社區(qū)醫(yī)療團隊心身疾病認知探析
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[摘要]目的研究社區(qū)醫(yī)療團隊對心身疾病認知及應對能力現(xiàn)況并評價培訓效果。方法以2018年上海市部分社區(qū)醫(yī)療團隊為研究對象,通過調查問卷進行現(xiàn)況調查及培訓效果評價。結果375名未培訓研究對象得分高低依次為精神衛(wèi)生醫(yī)師(79.79±11.04),公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65),西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47),中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50),護士(67.26±14.55)(P<0.01);問卷各模塊得分高低依次為基本概念(76.07±15.64),臨床應對(70.21±16.05),臨床認知(69.67±17.93)和培訓內容(66.61±18.77)(P<0.01);培訓后總分(75.52±13.51)高于未培訓總分(71.23±15.31)(P=0.03);培訓后的臨床認知和臨床應對模塊高于未培訓(P=0.03;P=0.04)。結論社區(qū)醫(yī)療團隊對心身疾病的認知應對能力存在不足,全科醫(yī)生精神心理培訓效果體現(xiàn)在臨床應對和臨床認知模塊。
[關鍵詞]社區(qū)醫(yī)療;心身疾病;認知與應對
1對象與方法
1.1對象
本研究的調查對象為2018年上海市轄區(qū)內工作1年以上的社區(qū)醫(yī)療團隊成員,職業(yè)包括西醫(yī)全科醫(yī)師、中醫(yī)全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、精衛(wèi)醫(yī)師、護士及其他人員(臨床?？啤⑺巹?、檢驗、收費、管理)。
1.2研究方法
1.2.1問卷設計與發(fā)放
通過咨詢相關領域專家設計《社區(qū)醫(yī)療團隊對心身疾病認知和應用能力的調查問卷》。調查內容包括一般資料(性別、年齡、執(zhí)業(yè)范圍、工作年限、教育程度、職稱)與問卷主體。問卷主體有心身疾病的基本概念10題(心身疾病的定義、流行病學特征、發(fā)病機制理論),心身疾病的臨床認知10題(常見心身疾病的發(fā)病特點與影響因素),心身疾病的臨床應對14題(心身疾病的藥物治療、心理干預、預防、轉診、團隊式服務),心身疾病培訓(培訓目標、培訓內容)4題四個維度共38個條目,得分以數(shù)字等級評定,以“5,4,3,2,1”分別表示對題目內容知曉程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5個等級。通過隨機抽取浦東新區(qū)轄區(qū)內現(xiàn)有47家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的12家作為現(xiàn)況調查對象,結合上海市公共衛(wèi)生三年行動項目(社區(qū)全科醫(yī)師心理技能培訓)的楊浦區(qū)、徐匯區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)4個區(qū)縣的培訓后對象進行培訓效果評價,以“問卷星”電子問卷形式開展,被調查對象以手機作答。
1.2.2全科醫(yī)生精神心理培訓內容
培訓由上海長征醫(yī)院醫(yī)學心理科和上海市疾控中心精神衛(wèi)生分中心牽頭,精神科醫(yī)師與醫(yī)學心理學教授擔綱。培訓內容包括四個模塊:社區(qū)精神心理的宏觀視角(主要包括精神衛(wèi)生法、精神衛(wèi)生資源配置概論、社區(qū)心理健康管理);精神疾病基本知識(主要包括社區(qū)常見六種重性精神障礙診治、社區(qū)重性精神障礙患者規(guī)范管理、精神疾病患者篩查及工具);社區(qū)常見心身疾病(臨床常見心身疾病及干預、慢性病患者常見心理問題及干預、實用心理量表使用與解讀、心理咨詢與治療的常用技術與演示、團體治療理論及實踐、藝術治療理論及實踐);全科醫(yī)生自我完善與知識拓展(社區(qū)心理危機干預、壓力管理理論及體驗、醫(yī)患溝通理論及巴林特小組體驗、名師講壇)。全程培訓時間為10天,每天上課6小時。
1.2.3信度和效度測量方法
信度分析主要采用測量內在一致信度的克朗巴赫α系數(shù)法;效度分析主要采用Spearman相關系數(shù)進行分析,應用KMO統(tǒng)計量和Bartlett球形檢驗進行適用性檢驗,采用探索性因子分析和證實性因子分析評價其結構效度。
1.3統(tǒng)計學方法
