全麻腹腔鏡手術對直腸癌的功能影響分析
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【摘要】目的分析老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術后認知功能障礙(POCD)發生情況，并探討影響POCD的危險因素。方法選取2018年1月至2019年1月在空軍軍醫大學第一附屬醫院擇期行全麻腹腔鏡直腸癌手術治療的84例老年患者，手術前后采用簡易精神狀態量表(MMSE)對患者認知功能進行評價；收集患者圍術期臨床資料，應用單因素分析和多因素Logistic回歸模型分析影響POCD的危險因素。結果老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術后POCD發生率為23.81%；單因素分析結果顯示，年齡、ASA分級、糖尿病、SIRS評分及術后禁食時間與術后POCD發生相關(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡(OR=1.439，95%CI：1.155~1.792)、糖尿病史(OR=4.166，95%CI：1.607~10.800)、術后SIRS評分高(OR=3.337，95%CI：1.482~7.512)和術后禁食天數≥3d(OR=2.872，95%CI：1.251~6.593)是老年直腸癌行腹腔鏡根治術后早期POCD的獨立危險因素(P<0.05)。結論老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡根治術后POCD發生率高，高齡、合并糖尿病史、術后SIRS評分高及術后禁食天數≥3d是術后早期POCD的獨立危險因素。
【關鍵詞】直腸癌根治術；腹腔鏡；全身麻醉；認知功能障礙；危險因素
直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，近年來腹腔鏡直腸癌根治術由于創傷小、術后恢復快等優點在臨床上獲得廣泛應用[1]。腹腔鏡術中需要維持足夠的麻醉深度以避免人工氣腹對呼吸循環的影響，因此通常首選全身麻醉方式。術后認知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction，POCD)是全身麻醉手術后常見并發癥之一[2]。老年患者作為特殊群體，其組織器官功能逐漸衰退，并且多數患有不同程度的慢性病，對手術的耐受力和麻醉的承受力減退，統計顯示老年患者全身麻醉術后POCD的發生率高達20%以上[3-4]。本研究以老年直腸癌患者為研究對象，觀察全麻腹腔鏡手術對其術后認知功能的影響，并探討術后POCD的影響因素，以期為臨床防治POCD提供理論依據。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2018年1月至2019年1月在空軍軍醫大學第一附屬醫院擇期行全麻腹腔鏡直腸癌根治術治療的老年患者84例，其中女性37例，男性47例；年齡61~75歲，平均(68.48±6.07)歲；美國麻醉醫師協會分級(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)Ⅱ~Ⅲ級。納入標準：①符合原發性直腸癌診斷，經病理證實；②年齡60~75歲；③符合根治性手術治療指征，無手術禁忌證。排除標準：①術前合并嚴重心腦肺等重要臟器疾病者；②合并精神或神經系統疾病者；③曾使用抗抑郁、鎮靜等可能影響神經系統功能藥物者；④術前接受放化療治療者。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。
1.2麻醉方法
手術采用全身麻醉方式，患者進入手術室后常規實施心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度監測。常規開放外周靜脈通路，局麻下經橈動脈穿刺置管進行動脈壓力監測。面罩給氧去氮5min后給予咪達唑侖0.06mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導。氣管內插管成功后，連接麻醉機，控制呼吸。誘導完成后，患者取截石位，常規消毒鋪巾后開始手術。術中微量泵持續泵入丙泊酚、瑞芬太尼，間斷追加順式苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，根據血壓、心率等調整麻醉藥物劑量。手術結束后待患者吞咽、咳嗽等反射恢復后拔除氣管內導管，觀察15min。手術結束前30min內開放靜脈鎮痛泵，配方為：舒芬太尼200µg，右美托咪定300mg，托烷司瓊5mg加0.9%稀釋至100mL。持續輸注劑量為1mL/h，追加劑量為0.5mL，間隔時間設置為15min。
1.3觀察指標
①臨床資料：收集患者性別、年齡、ASA分級、體質量指數、既往病史、TNM分期、手術相關指標、血常規、術后2dSIRS評分及禁食時間；②術后認知功能評估：術前及術后7d采用簡易精神狀態量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)評定POCD，共評價定向力、即刻和短時記憶力、注意力、計算力、語言復述和理解、閱讀等30個小項，總分30分。整個測試在8min內完成，術后與術前評分差值>2分可評定為POCD[5]。
