十二指腸切除術患者護理論文

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1資料與方法

1.1常規護理

去枕平臥6h，為防止嘔吐窒息以頭偏向一側，保持呼吸通暢，鼻腔持續供氧，心電監護，記錄尿量，同時2h翻身一次。患者清醒、生命體征平穩后改用半臥位，并鼓勵患者早期下床活動，鼓勵患者多做深呼吸，做有效咳嗽，給予氧氣霧化、協助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不張和壓瘡發生。由于患者術后禁食時間長，唾液分泌減少，容易引起細菌迅速繁殖而發生口腔炎，故應重視口腔護理[6]。本研究25例胰十二指腸切除病例無1例發生口腔炎和壓瘡，僅2例發生肺部感染，因長期吸煙同時為年老體弱患者致發生，經加強護理后治愈治療后好轉。

1.2術后各種管道的護理

（1）胃管的護理。胃管是胃腸吻合減壓重要管道，引流的多少反映了引流的通暢，其引流量早期為250~1300mL/24h，隨著胃腸蠕動功能的恢復，引流量逐漸減少，如果引流不暢時將出現腹脹、惡心、嘔吐，這要找出原因及時處理，如安放位置過深或過淺、打折、管腔堵塞等，可調整位置或用溫鹽水沖管至引流通暢。術后早期胃管引流物一般為100~300mL咖啡樣液體或暗紅色液體，后逐漸轉之為黃綠色液體。若胃管內引出大量新鮮血液或血塊，要警惕吻合口出血或應激性潰瘍的發生，應及時報告醫生相應治療。

（2）尿管護理。每天予0.5%稀碘伏棉球行會陰抹冼，。為減少尿路感染的機會，一般于術后2~3d可拔出尿管，前列腺增生癥及老年患者稍晚。在拔除尿管前應訓練膀胱功能幾次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。

（3）腹腔引流管的護理。因胰十二指腸切除術手術范圍廣，吻合口多，為預防腹腔感染，可根據需要放置多根引流管。因此要清楚認準各引流管放置的位置并作好標識，妥善地固定好并密切觀察顏色及引流量，確保引流通暢。每天更換引流袋，并準確記錄各引流的引流液顏色和量。早期腹腔引流液顏色為暗紅色，后逐漸變淡，量減少，如引流量增多，色鮮紅，應考慮腹腔內出血可能；或引流量過多混有消化液成份，應考慮是否有瘺發生，如發現上述情況應立即報告主管醫生檢查處理。

（4）胰管外引流管、T型管，這兩管既為支架，又為減壓管，對防止膽漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常時呈透明清亮無色狀，T型管引出液早期高墨綠色，后漸為金黃色，也要注意其顏色及量，發現問題后及匯報，防止膽漏、胰漏發生。

1.3術后并發癥發生的觀察和護理

（1）出血是胰十二指腸切除術后嚴重的并發癥，其發生率約占2%~8%。而一旦發生，其死亡率高達30%~58%[7]。可分為腹腔內出血或消化道出血，根據發生時間又分為早期出血和晚期出血。早期出血多在術后1~2d內，其出血原因由于凝血機制障礙、創面滲血、血管結扎線頭脫落，吻合口血管縫扎不緊等造成，晚期出血一般發生在術后3~12d，主要的原因為應激性潰瘍、吻合口潰瘍或胰漏以及腹腔嚴重感染腐蝕周圍血管所致。因此術后護理對出血的護理非常重要，嚴密觀察患者意識及生命體征的變化，保持腹腔引流管及胃腸減壓、胰管外引流管、T型管通暢，密切觀察引流液的性狀、顏色及量；同時遵醫囑給予加強止血藥、輸血、凝血因子等治療，整補液速度，作好再手術準備，必要時急診手術止血。如為應激消化道出血所致可給予冰鹽水100mL加去甲腎上腺素10mg胃管內注入。本組出現2例消化道出血和1例腹腔內出血，經積極及時保守治療后均痊愈。

（2）胰瘺是胰十二指腸切除術后常見和嚴重的并發癥之一[8]。導致胰瘺的發生既同患者體質和醫生的技術水平有關，也與腹腔感染有關，為減少其發生可提早預防，預防方法為持續使用生理鹽水24mL加生長抑素（思他寧）3mg，持續靜脈泵注入1次/12h，注意事項：①維持靜脈泵入過程中輸液泵的速度。②減量使用后，動態觀察各引流管引流液量和性質，有特殊情況及時報告醫生，以便及時處置。本次研究病例中發生胰瘺2例，經保守治療和精心護理后均在2個月內治愈。

