臨床醫學專業學位研究生臨床技能培養

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【摘要】目的根據國務院學位委員會對臨床醫學研究生培養點提出的新意見，要求對臨床醫學研究生分為科學學位和專業學位進行培養。前者側重于基礎理論水平的提高及基礎實驗研究能力的培養，后者側重于培養臨床實踐能力。經過十余年的發展，針對專業學位研究生的培養模式已漸趨成熟，然而現階段專業學位研究生普遍存在臨床與科研能力發展不均衡，雖臨床技能達標、但科研能力薄弱等問題，導致其較難在后續工作中承擔科研任務，成為個人發展的短板。本文從專科培養角度出發，介紹了提高專業學位研究生綜合臨床科研能力的經驗。以科研帶臨床，以臨床促科研，可實現臨床技能與科研能力的協同高效發展，可有效提高臨床醫學專業學位研究生的培養質量。

【關鍵詞】臨床醫學；專業學位；臨床技能；科研能力；研究生培養

1997年國務院學位委員會第十五次會議審議通過《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》，明確將醫學學位劃分為醫學科學學位和醫學專業學位兩種類型，并決定首先在臨床醫學專業進行試點。1998年國務院學位委員會正式頒發了《臨床醫學專業學位試行辦法》并確定首批試點單位。相關政策要求臨床醫學科學學位研究生的培養，應側重于基礎理論水平的提高及基礎實驗研究能力的培養，以培養從事基礎理論或應用基礎理論研究的人才為目標；而專業學位研究生的培養則應側重于提高臨床實踐能力，目標為培養具有較高水平的臨床醫師[1]。經過十余年的發展，針對專業學位研究生的培養模式已漸趨成熟，專業學位研究生的培養時間較多安排在臨床，可獲得較規范的臨床診療思維的培養及實踐技能的培訓。當今形勢下的醫學教育及社會競爭壓力對臨床醫學專業學位研究生的培養提出了更高的要求，社會亦需要既有較高臨床診療水平，同時又具有較強科研能力的復合型人才[2]。立足于研究生培養點的角度，如何培養具有較強的臨床科研綜合能力，善于在臨床中發現問題，又能夠通過研究總結規律、解決臨床上的疑難困惑，并回過頭來指導或調整臨床實踐的復合型醫學人才尤為重要。然而，現階段專業學位研究生普遍存在臨床與科研能力發展不均衡，雖臨床技能達標、但科研能力薄弱等問題，這些研究生難以獨自承擔科研任務，亦不能在臨床工作中有較快的進步[3]。筆者從“以科研帶臨床，以臨床促科研”的角度出發，探索提高專業學位研究生臨床科研綜合能力的培養方法，獲得成效，現將經驗總結如下。

1經驗醫學與循證醫學相結合

傳統醫學往往由經驗主導，臨床診療過程以個人經驗為主，缺乏大量可靠的臨床證據；20世紀80年代，學者提出“循證醫學（Evidence-basedMedicine,EBM）”的概念，發展至今，EBM已成為目前臨床與科研工作的主流思路[4-5]。目前較多臨床工作者過分的追求循證，卻往往忽略了事物發生發展的一般規律。較多臨床研究往往盲目地選取觀察指標，通過單純的數字統計分析草率地得出結論。比如，血尿素水平與血管生成的關系尚缺乏相關臨床資料及證據支持，盲目地分析血尿素水平與血管畸形的破裂風險是缺乏科學性的。尚不談有限的樣本量所得的結果是否科學，其結論對臨床是否有指導意義，往往研究生在分析過程中遭遇“陰性結果”而手足無措。循證醫學本是從經驗醫學的基礎上發展而來，現代醫學更應強調兩者的結合，應持續倡導在臨床工作中總結規律、發現問題，再探尋科學依據，將有效證據及可靠結果用于解釋、分析臨床問題，指導臨床工作，切不可為分析而分析、為科研而科研。研究生在初期往往缺少臨床經驗，在臨床帶教的過程中首先應培養其正確的臨床思路及思維方法。可由高年資帶教醫師根據自身經驗提出問題，由研究生查閱文獻分析問題，并通過整理相關臨床或基礎資料總結規律。比如，針對脊髓黏液乳頭型室管膜瘤的綜合治療，目前國際上尚無統一標準，尤其對于全切除術后是否放療具有較大爭議。雖然國外神經外科中心資料顯示放療后控制率較高，然而根據我中心的臨床經驗，手術全切除可保證治愈率。針對該問題，高年資帶教醫師通過多年積累的臨床經驗，提出該主要問題，由研究生深入分析問題，不斷分解科學問題，從術前表現、手術方式、術后改善率、復發率等角度探索細節，該訓練即是對其提出臨床問題的科學思維的高效訓練。