1.4統計學方法
應用SPSS20.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采取χ2檢驗，采用Logistic回歸模型進行多因素分析。所有檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術后POCD發生率
MMSE評測結果顯示，84例直腸癌行全麻腹腔鏡根治術患者中，有20例患者術后判定為POCD，發生率為23.81%。
2.2老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術后發生POCD的單因素分析
根據患者是否發生POCD分為POCD組和非POCD組，經單因素分析結果顯示，年齡、ASA分級、糖尿病、SIRS評分及術后禁食時間與術后POCD發生相關(P<0.05)，見表1。
2.3老年直腸癌患者全麻腹腔鏡術后發生POCD的危險因素
以患者術后是否發生POCD作為因變量(1=POCD，0=非POCD)，將上述單因素分析有統計學意義的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，高齡(OR=1.439，95%CI：1.155~1.792)，糖尿病史(OR=4.166，95%CI：1.607~10.800)，術后SIRS評分升高(OR=3.337，95%CI：1.482~7.512)和術后禁食天數≥3d(OR=2.872，95%CI：1.251~6.593)是老年直腸癌行腹腔鏡根治術后早期POCD的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。
3討論
POCD是老年患者接受外科手術后常見的神經系統并發癥，其發生率依據手術類型不同而具有較大差異，一項多中心研究結果顯示接受全麻下非心臟大手術的老年患者術后7dPOCD發生率達25.8%[6]。本研究中患者術后7dPOCD發生率為23.81%，與上述研究結果相近。術后POCD可持續數周甚至數月，使患者的康復時間明顯延長，少數患者甚至可能發展為永久性的認知功能障礙，從而喪失自理能力，嚴重影響術后生活質量[7-8]。本研究以老年直腸癌患者為研究對象，試圖標準化患者背景以減少干擾因素，包括術前均未行放化療，手術方式及術后鎮痛方式類似，通過多因素Logistic回歸分析發現老年直腸癌患者腹腔鏡術后發生早期POCD的獨立危險因素有以下幾點。高齡是術后早期POCD的獨立危險因素之一。在POCD的危險因素分析中，研究提示患者自身、手術及麻醉等方面的相關因素可能與POCD有關[9]，但目前高齡是影響POCD發生的比較明確的危險因素[10]，這在本研究中也得到了證實。老年患者隨著年齡增加，神經元和神經遞質減少，中樞神經系統功能退化更加明顯；另一方面，老年患者隨著年齡增長，機體對腦血流的自我調節功能減退，手術失血等容易引起腦灌注不足并導致神經遞質功能受損，易引發術后POCD[11]。本研究提示糖尿病史也是術后早期POCD的另一獨立危險因素。糖尿病患者常合并有不同程度的腦血管和頸動脈粥樣硬化，其腦血管調節能力受損，當外源性因素導致腦供血不足時，更易引起引腦組織缺氧、神經遞質釋放減少，從而引起腦功能受損。有研究者提出“糖尿病腦病”的概念，并發現糖尿病患者伴有廣泛的腦膜纖維化，神經元軸突退化[12]。術后SIRS評分升高是術后早期POCD的獨立危險因素之一。SIRS反映了全身炎癥水平，SIRS評分高則提示術后炎癥損害程度高，本研究發現，老年直腸癌行腹腔鏡根治術患者術后早期發生POCD的患者術后第2天SIRS評分明顯高于非POCD患者，其原因可能為POCD患者體內存在促炎與抗炎作用失衡，導致多種炎癥細胞因子形成。目前POCD發生的機制尚未明確，炎癥因子參與術后POCD發生的病理生理過程，可能是誘使POCD發生的的重要原因[13-14]，這或許可以作為臨床上避免或減少POCD發生的思路之一。
有研究顯示炎性反應是誘發POCD發生的獨立危險因素[15]，本研究結果與其一致。術后禁食時間≥3d是術后早期發生POCD的獨立危險因素。本研究根據《2010年版結直腸癌診療規范》[16]術后采用胃腸減壓值肛門排氣后進流質飲食，術后一周經口進食軟質食物。由結果可見術后發生POCD的患者禁食時間明顯長于非POCD患者，即POCD患者術后腸道蠕動功能恢復時間長于非POCD患者。這或許間接提示POCD患者膽堿能神經功能減退，但這是否為形成POCD的發生因素仍值得進一步深入研究。綜上所述，POCD是老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡根治術后常見并發癥，高齡、合并糖尿病史、術后SIRS評分高及術后禁食天數≥3d是術后早期POCD的獨立危險因素。
參考文獻
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作者：安慎通 皇甫加文 閔昱源 單位：空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科