使用Excel2013進行數(shù)據(jù)錄入,SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。為便于理解和比較,本研究對所有得分進行標化,標化得分=(模塊)實際得分/(模塊)總分∗100。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布,采用單因素方差分析進行比較;計數(shù)資料構成比的比較采用Pearsonχ2檢驗。采用直線回歸模型對影響因素進行分析,估計值β及其95%可信區(qū)間(Confidenceinterval,CI)是研究對象與參照相比的比例,檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1問卷信效度評價
《社區(qū)醫(yī)療團隊對心身疾病的知曉與應用調查問卷》的Cronbachsα系數(shù)為0.960,內部一致性良好,問卷信度較好。問卷結構效度的因子分析結果顯示KMO值為0.956,Bartlett球形度檢驗χ2值為16751.9(P<0.001),適合進行因子分析。以特征值=1為抽取因素標準,抽取8個公共因子,8個公共因子累計方差貢獻率為71.30%,每個條目在公共因子上的負荷值均大于0.6,問卷結構效度良好。
2.2一般資料情況
本研究納入的375名現(xiàn)況調查對象與71名參加培訓對象,在性別、年齡段、工作年限、教育程度和職稱方面的構成差異無統(tǒng)計學意義?，F(xiàn)況調查對象的執(zhí)業(yè)范圍為:西醫(yī)全科醫(yī)師154人(41.07%),中醫(yī)全科醫(yī)師49人(13.07%),公共衛(wèi)生醫(yī)師64人(17.07%),精防醫(yī)師5人(1.33%),護士66人(17.60),其他人員37人(9.87%);培訓后對象的執(zhí)業(yè)范圍為:西醫(yī)全科醫(yī)師49人(69.01%),中醫(yī)全科醫(yī)師6人(8.45%),公共衛(wèi)生醫(yī)師5人(7.04%),精防醫(yī)師5人(7.04%),護士1人(1.41%),其他人員4人(5.63%),兩者執(zhí)業(yè)范圍的構成比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
2.3現(xiàn)況調查總得分情況
本研究對上海市浦東新區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的375名社區(qū)醫(yī)療團隊成員進行心身疾病知曉與應對情況的現(xiàn)況調查分析。結果顯示總得分為71.23±15.31分(滿分100分),得分在性別、年齡段、工作年限、教育程度和和職稱的不同分組之間的差異無統(tǒng)計學意義;但不同的執(zhí)業(yè)范圍對應的得分不完全一樣(P<0.01),精衛(wèi)醫(yī)師得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65)分,西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47)分,中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50)分,護士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4現(xiàn)況調查各模塊得分比較
對本次調查問卷的內容進行分類分析,將問題類型按照內容分為4個模塊,并對每一個模塊進行標化得分分析比較發(fā)現(xiàn),四個模塊的得分不完全一致(P<0.01),其中基本概念得分最高,為76.07±15.64分,其他依次為臨床應對(70.21±16.05)分,臨床認知(69.67±17.93)分和培訓內容(66.61±18.77)分。
2.5培訓效果評價方差分析
對現(xiàn)況調查對象和培訓后對象就總分及四個模塊得分分別進行方差分析,結果顯示,培訓后對象的總分(75.52±13.51)分高于現(xiàn)況調查對象(71.23±15.31)分,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03);培訓后對象的臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應對得分(74.43±14.10)分分別高于現(xiàn)況調查對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應對得分(70.21±16.05)分,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03;P=0.04)。
3討論
3.1現(xiàn)況調查中的執(zhí)業(yè)差異
