城鄉居民基本醫療保險籌資研究

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建立與經濟發展水平相適應的城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）籌資機制，是中央政府作出的決策部署。我國居民醫保由新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）和城鎮居民基本醫療保險制度（簡稱城鎮居民醫保）整合而成。整合后的居民醫保籌資與全國各地新農合、城鎮居民醫保籌資一樣，實行的均是以政府定額補貼為主和統籌區域內參保居民統一定額(或統一分檔定額)的繳費機制，各主體方每年定額出資標準是否增長、增長多少，均取決于政府特別決策，缺乏隨各縣（市、區）各主體方收入增長而自然增長的特性。對此，以濟南市居民醫保籌資政策為例進行分析，能夠為各級政府改革完善居民醫保及新農合、城鎮居民醫保籌資機制提供參考和借鑒。

1存在的問題

1.1個人繳費政策

2014年9月25日《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》（簡稱《實施辦法》）規定：大學生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。這一規定存在如下問題：

1.1.1缺乏公平性和可持續性。居民醫保實行統一定額籌資機制實質上是一種平均主義的做法，違背社會醫療保險籌資的基本原理和國際慣例，必然導致居民負擔的高累退性。濟南市各縣（市、區）居民家庭收入差別很大，統一定額繳費標準對經濟發達的縣（市、區）和富裕家庭來講顯得微不足道，而對經濟落后的縣（市、區）和貧困家庭來講仍然難以承受，導致了居民參保機會的失公。據報道，我國居民醫保覆蓋了12.5億人口，約10%仍未參保的多是困難群眾，是最需要醫療保障的困難群體[1]。研究發現[2],在統一定額繳費機制下，濟南市各縣（市、區）之間居民負擔差距很大。如2015年，各縣（市、區）之間城鎮居民籌資負擔最大差距相差2.02倍，農民籌資負擔的最大差距為1.49倍，各縣（市、區）農民負擔均明顯高于城鎮居民負擔；不同年度居民負擔輕重不同，且隨著收入差距的擴大，負擔差距呈現進一步拉大的態勢。

1.1.2呈現不規范性和難預期性。居民最基本的經濟單位是家庭，無論是大學生、少年兒童，還是成年居民，個人繳費負擔主要取決于其家庭的收入水平，而與是否上大學、年齡城鄉居民基本醫療保險籌資政策研究——以濟南市為例——成昌慧等無必然聯系。可見，按照是否上大學、年齡與成年居民劃分繳費標準，具有人為的規定性和隨意性。成年居民繳費標準分為兩檔，有多少人按一檔繳費、多少人按二檔繳費？居民個人繳費總額和人均繳費數額是多少？難以預期。表1列出了2015年濟南市居民醫保參保人數、繳費標準和數額。2015年，濟南市參保居民通算的人均繳費數額為97.45元；如果排除免繳費檔參保人數，通算的人均繳費數額為100.34元，沒有達到國家要求的2015年農民個人繳費標準達到人均120元左右、城鎮居民個人繳費標準達到人均不低于120元的標準。濟南市居民醫保籌資已于2014年年底結束，面臨著進行二次籌資的尷尬境地或不能完成規定的標準。

1.1.3加重了逆向補償和逆向選擇。成年居民繳費標準分兩檔供參保者自愿選擇，形式上似乎是尊重了居民的繳費意愿，實質上卻是在以政府補貼為主要基金來源的制度下，由于個人多繳費對應著多受益，結果反而是加重了醫療費用的逆向補償。研究表明[3-4]，無論是發展中國家還是發達國家，醫療消費都是一種奢侈品（需求彈性為1.319，大于1），即隨著收入的增加，人們對該商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究證實[5-7]，參保者收入越高，醫療費用支付能力越大，獲得的補償費用也就越高。因此，任何一種醫療保險制度都存在著不同程度的逆向補償現象。在居民醫保統一定額籌資機制下，收入水平高的地區和家庭，往往更有能力選擇高繳費檔次，在其成員患病時便能獲得更高水平的補償，從而加重居民醫保基金向高收入地區、高收入家庭逆向流動。因此，從公平受益的角度看，隨著居民收入的增長，應該分段累進性地提高費率標準，以盡量使居民獲得的醫療費用補償水平與其繳費水平相匹配。另外，在自愿參保的原則下，患重病大病、擬擇期手術患者等往往為了獲得更多補償而選擇高繳費檔次，也會加重逆向選擇問題和基金超支風險。

