基層公立醫院的成本核算問題分析
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摘要：隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，公立醫院已取消藥品加成收入，并逐步取消衛生材料的加成收入，這意味著醫院只能通過醫療服務收費及財政補助獲得經濟收入，但目前財政補助不到位、醫療服務定價的滯后性，加之受醫保按病種分值付費等支付模式的影響，成本核算對醫院經濟管理和健康發展起到了至關重要的作用。
關鍵詞：基層醫院；成本核算；成本分攤；管理
一、引言
在醫療體制的大背景下，東莞市作為第三批全國醫改試點城市之一，全市所有公立醫院于2015年1月1日全面實施取消藥品加成政策，2016年6月1日實施取消300元以上材料加成政策。筆者所工作的醫院是一家基層公立醫院，在職人員約750人，年業務收入2億元以上，但因人力、藥品、材料、基建、設備等成本高，加上所處的鎮街財政困難，資金投入極少，近幾年醫院一直高負債經營。本文正是結合目前基層醫院經營管理中存在的問題與不足，探討一些成本管理的方法用以改善經營服務。
（一）醫院對成本核算的重要性認識不足基層醫院領導層往往重視醫院規模的擴大、新項目及新技術的開展而忽視成本對醫院決策的重要性。管理者關注較多的也是病人量及業務量，而對成本消耗的關注度不高。財務核算也僅僅是做一般的成本計算、核算績效獎金等簡單工作，處于一種重計算輕管理的局面，并未真正發揮成本核算的職能。普通員工更是抱著事不關己的態度，認為成本核算只是財務部門的工作。其實成本核算不僅僅是財務人員的專業分工，它更是一種科學的管理手段，是醫院全體職工的職責所在。醫院核算工作涉及的范圍廣，專業性及技術性強，僅靠財務部門核算的結果是不科學、不全面的，大部分也只是進行事后的控制，起不到預防和監督管理的作用。（二）成本核算信息軟件落后目前很多基層醫院都是根據自有的信息系統自行開發成本核算的軟件，因成本核算的標準及方法不統一，信息無法共享的缺陷，導致醫院成本核算工作效率低、效果差。（三）成本費用分攤缺乏統一標準1.科室之間的成本分攤缺乏依據。臨床科室的醫療收入一般包括藥品收入、材料收入、床位收入、治療收入、手術收入、護理收入、化驗收入、檢查收入等，它關系到臨床科室和醫技科室、會診科室之間的分成，臨床上還常有病區人員、床位、設備不足互借使用的情況，由于沒有項目成本依據，成本的分攤存在較大的隨意性。2.管理費用的分攤不合理。管理費用是醫院行政管理部門為組織和管理醫院業務活動而發生的各種費用。目前仍有不少基層醫院未將管理費用在業務科室之間進行分攤，有的分攤也只是按床位或業務用房或科室人員比例進行分攤，這不利于經營期間間接費用的分配。（四）成本核算工作浮于表面目前大多數醫院開展的成本核算是不完全成本核算，主要是對直接成本的計算，有些醫院嘗試采用全成本核算方法進行成本核算，主要目的也是為了績效獎金的分配，成本費用的分攤大多是通過醫院的歷史數據和領導層的意愿，設置一定的系數比例進行成本費用的分攤，有的甚至是決策層先定出各科的績效獎金范圍，再由核算人員反相計算各種系數指標。由于系數的設定沒有科學依據，易受不同時期的管理目標和相關科室方面的壓力而對系數進行調整，導致核算工作存在較大的隨意性且只是圍繞績效獎金的計算。（五）核算方案不科學，影響職工的工作積極性成本核算的目的雖然不是簡單地為了績效獎金的分配，但核算方案是決定科室績效獎金分配的重要手段，目前，醫院多以收支節余為主，輔以計算工作量方法來進行績效獎金的分配，但醫院業務科室之間的情況存在較大差異。如果不考慮科室之間的差異，績效獎金的分配很難做到公平合理，一些醫院只重視經營效益，不重視全面核算成本，形成高投入高收入的科室獎金高，低投入低收入的科室獎金低或“吃保底”，另外還有些特殊科室如ICU因層流病房、設備投入、人力資源等成本高，雖有較高的社會效益，但經濟效益低或虧本的現象比比皆是，如果一味按收節余的結果分配績效獎金，將嚴重影響部分科室的工作積極性。（六）成本預算工作流于形式化成本預算作為一種控制管理的手段，是實現目標管理的關鍵，然而大部分基層醫院對預算管理的重要性認識不足，沒有設置相關責任人的權責，科室預算工作流于表面，沒有按實際經濟運營狀況編制，導致成本控制沒有參照依據，科室預算脫離實際，進而影響醫院整體預算的編制。
三、加強基層公立醫院成本核算的建議及對策
