醫保監控信息處精選(九篇)

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第1篇：醫保監控信息處范文

【關鍵詞】 醫保； 新農合； 費用管控； 信息預警

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫保（新農合）醫藥費用信息化管控的現實需要

河南省某三甲醫院是大型綜合性醫院，也是河南省衛生醫療行業的龍頭單位，即時結報的醫保（新農合）患者占70%以上，各項醫保（新農合）政策都在該醫院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫保（新農合）醫藥費用信息化管控研究，為落實好醫保（新農合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫保（新農合）政策的制定、調整提供了參考，具有指標性意義。

該院應用信息系統、統計學、對比分析等方法，從新業務新技術開展、病種結構調整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術分級、醫療安全與質量、新農合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫院相關病區，三級醫師組醫藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發了一套實用、便捷、科學的醫保（新農合）信息監控預警系統，并應用到醫保（新農合）管理和服務中。

本項研究填補了河南省乃至國內醫保（新農合）管理領域進行醫藥費用系統控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫院應加強信息化建設，充分發揮信息化管控的優勢，指導臨床醫師了解政策、落實政策，同時便于醫保（新農合）管理部門等做好各項控費指標的監控、預警、統計分析工作[ 3 ]。

（2）醫保（新農合）工作作為醫院全局性的工作，院領導應當發揮檢查監控、通報分析、考核干預等作用，實現制度化、經常化、規范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫保（新農合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫保辦（農合辦）要拓展職能，建立日常聯絡機制，經詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協同做好醫保（新農合）管理和服務工作。

（4）從理論與實踐相結合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數據支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫療發展水平，在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點和最佳結合點[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設計符合市場規律的醫院經濟運行機制。

達到鞏固完善醫保（新農合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲。

二、醫保（新農合）醫藥費用管控信息化案例分析

（一）完善醫保（新農合）費用信息預警、監控系統

首先，河南省某醫院作為三甲醫院，臨床醫師診治患者的任務繁重，治療責任重大，不可能時時監控醫療保險的費用，所以臨床科室在為醫保（新農合）患者開具醫囑時，應用該系統可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫院在HIS系統意加入了科室“新農合次均費用、預分醫保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫保花費情況，還可以查詢病區、三級醫師組和醫師住院新農合次均費用、目錄外藥品比例、省醫保統籌額度使用及結余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監督和處罰，改為事中執行和控制，對部分過度醫療行為進行了約束，起到了預防的效果。一是可以更好地幫助醫生避免過度醫療，二是方便了院領導適時監控，三是可以使臨床醫師養成良好的執業習慣、規范醫療行為，從而提升醫院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續發展道路[ 6 ]。

（二）建立醫保（新農合）控費分析、通報、反饋及考核制度

根據河南省衛計委和省直醫保對醫院次均醫療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統籌費用預分額度，結合各病區的次均費用、統籌費用使用歷史數據及相關影響因素，該院為115個病區制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫保患者統籌費用預分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區的基本依據之一。將患者次均費用列為各病區的績效考核指標之一，據此進行次均費用考核，并與病區績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫保（新農合）管理和服務信息需求研究報告，并根據醫保（新農合）政策變化增加新的需求。績效考核權重如表1所示。

三、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統的應用評價

醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制的建立和應用是一個系統工程，達到了預期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛生行政部門是醫療衛生工作的主管部門，也是新醫改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規范醫療機構的醫療行為、減輕患者經濟負擔[ 9 ]。醫保總額預付制度、新農合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫療機構為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創新控費舉措，降低醫療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫保（新農合）應用費用預警、監控、干預機制，從而實現醫療機構控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉變，無疑是對衛生和人社行政部門工作的e極響應和有力支持。

醫保（新農合）經辦機構在一定程度上代替衛生行政部門管理，確保醫保（新農合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制，能有效降低住院患者醫藥費用負擔，在新農合基金總量一定的情況下，降低醫療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。

據河南省新農合即時結報監控平臺數據，2014年度，該院新農合即時結報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農合管理中心統計含非即時結報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農合管理中心基本一致），均在規定的控制指標以內；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫藥費用構成方面看，藥品費用和衛生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農合運行數據看，次均費用增長率控制在規定范圍，目錄外藥品的應用也較為合理，新農合信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，近年次均費增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應了醫保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調至4.86%，穩定控制在5%以內。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫保控費的效果，通過對醫保費用預警的有效干預，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償的醫藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數據上看，接近40%的實際補償率與新農合的基礎報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內。

從圖4和圖5可以看出，新農合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫院，不斷提高業務能力、技術水平、開展新技術新業務和疑難危重癥的救治能力，確保醫療安全和質量，吸引了更多患者前來就醫。功能定位是醫改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫院的基本追求。近年來該院還對規模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務人群的變化；設備的使用、新學科的設立、新業務新技術的開展等，這也是考慮專業病區次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設施配置較好的特需病房。

以上都是醫保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應考慮的合理因素，對于醫保控費結果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應用高端檢查、無適應癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術前住院日較長等，這既有醫生個人的因素，也有醫院輔助檢查、手術安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。

醫院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：

（1）科學合理地制定和動態調整各專業病區平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫務、藥學、財務、醫保、護理、采供等部T建立聯動監管機制，做好日常監督管理，并建立激勵規范醫療的制度。

（3）采取內部激勵措施，引導臨床科室落實農村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫保（新農合）管理經辦機構做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫院醫保（新農合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛生行政管理部門和醫院要淡化藥占比指標，醫保（新農合）管理經辦機構要進一步細化監管，同時盡可能做到以理服人、以規檢查、依法監管。

（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫保（新農合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。

從圖6統籌費用對比可以看出2012年至2015年的統籌費用每年都在增長，與醫院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數據可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫院響應國家分級診療政策，實施了“互聯智慧分級診療建設”項目，通過網絡互通等建設幫扶縣（區）市醫院，把常見病留在基層有關，目前該院已與全省111個縣（區）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內，提高了醫療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現。

從圖8醫保扣款金額對比圖中可以看出，近幾年的省醫保扣款金額持續下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫療行為明顯得到控制，省醫保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經過一年多的費用預警提醒，醫生已經習慣于依賴該系統，進一步控制了不合理費用。

從圖9新農合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農合扣款金額持續下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、規范用藥，不合理醫療行為明顯得到控制，省農合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經過兩年多的費用預警系統不斷提醒，醫生診治行為更加符合規范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫院，醫生承擔的經濟損失和醫療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫院社會形象得以進一步提升。

