門診醫保管理精選(九篇)
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第1篇：門診醫保管理范文
第二條本辦法所稱定點門診醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質，經市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫療保險基金結算中心（以下簡稱醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為本市參保人員和離休干部（以下統稱參保人員）提供門診醫療服務的定點社區衛生服務機構、門診部、診所和單位醫務室等門診醫療機構。
第三條定點門診醫療機構必須具備以下條件：
（一）遵守并執行國家和省、市相關行政部門有關醫療保險、醫療服務和藥品價格的政策、法規。
（二）獲得醫療執業資格并正式(搬遷)開業1年以上（社區衛生服務機構可適當放寬），且在受理定點前1年內未受過衛生、食品藥品監督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區衛生服務機構可適當放寬）。
（三）持有《醫療機構執業許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內容與所持證照相一致。
（四）對社會服務的定點門診醫療機構應持有《收費許可證》，執行政府藥品和醫用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。
（五）符合醫療保險定點醫療機構區域設置規劃和定點需要。
（六）建立完善的內部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統；會計賬簿及財務報表符合國家相關規定。
（七）從業醫務人員具有符合規定的執業或上崗資格，在職在崗。單位醫務室至少有1名執業醫師、1名注冊護士。
（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。
第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫務室服務對象為內部職工）提供醫療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：
（一）執業許可證副本及復印件。
（二）收費許可證副本及復印件。
（三）醫療儀器設備清單。
（四）醫務人員資格證書及執業證書。
（五）醫務人員有效期內的健康體檢證明；
（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。
（七）衛生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。
（八）醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單。
（九）計算機及網絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。
（十）本機構所處地理位置的方位圖。
第五條定點門診醫療機構如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。
（一）不符合定點醫療機構區域設置規劃的。
（二）不符合申請定點資格必備條件的。
（三）未按要求時間和內容申報相關資料的。
第六條市勞動保障行政部門制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理本市范圍內門診醫療機構的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求市衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發放定點醫療機構資格證書和全省統一制做的定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第七條醫療保險管理部門負責定點門診醫療機構醫保軟件的操作培訓、醫保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫保中心對定點門診醫療機構實行協議管理，制定的社會醫療保險服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約責任。簽訂協議有效期一般為2年。協議到期定點單位應及時與市醫保中心續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。
第八條市經辦機構與定點門診醫療機構實行計算機實時聯網管理，取得定點資格的門診醫療機構必須按要求配備計算機和網絡系統，配備與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員和經培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫療機構安裝規定的醫保軟件，為確保醫保網絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連。服務器IP地址經市經辦機構設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作。
第九條定點門診醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向市醫保中心提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。市經辦機構發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。
第十條定點門診醫療機構應健全內部醫療保險管理制度，配備專（兼）職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫療機構資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優質服務便民措施，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
第十一條定點門診醫療機構在為參保人員提供醫療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱其前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。