現(xiàn)況調查中,375名社區(qū)全科團隊成員對心身疾病知曉與應對情況得分,從高到低依次為精衛(wèi)醫(yī)師(79.79±11.04)分>公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65)分>西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47)分>中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50)分>護士(67.26±14.55)分(P<0.01),反映出當前不同執(zhí)業(yè)范圍的心身疾病認知診療水平。社區(qū)醫(yī)療的精神衛(wèi)生屬于公共衛(wèi)生管理的條線工作,通常由1名精衛(wèi)醫(yī)師專項管理,專業(yè)性強且對口;西醫(yī)全科醫(yī)師與中醫(yī)全科醫(yī)師的教育背景差異較大,中醫(yī)在理念上盡管有“形神理論”作指導[6],但缺乏現(xiàn)代心理學技術能力作支撐;社區(qū)護士的護理工作職責更多體現(xiàn)在規(guī)范性操作上,心身疾病認知水平相對匱乏。國務院2011年頒布《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)指出:精神衛(wèi)生服務除由精神科?？漆t(yī)師提供外,全科醫(yī)師理應參與其中,但前提是全科醫(yī)師培訓后具備相應的精神衛(wèi)生服務能力[7]。故而在政策導向的基礎上,通過針對社區(qū)醫(yī)療團隊中的職業(yè)特點分類培訓,以提高心身疾病診療能力,是具有重要意義的。國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè),《關于印發(fā)中醫(yī)診所基本標準和中醫(yī)(綜合)診所基本標準的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕55號)為中醫(yī)師開設診所打開方便之門,精神心理服務亦可依托診所進行,所以中醫(yī)師的心身技能較低是一個值得高度關注的問題。
3.2調查問卷四個模塊的得分差異
現(xiàn)況調查各模塊比較,從高到低依次為基本概念(76.07±15.64)分>臨床應對(70.21±16.05)分>臨床認知(69.67±17.93)分>培訓內容(66.61±18.77)分(P<0.01),反映出當前知識結構以基本概念模塊為最高,臨床應對模塊盡管高于臨床認知模塊,但分值上差異很小。在我國,由于全科醫(yī)生面臨的就診壓力巨大,沒有充足的時間去了解患者的心理社會問題,同時相應的培訓和繼續(xù)教育較少,以及主觀上忽視心理社會因素,導致全科醫(yī)師心身疾病知識水平低下,缺乏運用心身疾病診療技術去逐一甄別應對不同病情的能力。工作環(huán)境、工作條件、工作能力均不夠成熟。實際上,以生物-心理-社會醫(yī)學模式為指引,做好“健康守門人”的心身疾病診療能力的繼續(xù)教育培訓,在初級診療、慢性病持續(xù)管理、家庭管理、轉診等工作環(huán)節(jié)上熟練運用心身醫(yī)學知識,對于加強初級醫(yī)療保健管理,加強醫(yī)患溝通,合理利用醫(yī)療資源,減少浪費支出等方面都是有價值的,這需要通過提高全科醫(yī)師的數(shù)量和質量來解決。
3.3培訓效果評價
通過總分及四個模塊得分比較,已培訓對象總分(75.52±13.51)分高于未培訓(71.23±15.31)分(P=0.03);已培訓對象臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應對得分(74.43±14.10)分分別高于未培訓對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應對得分(70.21±16.05)分(P=0.03;P=0.04),提示培訓整體效果為有效,在臨床認知與應對部分提升效果明確。例如本問卷臨床應對模塊中,“問題1:心身疾病的治療包括藥物治療與心理治療”、“問題14:心身疾病可以聯(lián)合精防醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護士、社工進行團隊式服務”兩題,在未培訓對象與培訓后對象得分比較,存在明顯差異性(題1P=0.04,題14P=0.02),既指出未培訓對象知識存在不足的模塊,又說明培訓后對心身疾病從局部到整體觀的認識都有了明確提升。通過本次研究,明確全科醫(yī)師心理相關培訓的有效性,為今后進一步開展對社區(qū)醫(yī)療團隊的心身醫(yī)學知識培訓提供依據(jù)與基礎。既可為精細化設計培訓內容提供參考;又提示培訓應側重于加強臨床應對和臨床認知,具有較明確的價值和意義,此次培訓的模式值得推廣。而在繼續(xù)教育和培訓工作之余,國家政策扶持、中西醫(yī)結合互補、拓寬關聯(lián)學科視野等也是提升社區(qū)醫(yī)療團隊心身疾病診療能力的重要手段。
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作者：楊燕青 劉歡 趙虹 朱斌 梁晶晶 柏涌海 單位：海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院預防保健科 上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科 上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心培訓教育科濟南軍區(qū)政治部門診部