（3）膽瘺亦是胰十二指腸切除術后常見和嚴重的并發癥之一，其較胰瘺發生率低，一般發生在術后3~10d，5d內發生率較高，其發生原因大多樣，只要是膽腸吻合口關閉不嚴密或膽管血運差壞死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，顏色為黃色膽汁樣液體，或術后有不明原因的腹脹可考慮到膽瘺的可能。一經確診膽瘺即予雙套管持續負壓吸引[9]，同時給加強抗生素應用和營養支持。本研究發生膽瘺2例，經及時引流及精心護理，在2周內均痊愈。

1.4營養支持的護理

胰十二指腸切除術是手術切除范圍廣、創傷大和重建吻合口多，因此要確保患者康復，術后高效營養支持是必不可少的，但營養支持分為腸內和腸外，一般早期為腸外，后期為腸內，但腸內營養的護理是非常重要的。本組研究表明，因腸內營養有利于促進胃腸功能恢復，防止菌群移位[10-11]，比腸外營養更符合代謝生理、更安全的營養方式[12]。本研究病例中均在術中放置空腸造瘺營養管，于術后第3天開始從營養管滴入安素等腸內營養液。其護理要求做到：牢固地固定營養管，防止其脫出移位，防止打折，定時沖洗營養管，保持管道通暢；輸注營養液的濃度、容量和速度應逐漸增加并用輸液增溫器將溫度控制在35~40℃[13-14]。

2結果

本研究病例中術后發生并發癥出血3例，胰瘺2例，膽瘺2例，肺部感染1例，多臟器功能衰竭1例，其中兩種并發癥發生2例，術后并發癥發生率為36%。除1例因出現多臟器功能衰竭致死亡外，其余病例經過本科人員正確治療和精心護理痊愈出院，護理上無任何并發癥發生。

3討論

腹部外科手術中胰十二指腸切除手術是難度較大的手術，由于其手術操作復雜、多器官切除、創傷大，術后并發癥發生率及死亡率均較高，曾有文獻報道此手術并發癥發生率可高達30%~50%[15]。而研究病例術后并發癥發生率只為36%，只有1例因年老、體弱、發多臟器功能衰竭死亡外，其余病例經正確治療和精心護理均順利康復出院。因此筆者認為：患者行胰十二指腸切除手術能否順利康復，固然與患者的自身條件和精湛的手術操作技能密不可分，但護理人員圍手術期的精心護理也是不可忽視的。如在護理上，一要重視基礎護理，通過制定一個切實可行的整體護理計劃，術前提前干預進行針對性的心理護理和術前指導，由于患者術前處于神經精神高度緊張狀態，對其進行心理干預是要對其進行整體護理質量要求較高，對護理需求也較多、較廣，同時進行心理干預次數多、花費時間長，但通過術前護理，可以使患者減輕壓力，對患者手術成功是否非常重要，個別患者出院后仍需隨訪心理干預；二要重視術后護理，術后嚴密細致地觀察患者病情變化，特別要重視各引流管的觀察和護理，做好引流管的觀察及護理，對術后并發癥的觀察，特別是對胰瘺、膽瘺、出血、感染等重要并發癥的觀察，做至及早發現及早匯報病情變化，提供給醫生準確的資料，達至盡早采取有效的措施，對患者的康復和預后有非常重要。由于手術創傷大，手術時間長、失血量大、術后患者大都存在營養不良情況。營養不良是造成患者術后病死率和并發癥發生率較高的主要原因之一，發生率為30%~60%[16]。胰十二指腸切除術后早期腸內營養優點：

（1）維持腸道粘膜細胞結構與功能完整性；

（2）維持腸道屏障功能，防止細菌易位的發生；

（3）有利于肝臟蛋白質的合成和代謝調節；

（4）刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動，減少淤膽等并發癥；

（5）操作簡單安全、費用低。但在行腸營養支持的療法中通過護理上操作、管理，減少感染，加強了營養支持，促進患者康復，減少術后病死率及并發癥發生，使患者盡快恢復。總之，患者行胰十二指腸手術所涉及范圍廣，手術時間長，同時因病致其心理上脆弱，加之術后并發癥發生率高、住院時間長，對患者進行心理干預在內的個性化循證護理，加強基礎護理、營養護理，康復護理等綜合護理是非常重要的，促進了患者的康復，增加了療效，減輕了患者的痛苦，提高了護理質量。

作者：陳坤月 車梅芳