婦科疾病單孔腹腔鏡手術應用

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［摘要］盆腔臟器脫垂疾病是中老年女性的常見病，手術治療是中重度盆腔脫垂的主要治療方式。隨著微創理念的發展，單孔腹腔鏡手術已應用于女性盆腔臟器脫垂疾病。目前應用于盆腔臟器脫垂疾病的單孔腹腔鏡手術方式有經臍單孔腹腔鏡手術和機器人輔助單孔腹腔鏡手術。該文對單孔腹腔鏡手術在婦科盆腔臟器脫垂疾病中的應用現狀進行綜述。

［關鍵詞］盆腔臟器脫垂;單孔腹腔鏡手術;機器人輔助單孔腹腔鏡手術

盆腔臟器脫垂疾病(pelvicorganprolapse，POP)是由于女性盆底支持組織薄弱引起盆腔器官從正常位置下移，導致陰道前壁、陰道后壁、子宮或陰道穹隆(子宮切除術后)脫垂的一類疾病。流行病學調查顯示，POP的患病率為12.9%，女性一生中接受POP相關手術的風險達11%～19%［1］。盆腔臟器脫垂分為前盆腔、中盆腔和后盆腔脫垂，手術治療主要適用于POP-Q評分為Ⅲ度及以上的患者。經腹腔鏡的盆底重建術是中盆腔缺陷修復的最佳手術方式［2，3］，常用的手術入路有經腹、經陰道和經腹腔鏡。腹腔鏡手術有傳統腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術、機器人輔助單孔腹腔鏡手術及經陰道腹腔鏡手術，本文對經臍單孔腹腔鏡手術和機器人輔助單孔腹腔鏡手術在POP中的應用進行綜述。

1經臍單孔腹腔鏡手術在POP中的應用

經臍單孔腹腔鏡手術的優勢表現在住院時間短、術后恢復快及術后疼痛輕等方面。目前單孔腹腔鏡手術應用于POP的手術方式有單孔腹腔鏡骶骨固定術、單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術和單孔腹腔鏡髂恥韌帶固定術。骶骨固定術是治療中盆腔室脫垂的金標準術式，遠期成功率達74%～98%［4］。1994年Nezhat等［5］報道15例腹腔鏡骶骨固定術，首次將腹腔鏡技術應用于骶骨固定術。單孔腹腔鏡手術作為腹腔鏡手術的衍生術式，近年也開始應用于骶骨固定術。2011年Surgit和Gumus［6］用醫用手套及三個trocar制作的單孔入路平臺及傳統腹腔鏡手術器械順利完成單孔腹腔鏡骶骨固定術聯合膀胱頸懸吊術1例，手術時間為140min，術后隨訪3個月短期療效與腹腔鏡骶骨固定術無明顯差異。同年Tome等［7］也使用相同技術完成1例單孔腹腔鏡骶骨固定術治療子宮切除術后陰道穹隆脫垂，初步證明單孔腹腔鏡骶骨固定術應用于POP的可行性。2012年Ingber等［8］首次將商品化的單孔腹腔鏡入路平臺應用于單孔腹腔鏡骶骨固定術，術后隨訪6個月盆腔解剖學恢復良好。隨后亦有多名學者以病例報道的形式探討單孔腹腔鏡骶骨固定術應用于POP的有效性［9～11］。2020年Liu等［12］回顧性分析49例應用后腹膜隧道建立和V-Loc倒刺縫合線技術完成的單孔腹腔鏡骶骨固定術，手術過程均順利，無中轉更換手術方式，術中出血量為(27.0±16.6)ml，術前和術后隨訪3個月的盆底疾病生活質量影響問卷評分分別為(106.4±18.9)分和(8.9±4.26)分，初步證實單孔腹腔鏡骶骨固定術應用于POP是安全有效的。目前由于學習曲線的存在及骶前區解剖的特點［13］，單孔腹腔鏡骶骨固定術的相關文獻報道不多，期待更多研究數據及臨床資料證明其遠期療效。骶棘韌帶懸吊術是將陰道頂端固定在骶棘韌帶上進行加固支持的手術方式，目前已經成為治療盆腔臟器脫垂的常用術式之一［14］。骶棘韌帶懸吊術主要的手術入路有經陰道入路，也有專家學者使用經腹腔鏡入路，隨著婦科微創技術的發展，單孔腹腔鏡入路的骶棘韌帶懸吊術嘗試應用于POP的治療。2019年魏璇等［15］回顧性分析21例單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術，發現單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術的術中出血量少、住院時間短且臨床不良反應發生率低，而手術時間、術后通氣時間與陰式骶棘韌帶固定術相比無顯著差異，初步證實單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術治療盆腔臟器脫垂的可行性。目前單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術檢索文獻較少，相關研究有待進一步探討。髂恥韌帶懸吊術將頂端結構固定于雙側髂恥韌帶外側部分，模擬子宮圓韌帶對中盆腔的懸吊作用以治療POP，具有并發癥少和術后脫垂復發率低等優點。2011年Banerjee和Noé［16］首次報道12例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療POP，證明腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術的可行性。2019年王倩青于美國婦科內鏡醫師會議上通過手術錄像的方式展示單孔腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術1例，首次將單孔腹腔鏡技術應用于髂恥韌帶懸吊術，初次驗證單孔腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療POP的可行性。