醫療機構作為醫療衛生服務的提供者，是新農合支付方式改革的執行者，不同的支付方式對醫療機構產生不同的激勵作用，直接關系到其經濟利益。新農合支付方式改革讓醫療機構降低醫藥費用標準，使醫療機構醫療費用透明化，醫務行為受到明顯制約，因此，只有打破技術壟斷、引入競爭機制才能促使醫療機構積極主動參與新農合支付方式改革。

河南省某三甲醫院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應互聯智慧分級診療，努力調整病種結構，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農合轉診政策對于轉診作了較大限制，但該院新農合住院即時結報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點醫療機構醫務人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫療機構的同時，也制約了醫療機構醫務人員的醫療服務行為。醫療機構對醫保（新農合）支付方式改革中的費用標準及醫療行為違規后，醫保（新農合）經辦機構要對醫療機構進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規的醫務人員。目前，醫保政策對城鎮職工、城鎮居民、新農合“三保”診療項目規范、標準及報銷補償不統一，給醫務人員在日常工作中帶來混淆。醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制在日常工作中適時提示、預警，方便了醫務工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫保（新農合）基金，并強化了醫保（新農合）規則意識、控費意識和為患者服務的意識。與此同時，還提高了臨床醫護人員對醫保（新農合）政策的執行力。通過制度管控和信息預警系統干預，為臨床醫師做好控費工作提供了政策依據和明確指標，適時提醒和警示臨床醫師執行政策，提高了臨床醫師的控費意識和醫保（新農合）規范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統應用總結

（一）醫保（新農合）控費指標完成較為理想

新農合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫院整體指標控制效果明顯，絕大多數月份兩個指標均在規定標準以下，2014年新農合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫保預分額度完成方面：實際完成統籌金額超預分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。

（二）起到了行業引領帶動作用

制度管控和費用信息預警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉等數十家市級、縣級醫院前來河南省某三甲醫院參觀學習交流。河南省某三甲醫院醫保辦也派人到該醫院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經驗，充實完善信息功能設置。

（三）醫保控費應從醫院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫療衛生機構發展的政策使得公立醫院面臨的行業競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應新醫改以及日趨激烈的醫療市場競爭，醫院必須不斷自我發展和完善。隨著我國社會醫療保險制度的全面推行，醫療保險正對醫療服務、醫院以及老百姓產生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫院改革[ 19 ]。在新醫改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫院近年來在新農合管理服務工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創新，收到了一定的成效，積累了一定的經驗。

（四）應做到從高處謀劃，各部門協調共進

醫院主要領導支持是前提，資金支持是基礎，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫保（新農合）科、醫務處、信息中心、財務處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關鍵[ 20 ]。醫院醫保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協調相關部門落實相關要求。臨床部門認可并切實執行規則要求是目標。醫院的領導層做好支持和指導，并通過醫保部門做好政策宣傳、服務、引導，同時，采取積極的監管和考核干預措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實力的增強，人們對醫療水平及醫療人員的綜合素質提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫院醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制取得了良好成效，新農合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫保額度使用也在合理可接受的范圍內。醫保（新農合）信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛計委的調研中得到了充分肯定并加以推廣。

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第2篇：醫保監控信息處范文

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

第3篇：醫保監控信息處范文

醫院信息系統（HIS）是利用計算機硬件技術、軟件技術和網絡通信技術等現代化手段，圍繞醫院各項業務活動而建立的，而醫院的各項活動是以患者為中心開展的，其中包括管理信息、患者信息和費用信息。從患者門診掛號、入院、檢查、手術、護理、康復和出院等就醫環節，整個過程中包含患者個人信息和患者費用信息。患者個人信息和費用信息是患者在醫院的診療活動中所產生的信息，醫院管理所需的信息是對這兩類信息進一步加工匯總后得到的。患者個人信息和費用信息是基本信息，管理信息是衍生信息，都是患者在醫院的診療活動中所產生的。因此，醫院經濟管理中所需要的各項數據都是以醫院信息系統為基礎所提供的。

二、醫院信息系統在醫院經濟管理工作中的作用

1.為醫院管理的科學化提供了技術保證。

醫院信息系統（HIS）可以幫助醫院管理者全面監控醫療成本、醫療工作效率、醫療服務質量等方面的情況，提高醫院科學化管理水平，提升醫院的社會效益和經濟效益。例如在醫療物資的進銷存管理中，通過應用藥庫管理系統和后勤物資管理系統,使醫院藥品、衛生材料和辦公用品等物資納入信息系統管理中，實現了從金額管理到數量管理的轉變。通過庫存報警系統可以實時管理上千種藥品的庫存量，有效地控制藥品的上下限，即防止了缺貨又避免積壓。通過信息系統的實時監控和動態管理，使管理者有效地安排、調配和使用醫院資金，提高了醫院的科學化管理水平。

2.提高了住院和門診工作的效率和質量。

在醫院信息系統（HIS）中設置各項診療收費項目，按照物價部門的統一收費標準，運用醫院信息系統對各項診療護理項目進行編碼，整理分類并錄入數據庫，既規范了收費標準，杜絕各科室自立項目收費的現象，也提高了醫院的工作效率和工作質量。在服務于門診患者就醫方面，應用醫院信息系統（HIS）以后，門診患者采用“患者不動,信息流動”的局域網連接模式，劃價收費統一由收費處完成，有效地解決了門診看病“三長一短”的現象，也緩解了患者“看病難”的問題。在服務于住院患者診療方面，患者的常規費用項目可按照編碼由計算機自動生成，檢查護理診療項目等由護士工作站錄入醫囑，發送至相關醫技科室，得到確認后系統會自動將費用記到患者賬戶上,提高了工作效率，方便了醫護人員。按照“一日清單”制度要求，信息系統可為住院患者提供“一日清單”，減少了住院過程中的糊涂賬，實現了患者就診的知情權，增加了醫院收費的透明度，融洽了醫患關系，提高了醫院聲譽。

3.為醫保患者的實時結算提供信息基礎。

隨著新醫藥衛生體制改革的深入,城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險三大基本醫療保險的覆蓋范圍逐步擴大，我國基本上已邁入“全民醫保”時代，醫保患者的就診占醫院就診比例顯著增大。實施醫院信息系統（HIS）與醫保信息系統的對接后,醫保患者的費用實時上傳至醫保系統，按照醫保規定，將費用明細劃分為醫保承擔部分與患者自費部分，并將此結果反饋給醫院信息系統,醫生可在醫保政策范圍內，更好地為醫保患者診治，為醫療過程中實施合理檢查、合理用藥和合理治療提供了信息支持。

