基本醫療保險精選(九篇)

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第1篇：基本醫療保險范文

一、適用范圍

具有本市城鎮戶籍且未達到法定退休年齡，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業的人員（包括領取失業救濟金期滿仍未與用人單位建立勞動關系人員，以下稱被保險人）可按本辦法參加我市城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

二、參保原則

被保險人以自愿為原則，持個人身份證、居民戶口簿等相關資料到市社會保險基金管理局辦理參保手續。我市城鎮靈活就業人員基本醫療保險參照我市城鎮職工基本醫療保險執行。

三、繳費標準

（一）被保險人按我市上年度職工月平均工資的8.5%逐月繳納靈活就業人員基本醫療保險費，并可按規定參加社會養老保險。

（二）被保險人參加靈活就業人員基本醫療保險且連續繳費滿12個月的，應參加補充醫療保險。

（三）城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費或待遇標準，可根據本市經濟發展、職工工資增長、醫療消費水平和醫療保險基金收支情況作相應調整。

四、待遇支付

（一）首次參加靈活就業人員基本醫療保險的被保險人，由市社會保險基金管理局為其建立個人帳戶（醫保IC卡），被保險人從參保繳費的次月起可按《實施細則》規定使用醫保IC卡。連續繳費滿12個月后（第13個月起），可按《實施細則》和補充醫療保險政策規定享受基本醫療保險和補充醫療保險待遇。

（二）原已在我市單位參加城鎮職工基本醫療保險并享受城鎮職工基本醫療保險待遇的人員，與原單位終止或解除勞動關系并辦理城鎮職工基本醫療保險停保手續的，從停保之日起3個月內參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，可從繳費次月起享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（三）領取失業救濟金期間繼續參加城鎮職工基本醫療保險的失業人員，領取失業救濟金期滿3個月內參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，可從繳費次月起享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（四）領取失業救濟金期間沒有參加城鎮職工基本醫療保險的失業人員，領取失業救濟金期滿后參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，視作首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（五）參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的被保險人在繳費期間重新就業，且用人單位按規定已參加我市城鎮職工基本醫療保險統籌的，被保險人可以申請終止參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險，按《實施細則》有關規定參加城鎮職工基本醫療保險。以后失業時按本辦法繼續繳費參保的，前后繳費年限可合并計算。因用人單位方面原因沒有參加城鎮職工基本醫療保險的，被保險人可繼續按本辦法參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（六）被保險人達到法定退休年齡并符合按月領取養老金條件的，在辦理退休時如一次性繳納過渡性醫療保險補償費（月繳費標準為市上年度職工月平均工資的6.5%，繳費年限累計為15年，可相應抵減退休人員本人已參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮靈活就業人員基本醫療保險可累計計算的年限，但抵減后最少要繳10年），按規定終身享受城鎮靈活就業人員相應的基本醫療保險待遇。

五、欠繳費的處理辦法

（一）被保險人參保后發生欠繳費的，從欠費的次月起停止享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇。

（二）被保險人首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險繳費不滿12個月，期間發生欠繳費而中斷參保的，其基本醫療保險關系自行終止。重新參保時將視同首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（三）被保險人首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險連續繳費滿12個月后，發生欠繳費中斷參保在半年以內足額補繳醫療保險費和滯納金的，前后繳費年限可合并計算，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但統籌基金支付的醫療保險待遇應從補繳費的次月起才能繼續享受；發生欠繳費中斷參保在半年以上、1年以內的，允許足額補繳醫療保險費和滯納金，可連續計算繳費年限，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但應按首次參保人員享受統籌基金支付的醫療待遇；中斷繳費1年以上重新參保的，視同首次參保，重新計算連續繳費年限。

（四）被保險人因欠費或停保等原因停止享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇期間，發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第2篇：基本醫療保險范文

