醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)思維模式培養(yǎng)

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【摘要】:敘事醫(yī)學(xué)興起和發(fā)展的目的是為了提升醫(yī)師的醫(yī)學(xué)敘事能力,以便有效處理技術(shù)與人之間存在的矛盾以及醫(yī)師的決策和患者感受之間的關(guān)系.在介紹敘事醫(yī)學(xué)基本概念的基礎(chǔ)上,文章從目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀和醫(yī)學(xué)人文教育的重要性出發(fā)進(jìn)行闡述,提出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)思維模式建立的重要性.

【關(guān)鍵詞】:敘事醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)生;思維模式

1目前醫(yī)患間存在的問(wèn)題

醫(yī)患矛盾是中國(guó)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)存在的一個(gè)非常突出的問(wèn)題.除了醫(yī)療制度不健全之外,長(zhǎng)期以來(lái)重技術(shù)而輕人文的醫(yī)學(xué)教育模式是其重要原因.當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷缺失,甚至突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的底線(xiàn),成為最大的“社會(huì)之痛”:2014年,笫五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[1]顯示,居民對(duì)門(mén)診、住院服務(wù)滿(mǎn)意率分別為76．5％和67．2％;中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的«中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告»顯示,2002年到2012年,全國(guó)醫(yī)療糾紛案件在10年間增長(zhǎng)了10倍.還有一個(gè)現(xiàn)象值得注意,醫(yī)院級(jí)別越高,發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多.報(bào)告指出,相比一二級(jí)基層醫(yī)院而言,三級(jí)醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛.比如:北京市法院2013年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件,涉及三級(jí)醫(yī)院470家,占67．92％;二級(jí)醫(yī)院177家,占25．58％;一級(jí)醫(yī)院僅有19家,只占2．75％.專(zhuān)家分析,醫(yī)療糾紛集中在大醫(yī)院的直接原因是,我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院,加之還沒(méi)有建立起分級(jí)診療制度,人們看病習(xí)慣往大醫(yī)院跑.人滿(mǎn)為患的大型公立醫(yī)院,很容易成為人們情緒的“發(fā)泄口”.20世紀(jì)以后,醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展,但隨之而來(lái)的卻是“物質(zhì)淹沒(méi)了人性,科技代替了人文”,醫(yī)學(xué)變成了一些人牟取商業(yè)利益的手段.醫(yī)師更加關(guān)注患者的軀體問(wèn)題而忽視患者的情感,患者的痛苦被轉(zhuǎn)化為化驗(yàn)單上的數(shù)值和各類(lèi)影像圖片[2].醫(yī)患矛盾已經(jīng)影響到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定.如何改變這一現(xiàn)狀,值得我們?nèi)ド钊胩剿?

2醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)現(xiàn)狀及敘事醫(yī)學(xué)的重要性

2．1醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)現(xiàn)狀

何謂“人文精神”,通俗的理解就是對(duì)人的關(guān)懷,即:關(guān)注人,關(guān)心人,重視人的個(gè)性,滿(mǎn)足人的需求,尊重人的權(quán)力[3].而醫(yī)療人文關(guān)懷是指尊重患者的生命、人格尊嚴(yán),關(guān)注其生理與心理需求.歸根結(jié)底,醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是仁術(shù),如果把這個(gè)精神泯滅了就不再叫醫(yī)療,那就叫赤裸裸的交易,它不可能享有尊嚴(yán).當(dāng)前,我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)人文精神重視不夠,僅有少數(shù)醫(yī)學(xué)院及醫(yī)療團(tuán)體重視敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力[4].尤其值得注意的是:我國(guó)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注面太窄,大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的概念非常陌生.目前,敘事醫(yī)學(xué)還沒(méi)有走入高校,走進(jìn)課堂.患者和醫(yī)師之間需要一種較好的溝通方式,這種有效的溝通方式就是敘事醫(yī)學(xué).

2．2醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)及敘事醫(yī)學(xué)思維模式建立的重要性

醫(yī)學(xué)的職責(zé)是“救死扶傷”.但是,醫(yī)師在為患者治療的時(shí)候不應(yīng)忽略對(duì)患者感情及其心理的理解,應(yīng)該給予患者更多的關(guān)愛(ài).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)朝著更加專(zhuān)業(yè)化的方向發(fā)展,對(duì)于醫(yī)護(hù)人員優(yōu)劣的評(píng)價(jià)不應(yīng)再局限于業(yè)務(wù)水平,還應(yīng)該包括對(duì)患者關(guān)愛(ài)程度等方面的評(píng)價(jià).一名醫(yī)務(wù)人員如果沒(méi)有基本的人文素養(yǎng),對(duì)患者沒(méi)有關(guān)愛(ài)之心,那么他對(duì)患者和社會(huì)帶來(lái)的問(wèn)題是難以預(yù)估的.