第十二條定點門診醫療機構必須使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。
市醫保中心責成定點門診醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權。
第十三條定點門診醫療機構應嚴格執行《*市基本醫療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》等醫療保險政策規定，尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。
第十四條定點門診醫療機構應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。
第十五條定點門診醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業及醫療廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療和藥品消費的促銷活動或收取商業賄賂。
第十六條市醫保中心對定點門診醫療機構的相關工作人員實行醫保誠信的備案制度，對醫保服務誠信工作實行跟蹤監控。對有嚴重違反醫療保險有關規定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫療機構工作人員，將取消其為參保人員提供醫保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛生等管理部門。
第十七條市醫保中心負責對定點門診醫療機構醫療費用的日常監控和檢查工作，定點門診醫療機構應積極配合，對不符合規定的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付。
第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫療機構的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫療機構變更機構名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構名稱、法定代表人或地址等，必須按照規定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經行政主管部門審核同意和未辦理變更手續的，暫不核（換）發該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。
第十九條定點門診醫療機構有下列行為之一的，其管理規定從《*市社會基本醫療保險管理辦法》第十章第六十一條。
（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。
（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。
（四）超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。
（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。
（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。
（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十條實行定點單位誠信備案制度。
（一）定點門診醫療機構應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫保中心備案。
（二）市醫保中心應及時將檢查中發現的定點門診醫療機構違規違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。
（三）市勞動保障行政部門、市醫保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。
（四）聘用被取消定點門診醫療機構資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫藥護理人員參與經營管理的醫療機構，不列為新定點單位。
第二十一條市醫保中心要加強對定點門診醫療機構醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。門診定點醫療機構有義務提供與費用審核、檢查監督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調查者將按違規證據事實予以處理。
第2篇：門診醫保管理范文
[關鍵詞] 門診患者；醫保持卡；實時結算；財務內部控制
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫保定點醫療機構于2010年全面實施門診患者醫保持卡實時結算，醫保持卡實時結算可以有效縮短醫保患者費用報銷周期，減輕患者直接經濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫保持卡實時結算需要由醫院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫保部門結算，這個過程會對醫院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫保回款、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫保門診持卡實時結算過程中的資金安全，采取針對性財務內部控制是十分必要的。
1 醫保持卡實時結算的賬務處理流程
1.1患者掛號收費
醫保門診患者持卡掛號，醫保基金每人次定額支付2元，由醫院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫療費用，按醫保政策分解，醫保基金支付部分由醫院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫保門診實時結算款進行匯總，出具門診匯總日報表，并上交至財務科出納。
1.2 醫保持卡實時結算款的財務掛賬
財務科出納根據門診日報表所列的門診持卡實時結算金額記入應收醫療款明細科目―應收醫保門診持卡實時結算款。
1.3 數據上傳及申報
每日終了，收費處經審核無誤后由專人將當日發生的醫保門診持卡實時結算墊支款上傳至醫保管理中心，并在不超過20個工作日內進行數據申報，同時一并上交紙介質申報報表至醫保管理中心。
1.4醫保機構審核并通知銀行支付款項
醫保管理中心接到醫院送達的申報表后，在30個工作日內審核完畢，并將通過審核后的醫保實時結算款項通知銀行付款，同時在醫保系統中提示款項已支付。
