服務中心承擔了其中的“兩師”，在分級診療工作中發揮著至關重要的作用。因此，提升全科醫生和健康管理師的能力，加強與專科醫生分工協作能力，是社區衛生服務中心的重要工作，也是醫院-社區實現“上下聯動”的關鍵。
今年以來，鼓浪嶼醫院組織健康管理師和全科醫生開展地毯式入戶調查并建立健康檔案，分片包干進行管理和干預。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進行紅、黃、綠分級管理。綠標是指血壓或血糖近兩周比較穩定，患者依從性好，健康管理師每個月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監測。黃標是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協助患者到全科醫生處就診。紅標是指血壓或血糖達到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫生與專科醫生溝通預約后轉診至專科醫生處治療。
從居民最初的不信任、拒絕態度到目前的歡迎、建立良好關系，鼓浪嶼醫院醫務人員在巨大的轉變過程中體驗到的是尊嚴的回歸與幫助他人的滿足?！敖】倒芾韼熑ゾ用窦依?，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來給她們吃，還留她們在家里吃午飯。”鼓浪嶼醫院院長張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫務人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關系?！?/p>
作為廈門市“糖友網”第一個試點單位，蓮前社區自2014年1月1日啟動“糖友網”項目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區又在全市率先啟動“高友網”項目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區通過規范慢性病管理流程、設立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強病情追蹤與健康教育等方式，初步實現患者精細化、個體化管理。此外，該社區還加強對中心全科醫生和健康管理師的理論、技能培訓。通過每月數次的慢性病專題講座、技能培訓，提高全科醫生和健康管理師的管理水平。
開元社區衛生服務中心則啟動了家庭醫生簽約，為居民提供免費健康管理服務。家庭醫生服務以團隊形式開展，每個服務團隊一般為3人以上，由全科醫生、健康管理師和中醫生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費基本公共衛生服務、惠民醫療、個性化醫療保健服務。截至8月31日，在短短的兩個月內，該社區共完成了家庭醫生簽約數1500人。目前，廈門多家社區衛生服務中心都已開展家庭醫生簽約服務。
《實施方案》也明確提出，鼓勵以家庭為單位與社區全科醫生簽訂服務，簽約服務費按年收取，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔。為確保有序實施慢性病分級診療，在推進全科醫生基層契約服務的同時，應針對符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯動”的簽約服務關系。
“全科醫生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關系就形成了，這是一個良好的開端。”廈門市衛生計生委副主任孫衛對《中國醫院院長》說，“家庭醫生提供的服務可以從慢性病患者個人逐步過渡到家庭其他成員。因為慢性病的影響因素比較多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地擴大服務。”
績效考核激發新活力
為調動醫院和基層醫務人員工作積極性，建立分級診療長效機制，廈門調整了財政補助方式與結構，對公立醫療機構建立與慢性病分級診療改革績效考核結果掛鉤的財政補助機制，調整三級公立醫院普通門診工作量補助為專項補助。
2014年，廈門市財政局和衛生計生委聯合發文對社區衛生服務中心實行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區全額撥款單位的性質不變，但實行差額單位的績效工資制度，鼓勵社區承接患者，加大績效工資的激勵力度，釋放社區醫療服務中心積極性和工作熱情，提高基層社區醫療機構工作積極性。
目前，社區醫療服務中心全科醫生、健康管理師和護士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進行績效考核，績效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據績效考核得分，達到80分，績效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。
2015年4月，廈門市衛生計生委制定了《慢性病分級診療績效管理試行辦法》，根據該辦法，廈門將按有效簽約人數，每人每年600元給予社區衛生服務中心簽約服務經費補助。其中20%（120元）由社區衛生服務中心用于開展“三師共管”簽約服務相關工作經費，80%（480元）由社區衛生服務中心用于“三師”的激勵補貼。用于“三師”的激勵補貼，按健康管理師0.375、全科醫生0.375、?？漆t生0.25的分配系數進行分配。每季度按有效簽約人數及季度考核結果預先發放2/3，剩余1/3按績效考核結果兌現。
姜杰告訴《中國醫院院長》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫院對內分泌糖尿病科、心血管內科進行單獨績效核算。醫院還調整了績效考核機制，醫務人員從第一醫院分流一位慢性病患者到社區并加入“糖友網”、“高友網”，按照在第一醫院診治一位出院患者的標準予以獎勵。同時，對醫院派到社區衛生服務中心帶教和出診的醫生給予適當補助，從衛生計生委下撥的分級診療專項經費中支付。
鼓浪嶼醫院則圍繞社區慢性病管理進行創新，改革以往過度追求醫療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎勵性績效發放參考標準。除入戶建檔補貼之外，還根據慢性病管理考核結果制定管理補貼。
采訪中，有醫務人員向記者表達了自己的擔心，目前三師共管、兩網建設、人員激勵的經費都是由財政或公共衛生經費直接補貼，“這種方式能持續多久，誰也心里沒底，一旦財政補助減少呢？怎么持續？”孫衛認為，這是一個誤區，因為這不是錢數問題，而是支付方式、補助方法、資金管理問題。“分級診療實際上可以為財政、醫保節約大量資金?，F在的確是在花錢，但這只是一個引導，我們想以少量的資金轉變大家的思想、觀念，最后達到省大錢的目的。”孫衛說。
信息化助力“上下聯動”
“上下聯動”的關鍵是實現診療、用藥、檢查檢驗結果、健康檔案等信息在上下級醫療機構間共享和交換。因此，信息化在分級診療中的作用再怎么強調也不為過。廈門分級診療綱領性文件《實施方案》也強調要“積極拓展醫療信息資源共享服務，構建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺，健全完善慢性病管理系統”。