1.1.4籌資標準和保障水平偏低。濟南市居民個人繳費標準及相應的保障水平偏低，存在不同程度的提高空間，其中城鎮居民個人繳費提高空間遠大于農民個人繳費提高空間。以2013年為例，濟南市城鎮居民人均可支配收入為35648元，成年居民一檔300元的繳費標準僅占其0.84%，二檔100元的繳費標準僅占其0.28%，該市城鎮居民家庭的大學生、少年兒童80元的繳費標準僅占其0.22%；農民人均純收入為13248元，一檔300元的繳費標準占其2.26%，二檔100元的繳費標準占其0.75%，該市農民家庭的大學生、少年兒童80元的繳費標準僅占其0.60%。一般認為，城鄉居民繳費費率設定在1%~3%（平均2%）的區間[8-11]，既符合居民的經濟、心理承受能力和支付意愿，又能保障基本醫療，且便于與城鎮職工基本醫保籌資（職工繳費費率為工資收入的2%）接軌。2013年濟南市城鎮居民人均可支配收入是全國平均水平（26955元）的1.32倍，農民人均純收入是全國平均水平（8896元）的1.49倍。由于國家規定的居民繳費標準主要是在考慮貧困地區居民經濟承受能力的基礎上確定的，是各地都必須達到的最低標準，因此，按照一般公平邏輯，濟南市城鄉居民個人繳費標準至少應分別達到國家規定最低標準的1.32倍和1.49倍。可見，作為東部城市的濟南市，統一定額的繳費標準偏低，這勢必導致補償水平的下降。2015年濟南市居民醫保實際人均籌資標準為486元。據預測，該年度該市居民人均醫療費用將達到1064元，實際補償僅為45.68%，低于2012年該市新農合（人均籌資總額300元，其中個人繳費60元、政府補貼240元）實際補償比45.70%，更低于2011年該市新農合（人均籌資總額250元，其中個人繳費50元、政府補助200元）標化補償比48.54%的水平。上述籌資標準和補償水平都是濟南市的平均數，在實際籌資和補償中，各縣（市、區）之間居民收入和醫療費用差異很大，因而其繳費負擔和補償水平更不均衡。

1.2政府補貼問題

《實施辦法》原則性地規定：“政府補貼按照國家規定的標準執行，由各級財政按規定共同承擔”。

1.2.1政府縱向補貼問題。縱向看，政府補貼涉及中央、省、市和縣四級財政的均衡負擔問題。就各級政府補貼而言，迄今尚未有一種公認的標準，中央政府對各級財政應負擔的比例也未作出明確規定。從公平角度講，各級政府補貼標準應主要取決于各自財政人均一般預算收入水平，并與財稅體制、事權和支出責任的適應性等有關。實踐中，中央財政對地方的補貼標準是依據東、中、西部地區劃分的，不但太過粗略，而且未能發揮轉移支付在均衡各地財力負擔中的作用。財政轉移支付的規模和標準也是人為確定的，隨意性大，未形成規范的轉移支付體系。就各級地方政府財政補貼而言，出現了責任下移問題，縣級財政成為居民醫保在地方財政中的最大責任主體，而財力較強的省、市兩級財政補貼責任相對偏小，支持力度不足。

1.2.2政府橫向補貼問題。統一定額的政府補貼機制必然造成縣域財政之間負擔的嚴重失衡。就濟南市而言，市級及以上財政盡管對各縣（市、區）參保居民采取了區別對待、分檔補貼的方式，但調節力度過小，遠遠不足以彌補由于各縣（市、區）之間財政收入極不平衡所導致的巨大負擔差距。以2013年為例，濟南市人均一般預算收入最高的歷下區（18219元）是最低的商河縣（1062元）的17.16倍；人均財政補貼數額占人均一般預算收入的比例最高的商河縣（17.56%）是最低的歷下區（1.25%）的14.05倍，其他縣（市、區）的介于該兩者之間。可見，各縣（市、區）財政對居民醫保補貼的負擔水平已呈現出畸輕畸重狀態。商河等貧困縣已是不堪重負，補貼資金難以到位；歷下區等財政高收入區尚存在較大的提升潛力。綜上所述，整合后的居民醫保只是在形式上實現了籌資的統一，但并沒有從根本上增進或改善籌資的公平性，甚至由于區域之間、城鄉之間及群體之間收入差距的持續拉大，致使原有存在問題顯得更加嚴重。

