商業保險與醫療保險的融合發展研究
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[摘要]商業健康保險與基本醫療保險的融合發展對完善我國多層次醫療保障體系具有重要意義。本文梳理了國際上商業健康保險與基本醫療保險融合發展的典型模式及先進經驗。結合我國實際，提出啟示：加強頂層設計、完善政策體系，發揮各自優勢、加快社商融合，多舉措支持商業健康保險發展，加強對商業健康保險的監管力度。
[關鍵詞]商業健康保險;基本醫療保險;融合發展;國際經驗
黨的二十大報告指出，我國已建成世界上規模最大的社會保障體系、醫療衛生體系，基本醫療保險參保率穩定在95%以上，人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續，共同富裕取得新成效。但也應看到，我國的基本醫療保險仍存在保障不平衡不充分問題，特別是對重特大疾病患者的保障水平有待提高，進一步完善多層次醫療保障體系迫在眉睫。基本醫療保險和商業健康保險的融合發展是關鍵之舉。為此，我國學者針對商業健康保險的發展現狀[1~5]、商業健康保險需求的影響因素[6~13]，以及基本醫療保險與商業健康保險的關系等[14~18]進行了廣泛研究。本文梳理國際上商業健康保險與基本醫療保險融合發展的典型模式，總結經驗，為我國多層次醫療保障體系建設提供參考。
1商業健康保險與基本醫療保險融合發展的典型模式
1.1替代型
替代型是指商業健康保險對基本醫療保險存在替代作用，二者具有同等的地位和作用，代表國家有德國、美國等。德國政府規定公職人員（如教師、大學教授、公務員）、自由職業者以及高收入人群（2021年標準為年薪超過64350歐元）可自由選擇參加商業健康保險或基本醫療保險[19]。美國以商業健康保險為主體，基本醫療保險只覆蓋特定人群，如覆蓋老年人的醫療照顧計劃（Medicare）、覆蓋低收入家庭的醫療救助計劃（Medi－caid）、覆蓋未達到醫療救助計劃標準的經濟困難家庭未成年子女的兒童醫療保險計劃等，其余人群只能參加商業健康保險[20]。
1.2附加型
附加型是指在基本醫療保險覆蓋服務的基礎上，商健康保險提供附加價值，目的在于改善患者就診體驗，提高患者滿意度，如增加患者對醫療機構的選擇權、減少候診時間、追求醫療服務質量和舒適度等，代表國家有英國、澳大利亞等。英國公民享受公費醫療，可自由選擇是否參加商業健康保險；同時，即使參加商業健康保險，也不影響其享受公費醫療；參加商業健康保險的患者在需要時可選擇私立醫療機構就診，享受更便捷、更優質的醫療服務。澳大利亞民眾可自愿參加商業健康保險，在需要時更快地獲得醫療服務，同時可自由選擇醫生，獲得更高質量的醫療服務[21]。
1.3補充型
補充型是指商業健康保險對基本醫療保險報銷之后的費用進行補充，即“費用補充型”，或者對基本醫療保險覆蓋的服務進行補充，即“服務補充型”。（1）費用補充型。在基本醫療保險報銷的基礎上，商業健康保險對患者的自付費用進行二次報銷，拓展保障深度，減輕就醫負擔。如法國，基本醫療保險報銷比例按服務類型而定（門診、牙科及?？品請箐N70%，住院費用報銷80%，處方藥最高可報銷100%），商業健康保險對基本醫療保險報銷之后的個人自付費用進行報銷，因此投保商業健康保險的患者基本可獲得100%的醫療保障[22]。（2）服務補充型。商業健康保險覆蓋基本醫療保險目錄以外的服務（如牙科服務、美容服務、眼科服務、特殊藥品及康復服務等），擴展保障范圍，減輕疾病負擔。如加拿大政府規定商業保險公司只能經營基本醫療保險不予保障的項目（如牙科治療、失能保健、旅游保險等），對基本醫療保險起到服務補充的作用[23]。
2.1明確定位
為保障商業健康保險的發展，各國對商業健康保險和基本醫療保險的保障內容和保障對象進行了比較明確的定位。加拿大政府規定，商業保險公司只能經營公共醫療保險和公共補充醫療保險覆蓋范圍以外的服務，否則將視為違法行為。這一規定從立法層面明確了商業健康保險的定位，為商業健康保險的發展指明了道路[24]。德國是歐洲唯一法定健康保險和私人健康保險共存的國家，所有公民和永久居住者必須參加法定健康保險，并規定了私人健康保險的保障對象，即只有收入超過一定標準的雇員和一些特殊群體（如自由職業者和公務員）才有資格參加私人健康保險[25]。美國的醫療保障體系以商業健康保險為主，基本醫療保險只針對特定人群（如老年人、窮人、低收入家庭的兒童以及軍人等），其余人群只能選擇參加商業健康保險。
2.2鼓勵商業保險公司參與經辦基本醫療保險業務