廈門市衛生計生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統”為主要特征的區域衛生信息化系統，研發建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺，該平臺以慢性病先行、三師共管為核心，結合全市門診預約統一平臺，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復檢查檢驗智能提醒、診間預約、基于診間預約的雙向轉診、檢驗（檢查）轉檢服務、區域心電協同、遠程會診、云醫療等多項服務，實現了市、區醫療衛生信息互聯互通、資源共享、業務協同，提高了準確性和效率。
孫衛告訴《中國醫院院長》，廈門市區域慢性病分級診療平臺在設計上整合了廈門市民健康信息系統接口平臺、區域慢性病患者信息交互平臺（涵蓋醫院HIS與EMR交互接口、基層醫療機構業務系統交互接口）、區域慢性病綜合信息協作與管理平臺。該平臺建成了廈門市區域慢性病的完整數據庫，內容涵蓋了患者基本信息、?？漆t生診療方案、用藥與檢查檢驗，社區全科醫生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。
該平臺還具備區域慢性病的全程管理功能，滿足了區域慢性病的全程管理需求。具體包括?？漆t生的確診與下轉，全科醫生的接診、管理與上轉，健康管理師的日常維護情況。此外，此平臺還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求。患者可通過智能穿戴設備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時還提供了APP、微信及社交網絡等各種途徑信息的采集。
第3篇：醫保門診慢性病管理制度范文
[關鍵詞] 醫療保險；管理
[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作順利地有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務，這是當前醫院醫保工作發展的前景[1]。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。
我院是三級甲等醫保定點醫院，在2006年社保年度中，在醫保運行過程中不斷進行自我調整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數不多的最高信用等級（“AAA”級）醫保定點醫療機構之一?，F將我們的具體做法介紹如下：
1完善院內監督管理機制
1.1建立醫院醫保管理領導小組和管理機構
由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室專職人員由醫務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫保工作，醫務科主管病房醫保工作，財務科負責醫保費用的結算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫保醫藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協同。
1.2規范醫療行為，強化監督管理
醫院制定了轉院、轉科制度和科室醫?？偪刂笜说?，并由分管院長帶領醫務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題，責令有關科室立即整改，避免了濫用藥物而導致的醫保醫療費用超標。
1.3建立臨床科室的醫保專管員制度
制度是行為的準則，健全的規章制度是做好醫療保險工作的保證。在健全制度的基礎上，抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫生和一名主管護士作本科的醫保專管員，主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓、處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題。醫保專管員是醫院與患者、臨床各科室與醫教部、醫院與醫保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫保工作順利開展打下良好的基礎，在2007年中成功地配合醫保中心開展各項醫保新業務如七種門診慢性病的結算工作、單病種（腫瘤?？频龋┑慕Y算管理工作[2，3]。
2保證醫療質量、嚴格控制醫保醫療費用
醫院作為醫療保險的載體，能否提供優質、費用合理的醫療服務是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規范醫療行為、合理用藥方面著手。組織醫務人員學習各種醫保政策，使其能夠深入領會醫保精神，熟悉掌握醫保用藥和診療項目，自覺規范醫療服務行為，保證醫療質量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等，不給患者增加經濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。
為進一步控制醫保的醫療費用，我院建立了醫保費用通報制度，每月通過院內行政網公布各科醫保費用情況；要求各醫保專管員對其所在科室每月的醫?；颊叱~4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結果進行初審，醫保辦定期組織專家對部分超4倍醫療費用的醫保病歷進行原因分析；每月將醫保中心的醫保定點醫療機構月結算審核說明中提到的醫保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫療質量的基礎上，控制醫保醫療費用，對違規行為責令科室進行整改，并將醫保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規科室予以扣罰；對在醫保服務管理中發現的問題，及時上報醫保中心，從而使醫保問題得到及時糾正。
3加強院內醫護人員的醫保知識培訓
高質量的醫療水平、規范的醫療行為、和諧的醫患關系、良好的醫院形象來自于員工的群體素質，這是醫院生存和發展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫院始終把提高職工綜合素質當作一項系統工程來抓。為確保醫療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內醫務人員的培訓，如：我院將市醫保下發的有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓手冊》，發放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫保培訓講座；在每期院內期刊上《醫訊》設有固定版面，專門刊登醫保政策及相關內容；對每批來我院進修的醫護人員均開展醫保政策的培訓；定期邀請醫保中心人員為我院全院醫生舉行醫保知識講座。由于我院良好的醫保管理和醫療服務，醫院連年都是廣州市收治醫保患者最多的醫保定點醫療機構。
雖然我院醫保管理工作取得了較大的發展，但現行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫療保險管理工作的人來說，要不斷地學習和探索，更要注重管理水平的提高。醫療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫院醫保管理工作，為患者提供最優質的服務。
[參考文獻]
[1]劉鍵.醫療保健制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):279-271.
[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫[2007]2號.