1.5 醫院收到撥款
一般情況下，醫保管理中心付款通知下達7個工作日內醫院將接到銀行發來的收賬通知，財務部門根據通知單所列金額沖減醫保持卡實時結算款明細賬金額。
1.6 醫保結算款的核對及差額處理
財務部門收到撥回的醫保門診實時結算款后應將款項與所申報數額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。
2 醫保持卡實時結算的財務風險
2.1醫保持卡實時結算款掛賬金額的準確性
醫保持卡實時結算款是根據門診日報表中列明的醫保持卡實時結算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫院信息系統匯總的日報表數據，其可能存在的風險主要有：（1）系統出錯。計算機系統出錯可能造成門診日報表中數據不準確，出現重復或漏記賬的現象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫保持卡實時結算數據的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫保門診持卡實時結算款明細科目的準確性。
2.2 數據傳遞風險
醫保持卡實時結算數據通常是每日終了由專人進行數據確認上傳，定期進行申報，并將申報的數據連同紙介質報表同時報送醫保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫保網絡故障。網絡故障導致數據傳輸失敗或數據傳輸不全，造成醫保持卡實時結算款項的丟失。（2）申報與傳輸的數據不一致。數據傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數據與傳輸的數據不一致，容易造成醫保持卡實時結算款項延期支付甚至拒付。（3）數據傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。
2.3 計算機硬件故障導致的財務風險
醫保門診持卡實時結算程序是通過醫院計算機網絡完成的，當某臺計算機出現突發性故障導致正在操作的醫保持卡實時結算的款項無法分解或無法充分完成結算時，可能使得上傳的數據發生紊亂及財務記賬金額的不準確性。
2.4 回款風險
醫保門診持卡實時結算由醫院申報至醫保管理中心，由醫保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫保結算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現象。（2）審核回款周期過長。醫保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉。（3）款項劃撥出錯。醫保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫保持卡實時結算款的延期撥付或款項丟失的現象。
2.5 醫保拒付風險
拒付是醫保定點醫療機構普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫保管理中醫保費用拒付已成為制約醫院發展、影響醫患關系以及構建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執行醫保實時結算基本政策及人為因素等導致醫保拒付的發生，如超醫保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數量有誤等。這將直接影響醫院的款項收回，造成財務損失。
3 醫保持卡實時結算的財務內部控制措施
3.1 財務記賬的控制
（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫保持卡實時結算款的管理，在應收醫療款科目下建立應收醫保門診持卡實時結算款明細賬，用以反映醫院醫保門診持卡實時結算墊支款的資金往來及結存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫保持卡實時結算的源頭，是每筆結算款的集中體現，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規定掛號員及收費員于結算當日必須打印出醫保門診持卡實時結算日報明細表，班組長（或專人）每日打印出門診持卡實時結算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數與系統明細賬進行核對，班組長（或專人）對個人上交的日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或專人），班組長（或專人）上交日報匯總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結，結款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據醫保持卡實時結算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫院墊支款記入醫保門診持卡實時結算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫保持卡實時結算復核崗，復核人員對醫保門診持卡實時結算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發生。
3.2數據傳遞的控制
醫保持卡實時結算通常做法是，“完成日常的門診實時結算后，必須將門診實時結算的相關信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫院端業務組件中完成，完成上傳后，醫保后臺系統會將上傳入庫信息反饋給醫院端業務組件，由醫院的醫保操作人員通過醫院端業務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數據的上傳和對賬后，應及時進行數據申報及傳遞，便于醫保管理中心及時審核和撥款。
3.3 系統故障時的應急控制
醫保門診持卡實時結算信息系統是與醫院HIS系統緊密銜接的，若HIS系統發生故障，醫保門診持卡實時結算信息系統將無法啟動。
首先，針對醫院HIS系統可能發生的故障問題，應制定醫保持卡實時結算財務部門安全應急預案。當故障發生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發生的費用金額收取全款，并開具手工票據。待系統恢復使用后患者可憑借手工票據及醫保卡至醫院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據，手工收費與電腦收費的結算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫保持卡實時結算墊支款連同當日發生的墊支款一同上傳，并按規定進行核對。