4.提高了臨床一線醫護工作者的工作效率。

醫院信息系統（HIS）在工作站與系統服務器后臺實現了資源共享，信息一經錄入，可經多終端進行讀取，減少醫護人員的重復勞動，優化工作流程，同時也增加了記錄的準確性和及時性，提高了護理質量和工作效率。在規范病歷文書書寫方面，醫師應用病歷信息系統可實現電子化信息錄入，護士執行醫囑時，通過護士工作站可實現醫囑全程跟蹤。使用信息化系統后，無需再打印各種分類執行單，電子病歷的應用使醫療護理工作實現了“無紙化”辦公。

5.為醫院全成本核算的進一步完善提供了支持。

醫院信息系統（HIS）的實施使醫院全成本核算成為可能，通過收集、整理和分析醫院現金流、藥品和后勤物資等基本數據，可對醫院的成本消耗進行有效的監控和管理。財務分析可反映一定時期內醫院經營狀況、成本費用和工作量情況，分析出成本變化的主要原因，提出控制成本增長的合理化建議，同時將成本核算結果反饋到科室，與科室的績效考核掛鉤，調動職工的工作積極性和主動性。

三、山西醫科大學第三醫院院信息系統的建設與發展情況

筆者所在的山西醫科大學第三醫院是一所集醫療、教學、科研和預防保健為一體的綜合性二級甲等醫院，多年來堅持“大專科、小綜合”的辦院理念，6個特色學科居省內較高水平，年門診量達18萬人次，住院患者量達6000余人次。作為一所綜合性醫院，應用信息系統實現信息全程跟蹤和動態管理，大大提高了醫院的運行效率。我院從2002年開始著手信息化建設，醫院信息系統（HIS）安裝了門診掛號劃價系統、住院診療項目劃價系統、門診藥房劃價系統、藥庫管理信息系統、后勤物資管理信息系統、影像歸檔和通信系統，結束了以往收費劃價單機操作和手工計算的模式。2003年底醫院信息系統（HIS）同山西省醫保信息網絡、太原市醫保信息網絡等進行了連接，實現了住院醫保患者的實時結算。隨后，根據山西省衛生廳和相關上級部門的要求，先后安裝了病案管理統計信息系統、社區疾病預防保健信息系統等。按照新醫改對城市二級醫院的要求，醫院配備了機打病歷，連接了全國傳染病網絡直報系統、華醫網繼續醫學教育網絡平臺等。另外，醫院為控制影像科檢查成本，安裝了防漏費信息系統。我院各信息化建設以醫院信息系統（HIS）為核心，實現了不同程度和方式的集成，在醫院經濟管理中的優勢得到了凸顯，達到了管理堵塞漏洞、增加收入、降低成本、提高效益的目的。

四、結語與體會

第4篇：醫保監控信息處范文

關鍵詞：支付革命；結算業務；閉環管理；風險控制

中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫科大學附屬第一醫院是全國首批“三級甲等醫院”和重慶市影響力最大、設備最先進、技術實力最強，融醫療、教學、科研、預防、保健及涉外醫療為一體的重點大型綜合性教學醫院集團（醫聯體）。作為重慶市首家醫院集團（醫聯體）的核心醫院，該院病員結算業務量大，“三長一短”現象嚴重，病員進院車輛經常性阻塞院區附近的交通。隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務結算方式，同時引入PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式風險管理，在優化服務流程、改善患者的就醫體驗的同時有效降低了財務結算風險，提高了“互聯網+”環境下的內控控制水平。

一、新結算方式的風險評估與風險應對

重慶醫科大學附屬第一醫院致力于解決醫院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內到外挖掘潛力，采用了增設結算窗口、分樓層結算收費、增投人力、電話預約、自動機預約及結算、預存卡、床旁結算等傳統結算方式。近年來，隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結算（支付寶、微信）、掌上醫院在醫療服務流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫體驗，提升了醫療資源的公平性。

隨著結算模式的多樣化、復雜化、云端化，加之醫療管理上對結算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務質量控制小組邀請財務、信息網絡、審計、醫療方面的質控專家，采用頭腦風暴法，全面梳理了結算業務流程，明確了各業務環節，認識到風險控制的范圍已不僅限于醫院內部，涉及的風險包括操作風險、流動性風險、信用風險、系統風險、欺詐風險、法律風險等[1]，需從內到外開展風險管控，相應的風險應對措施主要為風險規避、風險降低、風險轉移等。

二、風險管控

重慶醫科大學附屬第一醫院充分利用現在基本成熟的HRP平臺，結合結算風險管理需要，通過信息手段設計監控關鍵環節，實現財務內部控制信息化的初步探索。

（一）醫院財務會計核算控制

通過HRP與HIS的接口，業務數據授權專人通過程序命令自動生成財務系統的會計憑證，收入數據在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。結算管理科會計按日在HIS系統提取收費員結算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數核對一致。網絡中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務、績效管理部門及科室進行對賬，保證數據的一致性與準確性。

對于窗口以外的業務如預付費、自助機、支付寶、微信，開發自動結算功能進行結算。通過每日結算、核對應收實收情況，將復雜的財務核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統一結算時點為每日的24點，發現財務問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產生的原因，便于處理改進對賬系統，統一結算時點是重中之重，也是把控賬務對賬準確的前提。

（二）在途資金風險控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風險。第三方支付采用非交易擔保型賬戶模式。該模式下無須信用擔保，支付平臺扮演純粹的轉賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉到賣方賬戶。目前每24小時提現一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規模逐漸增長，風險會轉高，需要為在途資金開設專戶，除劃撥至醫院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫院的雙重授權方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風險。

（三）票據印章風險控制

從醫院層面建立起票據印章管理制度，加強對票據和印章的管控。票據實行專人、專賬、專柜管理，建立票據臺賬，做好票據的保管和序時登記工作。加強票據使用管理，票據應當按照順序號使用，做好廢舊票據管理。不得違反規定轉讓、出借、代開、買賣財政票據、發票等票據，不得擅自擴大票據適用范圍，不得開具虛假發票。在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。同時，為了防止收費人員利用職務便利不錄、少錄或使用非正規發票，以期達到隱瞞實際收入情況的發生，信息系統做了嚴格限制，規范了發票使用[2]。借助日結報表詳細記錄操作員的結算賬款及發票使用情況，便于財務核查人員核查監督及時發現異常。此外，該院專門建立了票據核銷系統，收費員每日上報票據使用情況，審核員通過提交的數據與HIS中數據進行對比驗證，發現問題及時糾察，有效控制了財務風險的發生[3，4]。