6月9日，市人大常委會副主任____帶領部分常委會委員和市人大代表，對全市城鎮基本醫療保險實施情況進行了視察。視察中，聽取了市人力資源和社會保障局代表市政府所作的專項工作報告，向經辦機構和市衛生部門詢問了相關工作，實地察看了定點醫院和社區衛生診所的服務現狀，比較客觀地了解了我市城鎮基本醫療保險工作的具體實施情況。現報告如下：

我市自城鎮基本醫療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認真貫徹落實中央、省關于開展城鎮基本醫療保險工作的有關精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標要求，把城鎮居民基本醫療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴面征繳力度，加強醫?；鸨O管，醫療保險覆蓋面迅速擴大，醫療保障水平穩步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫療需求。截止今年5月底，全市城鎮基本醫療保險參保人數達64.05萬人。其中參加城鎮職工醫療保險人數37.88萬人，參加城鎮居民醫療保險人數26.17萬人，城鎮基本醫療保險參保率達到98.1%，基本實現全覆蓋。全市城鎮職工基本醫療保險基金滾存結余63416萬元，預計可支付12.2個月；城鎮居民醫療保險基金累計結余19822萬元，預計可支付16.5個月。

著力加強制度建設，城鎮基本醫療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規定和辦法，完善了相關工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮居民基本醫療保險制度為主，以大病統籌醫療保險、企業補充醫療保險為輔的多層次醫療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業職工和干部、靈活就業人員、農民工等群體參加醫療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫療需求。尤其是最近三年，各項政策的出善，使得城鎮基本醫療保險體系日趨健全。

著力加強擴面征繳，城鎮職工和居民醫?；緦崿F全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴面和基金征繳作為基礎工作來抓，采取積極有力措施，強力推進。將參保擴面納入政府目標考核管理體系，層層分解，將責任落實到各級各有關部門。同時，加強宣傳，增強了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫保基金平均增幅在20%左右，為基金支付打下了堅實基礎。

著力完善醫保統籌機制，保障水平穩步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫保統籌機制，持續提高城鎮醫療保險統籌基金最高支付限額和支付比例，適當降低了轉院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，2014年所有參保職工住院報銷比例都對應增加2個百分點；城鎮居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負擔，提高了參保人員的醫療保障待遇。

著力強化監督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強基金監管，建立和完善了一整套事前監督、事中抽查、事后稽核的監管辦法，不斷加強基本醫療保險基金收支預算管理和支付管理。一是強化了對醫療保險各個環節的監督審查，積極預防城鎮基本醫療保險運行中的各種違法行為發生，做到嚴把住院申報關、轉診轉院審批關，嚴把巡查預防關，嚴把費用報銷核查關，有效預防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發票等方式騙取醫?；鸬男袨?。二是加強對醫療機構的管理。經辦機構對定點醫院實行服務協議管理，明確權利和義務，確定定點醫院的部分單病種限價標準和人均定額標準、監管方式和違約處罰措施等，引導定點醫院自覺約束醫療行為，依法依規為參保群眾提供醫療服務。基本形成了制度、經辦、監督三位一體的醫療保險基金監管體系，從源頭和制度上杜絕違規行為，確保了醫?；鸬陌踩?。

著力優化經辦流程，提升醫保服務質量。市醫保部門加強醫保網絡信息化建設，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現網絡辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現了參保職工可到太原市26家及省內已開通異地就醫直接結算系統的醫院看病并即時結算醫療費用。市醫保部門在精簡優化業務流程上下功夫，規范了業務工作，簡化了就醫環節，改進了醫療保障服務，讓參?；颊咿k事更加便捷。

我市的城鎮醫療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：

參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復雜：一是非公有制經濟組織大都屬小微企業，員工數量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規范，擴面操作難度大。二是部分企業經營不景氣、虧損嚴重，出現大量欠費現象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮職工醫療保險基金當期結余為-3433萬元，首次出現基金當