2成因分析

2.1在國家級層面上，新農合、城鎮居民醫保依然實行統

一定額的籌資機制是問題產生的根本原因眾所周知，在我國各級政府之間，更多的是下級對上級的高度服從。濟南市居民醫保執行的是山東省居民醫保籌資政策，山東省居民醫保執行的是國務院相關部委制定的新農合、城鎮居民醫保籌資政策。2015年1月23日，國家衛生和計劃生育委員會、財政部《關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》規定[13]：2015年各級財政對新農合的人均補助標準達到380元；農民個人繳費標準全國平均達到每人120元左右。同年同月27日，國家人力資源社會保障部、財政部《關于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》規定[14]：2015年各級財政對城鎮居民醫保的補助標準達到人均380元；居民個人繳費達到人均不低于120元。可見，國家衛生和計劃生育委員會主管的新農合和人力資源社會保障部主管的城鎮居民醫保，實行的依然是標準趨同一致的統一定額籌資機制。不僅如此，國家籌資政策出臺滯后（一般于當年初出臺，而上年度12月底前地方籌資已經結束），嚴重影響了地方政府籌資的時效性。如山東省規定的2015年最低籌資標準不低于450元，其中政府補貼不低于360元，均低于國家當年規定最低籌資標準。地方政府待國家政策出臺后發現不一致時，需要進行二次籌資，不僅影響了籌資效率，而且人為提升籌資成本，增加了居民的不信任感，降低了政策公信力。這一問題已在新農合和城鎮居民醫保籌資中存在多年，需要從根本上解決。

2.2地方政府尚未高度重視居民醫保籌資的公平性、可持續性和可預期性是問題產生的重要原因

一方面，各級政府補貼，慣性沿用了新農合、城鎮居民醫保的做法，未將籌資的公平性、可持續性和可預期性納入議事日程進行全面、系統和深入的研究，更沒有達成共識。另一方面，受慣性思維和運作的影響，地方政府依然更多關注的是覆蓋面、籌資效率和標準提高，而忽視居民醫保作為一項社會醫療保險所必須遵循的公平性原則。居民醫保建立后，籌資主體方增多至費基各異的中央、省、市、縣四級財政和城鎮居民、農民6個方面，各主體方特別是城鄉居民收入更不均衡。因此，居民醫保籌資的公平性不但沒有提高，反而更加降低。其主要表現為各主體方之間，包括縣域農民之間、城鎮居民之間、農民和城鎮居民之間、縣域財政之間、農民和縣域財政之間、城鎮居民和縣域財政之間以及各級財政之間的出資負擔失衡乃至畸輕畸重，且失衡程度越來越大。這種以犧牲公平為代價的籌資是難以持續和預期的。

2.3居民醫保各主體方費基（即收入）的復雜性是問題產生的客觀原因

第一，居民醫保不像城鎮職工基本醫保各主體方以同一個費基（職工工資）為基數按照一定費率標準籌資那樣，由于各主體方“經濟發展水平”不具一致性，費基之間缺乏內在關聯性，因而居民醫保本身是一種不穩定的籌資結構，居民個人繳費和政府補貼不能以某一個費基（如人均一般預算收入、城鎮居民人均可支配收入或農民人均純收入）為基準進行籌資。第二，現實居民家庭收入難以適時準確核算。客觀上，我國尚未實行家庭收入申報制度，每個家庭收入五花八門，實踐中居民家庭收入數據具有難測量性和滯后性，城鄉居民之間收入統計口徑也不一致，不同地區城鄉居民之間和同一地區城鄉居民之間收入差異大。這些問題制約了居民醫保按各主體方費基的一定費率標準籌資的可行性。相比之下，實行統一定額籌資機制，方法簡單，便于操作，居民易于接受。第三，各級政府之間存在著財力不同，財權、事權和支出責任不相對應的問題。第四，各地之間存在“民眾窮、政府富”，“民眾富、政府窮”，“城鎮居民富、農民窮”，“城鎮居民窮、農民富”的狀況，各地各主體方收入的總額和結構不同，且因時因地發生動態性變化，任何單方的繳費能力或意愿變化都會對籌資總額和結構產生影響。在這樣一個復雜的籌資體系內，實行統一定額的籌資機制，勢必造成地區之間、城鄉之間各主體方出資的負擔失衡。其中，各縣（市、區）之間人均一般預算收入的差距最大，失衡程度最為嚴重。同理，各縣（市、區）之間城鎮居民人均可支配收入的失衡程度次之，農民人均純收入的失衡程度最輕。從全國情況看，由于區域之間、城鄉之間和群體之間經濟發展更不平衡，統一定額的籌資機制必然導致各主體方之間的負擔差距更大，且隨著各縣（市、區）各主體方收入差距的不斷擴大，必然與建立經濟發展水平相適應的籌資機制漸行漸遠。

2.4傳統平均主義觀念的影響是問題產生的主觀原因

主觀上，各級政府和居民還存在平均主義的觀念和較重的攀比心理，如果改革統一定額的籌資機制，實行按縣域內人均一般預算收入和居民收入的一定費率籌資，高收入的地方政府和居民會有攀比，政府擔心參保率會降低。

3政策建議

居民醫保現行統一定額的籌資機制已經不適應經濟社會和制度自身發展的內在要求，必須進行改革。對此，提出如下建議:

3.1中央政府頂層設計

中央政府改革現行居民醫保（含新農合和城鎮居民醫保）籌資政策，建立各主體方收入水平一定費率標準的定比差額籌資機制。在各主體方收入數據測算和獲取的現實條件下，在統籌區域內，以縣（市、區）為單位，以上上年度各主體方收入（各級財政人均一般預算收入、城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入）為費基，合理確定不同費基的費率標準，實行定比差額籌資。其意義在于：一是定比差額籌資機制本身即具有隨各主體方收入波動性增長而籌資持續增長的特性，是建立與經濟發展水平相適應的籌資機制的應有之義，符合社會醫療保險籌資的普遍規律和公平、共濟原則，解決統一定額的籌資機制所導致的各縣（市、區）各主體方之間負擔不均衡問題。二是充分體現居民醫保在調節二次分配、縮小收入差距、維護弱勢利益及促進社會公平中的應有作用。隨著居民醫保統籌層次提高至市級乃至省級，均衡縣域之間各主體方出資負擔意義更大。三是均衡、公平之中，富裕地區財政多補貼，富裕居民多繳費，統籌提高籌資水平及相應補償水平。這種籌資方向性的改革涉及到各級財政和區域居民之間利益關系的深刻調整，加之地方政府“政策服從性”的特點，必須在國家級層面上通盤考慮、分析研判、頂層設計和組織實施，以最大限度地減少改革的阻力和成本，提高公信力和認同感。建立規范的政府補貼制度。應開展專項政府補貼公平性研究，明確各級政府補貼的依據、費率、總額、占籌資總額比重以及隨經濟發展相應增加投入的比例，最大限度地發揮財政資金緩解貧富差距、促進社會公平的作用。建議國務院相關部門根據全國總體經濟發展和醫療費用增長水平，確定全國范圍內具有普遍指導作用的各級政府補貼的基準費率區間，作為各地確定政府補貼費率水準的依據。研究認為，以各級財政人均一般預算收入為費基，各級政府補貼的費率區間分別設定在3%～5%（平均4%）的范圍內較為適宜。當前，特別要發揮好市級以上財政在均衡各縣（市、區）財政負擔中的作用，即縣域財政按照上上年度人均一般預算收入的統一費率標準補貼參保居民，市本級財政統籌中央級和省級財政補貼數額，補齊至規定的各級財政補貼標準，初步建立起政府補貼水平隨人均一般預算收入增長而隨之增長的機制。建立公平的居民個人繳費制度。在難以獲得每個家庭收入數據的現實條件下，目前可以以縣（市、區）為單位，城鄉居民個人按照縣域內上上年度人均收入的一定費率標準繳費。建議國務院相關部門確定全國范圍內具有普遍指導作用的居民個人繳費的基準費率區間，作為各地確定居民個人繳費費率水準的依據。研究認為[16]，以縣域內居民人均收入為費基，城鄉居民個人繳費的費率區間分別設定在1%～3%（平均2%）的范圍內較為適宜。如果居民能夠按照2%的費率繳費，各縣（市、區）既提高了個人繳費數額及其在籌資總額中的比重，又均衡了縣（市、區）居民之間的繳費負擔，使居民肩負起自身應該承擔的那份責任。另外，大學生、少年兒童都應與成年居民一樣，按照其家庭所在地居民的費率標準繳費。要盡快建立城鄉居民家庭收入申報制度，以便實現居民個人按照其家庭收入的一定費率繳費。

3.2地方政府因地制宜

現階段，各地經濟社會發展水平存在很大差異，居民醫保籌資政策應當允許地方政府因地制宜，在中央政府規定的基準費率區間內，根據當地居民醫保覆蓋面、各主體方收入水平、醫療費用增長水平、疾病風險特征、居民年齡結構和接受能力及其他因素等確定符合各地實際的浮動費率標準。同時，隨著家庭收入申報制度的實施和信息統計技術的提高，在確保醫藥費用補償維持在一個合理水平的前提下，按照先易后難、先粗后細，先地區后家庭、逐步化小籌資單位的原則，有計劃、分主體和分層次地適時向縮小籌資單元、居民按月繳費和政府按月補貼的方向邁進。

3.3依法保障順利實施

依法籌資是實現居民醫保應保盡保和公平可持續發展的根本之策。以立法的形式，把居民醫保籌資的框架、原則、方式、依據及標準，各主體方責任、權利和義務等固定下來。建議在修改《中華人民共和國社會保險法》時，對上述內容作出明確、具體的專項法律條款規定，或制定專項《居民醫保基金籌集管理法》，將居民醫保籌資正常增長納入法制化管理軌道。

作者：成昌慧 陳麗艷 孫璇 賈堂宏