（四）退費控制

針對醫院普遍存在的信用卡和社保卡套現問題，設計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現[5]。為加強退費流程中的財務風險控制，門診結算系統對退費條件進行了嚴格判斷。除對發票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執行系統進行關聯，判斷項目執行狀態，狀態無誤方可退費[6]。醫院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結算模式下的退費流程及手續。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫保負擔部分退費以及網絡等技術問題引起的退費[7]。

病員只在網上掛號，未到醫院就診的，我們設計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規定的時間內通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發票在收費窗口進行人工退費。醫保病員需進行費用分解，將個人負擔和醫保負擔的部分分別退還。網絡等技術問題引起的退費設計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環節中應把控退費的真實性、準確性，退費應設計有復核制度，復核與退費職責分離。退費通道應是原路退還，即銀行卡支付的應退還原銀行卡，防止洗錢套現風險[8]。

（五）醫保結算控制

全民醫保下醫保政策對醫院經濟有非常大的影響，醫保中心對醫保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫保系統中對違規開藥或申請單并結算的，醫保基金卻拒絕支付，目前很多醫院都是由醫院、科室和開單醫生按比例承擔。醫保政策及規則繁多，變化大，科室、醫生及結算人員三方只憑借經驗或記憶不能完全把握，極易導致醫保拒付，因此，該院醫保辦、網絡中心、結算管理科聯合對HIS系統進行了改造。在系統劃價時對申請科室、診斷、適應癥、藥品劑量、頻率、用藥天數等信息進行校驗，對不符合醫保結算政策的系統將予以提示并限制其使用醫保結算，采用信息化控制規避醫保拒付風險。

（六）操作風險控制

針對不同操作人員設置相應的權限，報批后方可授權修改。對已經成功處理的數據按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質的使用、登錄系統密碼加密、細化用戶訪問權限等方式進行網絡安全防護，以服務器虛擬化、建設多套SAN架構存儲網絡、核心交換虛擬化集群等措施防范網絡風險，醫院、第三方支付平臺的數據交互可使用特設、加密的數據接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網絡信息知識及操作培訓，全面拓展“互聯網+”時代的知識結構體系。

三、效果確認

為保證結算風險信息化控制的實施效果，及時發現各種意外因素導致的內部控制失效，該院設計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。

（一）報表統計工具檢測

多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫院內部已開發了100多種統計報表，這些報表運用于HRP的商業智能與決策系統（BI），支持財務、預算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監控等。結算管理科負責前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統計的后臺報表疊加核對，保證了結算數據的安全、準確。

（二）預交金檢測

通過賬戶日志，建立數據庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數據庫中。編寫數據庫函數自動計算各個賬戶每日實際余額。設計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。

（三）對賬系統檢測

通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫院、支付寶/微信、銀行在內的四方面的參與者，為防止交易過程中產生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內部報表體系，做好信息數據的多方核對工作[9]。設計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統結算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務清晰明了，及時清理未達賬項[8]。

四、持續改進

財務內部控制體系是一個不斷完善、持續改進的過程。在科技迅猛發展的今天，我們不斷使用新功能、新系統帶來的便捷改善服務，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應對風險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。

五、體會

風險引導內部控制的方向，也是內部控制的核心，借助PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式內控管理，有效降低了財務結算風險。以質量控制小組形式借助信息化手段設計和監控醫院運營業務的關鍵環節，可實現更加有效的內部管理控制，促進醫院健康發展。

參考文獻：

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[2] 高虹.加強醫院財務收費處管理的探討[J].現代經濟信息，2014，（7）：92.

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[6] 沈o華.淺析信息化條件下醫院內部會計控制[J].現代商業，2012，（27）：143.

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[9] 周珠芳，王艷.門診預存款模式下的醫院財務內部控制管理設計[J].中國衛生經濟，2010，29（10）：91-92.

第5篇：醫保監控信息處范文

一、管理體制不統一

醫療保險的市級統籌是寶雞市醫療保險經辦中的一件大事，是一項系統工程，需要多方的協調作用。但寶雞市的醫療保險在市級統籌過程中出現了“兩制”現象，目前，只有城中片區即渭濱區、金臺區和陳倉區真正做到了市級統籌，全面理順了管理體制，而東部片區、北部片區、南部片區中的縣區均未實現管理體制上的協調，由于體制不到位，導致基層經辦機構人員無法合理流動，不利于調動工作人員的積極性，更不利于調整充實干部隊伍。其次，隨著退休人員增加，經費短缺問題日益嚴重，造成基層人員緊缺，不利于服務群眾。建議寶雞市人力資源和社會保障局能積極呼吁，盡快理順管理體制，以保證基層經辦機構順暢運行。

二、市醫保科、醫保處、醫保中心三者職能定位模糊

市人力資源和社會保障局中的醫療保險科統籌擬訂全市醫療、生育保險政策、規劃和標準并組織實施，指導醫療、生育保險經辦業務工作，對社會醫療保險行使行政領導的職能，

即從宏觀上制定、調整政策，設置服務機構布局和搞好運行情況分析等工作；市醫療保險處負責貫徹落實市人社局的社會醫療保險政策，協調指導市級經辦機構和縣區經辦機構的工作，做好全市社保基金的征收與使用管理和兩定點機構的監督管理，同時對政策運行中的具體問題進行科學分析，向市人社局及時調整政策提供依據；縣區經辦機構負責縣區醫保基金的征收及兩定點積夠的管理監督與考核工作。雖然這三者已給出了職能定位，但目前在實際運行過程中還存在職責不清，職能的交叉重復更是時有發生，導致管理中權責不清，不利于落實工作責任，增加了經辦機構的管理與監督負擔。建議寶雞市人力資源和社會保障局能夠給三者一個清晰的職能定位，并在現實中落實各方的職責，以便于基層經辦機構的管理和監督。

