醫學教育對醫生管理的心力衰竭患者影響

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【摘要】目的探究在縣級醫院的繼續教育下，基層全科醫生對心力衰竭（心衰）患者管理水平的影響。方法通過隨機對照的方法，將178例心衰患者分為干預組和對照組，并對縣域內66名全科醫生進行最新版心衰指南的繼續教育，考核通過后再對干預組進行隨訪管理及教育；而對照組接受常規的二級預防1年后，觀察此教育模式對心衰患者管理水平的影響。結果教育后全科醫生對心衰的知曉率、標準化藥物使用率均較教育前增高（P＜0.05）。干預組心衰患者的疾病知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率、6min步行距離（6MWD）均高于對照組（P＜0.05）；而心衰再入院率，平均住院時間均低于對照組。結論在縣級醫院繼續教育下，全科醫生對心衰的管理水平提高，進而改善了患者的預后。

【關鍵詞】心力衰竭；全科醫生；繼續教育

隨著我國步入老年社會，心衰成為了公共衛生的一個巨大負擔。近年來，對心衰的治療已有很大的進步：如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、心臟再同步化治療（CRT）以及心臟移植等方法均可降低心衰病死率，但我國心衰患者的病死率仍然居高不下[1]，可能與我國心衰患者管理水平低下有關。本研究探究了繼續醫學教育對基層全科醫生管理心衰患者水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

湖北省沙洋縣域內基層工作的66名全科醫生。排除標準：（1）參與了任何其他的醫學研究；（2）不愿意加入本研究者。2015年3月—2016年3月在湖北省沙洋縣人民醫院（簡稱我院）出院的178例心衰患者，診斷標準符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[2]。其中男性92例，女性86例。年齡45～83歲，平均年齡（66.1±13.1）歲。應用隨機分組功能將其分為干預組及對照組（每組89例），兩組患者的年齡、性別、NYHA分級、LVEF、伴隨疾病對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2納入標準

（需2項均滿足）：（1）愿意參加研究并簽署知情同意書；NYHA心衰分級Ⅱ～Ⅳ級者。（2）超聲心動圖顯示心腔增大和（或）左心室射血分數（LVEF）≤45％。

1.3排除標準（滿足任意一項）

（1）繼發性心肌病：圍產期心肌病、甲亢性心臟病和貧血性心臟病等；（2）肺源性心臟病；（3）單純舒張期心衰；（4）心包積液、縮窄性心包炎；（5）外埠患者或流動人口。

1.4研究方法

我院心內科高年資主治及以上醫師對全科醫生就心衰診療最新進展進行繼續教育，包括心衰定義、病因、誘因、診斷、治療相關知識，教育前后均進行問卷考核，考核合格的全科醫生再進行干預組患者的隨訪管理與教育；全科醫師可隨時與我院心內科醫師進行交流咨詢，并請求指導會診轉診。后者每3個月對全科醫生的隨訪情況督導檢查。

1.5干預措施

由全科醫生向干預組患者講解心衰的防治知識，并對導致心衰的病因進行正規的診治。注意戒煙限酒；通過洗手，通風，避免病原接觸防治呼吸道感染；通過發放限鹽小勺推行低鹽飲食（＜6g/d）；限制水攝入，監測24小時尿量；建議采用袖帶式電子血壓計監測血壓及脈搏；測體質量時注意每天早晨起床在解大小便之后進食之前自測體質量，稱裸重或每天穿相同衣物。制作自我管理表格并記錄。對照組采取常規的二級預防：包括人群健康教育、出院后定期回到醫院復查和開藥。

1.6觀察指標

（1）1年后心衰疾病知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率、6MWD；（2）1年內發生心衰再入院率、平均住院時間。

1.7統計學分析

采用SPSS23.0進行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜O.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1全科醫生繼續教育前后心衰知曉率、標準化藥物使用率的比較

繼續教育教育后，全科醫生心衰知曉率和標準化藥物使用率均高于教育前（P＜0.05）。

2.2兩組試驗前后心衰知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率，6MWD的比較

干預組有效病例87例；對照組有效病例84例。教育前，兩組患者的心衰知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率、6MWD無統計學意義。隨訪時間為1年，干預組教育后的上述指標均高于教育前（P＜0.05）。教育后，干預組的上述指標均高于對照組（P＜0.05）。

2.3兩組患者心衰再住院及時間的比較

干預組患者心衰再住院率28.7%，少于對照組的60.7%。平均住院時間（8.3±5.4）天，少于對照組的（13.7±8.2）天，P＜O.05，差異有統計學意義。

3討論

2015年中國心血管病報告[3]指出我國心血管病患者數量巨大，占居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因。心衰治療是各種心血管病治療的最后機會，是一個系統和長期的過程，包括在院的標準化治療及出院后的二級預防。由于心衰的住院治療花費巨大，且醫院無法解決患者所有的問題，大部分心衰患者的絕大多數時間必然在基層實施二級預防與管理。我國作為一個發展中國家，廣大人民生活在基層，全科醫生主導下的患者自我管理是發展的必然趨勢[4]。美國等西方國家的心衰管理的研究已開展了數十年，通過研究，形成了一套成熟的由全科醫生實施的心衰患者在基層的管理模式并取得了良好的成績。這對全科醫生以及患者自身對疾病的認知及管理能力提出了很高的要求。以前我國在這方面的嘗試較少，當前我國醫藥衛生體制改革如火如荼的開展起來，旨在建立分級醫療服務體系，實現防治并重的醫療模式，落實患者自我管理健康和慢病的知識和技能[5]。值此契機，我院對縣域內全科醫生心衰的診療知識技能進行繼續教育[6]。提高了其心衰指南的知曉率及執行水平，并由其實施基層心衰患者的疾病管理，及督促患者進行自我管理[7]。本研究顯示，全科醫生在沒有經過繼續教育前，對心衰防治的相關知識知曉率不佳，標準化治療率較低，而經過繼續教育后情況有很大改善，能夠獨立對大多數心衰患者進行管理和指導。并且經過全科醫生干預后，患者對心衰的知曉率、標準化藥物使用率、心衰患者自我管理率、生活質量、6MWD顯著提高。作為縣級醫院，主要給以繼續教育，培訓指導及解決疑難情況，簡化了縣級醫院的工作流程，節約醫療成本，減輕了患者的負擔，并取得了良好的成績[8]。因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，不能排除偏倚的存在。要在此基礎上，延長隨訪時間，總結經驗教訓，并期望能聯合其他縣級醫院進一步研究，更好的為心衰患者服務。

參考文獻

[1]黃峻.中國心力衰竭流行病學特點和防治策略[J].中華心臟與心律電子雜志，2015，3（2）：2-3.

[2]中華醫學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：3-10.

[3]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志，2016，31（6）：521-528.

[4]杜兆輝.全科醫生家庭責任制服務在社區健康管理中決策原則的思考[J].中華全科醫師雜志，2013，12（5）：346-347.

[5]胡大一.中國心臟康復的現狀與發展思路[J].中國實用內科雜志，2017，37（7）：581-582.

[6]楊鵬會，趙金梅，汪文月.家庭管控對慢性心力衰竭患者的影響[J].中國循證心血管醫學雜志，2016，8（6）：697-699.

[7]顧蓉，王漣，徐標.慢性心力衰竭的院外管理模式探討[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（16）：2988-2990.

[8]袁素維，馬進.依法推進深化我國醫藥衛生體制改革[J].中國衛生資源，2015，18（2）：78-79.

作者:蔣飛 張偉 齊五松 王少軍 李楊林 單位:湖北省沙洋縣人民醫院心內科