期支出大于收入，給我市醫?；鹬Ц稁砻黠@壓力。城鎮居民醫療保險與新農合存在重復、交叉、遺漏參?，F象。盡管明確界定了城鎮居民醫療保險和新農合參保范圍，但城鎮居民醫療保險與新農合分屬兩個系統經辦，城鎮居民以個人為單位參保、新農合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉居民重復參保、財政重復補貼。這種制度分設、管理分割、機構重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮化的推進。

醫療保險監管體系有待進一步健全。醫療保險政策性強、涉及面廣、監管工作量大，醫保制度改革要求降低參保職工個人醫療費負擔與“兩定”機構追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機構的醫療監管方式和工作機制仍需進一步健全。

配套建設需要進一步加強。一是醫保經辦力量有待加強。目前的醫保經辦機構專職工作人員不足，醫保管理專業技術人才缺乏。隨著城鎮居民醫保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫保配套建設有待完善。我市城鎮職工醫保系統開發/:請記住我站域名/較早且軟硬件投入經費不足，導致軟、硬件設施比較落后,難以滿足社會保障卡相關功能的推廣應用需求,給城鎮職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。

進一步加強部門聯動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協作，形成人社部門牽頭、相關部門協作配合、全社會共同參與的整體聯動工作機制，促進醫療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創新宣傳思路和方法，深入基層、企業、社區，以點帶面，將醫保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮醫療保險向非公有制經濟組織及各類就業人員延伸，提高廣大群眾對醫療保險相關法律法規政策的認知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現應保盡保。

進一步加大整合力度，積極推進醫保城鄉統籌。要學習借鑒先進做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統一政策，統一信息采集，統一醫療保險檔案，統一窗口服務，逐步建立起統一的社會醫療保險體系，實現城鎮職工、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三種制度相互銜接流轉，提高醫保管理效率。有些問題屬政府及有關部門職權范圍內的，要及時調整完善相關政策；有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。

進一步完善工作制度，切實加大監管力度。根據醫保政策規定和工作實際，建立健全各項工作制度，規范辦事程序。一要建立定點醫療機構準入和退出機制，加強對定點醫院和定點藥店的監督檢查，及時發現問題，杜絕漏洞。二要加強醫保經辦機構內部監督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務質量，嚴格醫療費審核把關，縮短資金結算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。

第3篇：基本醫療保險范文

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

    第二條  本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業 、機關、事業單位 、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。

    區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。

    市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。

    第四條  基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則?；踞t療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則?；踞t療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

    第五條  本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。

    第六條  結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。

    第二章  基本醫療保險基金

    第七條  基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫療保險基金由下列各項構成：

    （一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （三）基本醫療保險費的利息；

    （四）基本醫療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    第十一條  本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。

    本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

    本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9％繳納基本醫療保險費。

    第十三條  基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第十四條  用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。

    第十五條  用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結算方式按月扣繳。

    職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫療保險基金要?？顚Ｓ?，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

    第三章  基本醫療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構成：

    （一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

    第二十四條  失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫療保險待遇

    第二十六條  基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

    基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫療費用：

    （一）門診、急診的醫療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

    （四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

    （一）住院治療的醫療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

    第三十條  基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

    （一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

    （七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。

    第三十一條  企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

    第三十二條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。

    結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

    第三十六條  在一個結算期內職工和退休人員的醫療費用，按

    醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

    （一）在三級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。

    第五章  補充醫療保險

    第三十七條  建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納。

    大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

    大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第三十九條  大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。

    大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4％以內的部分，列入成本。

    補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。

    本市設立特困人員醫療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。

第4篇：基本醫療保險范文

關鍵詞：基本醫療保險；逆向選擇；檢驗分析

我國基本醫療保險體系主要由職工基本醫療保險和居民基本醫療保險這兩項體系所組成的，這兩大公共醫保體系也是我國社會醫療保險的關鍵體系。20世紀90年代末期，我國建立了職工醫保體制，其間主要參與者是職工、所有用人單位及其職工與退休人員，這些人員均是必須參加的。據相關統計數據顯示，我國2010年參加基本醫療保險人數已達4.32億人，其間職工基本醫療保險所使用的強制性參保方式不同，居民參與醫保則是運用資源參保方式，這也就是在給定相應的繳費要求及政府補貼政策下，其個人或家庭均可自主選擇參加居民醫保。具體來講，世界各國所實行的公共醫療保險均是以強制性參保而實現的，這也說明基本醫療保險中逆向選擇檢驗工作十分重要。因此，分析基本醫療保險中逆向選擇檢驗，對我國基本醫療保險的可持續發展有著極大的現實意義。