第4篇：醫保門診慢性病管理制度范文
隨著醫療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫療保險政策的實施,規范并制約著醫患行為[1]。醫院作為醫療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態化的醫療環境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰。如何適應這種挑戰帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續發展的醫院模式，成為醫保服務管理中一項重要的內容。
1 醫院面臨的挑戰及影響
1.1 病人自主擇院，打破區域管理，市場竟爭加大：公費醫療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫院，醫院病源相對固定。醫療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫療單位對市場份額的競爭，越加激烈。
1.2 醫保統籌資金后付式，醫院周轉資金逐顯貧乏
1.2.1 隨著逐步擴大醫療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫院直接與醫保部門結算，結算前由醫院墊付。
1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫院需要墊付的參保人員的醫療費用將越來越多，這將使經營的醫療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫院決策層思考的主要問題之一。
1.3 醫保實施總量控制、定額付費?！安槐痪芨丁背蔀獒t院最關心問題：醫療保險制度實施后，對醫院醫療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫院承擔。全民參保后，醫院服務對象全部是醫保病人，降低醫療成本，不被拒付“成為醫院主要工作方向之一。
1.4 醫患關系出現緊張，醫院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫療保險，統籌基金的有限性與患者醫療需求的無限性形成了矛盾，有限的統籌基金很難滿足患者對醫療期望值較高的醫療需求，而矛盾焦點集中在醫院身上，醫院承擔的社會矛盾可能會有所增加。
2 新醫改形勢下，醫院的策略思考
2.1 提高醫保意識，轉變思維觀念：為適應新醫改需要，醫院必須重新審視并調醫院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫院治理薄弱環節，為社會提供全方位的醫療服務。向管理要效益，向管理要質量。
2.2 建立健全醫療保險管理制度及管理體系
2.2.1 醫療保險管理是醫院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫保工作，成立醫保辦，根據醫療保險管理部門出臺的政策及規定，結合我院工作情況，醫院制定了《醫療保險管理制度》、《醫療保險工作職責》、《基本醫療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫療管理制度》等。
2.2.2 建立了院級領導、醫保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發現問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發揮管理網作用。
2.3 規范醫療行為，提高醫療質量：質量是醫院永恒的主題，我院領導認識到，醫療保險管理必須溶入到醫院管理、醫療質量管理中，才能顯現成效。在醫院管理專項活動中，滲入醫保管理；在嚴格執行診療規范及醫療技術操作規程的基礎上，參入醫保管理。有效幫助醫生建立了正確的醫療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫療質量,提高醫院質量內涵,縮短平均住院日。
2.4 以病人為中心,改善服務態度：在日逐激烈的醫療市場競爭中,患者就醫不斷關注醫院技術水平,而且更加關注醫院的人性化服務[3]?！罢\信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫療費用查詢系統,免費提供醫療費用清單,制作了醫療保險知識手冊并分發到病房及門診醫保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫院的良好形象。
2.5 降低醫療成本，控制醫療費用：醫院實行成本核算是醫院適應市場經濟發展的必然趨勢，隨著新醫改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫院只有最大限度控制成本，才能有發展，才能出效益。分析醫療費用結構發現，只有降低藥品、醫用材料在醫療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫療質量考核指標，并取得了可喜的成績。
2.6 加強與上級醫保部門的溝通協調，不斷完善醫療保險管理措施：醫院要做好醫療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區、市醫保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優勢及影響醫療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。
參考文獻
[1] 鄭大喜鵲.醫療保險對醫院經營影響及其應對策略［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（6）：349-350
第5篇：醫保門診慢性病管理制度范文
時光荏苒，時不我待，轉眼間就到了草長鶯飛、山花爛漫、充滿收獲希望的5月。6月份，全院上下秉承“醫者仁心，大醫精誠”的宗旨和“建**最強的疼痛診療中心”的愿景，一切為了病人，為了病人一切，團結一致，共同努力，各項工作都取得了長足進展，較好的完成了各項經濟技術指標。
6月份醫療業務開展及經濟運行情況
1.4月份總住院人數： 人；總出院人數 人，其中：居民醫保 人，職工醫保 人；內一 人，內二 人，康復科 人，婦科 人，骨科 人，外科 人；門診診療數： 人次；手術人次 人次。
2.經濟收入情況：6月份醫院總收入 元（內一 元，內二 元，康復科 元，婦科： 元，骨科： 元，外科： 元），其中醫保住院收入元（居民醫保收入 元，職工醫保收入 元），住院現金收入 元；門診總收入 元，其中：門診醫保收入 元，門診現金收入 元。
3.藥品銷售、庫存情況：4月份西藥房銷售金額為 元，庫存金額為 元，中藥房銷售金額為 元，庫存金額為 元。
總的來說，我院4月份的醫療業務及經濟收入較上月有較大增長，這主要是前幾個月受疫情影響就醫人員減少的緣故。隨著疫情的緩解、醫院名望的進一步提升，5月份及今后一定會有很大的上升空間。
關于4月份的工作，概括主要是四句話：
第一句話是醫護一線相對穩定。這個穩定主要體現在兩個方面。一是今年以來，受疫情影響，許多行業受到沖擊，人員跳槽現象比較普遍，很多企業用工十分緊張，但我院的醫護一線人員基本上保持穩定。二是我們的醫療質量穩定、醫療安全穩定，這是各業務科室都能夠強化業務學習，認真執行醫療核心管理制度，時刻繃緊醫療質量、醫療安全這根弦、加強管理的效果。
第二句話是醫療品牌已經顯現。從5月份的財務報表來看，我們的內科、康復科、骨科排名比較靠前，而患者來求診的主要還是疼痛疾病，這也說明我院治療疼痛的療效得到了老百姓的認可，靶穴治療哮喘和頸肩腰腿疼痛等慢性病已經成為我院的知名品牌。大家都要共同維護好這個品牌。
第三句話是開拓市場齊心協力。市場開發患者服務中心是主力，但廣大員工也做出了不少努力，另外藥房、內科等科室堅持做國泰恒透骨貼的宣傳推廣工作，其它科室也按照醫院規定，堅持做醫院的微信推廣。這些都為醫院的發展起到了很好的作用。
第四句話是行政后勤保障得力。本著“服務一線，做好保障”的原則，行政后勤部門切實做好本職工作，從財務、物資、辦公等方面為一線醫療提供全方位服務，同時積極組織文體活動，通過不同手段提高醫院的團隊凝聚力，5月份組織的全院職工踏青旅游活動，就取得了非常好的效果。
另外，疫情期間，醫感科、護理部、收費室等科室也做了大量的工作，在這里一并感謝。
成績有，但也有不足之處。會后由院辦把有關情況反饋給有關科室和人員。希望大家都能夠認真接受，積極整改。
關于5月份的工作，我想主要從以下幾個方面入手：
一是狠抓醫療質量，確保醫療安全。
二是注重細節管理，創建優質服務。
第6篇：醫保門診慢性病管理制度范文
第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。
第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。
第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。
第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫?；鹬刑崛?。
第十條州醫療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；
（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；
（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；
（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。
第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；
（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。
第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫?；饘?；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；
隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。
第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫保基金專戶。
事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫?；饘?。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫?；饘?。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。
第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮居民醫療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。
（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。
第六章醫療費用補助
第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。
（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。
第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。
第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。
（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。
（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。
（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。
第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。
第七章醫療服務管理
第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。
第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；
（二）經醫療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。
第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫?；鸬痊F象的發生。
第四十五條提高城鎮居民醫保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。
第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。
第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫?；?，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫保基金支付的檢查、治療費用列入醫保基金支付范圍的。
（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。
（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。
（一）將居民醫?？ㄞD借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
第7篇：醫保門診慢性病管理制度范文
【關鍵詞】平均住院日 延長 分析
The day in hospital extend the statistical analysis of the reason
YangYunHua SheHongXian sichuan province people's hospital information department sichuan flood shot 629200
【abstract】Objective to analyze the cause of the extended the day in hospital， this paper discusses the measures to shorten the day in hospital. Methods using comparative method to one dimethyl hospital in January 2012 - June 2011 in the same period the day in hospital and comparison. Results the day in hospital 2012 1 - June year-on-year extended 1.23 days， main factors have medical insurance and the new agriculture joint policy， diseases and disease hospital， hospital patients structure， medical care and hospital management factors. Conclusion the hospital should take comprehensive measures to ensure the quality of medical care in the premise， as far as possible to shorten the day in hospital， reduce the patients' medical costs， enlarge the capacity of the hospital， so as to further enhance the hospital economic benefit and social benefit.