3醫(yī)學(xué)生敘事思維模式培養(yǎng)的探索

如何在醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué),使學(xué)生建立敘事醫(yī)學(xué)的思維模式值得我們深入探索.人文精神是醫(yī)學(xué)的核心和靈魂,它反映出人們對(duì)生命的一種態(tài)度,是對(duì)生命的一種敬畏.在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中,醫(yī)學(xué)工作者要貫徹“以人為本”的精神.我們國(guó)家在這方面有很多傳統(tǒng)美德,愛(ài)國(guó)家、愛(ài)家庭、愛(ài)故鄉(xiāng)、講孝敬、講勤儉、講以德服人、講天下為公、講克己復(fù)禮、講溫良恭儉讓、講仁義禮智信.醫(yī)學(xué)院須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神,不斷革新舊的課程體系,在醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的課程,并通過(guò)大量的社會(huì)實(shí)踐和臨床實(shí)踐,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)和人文精神,包括溝通能力[5]、學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、情緒管控能力等幾方面的內(nèi)容.

3．1在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)敘事教學(xué)

由昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)師牽頭成立了課題組,課題組成員包括臨床醫(yī)師、醫(yī)科大學(xué)的教師.課題組教師在大一、大二期間開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)選修課,包括敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、醫(yī)患溝通技巧、性格色彩學(xué)、醫(yī)學(xué)與文學(xué)欣賞等課程.使學(xué)生初步了解敘事醫(yī)學(xué)概念、知識(shí),同時(shí)在大三、大四的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)中我們嘗試敘事醫(yī)學(xué)具體應(yīng)用的相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí),在臨床教學(xué)中潛移默化地強(qiáng)化學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)概念認(rèn)識(shí).進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)階段后,課題組組織了附屬醫(yī)院一批經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師,結(jié)合學(xué)生的具體情況及敘事醫(yī)學(xué)中的故事、情節(jié)、敘述視角案例等教學(xué)手段,讓學(xué)生模擬病患,體驗(yàn)患者的疾病感受,分析患者的心理、體驗(yàn)患者痛苦的經(jīng)歷,進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的共情能力,不斷使學(xué)生的觀察、傾聽(tīng)、訴說(shuō)、溝通、決策等醫(yī)學(xué)敘事能力得以提升,嘗試將學(xué)生的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐.醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會(huì)和人打交道,我們不能只會(huì)和疾病打交道.醫(yī)師應(yīng)該是“有時(shí)去治愈,經(jīng)常去幫助,卻總是撫慰”,但我們有撫慰能力嗎?這恰好是醫(yī)學(xué)人文需要彌補(bǔ)的.在大五實(shí)習(xí)階段,醫(yī)學(xué)生將正式進(jìn)入臨床成為一名臨床醫(yī)師,我們建立了由3~5名實(shí)習(xí)醫(yī)師組成的敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)小組.從接診患者入院—住院治療—患者出院這一完整的過(guò)程中,指導(dǎo)學(xué)生使用大學(xué)4年間掌握的敘事醫(yī)學(xué)知識(shí),與患者深入溝通、共情,陪伴患者與疾病抗?fàn)?書(shū)寫(xiě)平行病歷,在這一完整的過(guò)程中深入體會(huì)敘事醫(yī)學(xué)的意義與作用,完成理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化,逐步建立敘事醫(yī)學(xué)的思維模式,并在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下以沙龍的形式進(jìn)行分享和討論,學(xué)生和教師互相學(xué)習(xí),共同進(jìn)步.昆明醫(yī)科大學(xué)劃撥了一定的研究經(jīng)費(fèi),在課題組成員教師的指導(dǎo)下,鼓勵(lì)大四進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生申報(bào)課題,成立了敘事醫(yī)學(xué)研究小組,嘗試采用問(wèn)卷調(diào)查、訪(fǎng)談、座談等多種方式對(duì)敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行進(jìn)一步研究,采用科學(xué)的方法來(lái)評(píng)估敘事醫(yī)學(xué)的作用,使得醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的理解進(jìn)一步升華.

