病案信息管理技術的醫院等級評審應用

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〔摘要〕目的分析病案信息管理技術在醫院等級評審中的應用效果。方法選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，加強病案信息管理技術方案，在研究階段初期及末期分別調查醫護患三方(醫師35名，護士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例)對病案管理的滿意度。結果研究末期醫師滿意度為94.29%，護士滿意度為94.64%，患者滿意度為91.25%，均顯著高于研究初期對應的74.29%、82.14%、76.25%，差異有統計學意義(P＜0.05);研究末期醫護對病案管理相關知識掌握評分(92.02±3.44)分顯著高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論在醫院等級評審過程中加強病案信息管理技術，不僅能夠提高院內醫護人員對病案信息管理相關知識的了解程度，還能提高醫護患三方對病案信息管理服務的滿意度。

〔關鍵詞〕病案信息管理技術;醫院等級評審;醫院管理

病歷檔案也就是病案，是患者在醫療機構內經歷疾病的檢查、診斷、治療及護理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫療機構均積極開展病案的信息化管理，醫院開展信息化管理已經從臨床科室擴展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫務處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫院等級評審直接關聯，這說明加強病案信息管理技術，有助于提高醫護人員對病案信息管理相關知識的了解程度，強化醫院等級評審基礎平臺［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫護患三方的滿意度、對病案管理相關知識掌握情況，獲得一定研究成果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫師35名，護士56名，以及隨機選擇在此階段內來我院就診80例患者。醫師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內科、心血管內科、普外科、腎病科等臨床科室。

1.2方法

1.2.1強化病案管理意識

由于病案管理與醫院體制管理工作密切相關，現已成為醫院登記評審工作的基礎之一，可以從一定程度上反映全院管理質量，因此需加強病案管理意識。這就需要從思想及行動兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認識，有助于提高工作人員工作熱情及動力，促使其在嚴格執行相關管理制度的前提下，主動積極提高自身專業素養，有助于提高其自身管理方法及水平，促進醫院等級評審。

1.2.2提高病案管理技術應用水平

我院成立病案管理小組，參考權威機構的《三級綜合醫院評審標準》(2011年版)、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011年版)中涉及病案管理相關內容，結合我院實際情況，完善相關管理制度，并將合理用藥指標、單病種質量指標、手術病程、ICD－10編碼等諸多指標納入院內評審指標涵蓋范圍內;需要注意的是該方案中與病案及相應技術信息輔助條款超過150項，說明病案管理占據著重要作用，表明病案信息管理是代表醫院醫療數據利用的管理指標之一，有助于保證數據處理質量。同時，由于我院尚未完全脫離紙質病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統等方面，并減少非必要書寫，統一紙質病歷與電子病歷質量。而且管理小組應明確小組成員個人責任制，并由主管部門及領導負責對人力安排進行協調及管理工作，定期或非定期對管理工作進行考核。紙質檔案在患者出院后1d內歸檔，若出現特殊情況，需經由相關科室至少2名主管領導簽字確認后方可適當延后，但必須在3d內歸檔。電子病歷可適當推遲，但在歸檔后即被納入信息監控程序中，注意在病案中標明檔案號以及索引號，并按照一定規則進行儲存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關鍵信息錄入工作，有助于逐步推進電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術應用水平，強化在醫院等級評審中發揮的有效性及實用性，為推進院內管理工作優化提供可靠數據［3］。

1.3觀察指標

本研究觀察指標包括醫護患三方滿意度、醫護對病案管理相關知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯系的院內醫師35名，護士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調查表，調查內容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規范、管理是否嚴格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。(2)在研究階段初期及末期醫護對病案管理相關知識掌握情況，考核滿分100分，分數越高，提示對醫護對病案管理相關知識掌握程度越好。

1.4統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究初期及末期醫護患三方對病案管理滿意度比較

研究末期醫師、護士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期醫護對病案管理相關知識掌握程度比較

研究末期醫護對病案管理相關知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3討論

電子病案是在紙質病案的基礎上，套用電子病案模板便于規范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學、標準、規范，降低手工書寫病案差錯風險，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統的不斷優化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強病案信息管理及技術輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補，這從很大程度上提高了院內病案管理及輔助信息應用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內容，有助于在評審醫院等級過程中提供優質物質及技術利用基礎，促使我院快速發展。本研究中，在研究階段內加強病案信息管理技術方案，研究末期醫護患三方對病案管理滿意度、病案管理相關知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)。總之，加強院內病案管理技術應用水平，有助于縮短病案查閱時間、提高病案及醫療資源利用率，強化我院醫療服務質量，提高醫護患三方對病案管理服務質量的滿意度，為醫院等級評審提供基礎。

［參考文獻］

［1］侯明光.基于等級評審基礎下醫院病案管理工作開展研究［J］.世界最新醫學信息文摘:連續型電子期刊，2015(7):189－190.

［2］劉炳麟.數據挖掘技術在病案信息管理中的應用研究［D］.濟南:山東大學，2012.

［3］黨慶紅.病案信息管理技術在醫院管理中的應用［J］.心理醫生，2017，23(22):25－26.

作者:王威 單位:寧德市醫院醫務科