【key words】 the day in hospital extend analysis
平均住院日是一個評價醫院效益和效率、管理水平、醫療護理質量和技術水平的綜合指標。它既反映了醫院的工作效率、醫療護理與醫技力量，也反映醫療經營管理水平[1]。在確保醫院服務質量的前提下，合理有效地縮短平均住院日，充分利用現有醫療資源，擴大醫院收容量，可以努力解決患者看病難看病貴的問題。某二甲醫院2012年1-6月出院者平均住院日與去年同期比（“與去年同期比”，以下簡稱“同比”）延長了1.23天，出現了不正常的延長，為了分析目前出院者平均住院日延長的原因，探討縮短平均住院日的有效措施，現對該院2012年1-6月出院者平均住院日進行統計分析。
1 資料與方法
資料來源于我院的統計報表和HIS系統的數據，數據真實可靠。運用對比分析法對2012年1-6月的相關指標與2011年同期進行比較分析。
2 結果
2.1 住院病人總體情況：
2.1.1 2012年1-6月出院者平均住院日同比延長1.23天，延長14.75%；而該院前三年出院者平均住院日在8.07～8.34之間變化不大。全院所有科室中，只有康復科同比縮短8.9天，控制得比較好；整個內科系統平均住院日比外科延長多，全院同比延長前5位的科室都在大內科系統，大外科系統比大內科系統的平均住院日控制得好些。
2.1.2 從2012年1-6月各個月份的情況看：平均住院日2012年1月份同比延長0.1天；2月份同比延長1.7天；4月份同比延長1.8天；6月份同比延長1.6天；其他月份同比至少延長了1.0天。
2.2 平均住院日分組情況來看：
2012年1-6月出院病人住院天數的結構有所變化，2012年1-6月平均住院日小于10天的病人占67.69%，同比降低6.84個百分點；而住院日10天以上1個月內的出院病人占29.02%，上升了5.64個百分點。通過平均指標變動指數分析法計算，其結果顯示：各組出院者平均住院日變動對總的平均住院日的影響為：引起總平均住院日延長0.28天，延長3.36%；而平均住院日結構發生變動對總平均住院日的影響為：引起總平均住院日延長0.95天，延長11.39%。 見表1
表1 平均住院日分組變動分析表
住院日分組 2012年1-6月 2011年1-6月
住院
人次 構成%
（ ） 平均住院日（X1） 住院
人次 構成%
（ ） 平均住院日（X0）
>90 27 0.18 138.89 32 0.24 165.75
61-90 46 0.3 71.46 24 0.18 74.08
31-60 428 2.81 39.55 222 1.66 40.12
10-30 4424 29.02 15.2 3122 23.38 14.89
合計 15244 100 9.57 13351 100 8.34
2.3 病人的病情
2012年1-6月份，全院收治的疑難、危重病人同比增加219人次，同比平均住院日延長3.2天，人均住院費用同比增加3258元/人次。
2.4 疾病的構成來看：
從系統疾病的構成來看，出院病人多的前三位疾病平均住院日同比變化為：呼吸系統同比延長1.20天，消化系統同比延長1.42天、循環系統同比延長2.08。平均住院日同比延長前五位的系統疾病均延長了2天以上，系統疾病均同比延長超過1.3天。見表2
表2 2012年1-6月出院者平均住院日比較分析表
系統疾病名稱 2012年
1-6月 2011年
1-6月 同比
增加數
精神和行為障礙小計 6.63 3.58 3.05
肌肉骨骼系統和結締組織疾病小計 13.89 11.37 2.52
癥狀、體征和臨床與實驗異常所見，不可歸類于他處者小計 7.72 5.24 2.48
循環系統疾病小計 12.36 10.28 2.08
內分泌、營養和代謝疾病小計 12.29 10.28 2.01
神經系統疾病小計 11.8 9.98 1.82
腫瘤小計 13.28 11.73 1.55
消化系統疾病小計 8.93 7.5 1.43
2.5 病人的住院付費方式來看：
2012年1-6月份新農合病人的平均住院日為9.19天，同比延長1.10天，居民醫保病人同比延長1.57天，職工醫保病人同比延長2. 92天，自費病人同比卻下降0.21天。通過平均住院日指標的指數分析法計算，其結果顯示：醫保、新農合、自費車禍等病人結構的變動僅使總平均住院日延長0.01天，延長0.2%；而各種付費方式的平均住院日延長使總平均住院日延長1.22天，延長了14.55%，從醫療的各種付費方式看：主要是醫保、新農合病人住院時間延長而使總平均住院日延長。詳見表3
表3 出院病人付費方式分析表
費別 2012年1-6月
構成%（ ）
2011年1-6月
構成%（ ）
同比增減
出院人次f1 平均住院日x1 出院人次f0 平均住院日x0
新農合 7809 9.19 51.23 6004 8.09 44.97 1.1
職工醫保 2304 14.93 15.11 2379 12.01 17.82 2.92
居民醫保 2391 10.09 15.68 1895 8.52 14.19 1.57
自費及其他 2740 5.67 17.98 3073 5.88 23.02 -0.21
合計 15244 9.57 100 13351 8.34 100 1.23
2.6 院感情況來看
2012年1-6月院感病例97例，平均住院日為27.90天，院感發生率為5.18‰；去年同期院感52例，平均住院日為25.33天，院感發生率為3.89‰。院感同比有所增加，平均住院日同比延長2.57天。
