分級診療制度建設的對策建議

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現行醫療體制下，我國整體醫療資源分布不均，使得患者就醫過度集中在較高層級的醫療機構，造成"看病難、看病貴"的現象及頻發的醫患沖突，引起社會各界的關注。2015年9月，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》部署加快推進分級診療制度的建設，形成科學有序的就醫格局，提高人民的健康水平，進一步保障和改善民生。2016年3月，總理代表國務院在十二屆全國人大四次會議上作《政府工作報告》提到要在70％左右的地市開展分級診療試點。在這一背景下，研究分級診療制度的實施現狀并探討加快實施分級診療制度的措施成為新時期醫療體制改革的重大課題。

1分級診療制度的實施現狀

本文以山東某地級市為例來研究分級診療制度的推行現狀，對本市居民進行問卷調查，采用自填式問卷，隨機抽樣204名居民，共收回問卷204份，其中有效問卷200份，有效回收率為98％。200名調查對象中含男107人，占53．5％、女93人，占46．5％；其中長期居住地是城市的113人，長期居住地在農村的87人；調查對象中20～40歲最多，共73人，占36．4％。

1．1居民對分級診療制度的了解程度

大部分居民對該制度并不了解，還有約27％的人表示對該制度完全不了解；只有27％的居民表示聽說過分級診療制度，但是不清楚這一制度的具體內容；43％的居民表示對分級診療有一點了解，但不清楚這一制度的具體運行機理；只有3．5％的居民表示對這一制度的內容非常了解。

1．2居民對分級診療制度的態度

2009年的新醫改方案中提到逐步開展社區首診試點工作，并且建立雙向轉診制度，以此來控制醫療費用的過快增長，改善目前的就診現狀［1］。居民作為醫療需求方，其對該制度的態度至關重要，因此，在調查過程中調查了居民對分級診療的態度。調查結果表明：大部分居民支持分級診療制度，認為政府應在實施過程中讓老百姓切身感受到分級診療給自己帶來的好處，這樣才能得到群眾的支持。在200名調查對象中，有102名表示支持，認為這樣可以緩解居民看病難、看病貴的問題，這表明這一制度是被大部分居民所認可的；有31名表示擔憂，認為這一制度實施困難，無法有效落實；有28名表示這一制度仍有很多問題，持觀望態度，這表明不能深入了解該制度運行機制的居民對該制度缺乏信心；有39名表示不清楚狀況。

1．3居民對醫療機構的選擇情況

在調查居民對醫院的選擇及選擇的原因方面，根據當地醫院的類別和層級，主要劃分了附近診所、社區醫院（城市）和鄉鎮醫院（農村）、二級醫院和三級醫院四個層級。居民基本實現了就醫意愿按照醫院級別呈現“正金字塔”形狀，在城鄉比較中可看出，城市居民相對農村居民對醫療機構的選擇更加合理，城市居民選擇到診所就診的比例高于農村居民。113名城市居民中，有52．2％的居民選擇附近診所，有16．8％的居民選擇社區醫院，有18．6的居民選擇二級醫院，有12．4％的居民選擇三級醫院。87名農村居民中，有34．5％居民選擇附近診所，有6．9％的居民選擇社區醫院和鄉鎮醫院，有55．2％的居民選擇二級醫院，只有3．4％的居民選擇去三甲醫院。城市居民相對農村居民到三級醫院的比例高一些，城市居民到三級醫院的地理位置便利條件、經濟條件、對醫療知識的了解有很大關系。

1．4影響居民醫院選擇的因素分析

在對影響居民醫院選擇的因素進行調查時發現，診療水平、就診費用及病情是影響居民醫院選擇的主要因素。調查結果表明：選擇去大醫院就診的居民主要考慮醫務人員的醫療水平，而選擇基層醫療機構的居民主要考慮的是醫療費用問題。在選擇醫院方面，有21．5％的居民基于更好的醫療技術而選擇去大醫院；有81．5％的居民依據自身對病情的判斷選擇大病去大醫院，小病去小醫院；有60．5％的居民根據消費水平，并且盡量避免去大醫院，因為在百姓的印象中，去大醫院看病難免會做一些沒有必要的檢查，花一些冤枉錢；有23．5％的居民選擇其他原因。

2分級診療制度推行過程中存在的問題

2．1分級診療制度宣傳不到位

2．1．1分級診療的知曉率低

統計結果顯示：居民對分級診療制度的了解程度不高，說明本市分級診療制度推行過程中宣傳工作不到位。山東省近期推出了關于分級診療制度的新醫改政策，某市在兩個區實施了分級診療制度的試點。隨著這一制度的推行，有些居民享受到了分級診療制度帶來的益處，但仍有很多居民不了解該制度的具體內涵，部分居民甚至完全不了解，這嚴重阻礙了分級診療制度在該市的推進。

2．1．2居民健康知識匱乏

在對該市居民的調查中發現，居民對常見病、慢性病的預防、日常護理、治療等了解比較低，尤其是農村居民，有近60％的人對日常飲食對身體健康的影響沒有足夠重視，對鹽、脂肪等的最佳攝取量持漠視態度，而在身體不適時，粗略判斷病況以及應采取哪些措施等方面更是所知甚少，這說明該市部分居民健康知識匱乏，不能正確辨別常發病及病情的嚴重程度，從而導致大多數居民“盲目就醫”，導致基層醫療機構就診率低，大醫院人滿為患的現象。

