診斷學與人文醫學課程整合研究

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【摘要】通過診斷學與人文科學進行整合，創新性建立診斷學和人文科學的模塊化教學，優化診斷學課程。課程整合可以使學生在理論學習和臨床實踐操作中將醫學和人文科學更好地結合，強化人文關懷，加強法律意識，鍛煉臨床思維，順應現代醫學教育模式。教學過程中引入情境模擬、三明治教學法、標準化病人、精準教學等先進教學方法，促進診斷學教學方法改革。探索標準化病人培養新模式，發展完善臨床教學方法。整合構建診斷學新課程體系，有益于提高醫學生臨床思維和人文素養。

【關鍵詞】課程整合;臨床思維;精準教學;人文醫學

自20世紀50年代，西方國家開始提出以器官系統為基礎(organsystembasedcurriculum，OSBC)的多學科綜合課程整合的醫學教育模式改革，醫學整合課程模式已逐漸成為歐美等國家高等醫學教育的主要教學模式［1］，已經成為世界范圍內基礎醫學教育教學改革的主要發展方向。目前，醫學教育多重臨床實踐輕臨床思維培養，對于邏輯思維能力沒有給予應有的重視。診斷學是理性思維的過程，要求學生理智、冷靜、嚴謹、縝密［2-3］。中國的醫學生普遍缺乏專業的邏輯學知識及訓練，想要不斷地提高臨床診斷水平與能力，必須要掌握診斷思維、診斷行為與診斷藝術在臨床診斷中的作用［4-5］。國內外有部分醫學院校開設有邏輯思維課程，但都是單獨授課不能與診斷學課程有機結合。人文科學與醫學比以往任何時候都更加緊密依存。在病史采集、查體及檢查治療時，溝通技巧、人文關懷非常重要。先進國家的許多醫學院校和專業評估協會已經將溝通和倫理決策能力培養納入其教育和認證體系［6-8］。既往的診斷學教學與醫學人文教學條塊分割，課程整合可以使學生在理論學習和實際操作中將基礎醫學與人文醫學很好地融合，培育出具備人文素養的卓越醫生人才。因此有必要在診斷學課程中增加診斷邏輯教學與訓練。

一、充分利用教師資源，優化診斷學與人文科學課程

組建同時具備醫學和人文背景的教師隊伍是整合診斷學和人文醫學的關鍵，構建的教師隊伍中包括具備多年教學管理和指導經驗的教授，積極參與醫學教育教學改革等工作，在教學過程中起到引領和示范作用［9］。同時，教師隊伍中還需要長期從事一線教學且具備醫學和人文背景的青年教師，優化整合教師優勢，發揮教師團隊最大潛能，使醫學生能夠盡早明白學習診斷學和人文醫學課程整合的必要性。診斷學課程包括癥狀學、體格檢查、實驗診斷課程、病史采集和病例書寫、臨床思維課程，其中臨床思維是醫學的核心，是臨床診斷的關鍵，建立良好的臨床思維是成為“卓越醫生”的關鍵。人文教學課程龐大，包括醫史學、醫學倫理學、醫學社會學、醫患溝通、衛生法學等，將人文科學引入診斷學教學，按照本科教學評估要求制定新的診斷學教學指南、教學大綱及課程進度表，為整合課程的實施提供理論教育方案。臨床教師在教學中大幅度增加人文關懷、臨床思維、法律意識等內容;人文醫學教師參加到醫學實踐中，成為醫學專業課的兼職教師，在診斷教學過程中，教授人文課程，教授醫學生如何與患者進行有效的醫患溝通，理解醫患關系的本質，加快醫學生人文素養的塑造。

二、全面整合改進模塊化教學

將人文科學引入診斷學教學，加強人文素養，建立醫學生法律意識，養成醫學生良好的臨床思維，適應現代醫學發展模式。設計課程內容從問診技巧及臨床思維開始教學實驗，然后對實驗結果進行評估，修改課程內容和教學方法，進而擴大到查體、化驗及診治操作等方面，設計模塊化教學［10-11］。首先建立教學模塊(模塊Ⅰ醫患溝通技能，模塊Ⅱ問診的人文及邏輯能力，模塊Ⅲ體格檢查時的人文關懷，模塊Ⅳ病歷書寫的邏輯能力及法律意識，模塊Ⅴ檢查項目選擇、診治操作時的人文及邏輯能力，模塊Ⅵ臨床診斷思維)。除了新增的醫學診斷邏輯與法律的課程外，臨床教師在醫學專業的授課及帶教時始終貫徹人文關懷、法律觀念、醫學倫理，幫助學生建立臨床思維，將模塊化教學的內容和理念融入到每一位教師的每一次教學過程中，很好地解決了課時嚴重不足的難題，強化人文醫學課程與診斷學關聯、滲透和整合，有效實現教育教學資源的合理配置和優化整合，潤物細無聲地將臨床思維、人文關懷等教學理念灌輸給學生。見流程圖1。如上圖，在問診中貫穿醫患溝通技巧和人文關懷，病史采集過程中有診斷邏輯的應用，在臨床診斷時同樣涉及醫患溝通及邏輯思維的應用，在病歷書寫過程中涉及法律法規、倫理道德及診斷邏輯思維的應用，醫患溝通貫穿在診斷的問診、體格檢查、檢驗檢查及臨床診斷中，課程整合構建起診斷學和人文科學的橋梁。單純的講授課程，學生很難體會到問診、病史采集及臨床思維的重要性，通過診斷學和人文醫學課程的整合，使醫學生能夠在診斷學教學課程中得到最好的臨床思維鍛煉。