2.7 手術前住院日來看：2012年1-6月住院手術病人手術前住院日為2.9天， 同比延長0.2天，手術前住院天數最長的為78天，手術前住院天數超過20天的病人有37人，平均住院日為29.78天，這類病人一般病人都有多個基礎疾病，同時，患者指定主刀醫師、主治醫師導致了術前住院時間的延長。
2.8其他情況
2012年1-6月轉科病人為389人次，同比增加56人次，轉科前平均住院日2012年1-6月為3.59天，轉科前平均住院天數同比增加1.41天。
3 討論
3.1 平均住院日延長的原因
3.1.1 醫保和新農合政策導向 該縣由于以前年度的醫保、農合基金每年都有結余，2012年的報銷政策較以前年度有了大的變化，該縣當地縣級醫院病人的自付線為200元，報銷80%；報銷范圍擴大，以前不在報銷范圍內的高檔檢查、高檔耗材基本上都能報銷70%；并且封項線又高。直接導致了醫保、農合住院病人增多，這類病人小病也主動要求住院治療檢查，并且基本上要求醫生進行全面體檢；從前面的分析看，醫保、農合病人平均住院日遠高于其他病人，并且同比延長天數都在1天以上，醫保、農合病人占該院總病人的80%左右。
3.1.2 慢性病與危重患者增多 2012年1-6月慢性病患者住院同比增加了1425人次，平均住院日比其他病人延長3.0天以上。對1個月以上住院病人的管控還不到位，住院病人的住院日期結構變動對平均住院日的影響很大，住院日超過10天的病人增多。危重患者同比增加219人次，增長36.8%，平均住院日和人均住院費用同比都在增加。
3.1.3 轉診與入院指征把握不夠 2012年1-6月向基層轉診病人只有8人，不少恢復期和終末期的病人醫生應主動向家屬講解清楚，動員其轉回當地治療。門診醫生對患者入院指征掌握不嚴格，手術等候時間控制得不好，專科收治不到位，應在門診明確診斷后收入相應的科室及時治療。
3.2 縮短平均住院日的意義
3.2.1 能夠增效節能 從統計分析看出，如果每個病人住院天數以去年同期8.34天計算，則可以多收治2243例病人住院；同時也相當于間接增加了104張病床?？s短平均住院日可以提高醫院的效益與效率，降低患者的直接和間接費用，充分合理地利用好現有的衛生資源。
3.2.2 降低院內感染 縮短平均住院日可以減少院內感染風險， 有研究表明，平均每增加1天住院日，院內感染率將上升一個百分點[2]。
3.3 縮短平均住院日的措施
3.3.1 政策行為控制 為了醫保、農合基金的科學、合理使用，醫院可以主動與醫保、農合部門提出建議，爭取從政策層面上進行適當控制。
3.3.2 建立與完善管理制度 醫院應結合本院實際，對各科室歷史平均住院日和專業特性進行分析并廣泛征求意見，通過科學方法，制訂醫院、各科室、代表性單病種的達標標準.形成以科室為中心，以病種為重點的逐級控制目標責任制[3]，并與責任科室的績效掛鉤，獎懲結合，引導科室重視平均住院日管理，并努力將平均住院日控制在一定的范圍內。
3.3.3 提升醫療質量 本文認為應從這些方面做起：醫務人員加強專業知識的學習，正確、及時診斷疾病，合理使用藥品；鼓勵臨床科室開展新技術、新業務；合理安排患者手術時間，提高手術準備工作效率；可以開設術前虛擬床位和開展日間手術[4]；嚴格執行無菌技術操作和消毒隔離制度，減少并預防并發癥；大力推進臨床路徑管理，科學、規范救治住院患者。
3.3.4 建立患者住院天數預警機制 對住院天數30天以上的住院病人由電腦每天以紅色的文字在科主任和質控小組長的電腦賬戶上進行提示，讓科主任對該科室住院日超過30天的病人作為重點查房分析原因，進行評價并要求有分析記錄[5]，嚴格控制超過30天的住院病人。
3.3.5 做好“雙向轉診”工作 將下級醫院轉入的疑難重癥患者經救治后進入康復期或慢性病的患者轉回當地醫院繼續完成后期治療，讓雙向轉診真正成為現代醫療機構之間病人流動的一種新合作模式[6]。
3.3.6 加快數字化醫院建設步伐 建立與完善LIS、 PACS等信息系統，充分挖掘、利用和共享醫療信息，實現網上傳遞各類檢查檢驗信息，可有效減少醫生工作量，提高工作效率，縮短患者的住院時間。
參考文獻
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第8篇：醫保門診慢性病管理制度范文
關鍵詞:農民工;健康保障;醫療保險;醫療救助;健康服務
2019年7月，健康中國行動推進委員會印發《健康中國行動(2019—2030年)》，提出樹立“大衛生、大健康”的理念，到2030年基本實現健康公平的目標［1］。建立覆蓋全體公民的完善的健康保障制度是實現健康公平的重要保障。健康保障制度一般包括基本衛生服務制度、醫療保險制度和醫療救助制度等。其中基本衛生服務是由城鄉基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構向全體居民提供的公益，包括健康檔案的建立、預防接種、兒童及孕產婦、老人的保健、慢性病管理等服務項目。醫療保險包括城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險，由醫療保險機構提供。醫療救助由政府和社會提供的對于困難群體的醫療費用救助。對于城鄉勞動者來說，健康保障制度還應包括職業健康保障，對勞動者由于職業因素導致的職業病以及職業傷害提供的健康保障，在我國，職業病保障主要由工傷保險制度提供。從提供的保障形式來看，健康保障包括經濟保障和服務保障?！