一、基本醫療保險中逆向選擇概論

1、基本醫療保險

基本醫療保險屬于我國社會醫療保險體制中的關鍵內容，國內的基本醫療保險工作的開展是以政府為指導，強調居民個人與家庭繳費等，再輔以政府補助類籌資，以此方式來幫助患有疾病的參保者減輕醫療經濟費用，這樣能真正體現一家有病萬家幫的社會互助精神。但我國基本醫療保險制度目前并不健全與完善，這也是此項民生制度并未普及的重要原因，其間所存在的問題均與基本醫療保險中的逆向選擇問題息息相關[1]。

2、逆向選擇

逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會導致供需雙方各類信息不對稱問題被嚴重激化，這時此類市場就會失去約束力，從而使得市場中出現優勝劣汰的競爭機制。而此類競爭機制存在諸多不足之處，會嚴重影響市場的可持續發展。逆向選擇主要強調賣方所隱藏的信息問題，且于各種商品交易中的供需雙方都想要采用此類方式使得自身效益最大化，其間主要是各種交易活動而制成的。再是自由定價市場中的賣方均是以商品質量及其價值定價的，這時的定價均是適宜于商品自身質量及其價值。但是同個商品市場中有許多賣方，其間不同賣方商品質量亦是不同的，質量偏低的賣方商品買賣過程中會降低價格，以至給質量高的商品買賣帶來更大的沖擊。加之交易信息不對稱，這時的優質及其劣質商品價格區別太大，優質產品就會被逼退市場競爭，從而引發市場惡性循環，各種高質量商品被擠出市場。而這時的市場調節工作早已失靈，從而形成了劣勝優汰的現象，這也就是逆向選擇市場。將逆向選擇融于基本醫療保險中也就是說，因為各種信息不對稱的問題而造成基本醫療保險中逆向選擇，如果市場中的信息不對稱，其間買賣雙方均具備相應的私人信息，但是這些信息對雙方均有影響，這時接受契約的雙方均會簽訂對自己有利的契約，不過此時的對方會因為相關信息處于劣勢而走向對自身不利的選擇[2]。此類市場環境下的信息是不完全的，其間潛在性投保者屬于需求方，應更全面地了解相應的保險標的，包括其風險狀態與風險控制，保險人應更好地運用自身信息優勢來提升經濟效益，再是供給需求方的類型不同，其間不管對哪方都是不公平的。

二、基本醫療保險中逆向選擇檢驗

1、保險方對參保方進行的逆向選擇

醫療保險體制的有序開展是基于政府相關政策為指導的，這也是一項民生工程。我國人口基數大，基本醫療保險體制的健全與完善還需更長時間的實踐經驗積累。保險方對參保方進行的逆向選擇主要強調保險的經辦部門嚴格遵守國家各項政策法規，更好地運用自身信息優勢來合理控制保險覆蓋范圍，再是其社會化程度，以此方式來降低基本醫療保險的相關職能，且單方面制定可更好地保持相應的保險體系規章制度[3]。同時，保險方對參保方進行的逆向選擇，會降低醫療保險對于相關參保人所產生的保障效果，最終造成參保者治療費用及其個人承擔比重提高，使得居民參與基本醫療保險的積極性降低。加之保險方由于參保人數少而會逐漸縮減報銷比例，這同時也會將疾病報銷類型及其范圍縮小，從而造成惡性循環。此類現象的出現嚴重制約了我國基本醫療保險體制的可持續發展。

