高血壓中醫診療信息管理系統建設

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摘要:開發高血壓中醫診療信息管理系統，將高血壓患者的中醫診療信息結構化、標準化處理，積累原始病歷資料，實現醫院病歷信息管理，利于臨床科研探索和發現。方法:對高血壓中醫診療信息進行結構化、標準化錄入，構建基于臨床科研一體化的高血壓中醫診療信息平臺，應用該系統對病歷數據進行挖掘分析，探究高血壓群體的中醫證候分布特點，并對中醫證候與相關危險因素進行相關性分析。結果:研發的高血壓中醫診療信息管理系統已錄入4萬余條患者的門診就診記錄。采用該系統，本研究對高血壓群體中醫證候特點挖掘分析，研究表明:①高血壓患者的中醫癥狀分布最常見的前10位依次為眩暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、急躁易怒、頭脹、頭重如裹、心煩、肢麻或偏癱。最常見脈象為脈弦細。最常見舌象為舌紅苔薄白。②原發性高血壓各證型與其癥狀、體征之間有很好的相關性，能較全面地反映該證型的癥候特征。③高血壓患者證型分布依次為氣血虧虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型＞氣虛血瘀型＞混合型＞痰濕壅盛型。從發病率來看，氣血虧虛型多見于女性，男性患者陰虛陽亢、肝火亢盛型多于女性。隨著年齡的增高，肝火亢盛型患者比率降低，陰虛陽亢、氣血虧虛、氣虛血瘀型患者比率上升。④中醫證型與動態血壓值的變化特點:肝火亢盛型患者舒張壓明顯升高，陰虛陽亢型舒張壓和收縮壓均升高，氣血虧虛型收縮壓升高較為明顯，且壓差增大。

關鍵詞:高血壓;中醫診療信息管理系統;中醫證候;建設與應用

高血壓是常見的心血管疾病，容易導致心、腦、腎等靶器官損害，引起嚴重的并發癥。中醫藥防治高血壓講求整體觀察，辨證論治。以往研究表明:高血壓的中醫證候特征與性別、年齡、生活習慣、飲食特點及病程等諸多因素相關。因此，加強高血壓的中醫藥防控，探討高血壓的中醫證候及診療特點，具有重要的現實意義。高血壓中醫診療信息管理系統是基于臨床流行病學和循證醫學方法建立起來的數據庫系統［1］，屬于中醫?？茖２⌒畔⒒芯康囊徊糠郑湓诠δ苌霞群w了患者在就診過程記錄的所有內容，亦能提供一般電子病歷所不具備的服務功能，如按臨床科研的需求對患者的診療信息進行自動有針對性地篩選，對相關影響因素進行統計分析等數據挖掘功能。該信息管理系統的建立可以為高血壓患者實施中醫藥干預提供參考依據。

1高血壓中醫診療信息管理系統的設計

1．1系統的建設目標

通過對高血壓中醫診療信息管理系統的研究，建立以臨床病案為中心，包括患者的一般資料、癥狀、證候、診斷信息、治療信息等相關內容的數據庫系統，建成具有高血壓歷診療數據共享及數據挖掘功能的電子化信息平臺。

1．2系統的設計思路

患者的中醫診療信息采集復雜多樣，系統平臺的開發要兼顧臨床科研兩方面運用的需求，對患者就診信息的數據采集、數據管理與信息挖掘等各方面進行綜合考慮。中醫證候信息的采集要盡量全面，同時也要注意信息采集時的結構化程度以便于臨床實際操作。對病歷中的診療信息結構化和數據挖掘方法的研究，有利于對中醫特色各個信息單元之間的內在隱含關系進行信息探索和規律總結，為二次知識的生成提供技術和方法學上的支持［2－3］。按照醫生書寫門診病歷的格式，結合高血壓疾病的診療特點，將各項內容進行拆分、歸類選擇，如癥狀、體征、證候、生化檢查、臨床檢查等關鍵診療信息分別進行歸類制作成可選的條目，醫生錄入只要選擇相應小模塊，按照順序用鼠標點選，并做微小的修改即可。據此，系統對高血壓中醫診療信息進行結構化、標準化錄入，構建基于科研—臨床一體化的高血壓中醫診療信息平臺，亦即高度結構化的中醫單病種臨床診療數據庫系統，為后繼的數據管理與挖掘分析提供依據［4］。

1．3系統主要功能模塊設計

用戶通過瀏覽器訪問系統，使用正確的賬號和密碼登陸?；颊叩牟v信息具有私密性，電子病歷也要有相應的保密功能，臨床及科研人員在使用過程中，對病歷的調用應設定一定權限，所以必須進行身份驗證。這種功能由登陸系統來完成。信息系統中的病歷設計模板符合衛生部《醫療機構病歷管理規定》和《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)》的規定。對中醫診療信息結構化、標準化處理，既妥善保存患者病歷，積累原始的病歷資料，亦利于臨床信息挖掘，進行科學研究。

