集束化管理提高急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量

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摘要：目的：評(píng)價(jià)集束化管理對(duì)提高急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量的效果。方法：醫(yī)院急診科于2018年4～6月實(shí)施集束化管理的急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫管理設(shè)為實(shí)施后，2018年1～3月實(shí)施常規(guī)管理設(shè)為實(shí)施前。實(shí)施前后各隨機(jī)選擇390例患者，對(duì)其急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果：實(shí)施后急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。實(shí)施后的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率、搶救護(hù)理記錄單填寫完整率，顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。實(shí)施后急診護(hù)理人員的滿意度，顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。結(jié)論：在急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中，實(shí)施集束化管理的管理效果十分顯著，能顯著提高護(hù)理管理質(zhì)量，規(guī)范急診科護(hù)理人員的文書(shū)書(shū)寫程度，提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

關(guān)鍵詞：集束化管理；急診護(hù)理文書(shū)；書(shū)寫質(zhì)量；效果

1資料與方法

1．1一般資料

醫(yī)院急診科于2018年4～6月實(shí)施集束化管理的急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫管理設(shè)為實(shí)施后，2018年1～3月實(shí)施常規(guī)管理設(shè)為實(shí)施前，實(shí)施前后各隨機(jī)選擇390例急診患者進(jìn)行比較觀察。實(shí)施前患者中，男243例，女147例；年齡為18～79歲。實(shí)施后患者中，男252例，女138例；年齡為20～78歲。實(shí)施前后的急診科護(hù)理人員為同一批，共20名，主管護(hù)師6名，護(hù)師7名，護(hù)士7名，7名護(hù)士中有輪轉(zhuǎn)生4名。實(shí)施前后患者的一般資料比較差異不顯著（P＞0．05），結(jié)果具有可比性。

1．2方法

實(shí)施前護(hù)理文書(shū)書(shū)寫給予常規(guī)管理。實(shí)施后護(hù)理文書(shū)書(shū)寫實(shí)施集束化管理。（1）組建急診科集束化管理團(tuán)隊(duì)。針對(duì)急診科的20名護(hù)理人員實(shí)施團(tuán)隊(duì)集束化管理，定期組織護(hù)理人員參與相應(yīng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，并結(jié)合科室的實(shí)際情況，制定針對(duì)性的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月以“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量”作為主題召開(kāi)一次會(huì)議，針對(duì)以往護(hù)理過(guò)程文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行收集，分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因后提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。將急診科內(nèi)護(hù)理人員按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量的好壞分成三個(gè)層次，針對(duì)書(shū)寫較差的護(hù)理人員針對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的重點(diǎn)培訓(xùn)、專人跟蹤觀察及糾正等處理，針對(duì)書(shū)寫一般的護(hù)理人員實(shí)施定期抽檢護(hù)理文書(shū)，檢查護(hù)理文書(shū)是否書(shū)寫規(guī)范等現(xiàn)象，并結(jié)合書(shū)寫一般的護(hù)理人員提出相應(yīng)的改善措施，針對(duì)書(shū)寫較好的護(hù)理人員實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理，從整體上提高急診科護(hù)理人員的文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量。（2）急診科護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制管理。每月實(shí)施質(zhì)量控制管理，要求留觀的大病歷至少2份以上，針對(duì)病例中護(hù)理書(shū)寫缺陷、不足之處進(jìn)行尋找，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中存在的記錄問(wèn)題及重點(diǎn)，并在會(huì)議上進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，討論及提出相應(yīng)的解決措施，優(yōu)化護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫質(zhì)量及管理效果。（3）制定針對(duì)性護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量的管理制度。將急診科護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范程度，與護(hù)理人員的績(jī)效考核掛鉤，提高護(hù)理人員的關(guān)注度及責(zé)任心，結(jié)合醫(yī)院急診科實(shí)際情況制定相應(yīng)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度，培養(yǎng)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平，保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中的客觀性、完整性及準(zhǔn)確性，使得治療護(hù)理過(guò)程中能通過(guò)護(hù)理文書(shū)記錄快速準(zhǔn)確的掌握患者的病情變化，給予患者針對(duì)性的處理，提高治療效果。

1．3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后的急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率、搶救護(hù)理記錄單填寫完整率、急診護(hù)理人員滿意度等。急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分［2］：主要包括護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的規(guī)范程度、完整度、是否存在涂改、是否漏填、護(hù)理人員的書(shū)寫積極性等進(jìn)行綜合評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量越高。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)施后急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分為（93．25±2．26）分，顯著高于實(shí)施前（82．16±3．24）分（P＜0．05）。實(shí)施后護(hù)理人員的滿意度為100．00％，顯著高于實(shí)施前的75．00％（P＜0．05）。實(shí)施后的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率、搶救護(hù)理記錄單填寫完整率，顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。

3討論

護(hù)理文書(shū)主要是指護(hù)理人員在醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)中形成的由文字、符號(hào)或圖表等資料的總稱，屬于護(hù)理人員工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及患者疾病病情觀察變化的客觀記錄，急診科護(hù)理文書(shū)的主要內(nèi)容包括醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、患者病情變化記錄單、心電及血壓監(jiān)護(hù)單及護(hù)理日夜交接班報(bào)告等［3］。護(hù)理過(guò)程中，急診護(hù)理人員應(yīng)實(shí)施好相應(yīng)的護(hù)理文書(shū)記錄操作，準(zhǔn)確、客觀及完整的將護(hù)理過(guò)程中各項(xiàng)問(wèn)題記錄下來(lái)，保證書(shū)寫字跡清晰，盡量避免隨意涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。在實(shí)際的急診科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中，給予有效的集束化管理措施，提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫質(zhì)量顯得尤為重要。在急診科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中實(shí)施集束化管理，主要是組建急診科的護(hù)理文書(shū)管理小組，通過(guò)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及不斷實(shí)踐中的改進(jìn)等措施，提高護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫規(guī)范程度及完整度，提高急診科護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)［4］，保證急診科患者的病情及治療過(guò)程被完整、客觀及準(zhǔn)確的記錄下來(lái)。制定急診科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的質(zhì)量控制措施，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的質(zhì)量。制定針對(duì)性護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量的管理制度，規(guī)范護(hù)理人員文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中的規(guī)范程度，將文書(shū)書(shū)寫的質(zhì)量與護(hù)理人員的績(jī)效掛鉤，提高急診科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的整體質(zhì)量［5］。實(shí)施后急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。實(shí)施后的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率、搶救護(hù)理記錄單填寫完整率，顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。實(shí)施后急診護(hù)理人員的滿意度，顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。結(jié)果可知，在急診科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫過(guò)程中，給予集束化管理的管理效果明顯，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量的提高。

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作者：呂雪冰 單位：長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院