2、醫院對保險方進行的逆向選擇

可以說醫院是人們接受各種醫療服務主體的主要場所，這也說明醫院對基本醫療保險體制的推廣有著極大的影響。國內醫療體制改革持續深化，醫療服務主體及各種藥品流通調制亦是隨之不斷規范。醫院屬于社會的服務機構，但其同時也強調經濟利益，這種情況使得國內看病貴且看病難的問題更是隨處可見。如果基本醫療保險體制強制性較弱，這時醫院與基本醫療保險體制的融合度就隨之降低，醫院會為了滿足自身經濟效益的最大化，而選擇不加入基本醫療保險體制，或者是根本就不愿參與其中[3]。再是某些綜合實力較弱的醫院，更是沒有較高的醫療水平，這使得其缺乏病源，最終使其參與至醫療保險體制中的積極性高，但這卻導致國內基本醫療保險體制中的整體醫院醫療水平偏低。

3、醫院對參?；颊哌M行的逆向選擇

醫院是提供各種醫療服務的專業性機構，但其大都是強調經濟利益最大化，而患者和醫療單位中的各類信息極易出現不對稱的問題，這可謂是國內醫患關系十分緊張的一大因素。這時為了快速提高基本醫療保險參與醫院的醫療水平，許多保險機構則運用自身信息優勢把諸多醫療水平較高的醫院納進自身的醫療保險體系中，其間的醫患信息不對稱問題頻頻出現，且醫院不能退出保險體系卻又不愿讓參保者占用更多的醫療資源，這時的醫院會對參保的患者進行拒絕或者是推諉[4]。著眼于病種分類支付體系，大病重癥患者收治如果大于標準費用比重，這時醫院就應承擔相應的費用，從而影響到醫院的經濟收入，同時醫院會對各類醫療信息進行壟斷，或者是對參?；颊卟扇【芙^和推諉方式，導致更多的大病重癥參保患者無處就診，亦或者是降低了患者診療水平，以此方式來降低其治療費用。

三、基本醫療保險中逆向選擇問題改善建議

1、我國醫療保險中逆向選擇誘因

我國醫療保險中逆向選擇問題的產生主要是疾病風險較高，從而導致更高的保險賠付，且高風險人群逐漸集中于城鎮居民醫保，這時醫療費用也就隨之增大，最終使得保險基金嚴重虧損或者是被透支，此類問題極易影響我國基本醫療保險制度的可持續性。逆向選擇亦會導致保險基金承擔更大的風險，但卻未能顯露。不過我國門診類統籌政策的廣泛應用，使得城鎮居民基金盈余持續縮減，這時國家政府機構均應強調居民醫保的基金負擔問題處理。同時逆向選擇問題也導致醫療保險不能真正大范圍的推廣，使得許多健康風險偏低或是自我認識健康風險不高的人并不愿意參保。而此類狀態極易導致其個人健康行為及其醫療服務利用不充分，從而促使其個人健康被嚴重惡化。

2、改善建議

我國應盡快加強基本醫療保險覆蓋范圍，這也是社會保險體系中的一項政策性建議，各級社會醫療保險機構均應強調此項政策目標實現，且還應全面分析其保險目標覆蓋人群的合理拓展，這主要是因為其間可能存在相應的進出目標覆蓋人群方式逆向選擇行為[5]；再是增強基本醫療保險的強制性，以此方式來克服其間所出現的各種逆向選擇，如果不出現逆向選擇問題則不需要強制性，更不需要構建政府性質的社會保險。其間所存在的逆向選擇問題的關鍵就是政府所支持的基本醫療保險，為此應確保其強制性有法可依，若缺乏相應的強制性，則基本醫療保險中的逆向選擇問題將更為嚴重。最后則是合理加強基本醫療保險繳費對保險待遇的激勵效果，我國現時期的基本醫療保險均具備部分保險性質，因此，此類基本醫療保險繳費可與相應的保險待遇有效結合，這樣可有效制約其間所存在的逆向選擇作用。

