基層醫療衛生機構內部控制現狀及策略
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摘要：在我國醫療衛生體制改革背景下，基層醫療機構正逐步走向穩定和諧的發展，而內部控制管理是發展中必不可少的手段。部分基層醫療機構在內部控制方面做得不夠完善存在較多問題，阻礙了發展的步伐。本文通過對基層醫療機構內部控制的現狀略作分析，重點闡述現階段基層醫院內部控制中存在的問題，從而提出解決這些問題的相應對策。
關鍵詞：基層醫療機構；內部控制；問題；對策
隨著我國經濟的飛速發展，居民生活水平不斷提升，對醫療質量的需求也越來越高。基層醫療衛生機構作為服務百姓的公益性事業單位，承載著國家對社會醫療服務的承諾，因此做好醫療服務工作，關系社會的和諧穩定發展。內部控制作為現代醫療完善機構管理的重要手段，在醫院內部的管理中起著決定性作用，對醫院建立完善的自我約束機制、防范和控制重大經營風險、提高經濟效益和工作效率尤為關鍵。沒有健全的內部控制，醫院的各項營運活動將無從控制，輕則造成資源浪費國有資產流失，重則發生相關人員舞弊現象，甚者觸犯法律法規。為了使醫療衛生機構擁有一個健康、有序的運作環境，對社會真正做到公益性事業為百姓健康服務，對醫院內部建立正常運轉模式、防止各類違紀違規現象的出現，加強內部控制，完善內部控制制度具有重大意義。為此，基層醫療衛生機構必須建立健全醫院內部控制制度，進一步完善內部控制體系，才能保證財政資金安全、完整，財務信息真實、可靠。
二、基層醫療衛生機構內部控制的現狀
1.未建立全面完善的內控體系（1）內控制度不完善。就目前基層醫療衛生機構現狀而言，沒有完整的理解內部控制概念，部分單位錯誤地認為內部控制就是財務部門的審核監督，只要財務部門加強監管，內部控制就做到了，而沒有意識到內部控制是單位為了實現其整體經營目標，確保經營方針的貫徹執行，保證經營活動的經濟性、效率性和效果性而在單位內部采取的自我調整、約束、規劃、評價和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。它貫穿于醫院日常經營活動的方方面面，是各個部門之間相互溝通、協助共同完成的。因此，基層醫療機構的內控制度部分不完善，基本有以下幾種情況：有些單位是由財務部門撰寫的，制度所涉及的內容基本是和財務部門相關的崗位職責、收入支出、費用報銷等方面的；有些單位直接從網上下載或將其他單位的制度照搬過來，沒有結合本單位實際情況加以修改制定適合本單位的制度，造成制度可操作性很低，相關業務人員無法根據這些規定進行操作。（2）人員配備有缺陷，無法按內控要求設置崗位。基層醫療機構因規模小、人員編制限制，特別是前幾年實施后勤社會化后大批在職人員提前退休或換崗，造成行政人員缺失嚴重。有些單位一人兼數職、不相容職務未做到相分離等現象屢屢存在；有些單位雖然設置了不同的科室但不同科室的人員卻是同一批人。一個人做著本該由兩個甚至幾個人完成的事。
2.內控流程不完善的后果有些基層醫療機構雖然有相應的內部控制制度，但在實際工作中因為內部控制不完善而未建立完整的采購流程，合同管理制度、基建項目管理制度等，使得單位對相關業務的控制力度不足，從而使內部控制失去存在的價值。（1）政府采購內控流程的不足。基層醫療衛生機構目前實行的政府采購主要由兩種，一種是在政府采購目錄內的商品及服務，這類產品只需在采購平臺內選擇即可。但就是這看似簡單不應有錯的采購方式，部分單位還是會由于忽略內部控制而違反流程。有的采購人員直接在平臺采購，忽略了單位內控制度的規定，當采購金額達到三重一大標準時，未通過中心領導班子會議進行決策；有些辦公用品及耗材的采購未在采購平臺采購，例如硒鼓、墨盒，因此類耗材用量較大，規格型號較多，采購人員為圖方便未在采購平臺采購。另外一種采購方式為自行采購，基層醫療機構在這種采購方式中隨意性強，金額未到公開招標的采購既不委托第三方進行遴選，也無相關產品的比價流程，采購人員憑借自身關系選擇供應商，有些單位從選定供應商、簽訂合同、到貨品驗收都是一人操作；使得商品采購處于失控管理狀態。（2）合同內控管理的不足。基層醫療衛生機構的業務量大，經濟合同種類繁多，涉及面廣，覆蓋了基建、設備、材料采購、服務等各個方面，醫院在合同管理中存在問題有：基層醫療機構合同簽訂基本是由業務相關人員自行簽訂，沒有專人進行審核，因為業務人員不具備專業的法律知識，所以簽訂的合同往往有漏洞，從而增加了單位的風險；未建立合同歸口管理，各部門簽訂的合同歸在部門內部保管，沒有建立統一的檔案號，在外部審計時常常找不到，給審計人員留下內控混亂的印象。
