內科住院醫師規范化培訓的模擬教學
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摘要:目的在住院醫師規范化培訓廣泛開展的大環境下，北京協和醫院內科采取模擬教學模式進行新的探索。方法在內科規培住院醫師中進行了問卷調查，并設計模擬教學針對部分學員進行了重癥病例模擬培訓。結果內科規培學員重癥病例暴露較少，對提高值班能力的教學內容較為期待。目前已建立內科重癥病例模擬教學機制，初步運行效果良好。結論在內科住院醫師規培中應用模擬教學將有助于提高培訓水平。
1對象與方法
1.1對象
1.1.1培訓現狀調查:2017年7月在北京協和醫院內科輪轉的規培學員，包括2015年8月(以下簡稱2015級)、2016年8月(以下簡稱2016級)入學/入職的全部內科住院醫師，包括本院住院醫師、內科碩士研究生、阜外心血管病醫院碩士研究生(以下簡稱阜外碩士研究生)以及基地住院醫師為研究對象，共計111人，取得知情同意101人。1.1.2模擬教學試運行:2013年8月入職的本院內科住院醫師7人，其中6人為侯任總住院醫師。
1.2研究方法
1.2.1培訓現狀調查:統計北京協和醫院內科在陪學員人數，估算其管床數目。在取得知情同意書的調查對象中進行在線問卷調查，采集基本信息、教育背景信息，了解其對于目前內科已有教學活動的評價，詢問危重癥培訓相關的問題。1.2.2模擬教學試運行:以3GSimmanLaerdal高級模擬人為教學工具，于2017年1月起開展進行針對第2～3年在培住院醫師進行危重癥病例的模擬培訓，逐步形成每次教案設計。針對參加學員在培訓中的表現情況，由3名重癥搶救經驗豐富的內科醫師(1名內科ICU醫師、1名專科主治醫師和1名現任總住院醫師)按照專門設計的量表進行評分。學員的表現情況現場會進行反饋。
2結果
2.1在培學員重癥暴露情況和對于重癥培訓的反饋
截至2017年6月，在培學員159人，其中本院內科住院醫師40人，“雙軌制”臨床型碩士研究生90人，北京及深圳基地規培住院醫師29人。根據目前協和內科規培科室的床位設置和輪轉安排，在培學員人均管床數約4張。2015級、2016級規培學員共111人，取得知情同意者101人，回收有效問卷100份。教育背景和學歷方面:5年制約占68%，7年制2%，8年制29%;學士學位53%，碩士學位17%，博士學位26%，博士后4%。在普通病房輪轉期間，學員們經歷的搶救機會較少。2015級臨床型碩士研究生22人，在20個月的輪轉中，平均參與搶救6.5次。僅有10%的學員認為現有培訓中，“危重癥患者的早期識別和處理”是完成度最好的目標，在7個選項中排第5位。在培訓需求方面，59%的學員認為最希望提高的是“危重癥決策和處理的基本知識”(39%)和“突發狀況應對的實際操作”(20%)。對于目前的課程，60%的學員認為最能提高自己處理危重癥能力的是自身經歷，目前現有的所有課程在這方面的作用均十分有限，80%的學員期待未來以“情景模擬－實際演練”和“情景模擬－互動巡診”的形式對此進行強化訓練。
2.2內科重癥病例模擬教學試運行情況
2017年1月至3月完成了7名學員的試運行培訓，培訓病例為急性下壁ST段抬高型心肌梗死、Ⅲ度房室傳導阻滯、心源性休克、心源性猝死等搶救。7名學員均為2013年入職的本院內科住院醫師，其中6人為侯任總值班。其中病史采集評分最高(7.2±0.8分)，領導力評分最低(6.2±0.8分)。而培訓總分與學員之前在急診流水和MICU的輪轉時長呈顯著正相關，r=0.919，P＜0.01。
3討論
北京協和醫院是衛生部指定的疑難重癥診治中心，患者數量多，病情復雜危重。在臨床工作中，內科規培醫師時常會遇到危重患者和突發情況。但是隨著規培學員數量增加，每個學員的重癥暴露經驗明顯減少。本研究的調查結果顯示，現有的培訓模式諸如授課、查房等，無法滿足學員對于危重癥處理的學習需求，而學員期待以模擬教學的模式加強此方面的培訓。模擬教學在醫學先進國家已經成為重要的培訓手段，在醫學生教育、各個專科(如內科、麻醉科、外科等)均收到了較好的效果。美國的一項研究顯示，在第3年內科住院醫師中使用模擬人教學培訓心肺復蘇過程中的領導力，可顯著提高學員在復蘇過程中的指令清晰程度和任務分配能力［2］，美國的急診醫學約30%的住院醫師考核已開始采取模擬考核的形式進行［3］;這些模擬手段對于提高學員的團隊協作能力有較好作用［4］。國內不同專業和醫學教育階段中也陸續開始嘗試并重視模擬教學，有研究顯示在麻醉科醫師中借助模擬器教學培訓學員經胸和經食道心臟超聲，較傳統的視頻教學具有顯著的優勢［5－6］。本研究在內科開展危重癥模擬培訓，試圖創造接近真實情況的危重癥搶救的情境，讓學員在其中以團隊的形式進行訓練，是一種較為新穎的培訓模式，也更為貼近臨床。在模擬教學的環境下，培訓可以同時面向不同的教學對象進行分層教學(如搶救的指揮者、參與者或執行者等)，使得角色分工明確的團隊培訓成為可能。目前的結果可以明確暴露出學員中存在的問題主要集中下領導力不足，為下階段的培訓重點提供了線索，發現既往MICU、急診輪轉時長與表現顯著相關，提示危重癥暴露對于提高醫師應變能力的重要性。本研究擬繼續在內科推進模擬培訓，逐步納入不同年級和來源的學員，培養其危重癥識別和搶救能力，增強領導力，最終提高協和醫院內科的規培水平。
作者：夏鵬 趙雪 李菁 李曉青 李航 嚴曉偉 張奉春 單位：中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院