商業保險公司在專業人才、管理經驗等方面有顯著優勢，很多國家鼓勵商業保險公司參與經辦基本醫療保險業務，以提升基本醫療保險的管理水平和服務效率。例如，2006年荷蘭開始實施強制性醫療保險制度，由商業保險公司運營基本醫療保險，政府確定保費，并作為監督管理者[26]規定商業保險公司不能因參保人的年齡、性別、健康狀況等拒保，同時建立風險平衡基金來調節各商業保險公司因參保人個體差異而引起的財務風險；商業保險公司對基本醫療保險之外的項目自主定價，民眾自愿購買。美國通過立法的形式，如《利益促進和保障法》《醫療照顧計劃現代化法案》等，保障商業保險機構參與經辦基本醫療保險業務。英國則采取“服務外包”形式，選擇信譽較好的商業保險公司承辦部分基本醫療保險業務，商業保險公司只收取一定的管理費用，不承擔經營風險。
2.3政府多舉措支持商業健康保險發展
各國政府采取多種措施（如稅收優惠、保費返還、征收附加費等）促進商業健康保險的發展。美國將雇主為雇員購買商業健康保險所繳保費列入稅前開支，給予稅收優惠，且上不封頂[22]；同時對個人購買商業健康保險給予稅收優惠[27]。澳大利亞通過“保費返還”“征收醫療保險附加費”等方式，鼓勵民眾購買商業健康保險，政府基于參保人收入和年齡計算保費返還額，同時對沒有參加商業健康保險且收入超過一定額度的納稅人征收醫療保險附加費，以此鼓勵個人購買商業健康保險[28]。
2.4在基本醫療保險中引入競爭機制
為提升基本醫療保險運行效率，各國通用做法是通過立法，在基本醫療保險中引入競爭機制。德國頒布了《健康結構法》，明確由非營利性公共健康保險公司以“疾病基金”的形式經營基本醫療保險[29]，公民可在120多種疾病基金中進行自由選擇，通過疾病基金之間的競爭，提升服務質量和效率。英國2012年頒布了《健康和社會保健法》，為國家衛生服務體系（NHS）下的醫療機構競爭提供了法律依據[30]。
3啟示
3.1加強頂層設計，完善政策體系
通過完善政策體系，在頂層設計上明確我國基本醫療保險和商業健康保險各自的定位。目前，我國基本醫療保險的特點是“低水平、廣覆蓋”，應堅持“公平優先、保障基本”的原則，不斷縮小城鄉居民醫保和城鎮職工醫保之間的待遇差距，滿足人民群眾的基本醫療保障需求。商業健康保險作為基本醫療保險的補充，可借鑒基本醫療保險目錄，形成商業健康保險的保障清單，明確保障范圍，有效發揮補充功能。
3.2發揮各自優勢，加快社商融合
目前，我國商業保險公司已參與大病保險、長期護理保險等經辦業務，并在政府指導下運營普惠險。對此，政府部門和商業保險公司應各司其職，加快社商融合。政府部門應發揮權威性高、公信力強的特點，做好政策引導、準入審核、服務監管、質量保障工作，例如明確普惠險定位，發揮數據優勢供商業保險公司進行精算定價，制定經辦大病保險、長期護理保險等業務的準入門檻。商業保險公司一般在全國各地設有分公司，在經辦基本醫療保險時可實現信息共享，便于異地結算；此外，商業保險公司擁有精算、理賠等方面專業人才，可提供理賠咨詢、風險控制、智能審核方面的專業服務。
3.3多措并舉支持商業健康保險發展
目前，我國商業健康保險穩步發展，但覆蓋程度、保障水平等仍與發達國家有一定差距。各級政府應采取多種措施支持商業健康保險發展。例如，對個人購買及企業為員工購買的商業健康保險，加大稅收優惠力度；對收入超過一定水平且沒有參加商業健康保險的個人，征收醫療保險附加費；另外，對保險公司提供數據支持，將基本醫療保險數據脫敏后有條件地提供給商業保險公司，供其設計開發普惠型商業健康保險；建立醫療數據共享平臺，支持基本醫療保險和商業健康保險“一站式”結算，簡化理賠程序，提升參保者滿意度。
3.4加大對商業健康保險的監管力度
在支持商業健康保險發展的同時，為防范風險，政府部門應加大對商業健康保險的監管力度。如制定準入門檻，審核保險公司的財務狀況、信用狀況等，確保有資質的保險公司才能經營商業健康保險；限定商業健康險種的賠付率，借鑒國外經驗，建議賠付率維持在80%左右，并定期檢查賠付情況，對賠付率過低的險種要求商業保險公司降低賠付門檻，對基金收不抵支的險種給予適當的財政補貼。部分商業保險公司在推廣新險種階段存在夸大宣傳、虛假宣傳等亂象，對既往癥賠付避而不談，對此應加大監管力度，要求商業保險公司明確不同健康狀況下的保障責任及賠付比例，樹立商業保險公司的良好形象。
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作者:張劉晉 馬文雯 張加良 鄭超 張宇慧 劉政 孫強 單位:山東大學齊魯醫學院公共衛生學院 國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室（山東大學） 山東省諸城市林家村中心衛生院