基于中醫文獻的癡呆病機證治探析

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摘要癡呆屬中醫神志病，與衰老密切相關，早期通常表現為健忘。研究中醫文獻，認為健忘多虛，為心脾腎不足；癡呆多實，為痰瘀火。健忘以扶正為主，經典名方為開心散等衍生方；癡呆治宜化痰祛瘀清火，常用方為七福飲、洗心湯、轉呆丹、生慧湯、還少丹等。

關鍵詞癡呆；健忘；辨證論治；中醫病機

1癡呆病名之辨

癡呆一詞作為醫學詞匯，大約是明代借由通俗語言而來，核心表現為“呆、傻、愚、笨”。宋•范成大有《賣癡呆詞》，屬于通俗語言。明•張介賓《景岳全書》[1]（1624年）首次對癡呆進行了重點論述，將其作為病名“癲狂癡呆”專門論述。清•陳士鐸《辨證錄》[2]（1687年）稱其為“呆病”。這是中醫古籍中對癡呆最重要的記載。癡古作癡，呆原作獃。“癡”字見于《廣韻》和《集韻》，《正字通》認為是“俗癡字”。《玉篇》：“癡顡，不聰明也。”余云岫認為俗將“顡”寫為“呆”。由此可見，“癡獃”寫作“癡呆”在清代就已經很普遍。一說“癡呆”作為中醫學名詞首見于漢代《華佗神醫秘傳》，或呆癡最早見于《針灸甲乙經》，這是兩個錯誤。《針灸甲乙經》提及“失智”而未見癡呆或呆癡，亦未見呆或癡。其次，《華佗神醫秘傳》是一部后人的偽托之作[3]，該書最早于1922年上海大陸圖書公司首版發行，其中華佗治癡呆神方與《石室秘錄》（1687年）救呆至神湯及《串雅內外編》（1759年）收呆至神湯雷同。

2健忘與癡呆的關系

健忘是很早被識別的一個臨床癥狀，早期描述可見于《素問》《靈樞》《傷寒雜病論》《神農本草經》等。《素問》和《靈樞》可見喜忘、善忘，而以善忘占絕大多數。《傷寒雜病論》成書于東漢末年，《辨陽明病脈證并治》一處提到喜忘。漢以后喜忘、善忘均可見于醫學文獻，喜忘逐漸成為更常用的稱謂，善忘多為古代文獻的轉引。《諸病源候論》關于“忘”的記錄非常明顯地體現了這一規律。漢以后出現多個同義詞，即好忘、多忘、健忘。西晉•王叔和著《脈經》較早使用“好忘”一詞，《備急千金要方》以“好忘”為篇名，《諸病源候論》專列“多忘候”。“多忘”最早見于東晉•葛洪《肘后備急方》，有“療人心孔惛塞，多忘喜誤”。唐•孫思邈《備急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用頻次相當，好忘使用頻次明顯少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用。“健忘”一詞較早見于《脈經》，至《千金翼方》將其作為獨立疾病作為篇名，后世醫書多遵照此例，使“健忘”成為唐以后中醫典籍描述記憶力下降的標準詞匯。回顧文獻不難發現，健忘與癡呆經歷了不同的發展歷程。古籍中論述癡呆時不見論述健忘，提及健忘又不及癡呆。《景岳全書》未對“健忘”進行系統論述，其在癡呆條目下也沒有論及健忘與癡呆的聯系。《辨證錄》同時列有“呆病門”和“健忘門”，將其與不寐、癲癇和狂病等神經精神類病癥歸類列在卷四，也沒有明確二者的聯系，不能不說這是一個不足之處。基于現代醫學的認識，無論是健忘或癡呆，都是一個多病因綜合征，而以AD為病因的健忘和癡呆實際是一種疾病的輕、重兩個階段，在此統稱為癡呆類癥。古人已經非常明確地觀察到了健忘與衰老的關系。如《辨證錄•健忘》所說：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。”因此，可從古代文獻中挖掘出的癡呆預防性治療經驗用于進行性健忘。

3癡呆類癥的病機

3.1健忘多虛，病在心脾腎

通過系統的文獻回顧，古代醫學認為健忘多虛，病在心脾腎，病機為心氣不足、脾氣不足和腎精不足。需要注意的是，古籍記錄的健忘也包括了輕度癡呆。如《萬病回春》的“為事有始無終，言發不知首尾”雖名為“健忘”，也可能達到輕度癡呆程度。心虛致忘是中醫早期的主要認識。定位于心是《素問》和《靈樞》的主要觀點。這一思想一直延續，至晉代巢元方著《諸病源候論》，對健忘的病因病機進行了詳細討論，主要是三部分，即“虛勞候”“七氣候”和“多忘候”，如其記載：“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風邪乘于血氣，使陰陽不和，時相并隔，乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘。”其次是腎虛致忘，發展成為與心虛并列的健忘兩大主要病機。《內經》極少論述了記憶與腎的關系，如《素問•宣明五氣》認為“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，《靈樞•本神》則指出：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”《諸病源候論•虛勞候》認為“精極”使人悲傷喜忘。結合《素問•上古天真論》“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”的說法，精極致忘隱含了腎虛致忘的思想，盡管不是該書的主要觀點。成書于公元682年的《千金翼方》發展了這一學說，認為隨著年齡增加（五十以上），人體陽氣會逐漸衰退而出現健忘癥狀，明確將腎氣不足作為喜忘病機，并提出了應用腎氣丸進行治療。至清代《辨證錄》則強調治療健忘應“益心中之血”，同時要“填腎中之精”，強調“補心而兼補腎”。也有醫家將健忘歸為脾虛，這一學說始于宋代。南宋•嚴用和《嚴氏濟生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過度，意舍不清，神官不職，使人健忘。”嚴氏提出的“心脾虛”理論是對健忘治療的一大貢獻，并提出用歸脾湯治療，對后世醫家影響也較大。