稗r民工”指戶籍在農村，進城務工和在當地或異地從事非農業勞動6個月以上的勞動者［2］。農民工作為我國城鎮勞動力的重要組成部分，廣泛分布在建筑業、服務業、制造業等行業，為城市的發展做出了巨大的貢獻。國家統計局的《2019年農民工監測調查報告》顯示，2019年我國農民工總量達到29077萬人，比上年增加241萬人，農民工平均年齡為40.8歲。50歲以上農民工所占比重為24.6%，近5年來占比逐年提高［3］。當前，我國基本建立起了覆蓋城鄉的健康保障制度框架體系，城鄉居民可以在戶籍所在地參加基本醫療保險，享受當地提供的基本公共衛生服務。但是由于農民工長期在城鄉之間流動，對其健康管理常常成為被忽視的一塊凹地。在全國報告的各類職業病中，塵肺病占到80%，其他急慢性中毒約占20%。據統計，全國死于工傷的人員中，大部分是農民工，特別是礦山開采、建筑施工、危險化學品3個農民工集中的行業［4］。2017年全國流動人口動態數據顯示，流動人口身體健康狀況較好，最近一年患病或身體不適占比為48.68%。可能原因是在外從事勞動人群以青壯年勞動力為主，身體狀況較好。但是，由于不良生活方式和生活環境導致的一些慢性病發病率隨著農民工在外務工時間的延長和年齡的增長，逐漸加大［5］。對于沒有市民化意愿的農民工，在其外出務工多年后回到農村，醫療保險和基本醫療服務的接續是農民工健康保障需解決的重要問題。建立并完善農民工的健康保障體系對于提高農民工的健康水平和生活質量具有重要意義。
1農民工健康保障的現狀
1．1農民工基本醫療保險。目前，我國農民工可以選擇參加所在城市的城鎮職工基本醫療保險或戶籍所在地的農村合作醫療保險。在農民工參保方面，根據已有的研究文獻來看，農民工參加城鎮居民基本醫療保險的比例不高。王烊烊等根據2016年流動人口動態監測數據分析，受農民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在單位的合同簽約率等因素的影響，只有12.05%的農民工參加城鎮職工醫療保險［6］，大部分農民工仍保留農村合作醫療保險。2020年9月11日，國家有關部門印發了《關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》，對于短期務工人員的參保銜接問題做出了明確的說明，農民工可以在城鎮和農村醫療保險的參保繳費之間靈活接續。但由于新農合有國家補貼，個人繳費最低，仍是未來農民工參保的主要選擇。在就醫選擇方面，由于不同地區城鎮職工基本醫療保險與新農合的支付范圍和報銷比例的差異，農民工大多選擇在參保地就醫。根據國家醫保局2018年8月的《關于切實做好農民工和就業創業人員異地就醫備案工作的通知》，外出農民工納入跨省異地就醫結算。對于參加戶籍地醫療保險的農民工可以持社?？ǖ疆惖鼐歪t的定點醫療機構接受醫療服務。農民工的基本醫療保險和異地就醫問題在制度上得到了保障。但是，由于受客觀因素的影響，農民工的醫療保險流動靈活接續還需要一個過程。從目前實施情況看，盡管跨省異地就醫結算通過國家平臺已經在全國各省實施，但是在就醫機構選擇和費用結算方面還有一定的局限性。大部分異地結算以住院費用為主，且沒有實現就醫地的定點醫療機構全面覆蓋，門診結算目前僅京津冀、長三角和西南五省跨省異地就醫可以直接結算，大部分地區仍沒有實現跨省異地醫療費用的直接結算。1．2農民工醫療救助。從醫療救助制度現狀看，我國當前的醫療救助對象為低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人員以及低收入重度殘疾人。接受醫療救助人員需經過入戶調查、鄰里走訪、信函索取和申請救助家庭經濟狀況信息核對等方式綜合調查后，并經民主評議和公示后由政府有關部門認定。醫療救助的形式一般包括資助困難人員參加醫療保險、住院醫療救助、大病慢病的醫療救助、定點醫療機構優惠減免等。醫療救助對于幫助農村貧困人口脫貧具有重要作用［7］。盡管醫療救助效果顯著，但是，由于農民工長期不在戶籍所在地，在城鎮沒有戶籍，一般不屬于當地的生活困難人員。因此，農民工患大病遇到困難時難以申請政府的醫療救助。另一方面，即使農民工患病回到農村，申請社會救助的手續繁瑣，救助力度不大，返鄉農民社會醫療救助的參與意識并不強，主動申請醫療救助的意愿不足［8］?；即蟛∮龅浇洕щy多以求助親朋為主。1．3農民工的工傷保障。根據我國《工傷保險條例》的規定，農民工也是工傷保險的參保人，工傷保險費用由單位繳納。但是，在一些用工單位，由于農民工的流動性大，沒有給農民工辦理工傷保險的現象經常發生。在遇到工傷事故時，農民工的待遇常常得不到保障。據統計，2018年末，參加工傷保險的農民工8085萬人，增加278萬人［9］。與龐大的農民工隊伍相比，參保人數占比并不高。根據《社會保險法》規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。但是申請工傷待遇需要復雜的程序，包括工傷認定、勞動能力等級鑒定、待遇索賠等，其中還有時間限制。對于農民工來說，遭遇工傷事故后，大多是與單位協商確定賠償，然后回到農村休養，很難與城鎮職工一樣公平享受工傷待遇。在一些有毒有害工作環境下工作的農民工，由于職業病導致的身體傷害，由于缺少醫療費用的補償，常常難以得到及時的救治。1．4基本醫療衛生服務。農民工背井離鄉，來到城市工作，以賺取收入為主要目的，其從事的工作強度和壓力大，工作時間長，居住條件較差，無暇顧及健康問題，導致農民工缺少保健知識，健康素養不高，對疾病認識不足。