三、個別政策調整不合理

自從寶雞市城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌以來，市人社局對醫療保險在統籌的具體開展中面臨的問題，不斷對過去的政策進行相應的補充和調整，部分政策具有較好的針對性，可操作性強，發揮了良好的調節作用，但個別政策由于缺乏實際考察，難以落實到實處。例如，職工大病政策規定：單次住院合理費用超過13萬元，可以享受大病政策，13萬元以內均由統籌基金承擔。而目前單次費用能夠享受大病政策的人少之又少，導致醫療保險統籌基金運行壓力非常大，大病互助基金卻幾乎沒有支出。因此，建議上級在出臺政策時，能夠加強調查研究，適度放緩調整的步伐，穩妥調整政策，既要考慮到政策的實際操作性，又要照顧到相關各方的利益，從而充分利用好政策這一杠桿的調節作用，合理分流參保人員就醫，妥善處理好經辦機構、服務機構和服務對象三者之間的關系。

四、員工培訓力度不夠

隨著信息化的推進，一些政策正在逐步調整，醫療保險經辦服務制度化規范化運行的進程也在逐步加快，這就要求經辦人員的自身素質相應提高，開展提升經辦人員工作技能的各項培訓。城中片區培訓質量高、覆蓋人員廣，基本能夠達到國家統一經辦標準，而其他各縣區經辦機構開展的業務培訓，尤其是對全市政策的規范化執行方面培訓不到位的問題比較突出，此外，培訓面窄，不能使每位員工都獲取培訓的機會。建議寶雞市醫療保險處能夠改進培訓方式，加大培訓力度，加強各經辦機構之間的聯系與溝通，多途徑提高基層的服務質量和服務水平，切實發揮城鎮職工基本醫療保險市級統籌的巨大優越性。

第6篇：醫保監控信息處范文

關鍵詞：信息化環境 醫院門診收費 內部控制制度

內部控制制度是指為了實現業務活動流程規范有效，資金資產流動明確安全，財會系統的嚴密精確，單位設立的一個控制職能的系統。近年來信息技術的應用范圍越來越廣，擴展至各個領域，醫療行業也由于信息技術的引入發生了深刻的變革，進而需要改變在傳統的環境下醫院門診收費部門內部控制制度和缺陷。在此種情況下，認識舊環境中醫院門診收費內部控制制度的缺陷，并研究在新的環境下如何改進這些缺陷具有重要的意義。

一、醫院在傳統環境下門診收費內部控制制度中存在的問題

門診收入是醫院財務收入的重要組成部分，如何保證資金安全，票據規范使用以及在經濟活動中行為是否合理規范，財務是否清晰明確，是門診收費內部控制制度的難點和重點。而門診收費部門是醫院的一個特殊的部門，與其他非臨床科室不同，他直接服務于患者，其日均服務量會隨著醫院業務量增大而激增，而在這種情況下，既要保證對病人良好的服務，又要按照醫院相關制度流程準確處理業務，不出差錯，難免精力不足，有時會出現不能按時完成工作甚至出現嚴重的紕漏的情況。因此，一個操作良好的內部控制對于醫院正常流程的運轉，加快醫院工作效率存在著重大的意義。但在傳統環境下，門診收費結算部門的內部控制制度存在著種種問題，具體有以下幾個方面：

（一）窗口多，人員分散業務量大，導致內部控制制度執行力不足

大部分企業之所以追求內部控制是出于利益的考慮，而醫院是屬于非盈利組織，重要的不是關于利益的考量，而是公益服務的質量。所以為了更好的服務患者，更人性化的服務，需要按樓層收費，按科室收費，在舊的模式下，提高了監管難度。

（二）醫患間缺乏溝通，退費增加

收費部門在整個收費環節中只是一個最終的完成部門，而在上述環節中需要醫生開出醫囑和相關治療科室開出的收費單，交由患者到收費部門繳費，患者是被動的，如果醫生缺乏和患者之間的溝通醫囑開錯或是重復檢查，大部分情況會造成患者退費，除了增加收費部門重復勞動，也會帶來資金的不安全。

二、在信息化環境下加強醫院門診收費內部控制制度的對策

目前，大部分的大型綜合醫院都在大力推行信息化，信息與溝通等要素地位更加重要，為了在新的信息化環境下加強醫院門診收費內部控制制度，克服舊有制度的一些缺陷和矛盾。首先，加強技能培訓，嚴格規章制度，完善門急診收費退費的流程，現金日清日結，每天工作票據自查自對，保證每張收據流水號與收據印刷號相符，通過程序，用收款員現金流量表控制每天收入，只要收款員當天工作，就要按表上交當天收入，同時，進行票據核對，設定重打權限，報表上增加重打和報損列表，解決舊模式下財務漏洞，加強退費管理，嚴格退費流程，設定特殊退費權限，加強退費審核，保管好退費原始票據，定期匯總退費原因上繳管理部門，加強管理減少退費，審計部門定期檢查，確保財務部門通過信息化手段，加強對門診收費部門的監控，通過橫向縱向立體化的管理，保證門診收入的安全，除此以處，還提出以下幾點對策。

（一）將已存在的不足之處改進后嵌入信息化流程之中

內控體系最為重要的部分是改進流程和建設信息化，力求在流程之中解決問題而不是放在事后解決。據此，為了改善現有內部控制制度，我們可以梳理現有控制制度的不足，并思考如何改進這些不足并把其鑲嵌于信息化的流程之中，使操作過程更加完整有效。票據管理制度中的不足，可以把程序的這個部分進行改進后納入信息化流程之中，這樣便可以保證操作的嚴密性。

（二）填補現有醫院門診部門制度空白

由于醫療行業的歷史原因，在某些制度或流程在具體的實際工作過程中有些關鍵的部分有所缺漏，沒有有效的加以管理。例如，醫院的票據管理制度原來存在著空白，管理不夠完善，現在可以使用信息化的手段進行規范，既提高了工作效率減少了人員的工作負擔，另一方面是票據管理更加規范與嚴謹，減少了工作失誤。

（三）將相應的醫保經費納入內部控制信息系統

我國有著相對完善的醫療保障制度來減輕病人看病的負擔，但醫保有著不同的種類，根據患者的醫療經費的報銷渠道大致可以分為公費醫保病人、醫保病人、大病統籌病人等等類型，不同類型的醫療結算方案不同。醫院門診的信息管理系統需要與醫保網絡中心進行信息共享。在病人看病繳費的過程中使用的醫保類型與醫保網絡中心的信息進行核對和查驗，同時根據醫保系統信息的變更進行及時的更新，保證收費合理準確，不留醫保制度的漏洞可鉆。新的門診收費內部控制制度給醫院的門診部門帶來極大的便利，降低了人為因素導致失誤的概率，使門診人員工作流程更加精簡，提高了工作效率，為前來就診的病人提供了便利。

