推進醫院管理制度建設實踐方向
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摘要：完善制度建設是深化公立醫院綜合改革常抓不懈、常抓常新的工作。山東省多家試點醫院在建立健全現代醫院管理制度方面進行了探索，在法人治理結構調整、內部制度建設、精細化管理方面取得進展。在新醫改十年“再出發”的時間節點上，民眾多元化的健康需求、醫保支付方式改革等對公立醫院的發展轉型構成新的機遇和挑戰，現代醫院管理制度建設任重而道遠。
關鍵詞：醫院管理；制度；建設
近年來，現代醫院管理已從政策話語體系的符號之一轉向整體性的框架安排。隨著國家33號文、38號文和67號文的出臺，現代醫院管理制度的試點范圍正在擴大，不同層次、不同級別、不同類型的醫院開啟了改革征程。根據國家67號文的頂層設計，現代醫院管理制度包含“兩層結構”，即產權制度、資源配置、籌資補償、支付機制、監管機制、行為規范等宏觀層面的政府治理制度以及醫院章程、醫院決策機制、民主管理制度、醫療質量安全管理、人力資源管理、財務資產管理、人才培養、科研管理、后勤管理、信息管理等微觀層面的醫院內部管理制度［1］。各試點醫院內部管理制度建設的實踐進展如何，未來改革有哪些新的方向？
1山東省建立健全現代醫院管理制度的進展
隨著《山東省人民政府辦公廳關于關于加快建立完善現代醫院管理制度的通知》和《山東省委辦公廳印發加強全省公立醫院黨的建設工作實施辦法（試行）》于2018年出臺，山東省現代醫院管理制度的改革正式啟動。2019年12月17日，山東省衛生健康委在青島舉辦全省深化醫改暨建立健全現代醫院管理制度培訓班，省立三院、青大附院、威海市中醫院、東阿縣人民醫院、青島市中心醫院在培訓班上作了經驗介紹，初步進展集中體現在法人治理結構、內部制度建設、精細化管理方面。
1．1以黨建為引領，推進法人治理結構改革
在領導機制方面，各試點醫院基本確立黨委領導下的院長負責制，并發揮專家治院的作用。如青島大學附屬醫院建立并完善了黨委會決策制度，重點加強對三重一大決策、領導班子建設、黨管干部、黨管人才、思想政治建設等問題的管理完善執行機制；院長辦公會根據黨委會決議研究實施方案，履行日常管理職責，并定期向黨委會報告工作。青島市中心醫院充分發揮醫療質量與安全管理、藥事管理、醫學倫理、學術管理、醫院感染管理、醫學裝備管理等28個專業委員會作用，促進醫院民主、科學、依法決策。在支部建設方面，多個試點醫院努力將黨支部建設成堅強戰斗堡壘，提升組織力。如威海市中醫院院黨委提出“支部建在臨床樓層上”的新模式，將黨建工作與業務工作同部署，同考核，同推進，并建立黨委成員聯系臨床科室的制度，每周完成兩次“政工查房”，每季度完成一次“臨床科室座談”，切實解決實際問題。
1．2夯實制度建設，構建醫院內部治理體系
根據培訓班上的情況匯總，各試點醫院均在加快制度建設，全面完善醫院的多項規章制度。如青島大學附屬醫院將醫院的制度劃分為醫療質量與安全、護理管理、藥學管理、職能管理、后勤管理五類制度，制度制定前，由制度管理部門集中各業務部門、臨床科室，結合新法律、法規以及國家、省市衛健委政策，遵照適用、科學、必要、合法、合理、完整的原則，經過充分調研，醞釀形成制度初步意見。2019年，全院制度修改涉及30余個部門，修建、修改制度115條，廢止制度22條。另外，多個試點醫院尤為關注薪酬制度改革，完善分配激勵機制。如省立三院堅持“雙向選擇、競爭上崗”的全員聘用制度，實行合同管理、以崗定薪的崗位管理制，出臺了定崗定編總方案和評聘分開實施方案及優青選拔培養實施方案、合同制人員職業生涯發展規劃；在部分崗位實行了目標年薪制和協議薪酬制，對護理人員實行績效垂直管理。
1．3加強精細化管理，實現醫院高質量發展
多個試點醫院均在探索優化醫院收入結構調整，強化經濟運營管理，創新醫療質量監管形式，推進診療模式的轉變，提升便民服務水平等，提升管理水平和效益。如青島市中心醫院以解決臨床實際問題、保障質量安全為導向，實施全院品管圈工程；強化手術、操作醫師授權和分級管理，強化綠色通道、多學科會診、危急值跟蹤、危重癥患者管理、醫患溝通、潛在風險防控六項保障措施；開展以問題為導向的精細化管理工程、以需求為導向的精心服務工程、以療效為導向的精準醫療工程、以病人為導向的學科建設工程；不斷調整業務結構、病種結構、費用結構、收支結構和經濟結構。再如省立三院，鼓勵科室開展三四級手術，提高治療設備使用效率，探索開展特需服務；引入SPD醫用耗材運營團隊，完善供應鏈管理模式，實現耗材的“零庫存”；加強資產管理，上線HRP系統，實現“物流、資金流、業務流、信息流”的統一；建立醫院監管、外包公司參與，專職人員督導的新型后勤工作模式；推進“互聯網＋醫療健康”工作，拓展商保直賠、人工智能輔助診斷，實現在線處方、在線支付及藥品配送等服務。
根據四中全會精神，現代醫院管理制度的發展脈絡應是從更加成熟、定型到更加完善，公立醫院改革的未來愿景應是內外部治理體系和治理能力的現代化。