據調查，農民工在健康知識的獲取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/優生優育、營養健康、控制吸煙、性病防治、慢性病防治、職業病防治和結核病防治知識，精神障礙防治知識獲取率最低［10］。由此可以看出，農民工獲取健康知識的梯次與國家對于健康知識的宣傳有直接關系。但整體看，農民工的健康素養知識的認知方面要低于城鎮居民［11］。國家在對農民工在健康教育和健康管理與服務方面還不夠完善。在健康教育手段方面。農民工獲得健康知識的一個重要途徑是通過單位的職業健康教育。大多數單位注重對農民工職業技能的培訓，不重視職業病防治、公共衛生、疾病預防等方面的培訓，導致農民工健康知識不足［12］。新生代農民工獲取健康知識的主要手段是收集短信或微信，部分農民工借助于網上咨詢手段獲取健康知識。因此，新生代農民工健康素養高于中老年農民工，城市中中老年農民工的患病率高于城市同齡人。據調查，農村流動務工人員31～40歲健康狀況呈急轉直下趨勢，46～55歲相比36～45歲階段患高血壓比例增長近2倍，中老年農民工健康風險最大。農民工在工作和生活中缺少疾病預防和保健的知識，是導致其健康水平快速下降的重要原因［13］。在健康管理與健康服務方面，由于農民工大多數時間在不同城市之間流動，其健康檔案的信息記錄難以及時更新，健康管理難以進行。在疾病預防和就醫方面，由于農民工體檢由其就職的單位組織，就醫的醫療機構隨工作地而變化，導致農民工的健康數據采集以及完整記錄都存在很大難度，農民工的健康管理成為漏洞較多的部分。
2完善農民工健康保障體系的對策
2．1完善農民工的醫療保險相關法規政策。農民工在農村和城市間流動性大，醫療保險政策在城鎮職工基本醫療保險和農村合作醫療之間的切換，帶來了醫療保險轉移接續的高成本，建議進一步加強醫療保險政策設計，通過完善相關的法規制度規范農民工參加基本醫療保險的行為。首先，通過政策規范用工單位和農民工的勞動合同關系，以勞動合同規范農民工參加醫療保險的行為，使農民工參保的選擇有明確的法律依據，保障農民工參加醫療保險的連續性。其次，加強國家和省、市縣醫療保險系統的信息化建設，提高統籌層次，統一城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的醫療服務范圍和支付辦法，使農民工無論參與城鎮職工醫療保險還是參與城鄉居民基本醫療保險，都可以就近選擇繳費部門以及門診和住院醫療服務，真正實現醫療保險費用的異地結算;另外，通過醫療保險系統對農民工的健康信息進行登記和管理，為農民工建立完整的健康檔案，便于農民工流動過程中健康信息的接續。2．2利用大數據將困難農民工納入醫療救助體系。當前大數據已經逐漸在政務管理平臺中運用。根據醫療保障信息化建設的要求，建設全國統一醫保信息系統，提高全國醫保標準化、智能化和信息化水平。將在外務工的農民工參保信息納入統一的醫保信息管理平臺并與社會保障大數據平臺銜接。農民工在異地患大病住院可以利用大數據平臺了解其家庭收入情況，核實其經濟條件，通過網絡對其社會救助需求進行審核，簡化農民工申請社會救助的程序，使有需要的農民工能夠通過社會救助及時得到救治。2．3建立農民工健康教育的常態化體系。根據健康中國行動計劃的要求，各單位、各部門要將健康融入所有政策中。建立多層次的健康教育體系是提高農民工健康素養和健康水平的重要保證。首先，各級政府要重視農民工的健康教育。農民工大多數文化水平不高，學歷教育時接受的健康知識有限。政府應通過農民工容易接受的形式向農民工推送健康素養知識，如通過電視、公益宣傳、手機短信、微信推送等形式向農民工宣傳健康的生活方式、健康技能、健康知識和理念等知識，將其作為生活的常識融入公益活動中。其次，農民工就職的單位要將健康教育融入單位的政策中。一方面，建立職工健康教育常態化的管理制度，鼓勵企業和醫療衛生機構合作，將農民工技術培訓和健康教育放在同樣重要的地位，提高職工的健康保護意識和職業安全意識;另一方面，企業要為員工營造健康的工作環境，設計科學的生產流程，完善安全生產、勞動保護等設施，預防工傷和職業病的發生;同時，企業在生產之余要定期舉辦一些文體活動，重視農民工的心理健康，減少心理疾病的發生。2．4對企業工傷保險參保情況進行監督。加強對企業參加工傷保險參保情況的監督，尤其對于工傷和職業病發病較高的行業。在企業招工前，可以采用企業先預付工傷保險基金的形式，強制企業參加工傷保險，定期對企業的參保情況進行檢查。簡化農民工工傷的認定和工傷保險待遇的申請程序，使農民工能夠盡快得到工傷保險待遇，使工傷事故對身體健康帶來的影響降到最低。2．5加強對農民工的健康服務的資金投入。健康教育和健康保障的實施需要資金提供保障。各級政府和用人單位要加強對農民工這一特殊群體的健康投資。政府通過多種途徑對農民工進行健康投資。首先，可以通過政府購買基本健康服務的形式進行投資。在農民工集中地區，采用政府與企業結合的形式，為農民工提供基本公共衛生服務。其次，加強農民工參加醫療保險情況的監督檢查，對于生活困難的農民工提供參保和大病救治的醫療救助。再次，由于農民工集中的很多企業工作環境要比其他單位差一些，各級政府應加大投入，加強農民工的勞動保護，降低由于工作條件原因導致的職業病發病率。企業在日常管理中注重對農民工健康福利的投入。一些企業不重視對農民工的健康投入，一個重要的原因是為了節約成本。農民工健康服務的投入不僅可以提高企業員工的健康水平，而且也可以提高企業的勞動生產率。企業可以利用職工福利基金和提取的稅后公益金進行公共福利設施的建設，為職工提供良好的工作環境。