參考文獻：

[1]朱優紅，李培，王映暉，賈賽軍.信息化環境下醫院門診收費結算內部控制制度建設的探索[J].商業會計，2015（01）

第7篇：醫保監控信息處范文

規范醫保報銷憑證，涉及多個行政主管部門，2004年選取住院報銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協調市財政局，根據財政、醫保政策和經辦管理規定，結合醫療保險實際運行情況，在聽取定點醫療機構、專業人員和參保人員等多方意見基礎上，重新設計報銷憑證票面及頁數，完善補充了相關信息，規范各個細項的名稱，增加醫保報核聯和費用支付明細。新的票據結構清晰、內容齊全、要求明確，符合相關主管部門的管理要求，并能與網絡系統銜接，百姓也能對醫保消費一目了然。以此為基礎，伴隨2006年以后逐步擴大的門診醫療費聯網結算，天津社保中心聯合市財政局共同制發了非營利性定點醫療機構門診醫療費聯網結算基本醫療保險專用票據，同時，不失時機地聯合市地稅局共同制發了營利性定點醫療機構門診醫療費聯網結算基本醫療保險專用票據，與之配套的管理措施為天津市定點醫療機構全面實現門診醫療費聯網結算打下了堅實的基礎。2010年，天津社保中心經與市國稅局多次論證協商，在市國稅局通力配合下，參照定點醫療機構門診醫療費聯網結算基本醫療保險專用票據樣式，制定了定點零售藥店藥品費聯網結算通用機打發票的醫保報銷憑證。至此，基本醫療保險基金支付專用票據憑證工作順利完成。

在醫保票據專用統一的工作進程中，經辦成效不斷顯現。一是經辦管理真正實現精細化、規范化；二是監控更加全面，既杜絕了上下聯不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據的違規行為；三是票據流轉易于掌控；四是建立合作機制，多個主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫保制度平穩運行提供了有利保障。

伴隨著醫保專用票據的規范統一，票據管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領用。（1）非營利性定點醫療機構購領票據流程非營利性定點醫療機構每年度第一季度通過醫療機構HIS系統向轄區社保分中心提出申請。社保分中心根據轄區內定點醫療機構上一年度票據使用情況，對其票據購買計劃進行審核，提出審批額度，報市中心審批。市社保中心批準后，售票部門根據業務部門網絡傳遞的購票審批計劃，核定本次出售數量，向定點醫療機構出售票據，并將定點醫療機構購買票據的數量和起止號碼錄入醫保支付系統，同時在《購領簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊所屬定點醫療機構票據登記備案流程營利性定點醫療機構在各區縣地稅票據部門購領票據；部隊所屬定點醫療機構到相關主管部門購領部隊專用票據。購領票據后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領票據的數量和票據起止號錄入醫保支付系統。（3）定點零售藥店票據登記備案流程定點零售藥店在各區縣國稅票據部門購領票據。購領票據后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領票據的數量和票據起止號錄入醫保支付系統。

2.使用。（1）聯網結算票據定點服務機構在聯網結算打印票據時，在上傳醫藥費用明細的同時上傳醫保專用票據號，以便醫保支付系統進行統計，核定其用票量。上傳票據號不在登記備案的票據號段區間的不能上傳。（2）全額墊付票據由于某些原因由參保人員全額墊付的醫療費用和其他非參保人員醫療費用必須使用登記備案的專用票據。定點醫療機構HIS系統每天定時將前一天使用的全額墊付票據的數量、起止號和費用明細上傳醫保支付系統。分中心將對登記信息進行核對，對與備案信息不相符的醫療費不予審核報銷。（3）作廢專用收據的備案由于各種原因導致票據破損、殘缺不能正常使用或其他原因導致票據作廢的，定點醫療機構應及時將票據的數量、起止號上傳醫保支付系統備案。

3.保管。聯網結算的票據由定點醫療機構代為保存，全額墊付的票據由經辦機構保存。

（二）協議管理

為適應票據統一的管理需要，協議條款中增加了票據管理、財務管理的有關條款，明確了票據領用、使用、保管的各項規定及違規處理措施。

（三）審核管理

票據數量備案可以判斷票據的總體使用情況，票據帶票號上傳可以判斷票據的真實性和是否有倒票現象。主要做法:一是票據實現帶費用明細上傳，系統實現對上傳明細的分類匯總，并與票據上的費用明細進行比對，同時做出是否準確的判斷，如比對有誤，系統自動提醒審核人員；二是墊付費用的票據帶明細上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費用時，錄入票據號即可提取明細，進行審核。

第8篇：醫保監控信息處范文

目的：構建完善的住院病人醫療欠費管理系統，最大限度減少欠費情況的發生。方法：在欠費信息化管理和組織管理兩個層面構建全方位多維度的住院病人欠費管理系統。結果：組織管理和信息化管理兩個層面的有機結合，形成了完整的閉合管理鏈條，使管理效率大大提高，欠費數額大幅下降。結論：兩個層面相互補充，缺一不可，共同構成完善的管理系統，最大程度減少欠費情況發生。

關鍵詞

住院病人；醫療欠費；管理系統

住院病人醫療欠費是醫院管理的永久性話題，特別是近年來醫患矛盾突出，醫療糾紛頻發，患者滯留醫院并拖欠費用的情況時有發生，加之欠費管理和信息化技術的有機結合容易被忽視，準確計算醫保個人自付金額又有一定難度，故許多醫療機構住院欠費不降反升，成為醫院普遍存在的社會問題。欠費管理難度升級，加重了醫患關系緊張程度，嚴重影響了醫院的正常醫療秩序，因此構建完善的住院病人醫療欠費管理系統勢在必行。

