藥學干預對耐多藥肺結核的影響
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1資料與方法
1.1.1針對新入院耐多藥肺結核患者的藥學服務內容(住院第1～2天)(1)入院藥學評估；(2)詢問病史及用藥史；(3)評價初始藥療方案，制定藥學監護計劃；(4)書寫藥歷。
1.1.2針對住院耐多藥肺結核患者的藥學服務內容(住院第2天～出院前1天)(1)入院后藥學教育：耐多藥肺結核患者基礎治療藥物．包括藥物的用法用量、常見不良反應、禁忌、其他注意事項；治療性生活方式改變；(2)住院期間藥學監護：ADE監護；藥物相互作用；給藥方法；結合藥動學、藥劑學特點關注藥物使用等；(3)用藥咨詢服務；(4)對用藥變更的評價與監護。
1.1.3針對出院耐多藥肺結核患者的藥學服務內容(出院當日)(1)出院前患者藥學教育：出院帶藥注意事項；藥學教育卡片，內容包括用藥方法及監測指標，出院后生活方式注意事項等；(2)制訂藥學隨訪計劃。
1.1.4定期藥學
隨訪至療程結束，即由臨床藥師對出院病人進行藥學指導。患者出院后的隨訪以電話或預約家訪的形式進行。于病人出院1個月后進行隨訪工作，每月1次每次訪談時間限制在15～20分鐘，隨訪內容包括對患者進行用藥依從性教育、藥物不良事件監護、用藥期間指標的監測、藥物相互作用監護、藥物治療效果評價、生活方式教育等，并將所調查結果記錄。
1.2考察指標
主要是患者的治療結果（治愈、完成療程、死亡、失敗、丟失和遷出等類別[3]）、用藥依從性，ADE發生率、患者滿意度(包括對于一般醫療過程和藥學指導過程)，考察記錄均使用統一格式的表格記載。
治療轉歸判定標準。治愈：符合下列條件之一者(1)患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續痰培養陰性，每次間隔至少30d；(2)患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有1次痰培養陽性，而這次陽性培養結果之后最少連續3次的陰性培養結果，其間隔至少30d：且不伴有臨床癥狀的加重。完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學檢查結果（即在治療的最后12個月痰培養的次數少于5次），不符合治愈的標準。失敗：符合下列條件之一者：(1)治療的最后12個月5次痰培養中有2次或2次以上陽性；(2)治療最后的3次培養中有任何1次是陽性；(3)臨床決定提前中止治療者（因為不良反應或治療無效）。丟失：由于任何原因治療中斷連續2個月或以上。遷出：患者轉診到另1個登記報告的機構。死亡：在治療過程中患者由于任何原因發生的死亡。
1.3數據處理
所得數據采用x2檢驗。
2結果
2.1患者的一般資料
本次調查共納入43例耐多藥肺結核患者接受治療，臨床診斷治療符合2009年中國防癆協會制定的《耐藥結核病化學治療指南》的標準。排除心、腦、腎等臟器的慢性病，入選病例分為兩組。試驗組23例，對照組20例。一般資料見表1，統計結果顯示，2組的情況差異無顯著性(P>O.05)，具有可比條件。
2.2考察指標結果見表2。
由表中結果可見，與對照組相比，試驗組的治療結果中的治愈率、用藥依從性顯著提高(P<0.01和P<0.05)，患者對藥學指導的滿意度也顯著提高(P<0.01)。2組出現ADE的發生率無統計學意義(均為P>0.05)．
3討論
本資料按照耐多藥肺結核患者的藥學路徑對患者提供專業服務，以保證藥學干預的一致性。作為實施干預的臨床藥師，都是經過專業培訓的藥學應用型人才。試驗組患者對用藥所產生的疑問雖然也向醫生或護士咨詢，但藥學服務的核心作用仍然來自于臨床藥師，這是與對照組不同的最大特點。