三、開展教學方法改革研究，創新精準教學法

傳統教學以課堂授課為核心，診斷學內容煩瑣、枯燥、模式單一，缺乏交流、互動少，學生處于被動接受階段，不能激發學生的學習興趣，教學和臨床實踐聯系較少，滿堂灌輸，短時間內很難理解和掌握所學的知識，缺乏臨床實踐來提高診斷能力［12］。學生以書本、考試為主，考試分數是評價的唯一標準。學生只看重考試成績，而忽視臨床實踐，教學和臨床脫鉤，導致學生進入臨床后溝通能力、醫學邏輯思維能力低，甚至無法從事最基本的臨床工作。多元化的診斷教學模式構建基礎醫學與臨床醫學結合的橋梁。診斷學與人文醫學整合課程中引入三明治教學法、微格教學、微課、情景模擬、標準化病人(standardizedpatient，SP)教學法，以團隊為基礎的學習(team-basedlearning，TBL)、以問題為基礎的學習(problem-basedlearningPBL)、以案例為基礎的學習(case-basedlearningCBL)等多種先進教學方法［13-14］。根據課程特點靈活應用各種教學方法，例如癥狀學教學中運用PBL教學法結合CBL教學法，以臨床實際案例切入，學習過程中進行問題討論。在體格檢查教學中運用模擬教具進行學習，在問診教學應用SP教學法等。SP教學法在問診教學中已得到廣泛應用，在診斷教學改革之前學生所掌握的只是“主訴”、“現病史”等概念，直到臨床實習甚至是參加工作后才開始問診的實踐，使得問診水平參差不齊，沒有為良好的溝通打下基礎，甚至為“醫療糾紛”埋下隱患。結合情景模擬和角色扮演，運用臨床真實病史編寫劇本，進行情景化教學，將人文醫學教育滲透于問診教學的全過程，強化學生專業知識的同時，引導學生對臨床的道德規范、醫學倫理進行思考，剖析患者心理，在醫療實踐過程中準確采集病史信息［15］。該整合課程同時大力開展教學改革研究，創新、使用“精準教學法”。精準教學依托互聯網的教學理念，在我國仍處于起步階段，研究多集中在教學活動設計、教學方法等方面［16］。本次課程整合與互聯網公司合作研發了用于精準教學法的軟件，精準教學模式的構建主要按照課前準備、課程進行、課后評價3個流程進行精準化的教學模式。課前以對授課對象知識儲備、學習能力分析結果為基礎，教師有針對性地將教學相關學習資料(包括教學目標，教學重點、難點，教學測試等)在線上推送給學生。課程中，教師針對教學內容有層次有步驟地開展，通過課程中教學數據進行評價。課后，教師進行復習并進行效果評估。通過數據分析，獲取學生在教學各環節中自主學習能力和知識應用能力的量化數值，達到預期的教學效果。

四、改進SP培訓，完善考試方式方法

SP作為教學訓練的手段，已經逐步進入到醫學教學領域，其在人文溝通能力、精神心理學科培訓方面均有很好的應用前景。SP目前已經廣泛應用于客觀結構化臨床技能考試(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)，考試涉及病史采集和病例分析、體格檢查等技能，和診斷學聯系緊密。但針對SP的培訓，其培訓和考核方案還有待完善［16］。天津醫科大學SP培訓中，根據培訓人員的特點，采用精準教學等先進教學方法，提出針對性培訓計劃。培訓過程中，改進并創新了一些癥狀、體征的模擬方法，提出仿真教學道具的改進方法。診斷學和人文醫學整合課程同時適用于SP的規范化培訓當中。在規定的病例腳本中整合人文醫學，使SP更好地了解疾病的病因、臨床表現和各種病情發展的結果，并能理解和掌握具體病史，從而能夠使醫學生更好的完成醫學道德訓練，在考核過程中對醫學生在病史采集和人文關懷、臨床診斷思維方面做出準確地評估。五、課程整合效果調研開展整合課程效果調查，數據表明學生對多元整合診斷教學改革的滿意度較高，總體滿意度為96.4%。通過調研，學生和教師對授課形式予以肯定，但對新的教學方法不熟悉，對課程內容的安排、網絡環境、教師的教學能力提高等細節方面尚需完善［17-18］。醫學整合課程是相對于傳統學科課程的一種新的課程體系，將診斷學和人文科學這些以學科為基礎的橫向層疊式課程拆分后，重新組織成新的課程結構，新的課程有利于學生建立完整的臨床思維模式［19］。將人文科學貫穿于診斷學教學，在醫學專業課堂上，指導學生醫療行為的正確性，避免人文科學教育的碎片化，提高醫學生的人文關懷、臨床思維、法律意識等素養。診斷學教學與人文教學整合，應用創新的精準教學方法，在課前、課中隨時了解學生的相關情況，根據事先準備的預案隨時調整教學方法及進度，有的放矢、精準施教，課后根據學生復習思考題的回答情況了解教學效果，線上線下混合式教學形式將課內教學和課外自主學習有效結合，課后復習強化記憶，達到更好地掌握效果，對提高整合課程效果起到積極作用。課程整合需要協調各學科的師資力量，優秀的教師團隊需要臨床醫生、人文科學教師以及學生助教等所有人員的共同配合，共同設計案例，共同分析授課要點，協調課時，注意內容銜接，注意邏輯關系，保證工作順利開展。以醫學實踐活動中的現實問題為導向，打破學科界限，淡化學科體系，消除學科壁壘，整合學科資源，培養醫學生的邏輯能力，提高醫學人文情懷，有利于醫學生形成整體的醫學觀念，培育醫學生的職業使命感和責任感，發展具有高尚醫德和高超醫術的卓越醫學人才［20］。

作者：吳鐲 焦海旭 李悅 王夢義 單位：天津醫科大學中新生態城醫院內科