3.2癡呆多實，病在痰瘀火

痰濁、火熱和瘀血是使健忘加重而發生癡呆的主要因素，呆病初期補虛，而病情加重后根據癥狀不同當兼用化痰、清熱和活血。與痰濁不同，癡呆與瘀血及火熱的直接論述很少。需要注意的是，由于中度、重度癡呆常出現顯著情緒、睡眠、精神和行為癥狀（反應遲鈍、言語錯亂、妄聞妄見、妄思離奇、神疲如寐、知動失司等），與此相關的清熱瀉火、活血化瘀的論述通常混見于癲狂部分。從瘀、熱論治癡呆始于漢代《傷寒雜病論》。《傷寒論•辨太陽病脈證并治》指出“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂”，以及《傷寒論•辨陽明病脈證并治》指出“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依據《素問•至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”以及《景岳全書•癲狂癡呆》所說“凡狂病多因于火”的說法，常用清熱瀉火法治療中度和重度癡呆。《醫林改錯》進一步發揮推廣了活血化瘀治癡呆，提出用癲狂夢醒湯治療“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”。與火熱和瘀血不同，痰濁是后世才發展的概念。元•危亦林《世醫得效方•健忘》在論及加味茯苓湯時談到“痰迷心包”會導致“健忘失事、言語如癡”，提出痰濁與癡呆的關系。痰濁致病理論經朱丹溪的論述而影響深遠。清•陳士鐸《辨證錄》認為“痰積于胸中，盤據于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘錄》強調“痰勢最盛，呆氣最深”以及“治呆無奇法，治痰即治呆”。至此，痰濁成為與癡呆的呆笨、反應遲鈍等關鍵癥狀對應的主要病機，化痰也成為治療癡呆的主要方法。

4癡呆類癥的辨證論治

癡呆類癥從初起、進展到終末期，不同證候或證候因素存在時間演變規律，辨證論治也應適時調整、重點突出。但是，通過分析癡呆的兩大類證，明確了虛實病機與健忘、癡呆的關系，治療應守方和辨證相結合。健忘期治療以扶正為主，病情進展伴陰性精神癥狀，如沉默不語、遲鈍、情緒低落等時兼化痰開竅，伴陽性精神癥狀，如激動、煩躁、幻覺、妄想等時兼用清熱瀉火、活血化瘀。治療健忘的經典名方是《備急千金要方》（652年）的開心散，該方也出現于《醫心方》（982年），兩書劑量略有出入。開心散由人參、茯苓、遠志、菖蒲四味藥組成。開心散衍生出很多類方，包括孔子大圣知枕中方、菖蒲益智丸（《備急千金要方》）、小定志丸（《三因極一病證方論》）、遠志丸（《重訂嚴氏濟生方》）和聰明湯（《古今醫鑒》）等。開心散類方并不單純用于記憶障礙，主治癥狀還包括憂愁不樂、夜多異夢或驚悸恐怯，所以類方又有定志之名。筆者臨床治療本病時開心散合兩儀膏為治療健忘基本方：黨參15g，熟地15g，茯苓15g，遠志10g。癡呆常用名方包括七福飲、洗心湯、轉呆丹、生慧湯、還少丹等，組方因補瀉側重不同而藥味不同。癡呆階段應繼續加強補腎填精、益智生髓的藥味，陽不足選巴戟天、菟絲子，陰不足選山萸肉、麥冬。癡呆基本方為：黨參15g、巴戟天15g、菟絲子15g、熟地15g、山萸肉15g、麥冬15g。化痰加半夏10g、白術15g，血瘀加當歸15g、丹參10g，虛火加知母15g、地骨皮10g，實火加鉤藤15g、黃連5g，陽虛明顯可加附子10g、肉桂5g。療程是治療時需要關注的問題，癡呆療程相對較長，有效的方劑需要守方治療。

參考文獻

[1]張介賓.景岳全書（上冊）[M].上海：上海科學技術出版社，1961：573.

[2]陳士鐸.辨證錄[M].北京：人民衛生出版社，1989：241.

[3]趙友琴.《華佗神醫秘傳》質疑[J].山東中醫藥大學學報，1984，8（4）：41.

作者：倪敬年 張林燕 單位：杭州市西湖區西溪街道社區衛生服務中心 北京中醫藥大學東直門醫院腦病科