1．3．1病歷模塊包含病歷錄入、病歷列表、病歷查詢3部分功能。病歷錄入:用于完成各種病歷數據的錄入，可進行病歷的新建、修改，病程以及醫囑信息添加等功能。每份病歷均記錄就診患者的姓名、性別、年齡、民族等基本信息、體格檢查、病史和治療史、中醫證候、初診辨證結果、生化檢查、臨床檢查、用藥及醫囑信息等。病歷列表:該模塊可查看數據庫中錄入電子病歷的份數，進行病歷列表，查看每位患者的就診次數及完整就診記錄。也可按照“病歷編號”、患者“姓名”進行初步檢索。病歷查詢:用于檢索系統中的病歷數據，既可輸入“病歷編號”“姓名”“性別”等關鍵字檢索，還可按照初診和復診的“診次”“收縮壓、舒張壓”數值范圍、“高血壓分型”檢索。另外，該模塊可實現按照"生化檢查"各項指標的檢查數值范圍，選擇性地查看有異常記錄的電子病歷。

1．3．2統計分析模塊在電子病歷數據庫中檢索高血壓患者的診療數據，通過該管理系統的分析模塊，臨床科研人員可勾選、輸出結果，觀察被關注因素相互關系的可能性，探索各處隱含關系相關性的高低，直觀展示挖掘分析潛在和顯在結果。如各個證候要素與血壓之間的關系、單個證候與辨證分型的關系、各項生化檢查、臨床檢查正?；虍惓抵蹬c高血壓辨證分型之間的關系等等。

1．3．3系統管理模塊用于管理用戶，對數據庫后臺的正常維護，同時具備對病人診療數據進行系統分析管理等。功能的設置要與真實的醫療過程基本吻合，系統的智能化是與醫院管理模式相適應的。

2高血壓中醫診療信息管理系統的建立

基于文獻調研、流行病學調查、信息處理等，綜合制定出包含數字化辨證參數的“高血壓中醫診療信息管理系統”，全面收集患者的中醫診療信息，如癥狀、體征、用藥，以及生化檢驗、臨床檢查、西醫診斷等信息資料。

2．1確定結構化原則

根據臨床醫生所關注的中醫診療要素進行結構化。結構化信息要能讀懂病歷，了解患者的臨床信息全貌。結構化時設置的病歷字段要與臨床使用常規病歷中的相關詞相同或同義。注意選詞和賦值的規范化、精煉化。

2．2信息采集的范圍

包括患者一般資料及病史采集:如性別、年齡、民族、體重指數(體質量kg/身高m)、心率及心血管病、腦血管病、糖尿病、脂肪肝、腎病、周圍血管病及家族遺傳等病史。高血壓常見的中醫證候、體征的采集:包括眩暈、頭痛、耳鳴、胸悶、胸痛、氣短、心悸、急躁易怒、五心煩熱、腰膝酸軟等中醫證候，并詳細記錄舌象(包括舌質色澤、舌態、舌體、舌苔質、舌苔色、舌苔潤燥厚薄膩、舌底瘀斑脈絡)及脈象。生化檢查、臨床檢查資料的采集:生化檢查包括血常規如:紅細胞、血紅蛋白、血小板、白細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞等檢測。尿常規如:尿蛋白(PRO)等實驗室檢查。肝腎功能檢測如:谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等檢測。臨床檢查包括心電圖、彩超、超聲心動圖、動脈功能測定等。

2．3結構化的主要內容

病歷信息結構化的內容主要有:①患者的個人基本信息;②主要的診療經過，包含病史、家族史和治療史，如病程、合并癥、曾用藥情況，治療方法及療效等;③人體檢查及中醫證候情況，就診時描述主要癥狀的字段在病歷中必須結構化，除體征、中醫四診信息外，還有辨證分型結果。④生化檢查、臨床檢查的結構化內容包括數值及單位。⑤復診患者的醫囑依從情況、四診變化、用藥調整等均有記錄。部分患者復診的主要癥狀變化信息較多，如服藥后的主要癥狀變化，目前的精神狀態、飲食情況、睡眠、二便情況等。

2．4高血壓辨證分型個體化

中醫治療的精髓是“辨證論治”，在高血壓歷設計過程中要重點考慮這部分內容，將望、聞、問、切四診信息盡可能完整地記錄下來，依“四診合參”的原則辨明患者的中醫證型，確定高血壓的中醫治則及用藥。通過預先設計的大量辨證論治模板，中醫證候標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》2002版的證候診斷標準，結合《中醫臨床診療術語》證候部分及中醫內科學教材中相關證候診斷標準，并依據臨床辨證經驗，經專家組討論，將高血壓常見的癥狀、狀態設計成可選的條目池保存在模板中，醫生只需選取這些內容即可，使記錄的描述標準化。采集患者的癥狀如眩暈、頭痛、失眠、多夢、耳鳴、面紅、目赤以及脈象、舌象等信息，得出中醫辨證結果。將高血壓分為氣血虧虛、陰虛陽亢、肝火亢盛、痰濕壅盛、氣虛血瘀、混合型6個中醫證型:①氣血虧虛型，具有眩暈、乏力、面色晄白、唇甲不華、舌淡、苔白、脈沉細5項以上者;②陰虛陽亢型，具備眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、耳鳴、健忘、五心煩熱、心悸、舌紅、苔薄、脈弦細5項以上者;③肝火亢盛型，具有眩暈、頭痛、面紅、目赤、口苦、煩躁、便秘、尿赤、舌紅、苔黃、脈弦5項以上者;④痰濕壅盛型，具有眩暈、頭痛、頭重、胸悶、心悸、食少嘔惡、嘔吐痰涎、舌胖、苔膩、脈滑5項以上者;⑤氣虛血瘀型，具有眩暈、頭痛、面唇紫暗、面部或肢體腫、舌胖、舌暗有瘀斑或瘀點、脈澀或細澀;⑥混合型，具備以上癥狀2項主證加3項兼證。分別以高血壓辨證分型1～6表示，加快了中醫病歷錄入速度，各有效元素經過科學提取，建立關聯，以便于對數據信息的利用和挖掘。