其次，加強與系統軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統，并制定數據及時備份的措施，確保系統故障時數據不丟失。
3.4 回款的控制
財務部門指定專人逐筆核對醫保持卡實時結算回款情況，與應收醫保門診持卡實時結算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫保系統未顯示支付的款項，財務繼續掛賬，并隨時關注。（2）支而未達追索。醫保系統顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫保系統顯示未支付的應收實時結算款項，應及時與醫院醫保部門溝通，由醫院醫保部門協商醫保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現象。
3.5 拒付款的控制
出現醫保實時結算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統故障等非違反醫保政策的原因導致醫保拒付款的，告知醫院醫保部門，由醫院醫保部門溝通醫保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規定進行賬務處理。屬于違反醫保政策并經與醫保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫院，并按財務規定記入“壞賬準備”科目。
3.6 對財務人員的控制
財務人員在醫保持卡實時結算中有著舉足輕重的作用，是醫保持卡實時結算能夠順利實施的關鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結合醫保政策制定切實可行的醫保持卡實時結算財務管理制度，并不定期檢查制度的執行情況，對發現的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業素質，是做好醫保持卡實時結算的有力保證。一是組織培訓。結合醫保政策學習醫保持卡實時結算財務管理的規章制度、業務流程等。針對醫保門診持卡實時結算工作的重點、難點問題，聘請有關專家做專題培訓，或者請院內經驗豐富的相關人員給與培訓指導。有條件的醫院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關單位參觀學習，學習借鑒其他醫院的好經驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫院整體繼續教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優選先的參考之一。
4討論
實施醫保患者門診就醫持卡實時結算，對醫院內部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內部控制措施能防范財務風險，保證醫院財務安全。邵菲等[4]把醫保患者費用結算中的風險作為醫院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫保患者費用結算中風險這個問題，需要醫院通過加強醫保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫保資金回籠到賬，盡可能減少醫院流動資金占用；并要重點分析醫保費用超支產生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數額。
結合本院實施醫保持卡實時結算中的具體實踐，財務部門從結算款掛賬、數據傳遞、硬件系統故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結算款掛賬差錯；使數據傳遞及時準確；當硬件系統發生故障時，充分發揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉率，降低了財務風險，基本達到預期效果。
同時，我們應該看到，實施醫保患者門診就醫持卡實時結算是醫院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫，又保證醫院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫務人員、醫保管理部門及人員、醫院管理者等共同協調，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協調機制，把好事辦好。
[參考文獻]
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第3篇：門診醫保管理范文
適應醫保發展方式轉變的案例研究
湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。4加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。
結論與建議
醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。
本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院
第4篇：門診醫保管理范文
關鍵詞：醫院管理 邊疆 醫保費用 調查分析
為進一步加強醫保費用管理，合理使用醫療資源，降低醫療成本，減少經營虧損，制定相應的管理措施和辦法，積蓄醫院發展后勁。及時分析當前醫院醫保管理的現狀，應對和承接全面推開的邊疆新型農牧區合作醫療具有十分重要的意義。現將調查情況報告如下：
1.基本情況
醫保范圍：273醫院地處邊疆少數民族地區，目前承接的地方醫保人員為城鎮職工普通門診醫療及慢性病門診醫療、城鎮職工住院醫療、城鎮居民門診醫療、城鎮居民住院醫療；兵團系統城鎮職工住院醫療。粗略估算，2009年的醫保收入占全年毛收入的比率為40%。
樣本數據的選定：為準確反映醫保費用的構成、藥品及耗材所占比率、科室費用分布情況、醫保定額與實際醫療費對比情況及醫保費用的盈虧情況。我們采用抽樣調查的方法，以2009年9月份州醫保及兵團醫保參保人員在醫院就診情況作為樣本數據進行相關分析，得出初步的基本結論。
基本結論的可靠性：經過對1-9月份參保人員在醫院就醫人次及費用的權重分析，9月份的醫保數據（包括就醫人次、費用構成及病種等參數）與權重數據較為接近。經過分析得出的結論也具有一定的規律性和代表性，對下一步醫院加強醫保管理具有十分重要的借鑒作用。