3．2以師生授受的鮮活臨床實(shí)踐培養(yǎng)人文素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)來(lái)自于兩個(gè)方面,一方面源于教師;一方面來(lái)于自身的實(shí)踐.醫(yī)學(xué)有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)和實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn),醫(yī)學(xué)生除了學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)技能之外,還需要參加醫(yī)療實(shí)踐,醫(yī)學(xué)院須創(chuàng)建醫(yī)學(xué)實(shí)踐基地和社會(huì)人文實(shí)踐基地,讓學(xué)生有充足的時(shí)間參與醫(yī)療實(shí)踐工作,在醫(yī)療實(shí)踐工作中體驗(yàn)社會(huì),并給予所接觸患者以人文關(guān)懷,不斷開(kāi)拓視野,努力提升醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)[6].醫(yī)療絕不僅僅是一門(mén)科學(xué)技術(shù),醫(yī)療活動(dòng)自始至終應(yīng)貫穿同情心.在醫(yī)療實(shí)踐中,教師傳授學(xué)生人文精神,教會(huì)學(xué)生與患者溝通的方法,這種師生授受的言傳身教是所有中西古典文明教育中最寶貴的教育模式與文明傳承方式.在醫(yī)療實(shí)習(xí)中,醫(yī)學(xué)生主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通,尊重患者,認(rèn)真聆聽(tīng)患者的心聲,幫助患者克服疾病.

3．3以生命哲學(xué)塑造生命倫理

經(jīng)過(guò)5年的學(xué)習(xí),醫(yī)學(xué)生初步建立了敘事醫(yī)學(xué)的思維模式,進(jìn)入臨床工作后,需要進(jìn)行更深層次的探索.中西哲學(xué)中有大量關(guān)于生命沉思的思想,醫(yī)師要牢牢樹(shù)立敬畏生命的生命倫理.敬畏生命,最深源于對(duì)生命可貴與生命有限兩方面思想的深切理解.生命可貴,是因?yàn)槊恳粋€(gè)生命的獨(dú)一無(wú)二性,作為“萬(wàn)物之靈長(zhǎng)”,人的生命值得珍惜與敬畏;生命有限,所以生命有永遠(yuǎn)無(wú)法克服的局限,會(huì)“老、病、死”,會(huì)遭遇種種痛苦,敬畏生命的另一面,就意味著對(duì)生命局限、生命痛苦的同情理解,寬容接納與悲憫關(guān)懷.接納生命的正面,也接納生命的負(fù)面,才能真正敬畏生命.敘事醫(yī)學(xué)是一門(mén)用敘事能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué),它和只關(guān)注證據(jù)的冷漠醫(yī)學(xué)相對(duì),是緩解醫(yī)患矛盾的一種有效方法.通過(guò)敘事,醫(yī)護(hù)人員能聆聽(tīng)到患者的故事、患者的心聲,能更深刻地了解患者的情況.敘事醫(yī)學(xué)的思維模式與邏輯科學(xué)范式的思維模式不同,這是一種思維模式的改變.當(dāng)醫(yī)護(hù)人員把普遍的生物學(xué)規(guī)律應(yīng)用到生氣勃勃的患者時(shí),就需要敘事思維模式.目前,中國(guó)社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張,信任缺失,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育迫在眉睫.敘事醫(yī)學(xué)是連接醫(yī)學(xué)與人文的橋梁,醫(yī)師與患者之間的溝通、理解、關(guān)懷等都可以用敘事的方式表達(dá)出來(lái).當(dāng)前,我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)人文和敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注還不夠[7],各醫(yī)學(xué)院須重視敘事醫(yī)學(xué),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力.各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)在早期開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)的課程,使醫(yī)學(xué)生初步了解敘事醫(yī)學(xué)的知識(shí)、學(xué)習(xí)敘事的能力,其后再通過(guò)見(jiàn)習(xí)期內(nèi)的場(chǎng)景模擬,實(shí)習(xí)期間的敘事實(shí)踐和深入研究,從而逐步建立敘事醫(yī)學(xué)的思維模式,體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)所應(yīng)有的人文精神.

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作者：馬華 李文軼 畢品端 楊斌 單位：昆明醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院泌尿外科 第一附屬醫(yī)院肝膽外科