3.1藥學干預對于患者的影響。研究結果提示：對患者實施適當的用藥教育，可提高其正確用藥的意識和能力，對提高治愈率、改善用藥依從性、提高患者滿意度有積極意義。完成標準化方案后兩組治愈率有顯著性差異（P<0.01），試驗組治愈率達69.57%，而對照組治愈率僅有30.00%；兩組完成療程也有差異（P<0.05），試驗組完成療程為0.00%，而對照組高達25.00%。治療結果產生差異的原因有多方面，而兩組最大的差異在于試驗組有藥學干預參與，可想而知藥學干預對其影響較大，因其可及時發現藥物的不良反應，作出相應對癥措施，使患者依從性能夠提高，有效地控制結核桿菌，順利完成治療療程，也可有效預防急性或慢性并發癥的發生。同時可在臨床藥師定期隨訪下，及時進行藥物治療效果評價，可明確完成療程時治療結果是治愈還是失敗。藥學干預如口服PZA、Pto、PAS等，在服藥初稍感惡心，進食減退，通過改變服藥時間，進餐時與食物同服，或進餐后即時服用；從低劑量開始服用，癥狀好轉再逐漸加至正常劑量，癥狀改善，能堅持項目方案治療，在注射期中因卡那霉素肌注疼痛不能耐受，建議改用丁胺卡那霉素靜脈注射同樣取得痰結核分枝桿菌的轉陰率等等。問卷記錄顯示，患者用藥不依從的行為主要包括：因工作繁忙而忘記服藥；病人自我保護意識差，對自己病重視不夠，病重時則服藥，稍輕點便停藥；治療后癥狀消失，自認為病已治好，自動停藥；因服藥后不適，自認為治療效果不好而停藥；因家中困難導致不規律服藥；因急切治好自己的病，治療中途找江湖醫生或偏方而中斷化療；因對結核病認識錯誤，認為結核病治不好或過分相信自己免疫力而拒絕服藥。最根本是患者對結核病知識知曉程度較低。試驗組患者對用藥指導過程表示“非常滿意”的有16例(69.56％)，認為“藥師應該進入臨床，直接為患者進行用藥講解及監護，這樣比傳統醫療模式更專業化”；表示“滿意”的有6例(26.09％)，有1例表示“可以”。理由為“以前沒有見過臨床藥師，還是比較相信主管醫生”。在對照組中，對于醫務人員提供的藥學指導有1例表示“非常滿意”(5.00％)，有4例表示“滿意”(20.00％)，有7例表示“可以”(35.00%)，有7例表示“較差”（35.00％)，有1例表示“很差”(5.00％)，理由是“入院后從沒有人解釋藥物怎么用”。此外，本資料也對2組患者出現的ADE發生率作了統計，雖然實驗組發生率略低于對照組．但結果差異無統計學意義，分析原因可能有以下幾點：(1)樣本量不足；(2)住院期間醫療工作到位。對可預防的ADE提前采取了預防措施．故發生率較低。
3.2藥學干預產生的效益，臨床藥師為耐多藥肺結核患者提供健康教育，醫師就會有更多時間關注患者的診斷及治療方案，尤其有利于合并癥復雜患者的診斷，能夠增加每位患者的平均就診時間。從醫院投入及患者受益角度考慮，臨床藥師干預治療后，患者獲益是明顯的。由于醫療效果的提高，對提升醫療機構的經濟和社會雙重效益是顯而易見的。
3．3本研究在衛生部多種臨床路徑推行同時，建立耐多藥肺結核患者住院藥學服務路徑，規定臨床藥師的工作方案與具體藥學服務方法，形成針對耐多藥肺結核患者規范化的藥學服務程序，是臨床有益的、必要的補充。
3.4本研究的局限性結合臨床需要，幫助醫生制定個體化給藥方案，在藥物選擇、藥物劑量調整，避免藥物不良反應的發生等方面進行了實踐性探索，保障了臨床安全、有效、經濟地使用藥物，為臨床提供了特色化的藥學服務，體現了臨床藥師的工作價值。在耐多藥肺結核患者中開展藥學教育，對疾病治療的轉歸有重要意義。本實驗尚有局限性：(1)為單中心研究；(2)樣本量較小；(3)入選組患者類型較單一(年齡>18歲)。若今后對于實驗設計進一步優化．并開展規模更大的多中心研究．可深入驗證這一結果。
作者：勞國琴 石夏瑩 王佳良 王伶 單位：紹興市第六人民醫院藥劑科