3高血壓中醫診療信息管理系統的應用

本院研發的基于臨床科研一體化的高血壓中醫診療信息管理系統，現已錄入4萬余條患者的門診就診記錄。按照臨床流行病學和循證醫學方法建立起來的這些完整的診療記錄，在科研檢索中的應用非常方便。查詢條件由用戶依據需求任意勾選，并可以直接將查詢結果進行統計學分析。應用該系統，本研究對高血壓群體中醫證候特點挖掘分析如下。

3．1高血壓患者群體高發中醫癥狀

共統計49638條高血壓患者就診記錄，表1顯示:患者的中醫癥狀分布最常見的前十位依次為眩暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、急躁易怒、頭脹、頭重如裹、心煩、肢麻或偏癱。最常見脈象為脈弦細(19834，39．96%)，其次為脈沉細(10829，21．82%)。最常見舌象為舌紅苔薄白(25749，51．87%)，其次為舌紅苔黃(14863，29．94%)。3．2高血壓患者各中醫證型的高發癥狀高血壓患者的主要癥狀指標都與中醫證型相關性良好，眩暈、頭痛為各證型的共性指標，研究顯示出各個證型的特異性高發癥狀指標，如氣血虧虛證的乏力、面色晄白;陰虛陽亢證的腰酸、五心煩熱、耳鳴;肝火亢盛證的面紅、目赤、煩躁等。本研究結果表明，采集篩選的中醫癥狀、體征與原發性高血壓各證型之間有很好的相關性，能夠反映各證型的主要癥候特征。這些中醫證候條目池的選定既為原發性高血壓的辨證診斷提供了依據，亦可規范高血壓的中醫證候分型，具有一定的參考價值和臨床指導意義。

3．3高血壓患者主要中醫證型分布

表2顯示，統計40649份高血壓患者辨證分型結果，其證型分布依次為氣血虧虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型＞氣虛血瘀型＞混合型＞痰濕壅盛型。從發病率來看，氣血虧虛型多見于女性，男女比率分別為1∶1．1，男性患者陰虛陽亢、肝火亢盛型多于女性，比率分別為1．3∶1，2．2∶1。年齡與中醫證型的相關性顯示，隨著患者年齡的增高，肝火亢盛型患者比率降低，陰虛陽亢、氣血虧虛、氣虛血瘀型患者比率上升。這一發現符合國內學者認可的高血壓發病多從實證開始，隨著年齡及病程的發展，進而演變為虛證的規律。

3．4中醫證型與動態血壓的關系

觀察不同中醫證型與動態血壓值變化的相關性，研究結果:肝火亢盛型患者的舒張壓明顯升高，陰虛陽亢型舒張壓和收縮壓均升高，氣血虧虛型收縮壓升高較為明顯，且壓差增大。

4討論

高血壓中醫診療信息管理系統的開發，能夠妥善保存高血壓患者的中醫診療病歷，積累病歷資料，有利于臨床科研總結和醫院信息化管理。本研究對病歷數據進行挖掘分析，其優點可直觀展示挖掘分析潛在和顯在結果，如患者的一般情況與證候的關系、證候與證候群的關系、單個證候與辨證分型的關系等等。對數據資料的進一步探究，有助于顯示出更多相關因素和更高可能性的相關，具有深遠的臨床指導性意義。按照大型流行病學調研和聚類分析的需求來看，本系統的入選病例的資料信息及相關指標數據僅收集了本院臨床醫生的門診病歷，對于信息挖掘和結果僅觀察了中醫證候的部分內容，生化指標及臨床檢查的內容在門診病歷中記錄較少，對高血壓的臨床資料研究處于初期階段，尚無法對高血壓辨證的地域分布規律進行有效分析。希望在本研究的基礎上進行更大規模，多中心聯合探討高血壓的中醫癥、證及各指標與中醫證型的相關性，為高血壓的中醫證型標準化提供客觀依據。并進一步從臨床前瞻性研究出發，探索高血壓及其并發癥與臨床客觀指標的相關性，研究干預高血壓發生、發展的有效方藥。

參考文獻

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作者：劉霖 鄧松波 田文敬 單位：河南省中醫藥研究院