2．1新醫改十年再出發，改革任務更加艱巨
公立醫院系統是我國醫療體系的“主力軍”，公立醫院改革是新一輪醫改的“重頭戲”，但是自2009年國家啟動新醫改以來，相比在醫療需求側政府重拾責任、推進全民醫保的改革步伐，醫療供給側的改革卻顯得有些步履蹣跚［2］，這是因為公立醫院改革作為一項系統性工程，涉及深刻的利益調整，是深化醫改最難啃的“硬骨頭”。隨著近兩年改革的廣度和深度不斷拓展，在全國范圍內取得了運行機制更加優化、醫療服務能力和質量不斷提升、群眾就醫負擔持續減輕、醫務人員收入逐年提高等成效，成功的樣板不斷涌現。但是，公立醫院的“逐利癥、虛胖癥、供給失調癥、思食癥”還未得到根本解決，“更加艱巨、繁重的改革任務還在后面”。從醫改到新醫改，從“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃到新一輪的醫改周期開始，公立醫院綜合改革雖初步破舊立新，還將繼續爬坡過坎?；窘⒐⑨t院運行新機制和治理機制是第一步，全面推開、完善機制、政策兌現、發揮實效需要契而不舍、久久為功。
2．2健康需求更多元，醫院肩負多重使命
三方五家關于中國醫改聯合研究報告指出，人口結構和流行病趨勢的變化是第一大挑戰，即快速老齡化、慢性非傳染性疾病來襲及其致病風險因素廣泛流行［3］。加之經濟社會技術的發展讓醫療需求持續釋放，群眾對醫療質量、就醫體驗、服務價格的預期不斷提高，舊有醫療衛生體系的結構不合理、優質資源匱乏、服務提供碎片化等問題日益凸顯?！督】抵袊袆樱?019—2030年）》指出，人民群眾的需求已從治病為中心轉變為以健康為中心，從關注疾病到關注生命全周期。對此，公立醫院要明確責任，在健康綜合戰略的實施中扮演核心角色，在整合型服務體系的構建中發揮重要作用。隨著公立醫院的衡量標準變化、肩負的使命增加，醫院的未來發展也需要調整導向，既要提升教學科研和技術推廣科為重點的醫療服務的硬能力，又要加強組織文化和醫德醫風等競爭軟實力；既要積極參與國家醫學中心和國家區域醫療中心建設、提高疑難危重患者診療能力，又要落實醫聯體和醫共體建設方略，讓優質醫療資源下沉、病種下沉、拿出自己的一部分“蛋糕”去提高基層醫療服務的能力和效率。
2．3支付方式改革深化，倒逼醫院管理轉型
目前，“取消藥品耗材加成、調整醫療服務價格”為核心的補償機制改革已在全國落地實施，而隨著國家醫療保障局的組建，醫保支付制度改革的進程也正在加快，兩者均對醫療機構的發展理念和模式形成沖擊。復合式支付方式改革的內容眾多，有對住院醫療服務實行按疾病診斷相關分組付費，也有基層醫療服務實行按人頭付費和慢性病管理相結合，醫院當下最為關注的是DRG的推廣執行。DRG一方面是醫療費用支付工具，按點值付費將重塑醫院的盈利模式，倒逼醫院對運營模式、成本核算、信息系統、醫院流程進行變革；另一方面，也是醫院運行績效和醫療服務評價工具，為不同醫院、科室、醫生的成本、績效和質量提供了可比的基礎，促使醫院再造績效考核體系。對此，醫院各級管理者需未雨綢繆、積極應對，開展配套制度改革，包括信息系統再造、成本核算管理、病案質量管理、臨床路徑管理等，通過管理理念和模式的轉變，優化病種結構、優化資源配置、加強質量控制。
2．4持續加強黨的領導，優化內外治理結構
公立醫院新的治理體系包括外部的公立醫院管理委員會和內部的黨委領導下院長負責制。從外部來看，浙江、廣東等地的經驗表明，只有將現代醫院管理制度建設作為一項政治責任，黨委政府主要領導靠前指揮，將重點任務納入黨委政府的考核目標，才能提供強大的組織保障和濃烈的改革氛圍，使多部門共同承擔起對公立醫院發展規劃、財政投入、薪酬制度、重大項目實施、運行監管、績效考核等權責，為醫院管理體制和運行機制的改革提供良好的外部環境。從內部來看，公立醫院實行黨委領導下的院長負責制是對醫院領導體制和領導方式的重大變革和創新。新時期，公立醫院需持續深耕黨建工作，加強黨的領導，打造黨建品牌，一方面讓黨委統攬全局，抓住公立醫院回歸公益性、實現高質量發展的“牛鼻子”，聚焦關鍵問題，強化組織保障，引領醫院發展；另一方面，堅持思想建設與業務發展有機融合，黨建工作與醫院內涵建設同向同行，將黨建貫穿到醫院的領導班子配備、議事規則調整、干部隊伍管理、組織機構設置、績效考核開展、醫院文化建設、便民惠民服務等各項常規工作中。
參考文獻
［1］張年，余昌胤，袁成菊，等．我國現代醫院管理制度的研究熱點及趨勢分析［J］．中國醫院管理，2019，39（2）：75－77．
［2］顧昕．新中國70年醫療政策的大轉型：走向行政、市場與社群治理的互補嵌入性［J］．學習與探索，2019（7）．
［3］世界銀行，世界衛生組織，中國財政部，國家衛生計生委，人力資源和社會保障部．深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系［R］，2016．
作者：崔群 何俊 于華 龐衛博 單位：中共青島市委黨校