所采用的方法。為全面掌握醫保費用情況，我們主要采用以數量為基礎，運用比較分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，對樣本數據進行綜合分析，旨在掌握醫保費用變動的規律性，揭示我院目前在醫保管理上存在的問題和差距，促使管理部門挖掘降低成本的潛力，尋求降低成本的途徑和方法。
2.數據分析
2.1收入分析
9月份全院共收治醫保病人（含門診和住院），占全院醫療總人次的17.58%，醫療總費用占全院總費用的37.36%；醫院虧損占醫保人員醫療總費用的18%。
2.2 科室分布因醫保門診人員是刷卡與自費相結合，進行分析無實際意義，所以，我們主要對醫保住院人員進行分析。分析了10個臨床科室，結果是內科比外科虧損多。以心腎呼吸內科、消化血液神經內科、傳染科、普外心胸外科、腦神經外科為多。
2.3項目分析
為全面掌握醫保人員醫療費用構成情況，我們主要以9月份醫保人員數據為樣本，按西藥費、中藥費、診察費、檢查費、化驗費、放射費、治療費、手術費、血費、護理費、床位費和材料費等項目進行分類統計分析，揭示醫療費用的可控成本變動規律。
2.4 病種分析
我們主要對符合列入單病種的病情診斷按科室進行分析，可以揭示出符合現行醫保政策范圍內單病種在科室分布情況。
3.存在的問題及原因
3.1醫保政策不合理，結算定額偏低
根據目前自治州醫保和兵團醫保現行政策，除單病種范圍外的普通病種，無論醫療費用多少，均按定額標準結算，包干使用，超出部分由醫院墊支。另外，同為相同等級的醫院，自治州醫保對軍隊醫院和州人民醫院施行的是兩種不同的政策，同為普通病種，存在著同病不同價的現象。兵團系統醫保大病統籌項目更為不合理，如：一例診斷為“冠心病冠狀動脈搭橋手術治療”，醫療總費用為52348元，病人自費9303.6元，醫保只支付24478.4元，醫院要墊支18566元，連藥品材料費都未收回，虧損實在太多。經過上述分析，我們認為，在目前情況下，當地“兩個醫保”的普通病種住院費用結算標準不足以維持正常的醫療運轉，尤其是兵團醫保，結算定額太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，醫院的虧損越嚴重，醫療成本將會進一步增大，毛長利短的現象將會越來越突出。
3.2單病種范圍偏小 醫院開展的新技術新業務不能充分體現應有的價值
根據“兩個醫保”的現行政策，能列入單病種范圍的病種均不相同，其中：兵團醫保單病種范圍為：急性心肌梗塞、急性腦出血、腦外傷急救、急性上消化道大出血、人工心臟超博器安裝術、心血管射頻消融術、冠狀動脈造影術、心臟支架置入術、人工膝關節置換術、人工髖關節置換術、脊柱內固定術和腎功能衰竭需透析的病人等12種（以上按實際發生費用報銷）,特殊病種2種：腹腔鏡手術、單純腰椎間盤手術包干結算（按包干標準3600元結算）。州醫保單病種范圍為：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、進行治療（特指含手術治療、放療、化療）的各類惡性腫瘤、上消化道大出血、腦出血、冠心病的介入治療（指球囊擴張術、支架植入術）、慢性腎功能衰竭做透析治療、腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定椎骨融合術（椎管狹窄患者）治療等10種，特殊病種1種：腹腔鏡手術（膽囊切除術、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術、卵巢、輸卵管切除術等，結算標準4400元）。經過分析，我們認為由于“兩個醫保”列出的單病種范圍均不一樣，而且范圍偏小，不能涵蓋一個綜合性醫院所能治療的范圍，一些花費比較大的病種和傳統的項目均未列入單病種范圍。比如我院的白內障手術治療和骨科手術治療，基本上走到了當地的前列，但白內障手術治療兩個醫保均未列入單病種。骨科手術治療，州醫保均未列入單病種，按普通病種定額結算，連藥品材料費都未收回，醫院墊支患者醫療費更多，虧損更為嚴重。我院開展的一些新技術、新項目更是無法從價值上體現在醫保患者身上。
3.3相關人員對醫保政策了解的不夠全面 導致在具體操作上出現偏差
職工醫療保險是國家為保障職工基本醫療需求而實施的一項保險制度，對部隊醫院來說是一個新型的醫療群體，雖然我院對此項工作的運行已有多年。但經過調查，發現存在一些不容忽視的問題。一是政策的學習理解不到位。尤其是臨床科室醫務人員（聘請人員尤為突出）對醫保政策不熟悉，不掌握，學習的不深不透，兩個醫保政策的要求是什么，哪些能列入單病種治療，哪些病情診斷與單病種范圍較為接近，可以視同為單病種等情況不清楚（如腦出血，州醫保屬單病種，兵團醫保卻不能列入單病種，只有急性腦出血才可列入）。對于不屬于單病種的如何降低醫療成本，減少醫院虧損上下功夫不夠，對于醫保政策要求不能貫穿于醫療的全過程。二是費用的計價不夠準確。由于相關計費人員對政策制度不掌握，有些對計費甲類、乙類、自費藥品和材料分不清，互相混淆。三是職能作用發揮不夠好。由于主客觀因素的影響，長期以來，相關職能部門對醫保政策缺乏深入的研究分析，缺乏強有力的宣傳推動，缺乏有效的內控機制，導致管理在低層次上徘徊。
3.4 內控制度不健全 控制措施不得力
經調查分析，從醫院宏觀管理的角度來看，醫院不想挫傷大家積極創收的工作熱情和丟失地方醫療市場的份額，再加之我們對醫保這一特殊群體研究不深不細不透，政策措施跟不上，導致管理上還存在一定的弱項。一是責權利主體不明確。我們目前的管理辦法并未明確醫保虧損與科室超勞補貼掛起鉤來，而是用醫療毛收入來衡量科室的指標，科室一味追求毛收入的增加，醫保的虧損部分由于無政策約束，只能由醫院承擔，導致責任主體不明確。二是藥品材料比例高。經調查分析發現，大部分科室藥品材料所占比例均超過50%以上，由于醫保費用是按定額標準結算，藥品材料比例越高，醫院的虧損越大。三是診斷用藥不準確。主要是門診診斷與用藥不相符，甲病開乙病的藥，導致醫保中心按差錯扣費。四是欠費問題未解決。目前住院程序是先由門診醫生進行首程診斷，建議病人預交押金數額，收費室登記后再入住科室由住院醫生管理，目前存在的問題是門診醫生建議預交的押金數額較少，不是根據病情所要花費的醫療費比例去預交押金，而是根據以往經驗要求病人預交，也有部分家庭困難病人并沒有預交押金。加之住院醫生不及時催交，待出院時為病人欠費埋下了隱患。五是考核分析跟不上。盡管我們目前已進行績效考核，但對醫保并未納入考核體系，加之醫保辦的人員力量薄弱和相關軟件功能不全，導致每月醫保病人毛收入是多少，從醫保中心能收回多少，醫院虧損多少，原因是什么，應該采取什么措施等基本情況底數不清，無法向醫院黨委提供決策依據。
4.加強醫保管理的對策及建議