1當前醫院欠費主要原因及特征

對近三年來某綜合性三甲醫院的住院患者欠費情況進行了調查，發現當前醫院住院欠費呈現以下特征：不可控欠費人數和金額所占比例較少。主要包括意外事故急診入院無力支付費用的患者和無主患者，這類病人所欠費用占總欠費額5%，所占比重較小。一方面，這與國家對各行業安全生產的重視程度較過去大幅提升有關，另一方面也與近年我國民生得以改善，社會保障制度較過去大有好轉密不可分。此類欠費不可抗不可控，醫院一直將其作為救死扶傷的人道主義付出，所欠費用醫院通常獨自承擔[1]；可控欠費人數和金額大幅上升，該類欠費額占總欠費額95%，所占比重大。主要欠費原因如下：一是因醫療糾紛患方中斷繳費，二是因患方費用支付陷入法律糾紛，后續住院費遲遲未予判決而中斷繳費，三是因醫院流程設置欠妥、管理不善導致漏計漏收，事后患方無法聯系或拒絕補繳費用導致欠費，四是預期費用與實際花費相差甚遠，患方無力支付導致欠費。如器官移植、骨髓移植等重大疾病，其治療費用昂貴、病情兇險變化快、疾病轉歸和預后個體差異大，治療順利與否所產生的費用差異巨大，如若出現不好的治療效果，往往需要投入更多的資源挽救患者生命，所花費用難以控制，科室迅速陷入患者雖然欠費還不得不進行強化治療的窘境。

2構建信息化和組織管理兩個層面的住院病人欠費管理系統

2.1信息化層面

2.1.1針對非醫保病人設置押金預警數據

該系統實時更新，主要顯示病人預繳金總額、住院費總額、預繳金余額。通常設置一定的預警值，提取預警值以上的病人費用數據，如我院將住院費總額達到預繳金總額70%的費用納入預警范圍。科室、收費等部門通過該系統適時監控患者費用，提前告知患者續繳。

2.1.2針對醫保病人研發醫保押金預警系統

醫保病人的醫療費用包括統籌支付和個人自付兩部分，過去的情況是只有病人出院結算時系統才有確切費用分割數據，而一旦患者需自行承擔的費用大于所繳押金數，很容易以不知情為由拒付費用。我院研發醫保病人押金預警系統，對各類在院醫保病人的自付費用和統籌金支付費用進行計算，實時顯示患者醫療費用分割情況，科室、藥房、結算處均可通過該系統對患者的押金使用情況進行全程、實時監控，確保患者繳納足額押金[2]。使用該系統后，醫保病人在醫保押金繳納方面更容易理解和配合，欠費情況明顯減少。

2.1.3針對患者需求設置住院費用和醫保物價政策觸摸屏自助查詢系統

在各病區各樓層設置觸摸屏自助查詢系統，一是可以提供所有收費項目的價格及其醫保報銷屬性查詢，二是提供住院費用明細查詢，包括項目分項總額，費用明細清單，每日費用清單查詢。在護士站和醫生站也設置有費用查詢系統，并可打印每日清單，通過全方位安裝使用上述系統，患者可充分知曉自身醫療項目使用和花費情況，消除疑惑，主動配合費用的續繳。

2.1.4針對異地患者建立互聯網住院票據查證功能

在醫院門戶網站開通住院收費票據查詢鏈接，為消除系統安全隱患，通過專用安全存儲介質，將數據由內網導入外網數據庫，按周更新結算數據，實現了互聯網及時查詢患者出院結算費用。此舉滿足了全國各地住院收費票據報銷真偽查證，為患者所在地社保管理部門稽查費用提供了便捷通道，有效提高了患者住院費用的報銷速度，從而為需再次住院的患者提供了可靠的費用來源[3]。

2.2組織管理層面

2.2.1堅持住院押金足額收繳制度

住院處在辦理患者住院手續時，應嚴格核對患者身份，詳細填寫入院信息，并根據患者的費別、病種和病情讓患者繳足首次押金，同時，確認患者繳費后，方可發放住院相關手續。需急診、搶救、手術的欠費患者可由醫務部值班室開通綠色通道先行救治，如需住院治療，須報主管領導審批。

2.2.2堅持住院押金預警和催繳制度

患者住院期間，主管護士應每天查看本科患者押金情況，將欠費情況通報作為各科早交班固定內容，對押金超過報警線的患者，應及時報告科主任和主管醫生。同時，主管醫生應根據信息系統提示隨時關注患者費用情況，并負責向患者催款，確保押金足額。對于已經通知病人及家屬補繳押金、三天內仍持續欠費者，主管醫生應告知患方其治療、檢查和用藥將受到一定限制。

2.2.3堅持當天出院當天結算制度

住院患者出院當日應到出院結算處辦理結算手續，各科主管護士負責核實結算收據或通過信息系統查詢，確認患者離院之前已結賬；對于享受后付款的各類醫保患者，各科主管護士需根據押金預警系統提示，確保押金足額方可安排患者離院。

2.2.4特殊情況欠費管理制度

確屬特殊情況欠費（特困、糾紛等），應填寫《欠費患者出院申請單》，由患者本人提出申請，經科室主任同意，報醫務部及臨床部領導批準后，在出院結算部門備案方可辦理出院。糾紛患者欠費出院，由所在科室提交申請，經有關部門審批后安排出院，相關單位對所欠費用按規定承擔相應責任。

2.2.5住院病人延期結算擔保制度

對欠費患者有延期結算需求、且有人愿意為其擔保的，要填寫《欠費病人延期參考文獻結算擔保書》，擔保書手續齊全后在經管科備案方可辦理出院。如果逾期未結，擔保人負有具體經濟責任。

2.2.6堅持住院病人欠費報告制度和考評制度

出院結算每月向醫務部報告病人欠費情況，并在局域網首頁對出院欠費患者信息予以列表公示。同時，核算部門根據有關規定在績效考核中兌現欠費管理獎懲制度。

2.2.7建立惡意欠費病人黑名單制度

對欠費多次催繳不還的患者，由信息科建立欠費病人黑名單，在信息系統中予以提示，不再收治入院。急診來院的欠費病人，視病情予以基本治療，并對患者催繳費用，待繳齊費用后可刪除黑名單，并收入院治療。

2.2.8建立欠費追繳制度

機關和相關科室成立欠費追繳小組，對欠費3個月以上且多次聯系仍拒絕繳費患者，由保衛辦牽頭，相關部門配合聯系患者當地政府共同協助追繳，必要時由醫療辦協調法律顧問通過司法訴訟形式進行追繳。

2.2.9建立出院結算人員欠費管理內部分工制度

出院結算人員負責出院病人欠費管理工作，一是指定專人每日與各科聯系催促患者及時結算并在費用匯總條上做好記錄；二是指定專人負責辦理各類欠費報表的登記存檔；三是按周制表向科務會通報病人欠費情況，按月制表向醫務部報告病人欠費情況。

