諾如病毒急性腸胃炎出境衛生檢疫
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摘要：2017年12月，境外某高校交流團入境后，4名成員在交流期間出現嘔吐、腹瀉、發熱等癥狀，經就診醫院和地方疾控部門確認，證實為諾如病毒感染引起的急性胃腸炎。經對癥治療，4名患者要求乘坐航班隨交流團出境回國。衛生檢疫人員對病例開展流行病學調查、醫學排查，在風險評估后認為存在病毒傳播的潛在可能性。通過縝密的現場排查、啟動聯防聯控機制、實施終末衛生處理，有效控制了病毒傳播的風險。針對此類情形，衛生檢疫人員應發揮主導作用，嚴格落實傳染病防控措施，保障出入境人員和口岸的衛生安全。
1病例來源
1.1病例定義
根據中國疾病預防控制中心的《諾如病毒感染暴發調查和預防控制技術指南（2015版）》[1]，疑似急性腸胃炎病例的定義為24h內出現排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24h內出現嘔吐≥2次者。實驗室診斷病例定義為疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物樣本經諾如病毒核酸檢測陽性者。
1.2發病經過
2017年12月23日，境外某高校師生共32人組成交流團由我國某空港口岸入境。在境內交流期間的12月28日，該團隊中有4人單獨在外食用海產品后，于次日1：00～5：00先后出現嘔吐、腹瀉、發熱等癥狀，并赴某當地醫院接受治療。4名患者中，男性3人、女性1人，平均年齡21.75歲；有發熱、嘔吐癥狀者4人，有惡心、腹瀉癥狀者3人。地方疾控部門經實驗室檢測，證實為諾如病毒核酸陽性，確診為諾如病毒急性腸胃炎。
2現場處置
按照該交流團的日程安排，于2017年12月30日中午乘坐航班離境，4名患者及其他成員離境返回意愿強烈。衛生檢疫人員接報后，組織專業人員開展綜合評估，認為患者病情在治療后得到極大緩解，但癥狀仍未完全消失，仍然可能排出病原體，在辦理出境手續及航班飛行過程中存在傳播病毒的風險。因此，衛生檢疫人員啟動應急程序和聯防聯控機制，在嚴密控制公共衛生風險的前提下允許該4名患病學生按時出境。
2.1開展縝密的現場排查工作
該團隊其他成員就健康狀況進行了詳細申報。衛生檢疫人員在現場實施醫學巡查，并在專用通道使用紅外體溫監測儀對全體團員進行體溫監測，未發現異常；復測4名患者腋下體溫，開展流行病學調查及醫學排查，從公共衛生風險角度評估其是否適宜出境。
2.2監督航空公司采取必要的預防性措施
對全體機組人員進行健康宣貫，要求航空公司提前為該航班配備必要的防護、消毒用品。航空公司將該團隊成員集中安排在同一區域，4名患者座位與機上其他人員座位隔開，全程佩戴一次性醫用口罩，指定專用衛生間。當班機組安排1名乘務員佩戴一次性醫用口罩及乳膠手套，在旅行途中專門負責為4名患者提供服務，并密切觀察其健康狀況。該航班抵達目的地后，及時對航空器上患病學生可能接觸到的部位進行衛生處理。
2.3啟動聯防聯控機制
衛生檢疫人員積極與地方衛生部門溝通，收集4名患者發病及診療資料；在《交通工具出境衛生檢疫證書》上做好備注，要求機組人員將4名患者的診療資料作為附件一并提交給目的地機場相關部門。
2.4終末衛生處理
在該團隊登機后，對該團隊停留過的區域進行終末消毒。經衛生檢疫人員后續追蹤，該團隊4名患者返回目的地后繼續按照諾如病毒感染接受居家隔離治療，臨床癥狀均于發病之后72h內消失。同一團隊其他人員無續發病例出現。
3討論
根據《國際衛生條例（2005）》，人員離境時如果患傳染病并構成公共衛生風險情形下，口岸主管當局應采取必要的防控措施，以防范傳染病通過口岸造成國際間傳播。《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則明確指出，衛生檢疫的職責包含防止傳染病由國內傳出，出境的人員要在最后離境口岸接受衛生檢疫。諾如病毒感染癥狀持續時間平均為2～3d，按照我國對在校學生發生諾如病毒腸胃炎疫情處置方法，所有出現腸胃炎的學生隔離休息至癥狀消失3d方可參加集體活動[7-8]，以避免疫情的傳播。因此，在處理諾如病毒感染疫情過程中要全面考慮病毒傳播方式以及可能污染的范圍。本案例為境外人員，在入境后感染諾如病毒發病，在要求出境時距發病尚不足48h，存在傳播病原體的風險。諾如病毒有高度傳染性和快速傳播能力，感染劑量低，超過18個病毒顆粒即可引發感染[9]。諾如病毒傳播方式多樣，攝入污染的食物和水、接觸感染病人、物體或其表面，甚至是吸入嘔吐產生的氣溶膠均可傳播[10]。4名患者在辦理出境手續及航班飛行過程中仍可能排出病原體，通過接觸物品或嘔吐、腹瀉可形成氣溶膠，特別是在航空器的封閉環境中，如果對患者處理不當，將構成一定的公共衛生風險。口岸衛生檢疫工作的難點之一是現場難以發現處于潛伏期或恢復期的傳染病患者。本案例中的4名患者就診時癥狀典型，經積極治療，抵達機場出境時體溫正常，除1人自覺偶有惡心外，無其他明顯癥狀及體征。為應對此類情況，衛生檢疫人員應從3個方面著手，提高針對性的發現：一是加強對公眾宣傳，不斷提高主動申報意識；二是加強聯防聯控，加快信息傳遞的及時性、有效性、精準性；三是加強一線衛生檢疫人員專業技能培訓，提高癥狀監測和應急處置水平。聯防聯控在此類事件處置中發揮了至關重要的作用。4名患者從辦理出境手續到抵達境外目的地，其健康關注涉及到地方衛計委、口岸聯檢單位、機場安檢、航空公司、境外官方衛生部門等機構。對于境內部門，經過SARS、甲型H1N1流感、中東呼吸綜合征等多次疫情防控，已經積累了豐富的應對經驗。在口岸區域內，衛生檢疫人員根據職責在出入境航空器及人員傳染病疫情防控過程中發揮著主導作用，防控措施能夠得到有效落實。此次事件的難點在于與境外官方衛生部門的溝通，目前受到客觀條件的限制，我國多數口岸衛生檢疫工作未與境外衛生檢疫相關部門建立直接聯系，遇到此類突發事件通常采取一些間接途徑，可能對疫情的及時、有效處置有一定影響。
作者：胡學鋒 金俊 張銳 吳海磊 黃立業 凌剛 呂永生 羅嵐 單位：原南京出入境檢驗檢驗局 南京海關（原江蘇出入境檢驗檢疫局）