2在專科訓練中樹立青年醫師尤其是研究生的“整體觀”

國內的本科后高端人才培養多以專科訓練為主，缺乏全科醫學的綜合訓練。臨床上所面臨的大部分疾病并不僅僅是局部病變，應強調樹立青年醫師，尤其是研究生的“整體觀”[6]。隨著醫療水平的發展，醫療人員對疾病的認識更加全面和直觀，各專科疾病往往累及多系統，涉及較多專業學科。臨床醫師切不可僅從自身專業角度出發，其診斷治療過程往往以偏概全。比如，白血病既可以表現為全身血液異常，亦可僅表現為中樞神經系統占位。如果臨床醫師僅從神經外科角度制定診療方案，疑診為中樞神經系統腫瘤而計劃手術全切除往往犧牲重要的神經功能。針對該問題，引導研究生進行文獻檢索及科學問題凝練，經過綜合分析后試用局部減壓后再以白血病的化療方案進行輔助化療，在保留功能的同時實現了完全緩解。研究生亦在該問題的研究過程中發現對影像學表現異常的該類疾病，進行腦脊液涂片檢查可發現血液學方向的標志性腫瘤特征Auer氏小體。樹立疾病的整體觀，有助于在臨床中凝練科學問題，并在科研過程中反饋促進臨床診療水平。

3基礎醫學與臨床醫學相結合

國內部分醫學院校往往在基礎與臨床科研的分配尺度方面做法過激，或將大部分研究生的培養過程放在基礎實驗室，或因軟硬件條件不足而完全忽略基礎實驗理論及應用能力的訓練，兩者均不可取。在臨床醫學專業學位研究生的培養過程中應注重基礎醫學與臨床醫學相結合。考慮到研究生有限的培養周期及臨床實踐能力培養的時間要求，雖不硬性要求研究生熟練掌握基礎科研技術，但應強調了解基礎研究熱點領域及相關理論內容的重要性。研究生需要了解各種實驗技術的基本原理、主要目的、所需材料、操作流程及規范。比如，在外科的臨床工作中，我們常需要保存標本，然而取出標本后的不同的處理方法及凍存技術影響到標本的后續使用用途，如果將腫瘤標本置于福爾馬林中固定或在-4℃條件下保存，會導致標本不能用于后續免疫組化分析，而應采取液氮速凍技術。研究生應了解各種基礎科研技術是做什么的，怎么做，是什么水平的研究。隨著“精準醫學”概念的提出，各種腫瘤分子標志物的臨床研究意義亦逐漸凸顯，對基礎理論的掌握亦顯得尤為重要。

4討論

在研究生的培養過程中，應抓住臨床技能與科研能力相互促進的關鍵點，爭取“以科研帶臨床，以臨床促科研”，實現臨床、科研同步雙向發展，高效率、高質量地提高臨床醫學研究生的培養水平。

參考文獻

[1]呂朝暉.淺談醫學專業學位碩士研究生科研能力的培養[J].軍醫進修學院學報，2013（5）：526-528.

[2]程雯，楊敏京，王以新，等.醫學碩士專業學位研究生科研能力培養現狀與對策[J].中華醫學教育雜志，2015，35（3）：367-368.

[3]蘇海，蘇祖祿，張毅，等.神經外科專業學位研究生科研能力培養的探索[J].檢驗醫學與臨床，2014（4）：561-562.

[4]何榕，孫麗杰，張福春，等.臨床與科研并進提高臨床專業學位研究生培養質量[J].學位與研究生教育，2014（11）：16-19.

[5]蔡行健，劉振全，賀祥.淺談臨床醫學專業學位研究生臨床能力培養[J].解放軍醫院管理雜志，2006，13（3）：239-240.

[6]姚旭.論整體觀在小兒外科臨床思維中的應用[J].臨床小兒外科雜志，2014（4）：265-266.

作者：徐宇倫 王磊 楊辰龍 單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科