四、結束語

基本醫療保險屬于一種強調勞動者補償的社會保險制度，多是以用人單位或者是個人繳費而構建醫療保險基金，參與保險的人員患病就診所產生的各種醫療費用，均由相關醫療保險辦理機構作相應的補償?；踞t療保險中逆向選擇檢驗工作對我國社會醫療保險工作的可持續發展意義重大。因此，分析基本醫療保險中逆向選擇檢驗，對我國基本醫療保險的可持續發展有著極大的現實意義。逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會導致買賣雙方各類信息不對稱問題被嚴重激化及其市場約束力失靈，使得市場中出現優勝劣汰的競爭機制。而此類競爭機制存在諸多不足之處，會嚴重影響市場的可持續發展。本文對基本醫療保險中逆向選擇進行了概論，并對基本醫療保險中逆向選擇檢驗進行了分析，其主要包括保險方對參保方進行的逆向選擇，參保方對保險方進行的逆向選擇，醫院對保險方進行的逆向選擇以及醫院對參?；颊哌M行的逆向選擇這四個方面的逆向選擇，最后提出了實用性基本醫療保險中逆向選擇問題的改善建議，為我國基本醫療保險工作的可持續發展提供可靠的依據。

作者:崔新民 單位:濱州市無棣縣醫療保險事業處

參考文獻:

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[3]薄海、張躍華：商業補充醫療保險逆向選擇問題研究———基于CHARLS數據的實證檢驗[J].保險研究，2015（9）.

第5篇：基本醫療保險范文

一、指導思想和基本原則

建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。

建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。

二、城鎮居民基本醫療保險參保對象

宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。

其他鄉鎮（社區）的城鎮居民，應參加新型農村合作醫療。

三、城鎮居民基本醫療保險繳費標準和辦法

（一）繳費標準：城鎮居民基本醫療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：

1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。

2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。

3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。

（二）繳費辦法：參加基本醫療保險的城鎮居民在每年3月底之前（2007年度醫療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫療保險費，到醫療保險經辦機構辦理繳費手續。

四、城鎮居民基本醫療保險待遇標準

城鎮居民基本醫療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結算年度。

1．報銷門診醫藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節余部分轉下年度使用，實行個人帳戶管理。

2．報銷住院醫療費，區內定點醫院住院醫療費起付線500元，區外市內定點醫院住院醫療費起付線800元，市外定點醫院住院醫療費起付線1000元。起付線以上住院醫療費分段計算，累計按比例報銷。

區內定點醫院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。

區外市內定點醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。

城鎮居民每人每年住院醫療費報銷最高限額為4萬元。

3．參加基本醫療保險的城鎮居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。

五、城鎮居民基本醫療保險就醫管理和醫療費結算報銷辦法

1．門診醫療，由本人自選醫院門診醫療。門診費用由個人墊付，就醫后持門診費發票和醫療保險證到醫保經辦機構一次性從個人帳戶中報銷。

2．住院醫療，實行定點醫院住院醫療?；疾⌒枳≡褐委煹?，由定點醫院檢查診斷并提出“住院報告”，經醫療保險經辦機構辦理登記批準手續后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內補辦登記批準手續）。宿豫區內定點醫院為：宿遷市中醫院、珠江醫院、工人醫院。區外定點醫院為：市人民醫院、省人民醫院。住院醫療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內持“住院費發票、出院記錄、醫療費清單、醫囑復印件”等手續到醫療保險經辦機構結算報銷。未經醫保經辦機構辦理登記批準手續住院的，住院醫療費不予報銷。

3．住院醫療費結算報銷辦法：住院醫療費結算報銷按照“城鎮職工基本醫療保險藥品目錄”和“城鎮職工基本醫療保險管理辦法”規定執行，超出“目錄”和“辦法”規定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。