2機器人輔助單孔腹腔鏡手術在POP中的應用

機器人輔助單孔腹腔鏡手術專用的入路裝置可構建微小的手術操作三角，同時360°視角的成像系統便于完成精細的手術操作，可進一步提高手術安全性和縮短術者單孔腹腔鏡手術學習曲線［17］。2016年韓國Lee［18］首次報道6例機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨陰道固定術，手術過程順利，無術中及術后并發癥，首次驗證機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨陰道固定術的可行性。2017年Guan等［19］通過手術錄像的方式展示1例應用倒刺線縫合和建立后腹膜隧道技術的機器人輔助單孔腹腔鏡下骶骨陰道固定術，倒刺線縫合可將協助網片固定在骶骨前縱韌帶，而建立后腹膜隧道可保留腹膜完整性的同時保持網片無張力狀態，倒刺線縫合和建立后腹膜隧道有助于機器人輔助單孔腹腔鏡下骶骨陰道固定術的完成，縮短術者學習曲線。2017年Matanes等［20］報道25例機器人輔助單孔腹腔鏡子宮切除聯合骶骨固定術，手術過程均順利，術后隨訪1周出現小腸粘連并發癥1例，術中中位出血量為30ml，后10例手術較前15例中位手術時間減少，手術時間與術者經驗呈相關性。2018年Liu等［21］對采用倒刺線縫合和后腹膜隧道形成方法的15例機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨固定術進行回顧性分析，手術均順利完成，無術中及術后并發癥發生，發現倒刺線縫合和建立后腹膜隧道有助于提高手術安全性，初步證實機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨固定術的安全性及有效性。機器人輔助單孔腹腔鏡手術操作系統符合人體工學設計，可緩解術者的疲勞感，降低手術難度，拓寬了單孔腹腔鏡手術的適應證，但是機器人輔助單孔腹腔鏡手術由于存在操作平臺構建復雜和手術醫療成本昂貴等問題，目前應用于POP仍較為局限［22］，國內外研究機器人輔助單孔腹腔鏡手術應用于POP的病例數較少。隨著機器人手術技術的發展和普及，機器人輔助單孔腹腔鏡手術將能更多地應用于POP治療。

3結語

單孔腹腔鏡手術和機器人輔助單孔腹腔鏡手術均可應用于POP的治療，其有效性和安全性已初步得到驗證［23～25］。單孔腹腔鏡手術實施過程中雖然存在“筷子效應”、器械干擾等問題，阻礙手術的順利進行，但是術者在進行系統的培訓和經過學習曲線后可熟練掌握單孔腹腔鏡手術，為POP患者提供一種可以選擇的微創手術方式。目前較高的醫療成本阻礙了機器人輔助單孔腹腔鏡手術在POP治療中的應用，但是機器人輔助單孔腹腔鏡可重新構建操作三角解決“筷子效應”，且360°成像系統有助于提高手術安全性，拓寬了單孔腹腔鏡手術適應證。隨著機器人手術的優化和機器人手術的普及，機器人輔助單孔腹腔鏡手術將有更好的應用前景。目前單孔腹腔鏡手術和機器人輔助單孔腹腔鏡手術應用于POP治療的研究多為病例報道及小樣本回顧性分析，期待大樣本前瞻性研究。隨著單孔腹腔鏡手術和機器人輔助單孔腹腔鏡手術技術的不斷發展，將進一步為單孔腹腔鏡手術應用于POP提供更多的循證醫學證據。

作者：劉啟煌 符華影 劉娟 單位：廣州醫科大學附屬第三醫院婦科三區