（一）領導重視，全員參與醫院的成本核算工作關系到醫院的生存與發展，應將成本核算上升到醫院經營管理的戰略高度，成立專門的成本核算機構，由院長擔任組長，成員包括財務、人事、信息、醫務、護理、總務等相關部門負責人，在財務部門設置專門的成本管理辦公室，由專職人員全面負責成本的管理、核算、分析等日常工作，各業務部門設兼職成本核算員，管理科室成本工作，以確保成本信息的實用性和及時性，以便相關管理人員及時地采取措施，改進工作，為領導成本決策提供依據。從醫院的領導到每位職工務必提高成本意識，轉變觀念。員工的成本意識提高了，會關注到自已所在科室的每一項成本的發生，只有每一位職工都積極參與管理，各司其職，各負其責，各自控制自己應控制的成本費用，醫院的成本管理工作才會持續有效。（二）加強成本核算信息系統的建設成本核算系統的實施是提高醫院經濟管理的一項重要工作，沒有信息系統的支持，完全成本核算工作等于空談。目前醫院的HIS系統只有醫療、藥品、材料等收入的數據報表，沒有支出的數據報表。醫院應積極改善或引進全成本核算的信息管理系統，完成成本數據的共享，實現核算自動化處理并同時生成成本及分析報表，以提高成本核算的精度。市面上已有開發成熟的成本核算系統能有效整合醫院的HIS系統，共享所有的收入及支出的數據信息，使醫院對各環節的收入、支出整體進行核算，對防止物資庫存積壓、短缺、科室領用物資的二級庫管理混亂、收費風險、衛生材料的浪費、流失等起到了很好的作用，成本核算系統必須能科學地對成本進行歸集與分類，能根據科室特點設置各項指標的預警，比如將檢驗試劑成本分攤到檢驗項目里，當收入與成本不匹配時系統進行預警，促進相關科室及時分析與決策。（三）建立健全的醫療成本核算方法1.藥品、材料間接成本的分配。目前，藥品及部分料材已取消加成收入，醫院往往單純以采購價格計算科室的成本，沒有分攤藥品、材料的采購、儲存、場地、設備、人力資源等成本，特別是藥師服務成本是一項較大的成本，將其成本按使用科室占比的方式進行分攤，有利于促進臨床治療的"安全、有效、經濟和適當"，有利于降低藥品及材料的占比，減輕患者醫藥費用負擔及節約醫保統籌基金的支出。2.管理費用的分配。將管理費用按科室人員占比、設備維護、質控結果等指標分攤至業務科室，盡量使分配結果接近實際成本，質控結果包括醫療質量、服務滿意度、收費準確率等，因為它們影響管理費用成本的高低。3.建立醫院二級庫的管理。醫院一般將科室從材料庫領出的材料物資直接全額計入科室當期的支出，但實際上科室當月領入的材料物資并未當月全部消耗，每期末仍有庫存，甚至有的庫存量很大，如果單以一級庫的出庫數據作為科室的當期消耗，會導致核算期間內的領用量并不是實際支出使用量，不符合收支配比原則，建立二級庫管理有助于核算期間內醫院成本與實際耗費的一致性。4.醫療成本核算要先管后算、管算結合的辦法。每一項醫療業務都會產生成本，必須對業務過程中的各環節進行成本管理，從產生成本的源頭進行事前控制。5.及時調整不合理的核算方案。醫院要按照不同的時期及時調整核算方法，核算工作不搞一刀切，要充分激發員工的積極性。基層醫院的ICU、NICU等科室由于投入的設備成本、人力成本高或是受專業及價格的影響，可能存在虧損經營，但是科室工作強度及工作風險最大，對醫務人員的技術及素質要求最高，如果因科室虧損長期按“保底”分配績效獎金，則會影響醫務人員的積極性，他們對成本的管控也失去信心，造成人員的流動，從而增加人員的培養成本。對待類似科室，除了有扶持政策，可以根據歷史成本數據，劃分固定成本及變動成本，設置變動成本比例指標，進行同比、環比分析，對成本管控好的科室給予獎勵，以提高科室對成本管控的積極性。（四）加強醫保病人的費用管理及結算目前，廣東省已全面推行基本醫療保險按病種分值付費的結算方式，這對醫院的收入結構必將產生重大的影響。按病種分值付費方式更加強化“病種控費”的驅動，醫院應積極采取措施，狠抓成本控制，樹立員工“節約就是利潤”的成本節約意識，落實精細化管理，細化科室的藥、材占比、次均費用、日均費用、自費比例等考核指標，成本核算部門極積開展病種成本分析，及時進行結算數據的分析反饋，控制藥品和衛生材料成本，合理控制醫療費用。在新行勢下的“病種分值”付費，對醫院財務人員也提出了更高的要求，財務人員要與時俱進，通過加強財務管理，爭取做到醫保業務量持續上升，患者人均費用得到控制，醫保患者自費比例下降、滿意度提高，醫保費用合理結算，醫院保存了生存和發展的能力。（五）建立健全科室成本預算制度優越的制度建設是醫院發展的關鍵，醫院應建立成本定額管理制度，在保證醫療服務質量的前提下，按照預定的成本定額、成本計劃，對成本的形成過程中進行監督管理，促進各科室的收支平衡，讓成本費用在可控范圍之內，提高經濟運行效率。（六）統一成本核算標準及方法《醫院會計制度》缺乏成本核算實際操作指南和實施細則，建議由政府主管部門對所屬公立醫院統一開展成本核算工作。采用政府主導的方式統一進行實施與核算，統一核算科目、核算軟件、核算辦法等內容。規范公立醫院成本核算的同時，減少了各醫院核算成本的支出。四、結語公立醫院實施成本核算的最終目的是既讓病人享受高質量、高效率的醫療服務，又能相應降低病人的醫療費用，公立醫院絕不能為了節約成本而忽視醫療服務質量和醫療技術水平，使患者的利益受到損害，也不能以提高醫療服務質量和技術水平為借口，忽視成本核算。在確保醫療安全、提高醫療質量，為患者看好病的前提下，最大限度地控制醫藥費用，提高服務效率，實現“低耗高效”以促進醫院的可持續健康發展。
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作者:胡金菊 單位:東莞市企石醫院
