病案信息管理專業疾病分類研究
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［摘要］病案信息作為臨床病案管理的重要組成部分，其管理質量決定醫療機構的發展前景。目前，隨著醫療信息化的發展，病案信息管理工作的要求提高，相應的對病案管理專業人才的需求質量也提高。本文概述了病案信息管理專業內容，并分析了學生在帶教中對病案信息管理工作所具備的能力與不足，通過發掘學生的潛能，改進實習帶教方式，為病案實習生帶教工作規范化及病案管理工作積累經驗。
近年來，隨著互聯網信息技術的飛速發展，病案管理工作從傳統的紙質管理轉向電子病案管理階段。病案信息管理是各大醫學院校新開設的專業，為目前現代醫院病案管理輸送專業人才［1］。由于該專業學生除了需要完成本學院理論知識外，還需要在醫院完成為期6～12個月的實習工作。實習是檢驗學生將理論應用于實踐的重要教學環節，也是學生從學校邁向工作崗位的重要過渡階段。實習時期通過老師帶教指導，使學生對自身所學專業有清晰的定位，了解自身存在的不足，為將來實踐工作奠定良好基礎。
1病案信息管理專業概述
病案信息管理專業是近年來各大醫學院校新開設的專業，是集醫學、醫院管理及醫學信息交叉性的復合型學科［2］。學生對該專業的學習需要具備醫學知識、計算機應用及文獻檢索等基本知識。我院自該專業設置以來，學生待學滿之后，還需要進行6～12個月的醫院實習。在醫院實習期間通過老師的帶教指導，使其對醫院病案信息科室的各專業崗位職責等有明確的定位，了解病案信息管理工作內容，為將來的工作奠定基礎。
2病案信息管理專業實習帶教工作內容
病案信息管理專業實習帶教中，主要讓學生在實習期間熟悉自身專業內容，同時幫助學生順利完成實習任務。但受學生自身專業素質及醫院病案管理等因素的影響，病案信息管理質量參差不齊，對臨床疾病編碼數據管理及分析造成一定的影響，特別是醫院信息化建設，對病案信息管理要求高。因此，在帶教期間要加強對實習生管理，以工作崗位輪崗的實習方式，讓其了解自身的工作內容，認識到自身技能與工作需要的差距，幫助學生做出合理的職業選擇。
2．1病案信息疾病編碼
在病案信息管理專業學生實習帶教中，ICD10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術操作分類是病案信息科的重要工作內容之一。在編碼過程中需要滿足基本的臨床醫療教學和科研研究數據需求，同時還要為疾病診斷相關分組付費(DRGs)醫保付費工作服務。一般而言，醫療機構必須按照國際統計標準，對患者疾病與手術操作分類進行病案編碼，而且保證數據的真實性。通過該管理方法可以將其中的醫療數據進行整理分析與利用，為國家衛生政策制定以及醫療政策改革提供幫助。因此，疾病和手術操作編碼工作十分重要，也是病案信息管理專業學生實習期間的基礎實習內容。在臨床實習帶教期間，要及時掌握學生對ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術與操作編碼分類基礎知識，并根據學生在校期間掌握的專業理論知識，為以后實踐工作提供指導。此外，要了解學生計算機使用能力。目前，病案管理從傳統紙質病案管理向電子病歷管理階段邁進，學生計算機技能是病案信息管理的必備技能，在信息化社會中計算機使用能力十分重要。在實習工作期間，實習生可根據自身所學的臨床知識，對病案進行閱讀與分析，通過編碼理論與實踐有效結合的措施進行病案準確編碼。但由于實習生缺乏臨床實踐，實習教學是實現課堂理論知識轉化為實踐知識、理論與實踐相結合的一個關鍵時期，因此要加強其醫學理論基礎能力與實踐操作能力相結合。通過疾病編碼實習，可以增加其臨床知識的儲備，熟悉與鞏固ICD-10疾病編碼與ICD-9-CM-3手術與操作編碼的理論知識等，對實習生綜合素質的提升意義重大。
2．2病案信息管理
病案信息管理是一個連續復雜的過程，從最初的回收整理到疾病編碼和復印等，各個環節之間緊密聯系，環環相扣。其將患者、醫務人員及病案管理人員三者之間形成一個統一機體［4］。一份高質量的病案，需要醫務部門及病案質量控制辦和病案信息科督導檢查，對病案質量進行綜合分析與評價，并提出合理性的修改意見;需要臨床醫生的配合外，還需要醫務人員規范書寫。在醫院評審中，關于病案輔助核查條款較多，為了保證病案信息的全面、完整及準確，需要深度發掘其中的數據。因此，在病案信息管理科實習期間，帶教老師要加強學生的實習管理，培養其認真負責的態度與嚴謹的工作作風，在處理病案信息時需要將各個環節緊密相連。實習不僅是掌握必要的工作技能，更重要的是工作態度與工作方法，要意識到病案信息管理中任何一個環節出錯都可能導致一連串的問題。
3提升病案信息管理專業實習帶教工作建議
病案信息管理專業ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術與手術操作分類在DRGs醫保付費中有重要作用。因此，實習生在實習期間除了對病案信息管理進行深入了解，還需要具備相應的信息管理、計算機操作技能等，實習期間學生通過輪轉方式有利于學生了解未來從事的崗位內容，認識到自身技能與現實之間的差距，使學生為以后職業規劃作出合理的選擇［5］。然而，從近幾年實習帶教情況看，該專業學生質量參差不齊，因此為了提高實習生綜合素質，同時增強帶教教師自身帶教能力，需要認識到實習生存在的不足，改進帶教模式。為了提高病案信息管理專業疾病分類和手術操作分類實習工作質量，提升帶教老師帶教質量與管理工作能力，提出以下幾點建議:(1)加強病案信息管理專業學生基礎知識的教學。從近幾年的帶教情況來看，大部分實習生都能較快適應病案管理工作，但對計算機技能掌握、疾病分類編碼技術的使用欠佳，特別是ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術和操作編碼分類基礎性知識掌握不牢固，需要加強該方面的教學質量。(2)學校應增加臨床病歷分析及ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術與操作編碼練習，通過日常學習分析，了解學生對編碼分類的掌握情況，加強學生疾病與手術操作分類編碼技能［6］。(3)提高帶教老師的工作質量。帶教老師除了要具備臨床基礎知識外，還需要有豐富的實踐工作能力。在帶教過程中，教師要與實習生多溝通與交流，及時了解學生的需求，消除其陌生感。在實習期間，充分信任學生，以學生為中心，發揮引導與講解的角色，注重實用性工作技巧的傳授，讓學生在愉快輕松的氛圍中實習生活。(4)實習結束后，帶教老師根據學生表現進行科學評價，對其不足之處給予建議與指導等，以促進帶教質量的提高。
4結論
綜上所述，近年來，信息學與互聯網技術的發展，對醫院病案信息管理規范化水平提出了更高的要求。而病案信息管理專業是各大醫學院校新開設的專業，如僅僅掌握書本的內容已經不能滿足現代需求，因此，在教學過程中帶教老師需根據實習生的實際情況進行帶教指導，幫助實習生吸取更多的新知識與技能，為醫院病案信息管理提供高質量的管理人才。
作者:周芳 單位:廣西醫科大學第一附屬醫院病案信息科
