藥學服務的方式和實踐

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【摘要】目的探討臨床藥師開展藥學服務的方式，為進一步提升臨床服務質量提供參考。方法對筆者參與開展的藥學服務實踐和部分實例進行總結和分析。結果臨床藥師通過查房、會診、審核醫囑、協助調整治療方案、用藥咨詢、用藥教育、監測藥品不良反應等方式參與臨床，促進合理用藥。結論臨床藥師需在實踐中不斷學習和總結，以便更好地服務于臨床。

【關鍵詞】藥學服務；產科；方式；實踐

1及時提供藥品信息

1.1提供藥品供應信息：醫師因對部分藥品供應情況不甚清楚或臨時有其他用藥需求時，臨床藥師作為藥劑科的“代表”，要在第一時間快速作出反饋，構建藥品供應部門和臨床科室之間的橋梁，為醫師省去聯系藥劑科的時間和精力，保障患者及時用藥，同時也增進科室之間的和諧關系。

1.2向醫師提供用藥咨詢和培訓：因圍生期婦女處于特殊生理時期，用藥應權衡利弊[2]。醫師關心較多的常是孕期、哺乳期用藥分級，以及同類藥物間的差異情況。如我院常見降壓藥、保肝藥、補鐵藥、解熱鎮痛藥等類別多種藥物的區別、妊娠和哺乳期該如何選用。臨床藥師根據醫師需求，查找相關資料后進行匯總，以表格形式或專題培訓方式反饋給醫師，協助對藥物的理解和選擇。

2審核醫囑，發現用藥問題

查房過程中審核醫囑，發現用藥問題，糾正用法錯誤，及時主動提醒醫護人員，保證用藥安全有效。病例1，患者女性，31歲，因“孕39+1周，完全性前置胎盤，瘢痕子宮”行子宮下段橫切口剖宮產術，入院血常規Hb80g/L，術中出血600mL，術后予蔗糖鐵注射液靜脈滴注3d，同時開具復方硫酸亞鐵葉酸片口服。臨床藥師跟隨診療組查房時，發現蔗糖鐵注射液的用量，是200mg加入250mL的生理鹽水，詢問患者時發現其同時口服復方硫酸亞鐵葉酸片。因蔗糖鐵說明書中明確規定，每10mg的本品最多加入20mL溶媒，且影響口服鐵劑的吸收，至少停用5d后才能開始口服鐵劑。主動將該信息告知醫師。病例2，患者女性，39歲，因“G5P2孕28周，慢性高血壓并發重度子癇前期”入院，入院時測血壓180/118mmHg，醫師開具拉貝洛爾針靜脈滴注，口服武都力片和硝苯地平片。后效果不佳，醫師擬將硝苯地平片劑改為緩釋片以保持較平穩的血藥濃度。臨床藥師告知醫師，硝苯地平緩釋片孕婦禁用，而硝苯地平控釋片則禁用于懷孕20周以內的婦女；再者，緩釋片的藥物雖能緩慢釋放，但非恒速，而控釋片指藥物在規定時間內能夠以恒速或接近恒速釋放，血藥濃度更平穩，因此硝苯地平控釋片更適合該患者。醫師接受建議。

3參與會診和臨床藥物治療方案的調整

病例3，患者女性，28歲，因“G1P0孕38+1周，胎膜早破，產前發熱，RH陰性血”行剖宮產術，胎盤娩出后子宮疲軟，予相關處理后，漸好轉，但體溫一直波動在37.9~38.9℃，且術后血象偏高，術后第2天超敏C反應蛋白183.1mg/L，宮腔分泌物培養示MRSA，藥敏顯示對所有β-內酰胺類藥物耐藥，對夫西地酸、慶大霉素、萬古霉素、替考拉寧等敏感。醫師計劃使用替考拉寧，于術后第3天請臨床藥師會診。臨床藥師詳細了解患者病情，發現患者切口紅腫，見少量淡黃色滲液，現已予哌拉西林他唑巴坦鈉應用3d，患者體溫和血象呈下降趨勢，臨床顯示有效。考慮替考拉寧醫院目前無藥，患者因經濟原因拒絕使用價格昂貴藥品，臨床藥師建議根據藥敏暫停哌拉西林他唑巴坦鈉，使用慶大霉素靜脈滴注，取切口分泌物作培養，復查血常規及超敏CRP，囑患者用藥期間停止哺乳，保持泌乳通暢。后體溫血象繼續下降，切口分泌物培養未見細菌生長。術后第9天，體溫平穩，血象正常范圍，顯示治療有效，予停藥出院。