隨著國家對醫療制度改革的逐步深化，全民參保將是必然的發展趨勢，醫院如何應對這一特殊群體，在發揮自身優勢的同時更好地服務于邊疆各族群眾，是勢在必行的出路和必需深入研究的課題。
4.1積極與醫保中心協調 提高定額結算標準 擴大單病種結算范圍
根據目前我院醫療技術力量和在當地的影響力來分析，參保人員主要在我院和州人民醫院進行就醫，為達到既能穩住病員又能使醫院持續經營的目的，建議由醫院出面，與兩個醫保中心進行協商，提高定額結算標準，擴大單病種結算范圍。協商兵團醫保修改大病統籌政策，凡能進入大病范圍的該醫保應全額支付，不能將病人和醫保應支付的醫療費用轉嫁由醫院墊支。協商兩個醫保中心應將一些技術含量高、材料成本高、花費比較大的病種列單病種范圍。比如白內障手術治療、骨科手術治療、肺心病以及新項目的介入治療等。提高特殊病種的結算標準（腹腔鏡手術治療項目）等。
4.2 加強對醫保政策的學習和理解 力爭在學深悟透用活上下功夫
首先，在全院掀起學習醫保政策的活動，尤其是臨床一線的醫護人員、收費員等要全面掌握政策的全部內容。科室要根據本科的治療范圍，對具體就治對象和病情種類，用活用足政策。病情診斷描述要符合國家標準，與單病種接近或類似的病情，門診醫生和住院醫生相互溝通，從門診的首程診斷到住院治療和病歷的書寫都要符合醫保政策要求。并嚴格區分當地“兩個醫保”的不同之處，做到有的放矢。其次，職能部門要發揮作用，配強醫保管理人員，并對科室加強有效指導，最終達到病人受益，醫院發展的雙贏目的。
第5篇：門診醫保管理范文
【摘要】信息技術是應用計算機科學和通信技術來設計、開發、安裝和實施信息系統及應用軟件,主要用于管理和處理信息所采用的各種技術的總稱,是人類技術發展應用的重要成果。信息技術是當今世界先進生產力的突出代表,加強和完善醫院信息技術的應用,有利于提高醫院醫保管理工作的規范化、科學化、現代化水平,促進醫保改革的深入發展。本文就信息技術在醫院醫保管理運用過程中存在的問題、對策研究與思考進行了探討,提出解決問題的一些方法和建議,對于加強醫保的有限監督、提高醫保管理水平、提高核算工作效率等具有十分重要的意義。
【關鍵詞】信息技術;醫院;醫保管理
全國城鎮職工基本醫療保險制度改革實施10余年來,定點醫院通過不斷努力,使醫保改革政策得到落實,受到各級政府與廣大參保人員的充分肯定;隨著全國醫療保險制度的不斷完善,城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險的陸續開展,已將所有公民都已納入醫保覆蓋范圍,對定點醫院提出了更高的要求。為適應這一新形勢,進一步提高服務質量水平,充分利用現代信息技術是保證醫療保險制度得到落實的有力手段。本文就當前信息技術在醫院醫保管理運用過程中存在的問題、對策研究與思考進行了探討,使之得到不斷完善,有利于提高今后醫院醫保管理的工作。
1 醫保管理應用信息技術存在的問題
1.1 信息設備與配套設施投入不足問題。
醫院醫保部門主要負責辦理醫保患者門診特檢特治,入院患者醫保身份登記、確認、審核,出院患者醫保費用結算等工作,直接面對醫保患者及家屬,在整個服務過程中,溝通交流顯得尤為重要;而目前醫保部門窗口設置不合理,缺乏語音提示與對講系統等問題,不利于與患者的交流,有時甚至引起誤會,造成不必要的糾紛。此外,計算機設備老化、缺乏正常的維護、醫院信息管理系統不夠完善、沒有專門的醫保結算軟件等問題的存在,降低了工作效率,導致醫保患者因結算排隊等候現象嚴重,引起患者不滿,不利于醫保政策的落實與管理,也有損醫院形象。
1.2 醫保患者入院信息不夠準確完整。
醫保患者入院時,要認真填寫其基本信息,醫保部門要仔細查驗證件,核實其參加醫保的身份、地區與類型,可部分患者認為入院信息不重要,有的出于對個人隱私的保護,不能準確、完整的提供個人基本信息,同時由于醫院信息管理系統設計開發考慮不夠全面,錄入信息不全,檢查核對不到位,造成患者入院基本信息出現大量的數據漏項、缺項、錯項等;不僅影響了醫保患者入院繳費、就醫記賬,出院費用結算報銷等工作,而且影響醫院醫療指標的準確性、病案的質量,甚至埋下醫療糾紛的隱患。
1.3 醫保患者出院重新結算比較嚴重。
出院重新結算是患者辦理出院結賬手續后,由于某種原因又要重新辦理出院結算手續。如:由于患者倉促出院未用藥品沒有辦理退費;病區對費用復核把關不嚴,產生漏費、多收等現象;病區錄入費用時出現差錯,以及醫護人員工作疏漏等原因,造成患者要重新辦理結算現象較嚴重。這無形中增加了醫保部門的工作量,增加了工作成本,同時給醫保患者增添了麻煩,影響了醫院整個工作的效率和效果。
此外,各級醫保機構信息不能實現共享,向醫療保險機構上報信息沒有統一的接口標準,以及定點醫院自身信息化建設等都是值得深入思考的問題。
2 解決問題的對策研究
2.1 加強信息設備的投入,改善醫保工作環境。
必要的硬件設施是優質服務的保證,是提高醫院檔次和服務質量的重要指標,硬件設施改善后將有利于更好地與患者交流,減少差錯,保證患者信息的準確性,縮短患者等候時間,提高患者的滿意度,也是提高醫院聲譽和自身建設的需要。
對于窗口設置不合理的現狀,可以安裝自動顯示屏、語音對講系統,給患者與家屬明確的指引,減少醫保工作人員與患者之間的距離感,便于溝通。這樣既減少了差錯,又提高了服務檔次。同時要加大資金投入,重視計算機系統的日常維護,完善醫院管理信息系統,增強醫保結算軟件功能,切實的消除醫保工作流程中的瓶頸,提高工作效率,增加患者的滿意度,提高醫院的形象。
2.2 統一錄入患者入院信息,加強核對校驗,確保患者信息的準確完整。
要加大人力投入,在門診大廳設立咨詢服務臺,指導患者如何填寫入院登記表,并幫助有困難的患者填寫。服務臺還可接受患者的各種咨詢,既方便了患者,也保證了入院患者信息的完整、準確。加強對工作人員業務培訓,提供信息錄入信息的準確性,并在系統中增加自動校驗功能,減少常識性錯誤;同時,要完善核查、校驗機制,由其他科室人員進行復核確認,保證信息的準確完整,滿足各方對信息的需求。
2.3 注重相關科室的溝通,減少出院后重新結算現象。
為方便患者,提高效率,針對出院后重新結賬比較多的現象,加強報費、記賬、結算入員的培訓,使他們熟練掌握所有功能模塊的各項功能。建立費用復核制度,錄入員與復核員要相互分離,降低出錯概率,盡量避免患者倉促出院的情況,提前做好患者出院前的各項準備工作,使各個環節的工作有條不紊,如遇突發事件,應特事特辦,由專人負責處理,盡量避免出現差錯。
3 醫保管理應用信息技術的思考
通過建立比較完整的病人醫囑處理系統,逐步實現電子病歷,解決定點醫院與醫療保險機構信息共享問題。
