臨床藥師參加急診醫(yī)學病房會診的作用

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目前由于多種因素導致不合理用藥的現象十分嚴重。不合理用藥主要表現在以下幾個方面:無適應證用藥、重復給藥、選用藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及適應證不適宜等。為促進抗菌藥物的合理應用，我院制定了藥品分級管理制度，并于2013年1月起安排臨床藥師(每周2次)，參與臨床藥物治療工作、藥品不良反應報告收集整理、抗菌藥物等藥物合理應用指導，及時干預不合理用藥問題，減少不合理用藥的發(fā)生?，F將臨床藥師對急診醫(yī)學病房不合理用藥的藥學干預情況報道如下。

1資料與方法

臨床藥師在2014年1～12月對急診醫(yī)學病房不合理用藥進行藥學干預，臨床藥師通過對急診醫(yī)學病房查房、會診，參與臨床藥物治療，對不合理用藥進行藥學干預，根據診斷、性別、年齡、住院時間、病程概述、使用抗菌藥物情況，以及是否有用藥指征、選用藥物是否恰當、用法用量是否正確、聯(lián)合用藥是否合理、療程過長或過短、重復用藥等方面評價使用抗菌藥物是否合理。

2結果

2．1不合理用藥比率明顯下降

臨床藥師藥學干預臨床不合理用藥前，急診醫(yī)學病房不合理用藥比率是25．4%，經過1年的工作，臨床藥師通過查房、查看病歷用藥醫(yī)囑單，參與臨床藥物治療，對臨床不合理用藥進行干預，臨床藥師藥學干預后，不合理用藥比率下降至3．2%，臨床不合理用藥的現象明顯下降。

2．2不合理用藥的現象明顯減少

在2014年1～12月工作中，臨床藥師對急診醫(yī)學病房干預49份病歷，提出建議49份，建議率為100．0%，醫(yī)師接受建議41份，接受率為83．7%。臨床藥師通過參與臨床藥物治療，對臨床用藥進行技術指導，充分發(fā)揮自身藥學?？苾?yōu)勢，規(guī)范了臨床醫(yī)師的用藥行為，及時處理、糾正臨床不合理用藥現象，從而減少不合理用藥的發(fā)生，提高醫(yī)療安全與質量。

2．3通過相關病例體現臨床藥師在臨床合理用藥中的重要作用

(1)例1:根據經驗用藥，效果佳?；颊吣校?6歲，診斷為肺炎，應用氨曲南、環(huán)丙沙星治療，患者發(fā)熱不退(T39．0℃)，病情未得到控制。由于患者在當地一家二級醫(yī)院治療15d，一直應用抗生素治療，癥狀未見好轉，遂來我院就診。臨床藥師考慮細菌性感染，感染菌為耐藥菌株。建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、檢查肝功能和腎功能。根據微生物實驗室前階段對診醫(yī)學病房所有培養(yǎng)結果綜合分析，改用舒巴坦/頭孢哌酮鈉4g，每12小時靜脈滴注1次，每天2次。醫(yī)師接受建議，患者病情好轉。臨床微生物檢驗結果培養(yǎng)出大腸埃希菌(ESBLs株)，氨曲南耐藥，僅舒巴坦/頭孢哌酮鈉、美羅培南、厄他培南、亞胺培南敏感。用藥分析:細菌性肺炎一般由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等引起。治療原則:針對革蘭陽性細菌感染選用抗菌藥物，青霉素為首選;氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，但該病例是耐藥結果(氨曲南對該病區(qū)感染菌的敏感率僅為29%)。舒巴坦/頭孢哌酮鈉不僅抗菌活性強，抗菌譜廣，對革蘭陰性菌感染及全身免疫力下降的患者療效明顯，同時還可減少費用。對產β-內酰胺酶的耐藥菌具有不可逆的抑制作用，增強降解β-內酰胺酶的能力，應根據微生物實驗室對急診醫(yī)學病房培養(yǎng)結果綜合分析或根據藥敏試驗結果再針對性用藥。

(2)例2:無適應證用藥?；颊吲?，43歲，診斷為慢性胃炎，管床醫(yī)師使用氨曲南2d，臨床藥師認為慢性胃炎使用氨曲南無適應證，應盡量臥床休息，口服葡萄糖以補充體液的丟失;必要時可注射止吐藥，如每天肌內注射氯丙嗪25～100mg/d;解痙藥如顛茄;止瀉藥如蒙脫石散(思密達)每次1袋，每天2～3次，一般不用抗生素，如出現感染性腹瀉，可適當選用有針對性的抗生素，如黃連素0．3g口服，每天3次或慶大霉素8萬U口服，每天3次等，但應防止抗生素濫用。臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，患者1周后出院。

3討論

通過在急診醫(yī)學病區(qū)的查房，256份病例中兩聯(lián)應用抗菌藥物為11．52%，病原學檢測送檢率僅為37．2%(未達60.0%)，合理用藥率為78．2%，在選用抗生素、用法、用量、聯(lián)合用藥等方面還存在一定的不合理現象。主要是部分臨床醫(yī)師(大多數是低年資輪轉醫(yī)師較多)不熟悉抗菌藥物的藥動學/藥效學特點:出現時間依賴性抗菌藥物如氨曲南、羅紅霉素等每天總量一次給予，不符合該類藥物的藥動學特點。通過舉辦多次抗菌藥物合理應用知識講座，使醫(yī)師明白時間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)別及種類，從而規(guī)范抗菌藥物的臨床使用。如克林霉素與妥布霉素聯(lián)合治療金黃色葡萄球菌感染，抗菌譜重疊。臨床藥師也存在自身知識不足，應彌補臨床醫(yī)學、臨床微生物學等方面的知識，通過在微生物實驗室1周的學習，初步掌握相關知識:

(1)金黃色葡萄球菌對亞胺培南天然耐藥。

(2)例如產超廣譜β-內酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對頭孢菌素及氨曲南，沙門菌、志賀菌對第1、2代頭孢菌素及氨基糖苷類藥物的體外藥敏試驗有時可能呈敏感，但臨床治療無效。

(3)所有腸桿菌對青霉素G、糖肽類、林可霉素、鏈陽霉素、達托霉素、利奈唑烷、利福平天然耐藥。

(4)鮑曼不動桿菌對氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、亞胺培南天然耐藥等。

(5)體外藥敏試驗和體內藥物療效確實有差異，主要是因體外和體內的環(huán)境不同，有些細菌可利用體內的一些物質生成抵抗抗生素的成分，使抗生素失效，導致出現體外敏感，而體內耐藥的情況。臨床藥師在藥物合理應用中發(fā)揮重要作用，以其豐富的現代藥學知識與醫(yī)師為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，協(xié)助醫(yī)師在正確的時機為患者選擇正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

作者：丁圣楠 程磊