4根據藥物代謝特點制定停藥后開始哺乳時間

病例4，患者女性，22歲，因“孕31+1周，前置胎盤伴出血”行剖宮產術，術后體溫波動在36.5~39.4℃，伴咳嗽無痰，術后應用哌拉西林他唑巴坦聯合左氧氟沙星注射液靜脈滴注3d，醫師詢左氧氟沙星注射液停藥后多久可以哺乳。左氧氟沙星注射液說明書中要求哺乳期婦女使用時應暫停哺乳，但具體停多長時間并未予詳細說明。臨床藥師查閱相關資料，發現有研究使用左氧氟沙星注射液靜脈滴注3d，2次/天，對停藥后不同時間點乳汁中的藥物濃度進行檢測，停藥24h后乳汁中仍可檢出0.17μg/mL的濃度[3]。結合左氧氟沙星的半衰期及藥代動力學特點，臨床藥師建議停藥至少72h方可哺乳。

5發現配伍禁忌，保證治療效果

病例5，患者女性，24歲，因“G2P0孕32+4周，妊娠期肝內膽汁淤積征”入院，入院后肝功能示ALT563U/L，AST557.1U/L，總膽汁酸92.2μmol/L，予腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）聯合多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復）易善復靜脈滴注。因之前曾接受過病房反映，患者連續使用該兩種藥，換瓶時輸液管中出現混濁，查閱相關資料，確有報道這兩種藥物之間存在配伍禁忌，聯合使用時，不能序貫輸注[4]。查房時及時發現并告知護士，避免配伍禁忌發生。

6監測藥品不良反應并加強上報意識

醫師多認為ADR指嚴重不良反應，如阿奇霉素胃腸道反應，認為正常，無需關注和上報。藥師參與臨床工作時提醒醫師加強上報意識，及時發現不良反應并查找原因，如因人為原因造成應盡量避免。病例6，患者女性，24歲，患者因“重度子癇前期”使用硫酸鎂60mL加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，滴注200mL左右時，出現頭暈，惡心，嘔吐等現象，予減慢滴速處理，患者再次出現嘔吐，藥師建議予停用。檢查呼吸、血壓和膝腱反射，查血鎂濃度，處于治療量范圍，考慮其不良反應較重，予葡萄糖酸鈣針靜脈滴注拮抗治療，后癥狀漸消退。提醒醫師登記該例不良反應、在病程中予以記錄并向院不良反應監測小組上報。

7主動對患者用藥教育，提高依從性，保證治療質量

每日查房時主動跟蹤了解患者用藥后情況，并發放用藥指導單，提示注意事項。病例7，患者女性，34歲，因“G5P1孕31周，前置胎盤伴出血，瘢痕子宮”入院，完善相關檢查后醫師醫囑予鹽酸利托君注射液靜脈滴注期待治療。用藥前臨床藥師告訴患者安寶治療的必要性、效果及用藥過程中可能會出現的心慌、胸悶等情況，屬正常反應，如癥狀持續加重，請及時告知醫護人員，切勿擅自調整滴速，使患者做好充分的心理準備而配合治療。

8討論

藥學服務的價值和重要性必須在實踐中才能得以體現，臨床藥師參與臨床治療，利用專業知識協助臨床合理用藥；直接面向患者，提高依從性的同時，確保藥物治療安全有效。臨床藥師將藥學專業理論應用于臨床實踐，同時在實踐中不斷積累經驗，理論聯系實際，不斷提高服務技能與專業水平，用來更好地服務臨床、服務患者。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:56.

[2]明蕾.圍產期臨床用藥的現存問題與評價[J].世界臨床藥物,2014,35(1):50-53.

[3]馬鸝.人房水、乳汁中藥物分析方法的研究[D].北京:中國協和醫科大學,2009.

[4]楊美華.易善復與思美泰存在配伍禁忌[J].護理實踐與研究,2007,4(5):95.

作者：桂洪芹 單位：江蘇省淮安市婦幼保健院