參考文獻
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第9篇：醫保門診慢性病管理制度范文
1．繼續完善新農合制度。全市農民自愿參合率保持在99%以上，人均籌資標準達到340元。新農合政策范圍內住院費用補償比例達到75%以上，封頂線達到10萬元，門診統籌比例提高到50%。推進總額預付、按病種付費、按床日付費等多種支付方式改革。全面推行將農村居民20種重大疾病納入大病保障范圍。推行商業保險參與新農合經辦服務，承辦大病保險。
2．鞏固國家基本藥物制度，完善基層醫療衛生單位綜合改革。全市政府辦基層醫療衛生單位全部配備使用、零差率銷售基本藥物。加強藥物政策和基本藥物合理使用培訓。二級醫療機構落實按比例配備使用基本藥物。在基層醫療衛生機構推行聘用和崗位管理制度，完善基層醫療衛生機構運行新機制。確保財政專項補助資金足額落實到位，基本公共衛生服務專項經費分配比例村衛生室原則上不低于40%。
3．加快推進公立醫院改革。做好縣級公立醫院綜合改革試點工作。全面推進電子病歷開發應用，覆蓋率達到80%以上。繼續做好城鄉對口支援工作。鼓勵醫師多點執業。全面落實即時結報、“一卡通”等便民惠民服務措施。鼓勵社會力量辦醫。加強公立醫療機構運行效率監管，縮短平均住院日，降低醫療費用。
4、加強醫療衛生服務體系建設。加快市衛生綜合服務大樓建設項目，推進市婦幼保健院、姚家店鎮衛生院、陸城社區衛生服務中心的遷建工作。完成村衛生室全面建設計劃。2014年將新建20個村衛生室。
5.大力推進基本公共衛生服務均等化。全面完成省下達的基本和重大公共衛生服務項目任務，擴大基本公共衛生服務人群的覆蓋面。
二、提高公共衛生保障能力
6．加強衛生應急能力建設。繼續實施衛生應急規范化建設工程。積極推進城鄉一體化醫療急救體系建設，健全突發公共事件醫療緊急救援網絡，做好各類突發事件衛生應急準備和處置以及重大活動衛生保障工作，突發公共衛生事件處置率達到100%。
7．強化重大疾病防控工作。繼續實施疾病預防控制“強基工程”，深入推進疾病預防控制體系規范化建設。加強傳染病疫情報告管理，做好傳染病疫情監測預警和風險評估，完成艾滋病、結核病、血吸蟲病等重大疾病防控任務。做好國家免疫規劃工作，完成疫苗接種任務。加強慢性病防治與管理，創建國家級慢性病綜合防控示范市（縣、區）。
8．推進婦幼保健與社區衛生工作。落實“一法兩綱”，實施婦幼保健“五免一補”健康工程、國家“降消”項目和傳染病母嬰阻斷項目。孕產婦死亡率控制在18/10萬以下，嬰兒死亡率控制在10‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在13‰以下，孕產婦住院分娩率99%以上。
9．強化衛生監督體系建設。全面完成衛生監督機構項目建設任務。進一步完善衛生監督協管服務工作機制，衛生監督協管以鄉鎮為單位覆蓋率達到100%。做好學校衛生、公共場所衛生、傳染病防治以及放射衛生等公共衛生監督工作，中小學衛生監督覆蓋率達到80%以上。開展食品安全風險監測、職業病防治、生活飲用水衛生監測等工作，食品安全風險監測任務完成率100%。進一步規范衛生行政審批，建立健全行政審批質量體系。
三、加強醫療服務管理，保障醫療質量和安全
10．加強醫療質量管理。繼續深入持久開展“三好一滿意”、“醫療質量荊楚行”、“優質護理服務示范工程”活動。繼續開展各項醫院評審活動，開展醫療服務質量專項督查，有效改善醫療服務質量，提升醫療服務水平。加強臨床護理工作和醫療服務與血液安全執法監督。在市級醫療機構試行臨床路徑管理。實施無償獻血“六進”模式，實現無償獻血率100%。
11．強化醫療服務監管。嚴格醫療機構設置審批、執業登記、變更、校驗和醫師定期考核工作。強化醫院重點醫療技術臨床應用、手術分級、藥事、院感、血液質量管理。深化“平安醫院”創建。加強醫患溝通，建立和完善醫患溝通制度、投訴處理制度，及時受理和處理病人投訴。規范醫療糾紛處理程序，完善醫療糾紛調處機制。
四、推進中醫藥繼承與創新
12．啟動實施基層中醫藥服務能力提升工程。大力實施“三名”、“三進”戰略，全面推進基層中醫藥工作。完善中醫醫院服務體系，開展“百鎮千村”中醫藥示范單位、農村中醫工作先進縣和中醫藥示范社區創建活動。扎實開展“三堂一室”（國醫堂、名醫堂、中醫養生堂和知名中醫工作室）活動。落實鼓勵使用中醫藥服務的醫保支付政策。
五、推進人才、科研和衛生信息化工作
13．實施人才強衛、推動科技興衛。加快推進基層醫療機構全科醫生培訓工作，逐步建立全科醫生制度；加強基層衛生人才培養，繼續開展鄉村醫生業務培訓；加強高層次人才培養，充分發揮衛生科技在衛生事業與發展中的支撐作用。進一步提高科研活動能力和水平，爭取更多的?？栖Q身市級重點?？菩辛?，力爭達到省級重點?？扑?。
14．加快衛生信息化平臺建設。全面完成區域衛生信息數據中心建設和全市村衛生室信息化、新農合管理“一卡通”建設。
六、統籌做好各項衛生工作
15、深入開展愛國衛生運動。積極創建國家衛生城市，持續推動“健康”全民行動計劃，整體推進衛生鄉鎮、衛生村、衛生先進單位、無煙單位創建，全面完成省級滅蠅城市達標復查工作。
16．開展作風建設年活動。將2014年定為全市衛生系統作風改進年，全面加強衛生系統作風建設，繼續推進黨的建設、領導班子建設、反腐倡廉建設。進一步加強紀檢監察組織建設。深入開展廉政風險防控工作。
