婦科腹腔鏡手術(shù)個體化氣腹策略可行性

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［摘要］目的評估在婦科腹腔鏡手術(shù)中，在保證足夠的手術(shù)操作空間的前提下，以盡可能低的腹內(nèi)壓(IAP)為目標(biāo)的個體化氣腹策略的可行性。方法選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年5月至2020年10月收治的184例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對象。干預(yù)策略包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸及個體化IAP設(shè)定。手術(shù)醫(yī)師對干預(yù)效果進(jìn)行盲評。收集患者臨床資料，測定不同IAP時的二氧化碳體積(IAV)和呼吸系統(tǒng)驅(qū)動壓力(ΔPRS)，采用分位數(shù)回歸模型分析IAP與ΔPRS的關(guān)系，采用個體IAP/IAV曲線分析IAP與IAV的關(guān)系。結(jié)果184例患者中，156例患者完成婦科腹腔鏡手術(shù)，28例患者手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。156例患者中，122例以IAP最低8mmHg完成手術(shù)，其余34例患者IAP在9～12mmHg之間。IAP與ΔPRS呈線性關(guān)系。IAP與IAV呈非線性關(guān)系，IAP在10mmHg時出現(xiàn)斷點(diǎn)。結(jié)論在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用多方面?zhèn)€體化氣腹策略是可行的，可在較低的IAP和ΔPRS下為大部分患者提供足夠的手術(shù)操作空間，減輕腹腔鏡氣腹給患者造成的病理生理改變，降低術(shù)后不適感和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡;婦科手術(shù);腹內(nèi)壓;呼吸系統(tǒng)驅(qū)動壓力

二氧化碳作為腹腔鏡手術(shù)充氣介質(zhì)顯露腹內(nèi)臟器，為術(shù)者提供寬闊的視野和易于操作的手術(shù)環(huán)境。腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure，IAP)升高會廣泛影響多器官和系統(tǒng)的生理功能，出現(xiàn)內(nèi)臟、腹壁、腹膜灌注損傷及胃黏膜氧飽和度降低等［1］。因此，腹腔鏡手術(shù)指南建議應(yīng)用盡可能低的IAP，而不是標(biāo)準(zhǔn)水平IAP，在臨床手術(shù)過程中，IAP通常保持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間，以便有足夠的操作空間［2］。但I(xiàn)AP過低可能導(dǎo)致手術(shù)操作空間不足，延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響［3］。本研究旨在評估在婦科腹腔鏡手術(shù)中，在保證足夠的手術(shù)操作空間的前提下，以盡可能低的IAP為目標(biāo)的個體化氣腹策略的可行性。現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年5月至2020年10月收治的184例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):計劃進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù);年齡＞18歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericaSocietyofAnesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;無認(rèn)知缺陷;患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):緊急或計劃外手術(shù);羅庫溴銨或芬太尼過敏或禁忌;孕婦或哺乳期女性;存在免疫或神經(jīng)肌肉疾病;處于心、肺、腎、肝疾病晚期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法

手術(shù)醫(yī)師均為技術(shù)嫻熟的中級以上醫(yī)師。在開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測和持續(xù)神經(jīng)肌肉監(jiān)測(TOF-Watch-SXTM，Organon-Teknika，Oss，荷蘭)后，給予患者1.5～2.0mg/kg異丙酚+1.0μg/kg芬太尼誘導(dǎo)麻醉，0.6mg/kg羅庫溴銨助于氣管插管。繼續(xù)給予患者異丙酚維持麻醉，雙譜指數(shù)控制在40～60;繼續(xù)給予患者芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛。二氧化碳通過腹腔鏡套管針用氣體注入器(EndoflatorTM，德國)注入腹腔。干預(yù)策略包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸及個體化IAP設(shè)定。

1.2.1低潮氣量通氣對于體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2的患者，在容積控制通氣模式下，潮氣量降至預(yù)期理想體質(zhì)量(kg)×8ml/kg，呼氣末正壓為5或10mmHg，氧氣吸入率為0.8，呼吸頻率12～15次/min，維持標(biāo)準(zhǔn)潮氣末二氧化碳值。

1.2.2改良體位取改良截石姿勢，略微彎曲髖部(45°～90°)，使患者腿部在襯墊支撐下抬高，通過矯正腰椎前凸，增加腹內(nèi)前后間隙。

1.2.3深度神經(jīng)肌肉阻滯手術(shù)過程中持續(xù)深度神經(jīng)肌肉阻滯，維持4個成串刺激為0，強(qiáng)直刺激后，單刺激肌顫搐計數(shù)為1～5。

1.2.4腹壁預(yù)拉伸預(yù)拉伸腹壁肌肉，將氣腹設(shè)定在15mmHg，在初期二氧化碳階段，套管針插入和氣體注入時間最長不超過5min。

1.2.5個體化IAP設(shè)定預(yù)拉伸后，患者20°頭低位，二氧化碳流速設(shè)定為3L/min開始手術(shù)，IAP從15mmHg降至12mmHg，再逐步降至11、10、9mmHg，最后是8mmHg。