3體會

我院一直在積極推進欠費管理信息化進程，也陸續出臺了相應的管理規定，取得了較好的階段性管理成效，但由于欠費原因復雜，加上醫療內外環境不斷變化等情況，導致醫院欠費現象曾一度抬頭。經過探索實踐，一方面充分利用信息技術，研發了一系列信息化管理系統，另一方面加大欠費組織管理，將制度和操作規范植入醫院各相關環節，形成完整的人機閉合管理鏈條，構建了完善的欠費管理體系，收到了良好效果。2015年開始力推上述制度措施，欠費額較2014年下降了70%，欠費數額大幅下降，極大地提高了管理效率。

作者：但秀娟 王琳娜 苑萍 王曉京 冷金昌 單位：總醫院第一附屬醫院衛生經濟管理科

參考文獻

[1]曾艷彩.軍隊醫院醫療欠費管理[J].醫院管理雜志,2009,16(3):270-272.

第9篇：醫保監控信息處范文

1病案與醫療保險的關系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細內容。因此,在醫療保險活動中病案對核查醫保人員的醫療信息至關重要。同時對醫療保險行業來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發性疾病的評價以及制定和修訂病種醫療保險費用標準提供可靠依據,有利于醫療保險審核和特殊病種的費用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內容是否真實、可靠、全面地反映醫療過程既是醫療保險工作順利進行的保障,也有效促進病案質量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補互助關系。

2病案質量管理工作對醫療保險的影響

2.1直接影響到病種結算分類的準確

醫療保險按病種實行“動態均值定額結算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫療保險費用標準的依據,疾病分類工作非常重要,要嚴格按照國家衛生部規定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統一標準。因此,病案管理不嚴、質量不高,往往給醫療保險病種結算帶來不良的后果。

2.2有利于醫療保險費用核實

醫保人員在報銷醫療費用時如果是按病種結算,那么醫療保險機構在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫保人員的醫療費用核算,特別是各種病種醫療費用隨著時間和物價指數的變化而變化,醫療保險機構的費用標準也要在一定時期內進行調整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質量管理工作,利用病案中記錄的醫療費用數據參數對醫保病人醫療費用進行綜合測算,才能更好地了解其費用使用情況,逐一進行核實,從而提高效率又能保障了醫保人員的利益。

3提高病案質量管理工作的具體措施

3.1嚴把病案質量關

3.1.1保證紙質病案規范化

病案書寫質量的好壞是醫療保險行業的重要保障。病案是參保人員發生意外或疾病后,記錄著醫保病人從入院到出院的所有信息。保險機構通過病案調查了解病人致殘及發病情況、病情嚴重程度、治愈情況、各項費用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報告單是否與病情相符等等一系列醫療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關,認真核對醫保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫保號不能空白或偽造。對醫師所寫的各項記錄、檢查、醫囑進行核查,看記錄是否真實、完整、準確、規范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質量問題,以高要求高標準提高病案書寫質量,對檢查過程中出現的問題,要及時更正補充,確保紙質病案的真實有效[2]。

3.1.2嚴格落實質控管理

為了適應醫療保險制度發展,醫院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質量,實行科學合理的管理,重點強化各項質控制度和要求的落實,才能真正使其發揮作用。病案質量直接反映了醫院醫療水平和現代化管理水平,在病案質控管理工作中,落實三級責任制是提高病案質量的關鍵,也是提供病案窗口服務和減少醫療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護士長、質控醫師的簽字認可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質檢的合格。其次,醫院職能管理部門是保證病案質量的重要環節;醫務處、醫院質量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進行例行檢查,特別是醫保病案要進行定期或不定期檢查,加強環節質量管理,確保醫保管理相關制度得到貫徹和落實,針對病案中普遍存在的問題進行專項檢查,將病案質量監控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質病案的供應到電子病案的遠程共享都必須確保病案質量控制在醫療保險中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經過收集、整理、編碼、統計、保管和利用等步驟,必須重視每一個環節操作,特別是病案管理人員及病案質控員檢查病案時對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補充,這一過程貫穿整個病案質量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發現的;有的是在整理過程中發現的;有的是在歸檔后被抽查發現的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質量的提高。因此,必須重視病案的返修,強化病案的環節檢查,及時向臨床科室反饋存在的問題,提出改進的辦法,為醫療保險、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務提供了質量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質量

3.2.1建立病案信息資源庫

病案電子化發展是時代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經濟的發展,醫保制度的不斷完善和發展,檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保病人費用,關系到醫院的直接經濟利益[3]。病案質量管理與醫保工作將更加密切,在紙質病案管理的基礎上,將病案內容轉化為電子信息,以計算機管理并建立全院性或地方區域性的病案信息資源庫,對具有醫保信息的病人數據加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區醫保機構查詢,如各種術前住院日、醫保費用的比例和構成,自付費用的構成等,為醫保住院病人的信息分析做好準備工作。強化電子病案質量管理,適應醫保制度改革對醫院尤其重要。

3.2.2實現醫保電子病案的遠程共享

遠程醫療是目前各大醫院紛紛開展的全新醫療服務,也是未來醫療發展的趨勢。隨之而來的是由遠程醫療產生的電子病案,特別是醫保病人的遠程醫療病案,必須認真仔細地做好收集、整理與相應證明手續,確保遠程醫療資料的準確性、客觀性和科學性,如遠程手術指導視頻、醫療費用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠程電子病案進行整理分類及計算機錄入工作時,也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內,對以后資料的查詢、醫療保險取證以及處理醫療糾紛尤為重要。醫保電子病案的遠程共享對實現病人遠程查詢提供了便利,也為醫療遠程診治開拓了新的病案管理領域。

3.3建立病案質量管理制度

病案管理人員要嚴格按照衛生部制定的《病歷書寫基本規范》,制定醫院病案質量管理制度并嚴格執行。對病案書寫資料的準確性、真實性和科學性進行審核,加強病案質量的檢查。同時嚴格遵循病人出院后24小時內回收病歷,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫師代簽與冒名簽字等違規行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結合的方法,定期與臨時檢查相結合,嚴格執行病案質量管理制度,對病案書寫質量進行考評打分,考核科室病案質量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質量作為目的,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案在醫療保險中具有的經濟價值和切實的證據作用。

3.4完善病案借閱制度