3.缺乏內部監督部門及監督措施內部審計是內部控制不可或缺的重要組成部分，也是實現內部控制目標的重要手段。為了全面保證基層醫療衛生機構內部控制制度能夠有效進行，必須要加強監督管理，不斷建立健全監督管理機制，現階段基層醫療衛生機構基本未建立單獨的內審部門，雖然按照《審計法》的規定配備了內審人員，但絕部分的內審人員都是由財務部門人員兼任，財務和審計本是相對立的兩個崗位，由財務人員兼任的內審人員往往聽任于財務部門負責人，無法獨立開展工作因而無法保證內審的公正性。另有單位內審人員是由辦公室或人事等行政部門人員兼任，缺乏基本的財務審計知識，所謂的內部審計形同虛設。在沒有優質的內審人員的保證下，醫院也就無法開展高質量的內部審計，繼而無法對醫院的內控提出合理化的建議。
三、加強醫療衛生事業單位內部控制的對策
1.建立完善的內控體系（1）制定規范的內控手冊。通過制定適合本單位實際情況的內控，可以有效梳理各類經濟活動的業務流程，明確業務環節，系統分析經濟活動風險、充分利用內部控制的作用，使內控手冊成為規范醫院日常業務流程的標準。《行政事業單位內部控制規范》提出，單位負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負責，對于內控手冊的編寫，應由單位負責人牽頭，組織各個部門，相互協調共同參與建立一套全面完整的內控手冊，有條件的單位還可以委托專業的機構編寫。（2）合理分配人員，規范崗位設置。基層醫療衛生機構要對單位內部的崗位進行科學合理的調研，合理設置崗位，嚴格執行不相容崗位相分離的原則，既有明確的職責劃分，使各部門、各崗位都各自獨立，又要相互制約、互相牽制。
2.完善單位各項業務的內控流程（1）完善政府采購流程。基層醫療衛生機構應建立采購工作小組，將公開招標作為政府采購的主要采購方式。對于非公開招標的采購項目，基層醫療衛生機構在資金允許的情況下，盡可能委托第三方機構進行招標，對于第三方機構的遴選，應由單位采購工作小組集體參與選擇且經常性的替換，不能一家到底。由單位自行采購的項目，負責招標的人和評選供應商的人不能重復，在流程上杜絕可能發生的舞弊現象。單位要配備專人進行貨物的驗收，驗收人不能負責貨物的出入庫管理，在涉及設備、信息等專業性強的驗收任務時，可邀請外部專家或單位相關業務人員共同參與。（2）完善合同管理流程。合同管理包括合同的簽訂、合同的履行、合同的保管等，對于基層醫療衛生機構來講，合同的簽訂是重中之重，不能因簽訂不規范的合同導致單位的損失。因此，基層醫療衛生機構建立內部合同簽訂流程尤為重要。首先應設置簽訂權限，對于哪些金額、種類的合同可有業務部門自行簽訂，哪些合同須由單位層面簽訂，要在制度中予以明確，同時，可由內審人員或財務人員對合同的相關的條款進行審查，防止合同中存在的漏洞。其次，如果合同發生變更等情況，應報相關部門備案或審查。最后，單位選定相關部門負責所有合同的歸檔，做到歸口管理，定期分類及統計。在執行各類經濟業務相關的內部控制流程時，還需特別注意的是三重一大的執行，無論哪項經濟業務的發生，一旦達到三重一大標準，必須集體決策。
3.建立獨立的內部審計機構，增強內審震懾力基層醫療衛生機構負責人應重視內部審計機構的建立，配備專業的高素質內審人員，必要的時候可以從外部引入，增強單位的內審能力，適時的開展有質量、有建設性的內審項目，例如：政府采購執行情況審計、合同執行流程審計、三重一大執行情況、重大公衛、基本公衛等專項經費審計，及時發現醫院內部在業務開展過程中存在的各類問題及漏洞，內審部門應及時將所涉及的內審項目的審計情況進行全面的評價、并形成評價結論、出具評價報告向醫院管理層匯報。四、結語只有建立并完善基層醫療衛生機構內部控制制度才能使基層醫療衛生機構更加持續穩定地發展，單位負責人必須從思想上加以重視，業務部門在工作中不斷發展和完善，制定一套行之有效符合單位實際情況的內部控制制度，才能發現問題，及時改正，杜絕各種漏洞。
參考文獻
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作者：胡梅陵 單位：上海市長寧區衛生事務管理中心