建設比較完整的病人醫囑處理系統是比較徹底的解決信息共享的方法。基本流程是:病人在門診或住院時建立計算機病案首頁,醫生、護士將病人的全部醫囑輸入計算機,由計算機系統自動劃價收費,病人出院時由計算機結算并打印費用明細。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種方式的優點是費用計算準確及時,同時強化了病人費用管理,堵塞了大量因管理不善造成多收少計等問題。可以很容易地與醫保部門連機,通過網絡直接報審,滿足當前醫保明細審查的要求。通過一些地區的實踐應用,這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力,用較長的周期實施該系統。另外,醫院需要培養相應的計算機力量,以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。
另一種方法是由住院處錄入病人費用明細。病人費用由工作人員手工錄入,計算機匯總計算,往往造成手工帳與計算機帳對不上帳,因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣,價格變動、 不同時間的價格也不同, 這些都是無法解決的問題。因此,只有病人結算和上報明細用同一個系統,才能達到一致。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病,對加強管理作用不大,目前正在逐步被淘汰。
目前來看,有很多地方的醫保機構要求醫院向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等,這些都需要標準化編碼。否則,醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入,需要醫院上報患者的全部醫療費用明細。如果僅為分類匯總,審查人員很難分析其合理性;如果逐條上報執行醫囑的明細,審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從;如果僅上報門診、住院醫囑,審查人員很難與收費標準聯系起來,準確快速的計算出費用的準確性和合理性。最好的方法是醫院能夠上報病人的電子病歷,通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性,但電子病歷的標準化是十分困難的,實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入情況看,建立門診、住院醫囑標準化接口還是切實可行的。面對醫療市場競爭的壓力,醫院還要建立自己的管理、技術人才隊伍,確保醫保各相工作的開展。
第6篇：門診醫保管理范文
您好，您反映的問題，濟南市人力資源和社會保障局進行了調查處理。現回復如下：
根據中央和省里的統一安排，經濟南市人民政府研究決定，2015年下半年在全市機關事業單位全面實行基本醫療保險制度，即取消公費醫療制度，與企業職工基本醫療保險并軌。
基本醫保是一種保險制度，由單位和個人共同繳費，實行“以收定支、收支平衡”，需要對費用進行合理的控制。基本醫保基金是所有參保人的錢，取之于參保人、用之于參保人，實行以收定支。省職工醫保管理的主要是央屬企業，人均籌資水平高，退休人員相對少，負擔輕；我市職工醫保管理對象包括很多困難企業和大量個體人員，退休人員多、籌資水平低，人均籌資水平不到省里的一半，這樣勢必造成市職工醫保低于省職工醫保待遇。為了把醫保基金管理好、公平合理地使用好，把有限的基金用在該用的地方，濟南市人力資源和社會保障局按照上級政策要求，借鑒外地做法，采取了對定點醫院實行總額預付、嚴格執行門規鑒定標準、合理設置起付線與最高支付限額等控制措施，以確保基金安全、平穩、可持續運行。當前，由于醫保基金籌資水平還比較低，這就決定了基本醫保只能是保基本、保住院、保大病，滿足參保人的基本醫療需求，希望您能夠理解。
為最大限度地保障市直機關公務員的醫療待遇，濟南市人力資源和社會保障局統籌兼顧省直機關醫保、原公費醫療和我市企業職工醫保三種不同情況，實行了“基本醫保 補充醫保”的保障模式。即：在參加職工基本醫保的基礎上，再按照工資總額的4%籌集補充醫保資金。大家看病就醫時先享受基本醫保待遇，再通過補充醫保資金給予“補充報銷”，努力使總體待遇水平不降低。其中：在住院和門診待遇方面，補充后的報銷比例與原公費醫療基本一致；在門診藥品目錄、統籌支付限額、乙類目錄使用等方面，也通過補充醫保逐步在調整提高。同時，啟動之初給每個人的社保卡中都一次性注入了個人賬戶金，以減輕大家的經濟負擔。
醫保改革是一項世界性的難題。新醫保制度的實施難免會給大家的就醫習慣和就醫方式帶來新的變化，有關政策也需要在實踐中不斷完善。希望您對醫保工作多提寶貴意見和建議，濟南市人力資源和社會保障局將虛心聽取、認真研究，及時對有關政策進行調整完善。同時，在就醫過程中遇到什么具體問題，歡迎您隨時向濟南市人力資源和社會保障局咨詢。
第7篇：門診醫保管理范文
［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升
在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題
異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。
1.2規范省內異地就醫直接結算
根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。
1.3加強異地就醫人員的管理服務
加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。
1.4提高異地就醫信息化管理水平
不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。
1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策
規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題
2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。
2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施
2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題
隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施
成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
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［4］張再生,李亞男.中國醫療保險法律體系的發展與改革［J］.中國衛生政策研究,2015(4).