2．2基層醫療機構服務條件差

調查結果表明：基層醫療機構存在的最大的問題是醫療設備差，其次是人才短缺。在基層醫療機構存在的問題上，有104名居民表示基層醫療機構醫保結算受限，且報銷比例偏低，與高層級醫療機構的報銷比例的差別不大；有158名居民表示基層醫療機構人才短缺，同時有172名居民表示基層醫療機構醫療設備差，由此導致居民不信任基層醫療機構。

2．3居民的傳統診療觀念根深蒂固

本市提出了到社區醫療機構進行首診的分級診療制度，實施雙向轉診，但大醫院“門庭若市”、基層醫療機構“門可羅雀”的現象并未得到明顯改善，導致這種現象的重要原因之一便是居民的傳統就醫觀念根深蒂固—經濟條件允許的情況下，選擇好醫院就診，選擇見效快的治療方法，而非按照對病情的判斷選擇適合的醫療機構就診，即“貴的即是好的”。調查顯示，農村地區和城市地區相比，城市居民更理性，可能與該城市醫療資源在城市的配置相對農村更合理一些有關。因此，在推行分級診療制度時應更注重改變農村居民就醫觀念的培育，逐步引導農村居民到附近診所、鄉鎮醫院就診。

3推進分級診療制度實施的建議

3．1政府方面

3．1．1加大醫療衛生服務投入

調查顯示，基層醫療機構的醫療設備差，政府應加大該層級衛生資金的投入，以改善基層醫療機構的軟、硬件設施；同時補貼自愿到基層工作的醫生，提高基層醫生的薪資福利待遇，吸引和鼓勵優秀人才到基層醫療機構就業；政府可鼓勵醫生開辦個體診所，對在偏遠地區開個體診所的個體醫生給予優惠政策，改善農村醫療現狀。

3．1．2加強分級診療制度的監督指導

要制定明確、嚴格的監督約束機制，以規章制度來引導就醫秩序。衛生行政機構應不定期開展分級診療工作的監督，將分級診療制度的實施責任落實到人，對違反規定的醫療機構取消保險定點資格，對違規醫生取消開具轉診證明及適當的物質懲罰；對違規病人的醫藥費不予報銷并將違規信息存檔，從而保障分級診療制度的順利實施。

3．1．3加強分級診療制度的宣傳

一方面加強對各級醫療機構醫務人員關于分級診療的教育與培訓，使其熟悉分級診療的標準、方法與路徑，明確分級診療的目的和意義；另一方面開展關于分級診療制度的知識講座、制作健康知識宣傳欄、開展健康咨詢活動等，或者通過網絡、電視等多種形式使居民更加了解分級診療服務的具體內容、適用范圍、專科開展情況、醫改政策、報銷制度及在基層醫療機構的首診的常見病等相關知識，引導居民科學就醫，為分級診療順利實施奠定基礎。

3．1．4提倡醫師多點執業

鼓勵醫生多點執業，即允許醫師可在兩個以上地點就醫；其次組建醫療聯合體以提高基層醫療機構醫護人員的醫療水平。通過組建醫療聯合體與鼓勵醫生多點執業使優良的醫師資源下沉，以提高基層醫療機構的診療能力，提高基層就診率。

3．2增強患者自身素養

患者應自覺提高自己的健康意識，通過關注網絡、電視、政府宣傳活動等方式了解健康的生活知識與常見病癥的預防與治療，積極學習關于分級診療的基本常識，及本市區的醫療資源、各類醫院的功能定位和技術特長，以利于患者自身對醫療機構的合理選擇。

3．3改善基層醫療機構硬件設施和服務水平

3．3．1凸顯基層醫療機構就診優勢

要根據本區居民疾病發生概率配備適宜的醫療設備，并突出在醫保費用報銷比例上基層醫療機構高于上級醫院的優勢［2］，同時拉大基層醫療機構和三級醫院間醫療服務的價格差距，通過這種經濟上的“差距”引導患者自愿選擇社區衛生服務機構。

3．3．2構建全面的就診信息系統

實現居民信息的網絡化管理，打造覆蓋全市的社區衛生信息平臺［3］，包括每位市民的就診信息和健康狀況，并建立二級醫院及以上檢查結果互認制度，從而提高轉診效率，降低轉診費用，加強各層級醫院的合作及提高對患者病情的了解。

3．3．3提高基層醫療機構的服務水平

以在職培養或引進全科醫生為突破口，提高基層醫療機構的服務能力。基層醫療機構不代表醫生技能的“低級”，相反，他們需要更高的“通科”技能。作為人民健康的第一道防線，基層醫務人員更重要的是預防，以及對常見病、多發病與慢性病的治療與護理，這需要對各類疾病的準確判斷及對公共預防的精通，而這些工作必須由全科醫生才能勝任。因此，欲提高基層醫療機構的服務水平，就必須加大對全科醫生的培養，一方面通過對在職人員的培訓使其獲得解決居民常見病、多發病、慢性病的能力，另一方面通過招聘全科醫生專業的學生來提高本單位的診療能力。

參考文獻

［1］樊建花，葛建一，熊威，等．探究我國社區首診制實施困境及解決對策［J］．衛生軟科學，2011，25（6）：379－381．

［2］方少華．全民醫保背景下實施分級診療的路徑研究［J］．衛生經濟研究，2014，1：18－21．

［3］胡楊．新時期社區衛生服務機構發展的困境及對策［J］．中國醫藥導報，2014，11（16）：154－158．

作者:李珊珊 申美玲 范素芳 朱琳 單位:濟寧醫學院管理學院