1.2.6效果評價手術(shù)醫(yī)師對干預(yù)效果進(jìn)行盲評。若操作空間變得“不合適”，手術(shù)醫(yī)師可隨時要求增加IAP，每增加1mmHg，至少維持1min，上限為15mmHg。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、住院天數(shù)、ASA分級、術(shù)式等信息。測定不同IAP時的二氧化碳體積(intra-abdominalvolume，IAV)和呼吸系統(tǒng)驅(qū)動壓力(ΔPRS)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用R3.3.3統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)或中位數(shù)(四分位間距)表示，計數(shù)資料以例(百分率)表示。采用分位數(shù)回歸模型分析IAP與ΔPRS的關(guān)系;采用個體IAP/IAV曲線進(jìn)行線性插值，分析IAP與IAV的關(guān)系。

2結(jié)果

184例患者中，156例患者完成婦科腹腔鏡手術(shù)，28例患者手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)與IAP無關(guān)。所有的184例患者年齡(64.8±13.0)歲;體質(zhì)量指數(shù)(26.7±4.2)kg/m2;手術(shù)時間(240±89)min;住院時間6(5，8)d;ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有22、128、34例;孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有134、16、16、12、2、2、2例;既往腹腔手術(shù)0、1、2、3、4次分別有148、30、2、2、2例;接受全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤核除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、惡性腫瘤根治手術(shù)分別有96、34、22、18、6、8例。完成婦科腹腔鏡手術(shù)的156例患者年齡(64.1±13.2)歲;體質(zhì)量指數(shù)(26.4±4.0)kg/m2;手術(shù)時間(232±89)min;住院時間6(5，8)d;ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有20、108、28例;孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有116、14、10、10、2、2、2例;既往腹腔手術(shù)0、1、2、3、4次分別有128、24、2、2、0例;接受全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤核除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、惡性腫瘤根治手術(shù)分別有80、30、18、18、4、6例。156例患者中，122例以IAP最低8mmHg完成手術(shù)，其余34例患者IAP在9～12mmHg之間。IAP與ΔPRS呈線性關(guān)系(圖1)。IAP與IAV呈非線性關(guān)系，IAP在10mmHg時出現(xiàn)斷點(diǎn)(圖2)。線為第10個百分位數(shù)，中線為第50個百分位數(shù)，藍(lán)色部分為95%可信區(qū)間)

3討論

IAV與手術(shù)操作空間［4-5］。神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸、體位等均已被證明會影響IAP與手術(shù)操作空間的關(guān)系［6］。本研究結(jié)果顯示:完成婦科腹腔鏡手術(shù)的156例患者中，122例以IAP最低8mmHg完成手術(shù)，其余34例患者IAP在9～12mmHg之間;IAP與ΔPRS呈線性關(guān)系;IAP與IAV呈非線性關(guān)系，IAP在10mmHg時出現(xiàn)斷點(diǎn)。由此可見:個體化氣腹策略可在較低的IAP下為大部分患者提供足夠的手術(shù)操作空間;IAP下降會導(dǎo)致ΔPRS下降;在IAP為10mmHg時，患者腹部順應(yīng)性下降。在本研究中，干預(yù)策略主要包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸及個體化IAP設(shè)定。有研究表明，肥胖患者在仰臥位時，將腿抬高至改良截石位可增加氣腹產(chǎn)生的IAV［6］。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，深度神經(jīng)肌肉阻滯在低IAP下的完成比例為60%，而輕度神經(jīng)肌肉阻滯的完成比例僅為35%［4］。多項(xiàng)研究報道，氣腹注入會降低胸壁順應(yīng)性，損害呼吸功能［7-8］。動物模型研究也顯示，40%～50%的IAP會傳輸?shù)叫厍唬绊懲鈮毫Γ?-10］。在腹腔鏡手術(shù)中，IAP與IAV在12～15mmHg范圍內(nèi)呈線性關(guān)系［11］。本研究中，IAP在10mmHg時出現(xiàn)斷點(diǎn)，識別斷點(diǎn)可避免IAP的無效增加。在腹腔鏡手術(shù)過程中，呼吸機(jī)可自動、實(shí)時地測定IAP與IAV的關(guān)系，更好地個體化設(shè)定IAP。綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用多方面?zhèn)€體化氣腹策略是可行的，可在較低的IAP和ΔPRS下為大部分患者提供足夠的手術(shù)操作空間，減輕腹腔鏡氣腹給患者造成的病理生理改變，降低術(shù)后不適感和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻(xiàn):

［1］于東華．二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理對策探討［J］．中國誤診學(xué)雜志，2007，7(4):756-757．

作者：張桂萍 賈文妍 任威 單位：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科