第8篇：門診醫保管理范文
關鍵詞：離休人員 醫藥費用 控制
離休人員為國家做出突出貢獻，是國家的寶貴財富，做好他們的醫療保健是醫療機構的光榮職責，也是一項重要的政治任務。如何降低或緩解醫藥費用增長趨勢，筆者結合日常工作從醫療機構角度對此問題進行探討。
1.醫保管理部門與醫療機構離休人員費用結算方式：
1.1按項目付費方式結算：原公費醫療方式即醫保管理部門依據項目收費標準，結合醫囑、費用清單、病歷等材料，對離休病人費用的真實性、合理性、合法性進行審核，剔除不合理、違規費用后，將醫院墊付的醫藥費用全部撥付。
1.2按定額付費方式結算：醫保部門與醫院簽訂定協議，采取“定額支付、超支不補、結余留用”的原則與醫院結算。每年初確定定額標準，不論全年離休病人總額費用多少，醫保部門均按事先確定的金額撥付，定額標準每年按上年定額上浮一定比例后確定，如2011年山東省濟寧市離休病人定額約18000元/人/年（其中3500元由個人持卡自主使用，15500元在定點醫院使用）。
上述兩種方式的相同點是不論醫保部門是否向醫院撥付全部墊付費用，醫院與離休人員均要根據其醫療待遇剔除極少部分不予報銷費用后（如超標準的床位費）按100%比例實報實銷，2011年濟寧市離休人員實際報銷比例平均約95%。
按項目付費方式中醫院、離休病人沒有必要對費用進行控制（花多少，政府承擔多少），而醫保管理部門又沒有有效手段進行監督，造成離休人員費用大幅增加；而定額付費方式大大緩解了政府衛生支出，但由于離休病人費用客觀增加及定額標準確定的不科學，醫院承擔的超支費用較大，嚴重影響了醫院正常運轉，如濟寧一所離休人員費用控制較好的三甲醫院，其2006-2009年四年該醫院共超支1422萬元，約占醫院同期收支結余的38%，可見離休人員超支費用已對醫院經濟效益及可持續發展造成極大影響。
2.離休人員費用增加原因分析：
目前，離休人員醫藥費用居高不下主要原因有以下三點：
2.1離休人員年齡大（據統計濟寧市離休人員均在70歲以上，其中80歲以上的占84%）、病種多、體質差、住院時間長是醫藥費用不斷增長的客觀原因；
2.2由于離休身份，醫護人員與其交流難度大，導致入院指征、用藥指征掌握不嚴，病人或家屬點名要藥、點名檢查、點名住院現象普遍存在，如有的離休病人每次開出的口服藥品競多達近20種，造成資源大量浪費同時大大增加醫藥總費用；
2.3藥品包括口服藥、注射劑存在大處方，且由于無有效手段監督，存在藥品有家人或親戚朋友使用的現象，即“一人離休在家，全家吃藥不愁”，加大了離休人員人均費用支出。
3.降低離休醫費用可采取的有效措施：
離休人員費用增長的原因復雜，除上述原因外還有藥品、高值耗材使用不規范等多種原因，醫院除加大控費工作力度，落實控費責任，加強關鍵環節監測、檢查等工作外，筆者認為應從以下六個方面開展工作：
3.1建立醫院信息管理系統，不斷規范管理流程，提高管理上的信息化建設水平：具體需對離休人員門診就診、入院登記、醫囑管理、費用管理和費用結算等關鍵點進行高效控制，實施全過程的監督，該系統內病人病史、所患疾病一目了然，門診購藥品實行詳細登記，實時查詢，量化管理，設置自動預警提示，避免多開，提前開藥。
3.2制定嚴格的診療、抗生素使用等規范、流程，確保因病施治：醫院嚴格控制大處方用藥，從嚴掌握離休病人出（入）院標準，并強化監督、檢查，確保各項規定落到實處，對違反規定的涉及金額不論大小均按一定倍數處罰到科室責任人，切實做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，既避免了對離休人員不必要檢查、治療造成的副作用，也減輕了家屬的陪醫、陪護的負擔。
3.3開展健康教育講座，培養離休人員正確的健康理念：采取邀請離休人員或家屬參加健康講座，正確引導離休人員走出用藥治療誤區。
3.4加大長期住院離休病人、高費用病人檢查力度，確保病人合理用藥：針對在院患者中住院時間長的離休人員，及時協調組織專家對患者進行會診，通過多學科專家會診確定病人病情，在解決離休人員本人及家屬長期住院的煩惱的同時，節約醫療資源，降低總費用。
3.5建立離休人員門診，方便就醫，規范就醫流程，做好門診費用監督：醫院為離休人員單獨設置專區，不需掛號，安排醫療、護理、結算等專人服務，具體成立離休門診負責為離休病人診療、審核醫囑；成立離休人員結算處負責病人費用審核、報銷；成立離休病人輸液室負責病人輸液等門診治療。通過成立以上班組，方便離休病人就醫，同時確保離休人員就診、治療全部在醫院醫保管理部門監督之下，保證了離休人員費用的合理支出。
第9篇：門診醫保管理范文
關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