4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫療待遇標準和管理辦法執行。

六、城鎮居民參加基本醫療保險時間和參保手續。

1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮居民統一辦理參加基本醫療保險手續過渡時間，在過渡時間內辦理參保手續，并按規定標準繳納醫療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續的，按規定標準繳納醫療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，6個月內所發生的醫療費用，不予報銷；已參加基本醫療保險的城鎮居民，中途中斷繳費后，再次接續繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結轉，自接續繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

2．參保手續：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫療保險經辦機構辦理登記、領證、繳費等參保手續。

七、城鎮居民基本醫療保險基金的征收和使用管理

1．城鎮居民基本醫療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統一管理和監督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，?？顚Ｓ谩ａt療保險經辦機構按月向財政部門申請撥付醫療保險費，并按月向財政部門上報城鎮居民基本醫療保險經費使用報表。當年基金結余轉下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。

2．勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織管理工作，區醫療保險經辦機構承擔城鎮居民基本醫療保險具體業務工作，所需辦公業務經費列入區由財政預算。

3．衛生部門負責城鎮居民基本醫療保險就醫管理工作，加強定點醫院管理，提高服務質量，規范醫療服務價格，降低醫療費用，保障城鎮居民安全、方便就醫。

4．社區設立城鎮居民基本醫療保險辦事機構，主要負責做好城鎮居民參加基本醫療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。

5．城鎮居民基本醫療保險其他管理事項，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第6篇：基本醫療保險范文

1、辦理參保，繳費手續繁雜，以實驗小學為例，全校有201人積極登記造冊參保，為了將學生基本情況錄入電子程序文檔，全校60余名教師利用課余時間近3個月基本完成。其中，能正常錄入1956人，有55人無法正常錄入，只能將保費的返還學生家長，影響參保積極性。

2、按規定，學生、少年兒童每年按80元籌集，其中學生自付40元，政府補助40元，另學生每人自愿又向縣財產保險公司交10元/年的殘疾死亡保險。實際在校學生每年交以上兩項保險費50元，高于往年向縣財產保險公司交“平安住院”及“人身意外事故傷亡”保險的30元保險金，多出50—30=20元。

3、自付部分起付標準過高。按規定的自付起標準是：三級醫院450元，二級醫院300元，鄉鎮衛生院和社區醫療衛生服務機構80元。以此標準，學生摔傷，平常生病入院達不到300元或略高于300元，如學生注射防免疫苗270元/人次，根本不能報銷。按照往年學生加入縣財保公司參保只付30元，就能或多或少給予報銷；或者以農村加入農合自付10元，也能給予相應報銷。相比之下，特別對于城鎮“干居民”或城鎮低保戶，雖交保險，卻在300元以下醫療費用報銷中沒得到實實在在的受益，有的家長說：“今年交的就算了，下年我是不交的了?！痹诮衲?，因向財保交10元殘疾死亡保險，300元以下的產生費用，兩邊都無法報銷。

4、醫療費用手續繁雜，在報銷過程中，首先要由學校開證明交家長，再由家長到醫院、社保局等機構辦理，社保局定期又將所報銷費用到校現場辦公，讓學校通知學生家長到校領取補償，增加了學校對家長的解釋難度，也直接影響居民參保的積極性，特別是學校對于下一年度的此項參保工作的宣傳帶來極大的不利因素。

5、“按規定，當月繳費，次月享受待遇，20__年1月1日后新參保繳費人員，設置6個月的等待期。”參保后當月享受待遇比較，也有不便之處。如：學生在9月1日加入城鎮居民保險，要到10月1日后才能受益。若學生在9月1日至10月1日期間，因病產生的費用則無法報銷，再若脫保須等6個月，學生家長更無法接受。

辦法：1、參照我縣已取得成功的農村合作醫療經驗，簡化參保手續；

2、適當降低自付部份起付標準，使居民付了費，多少也能受益；

3、簡化報銷程序，實施全縣網絡管理，在醫院就能辦理費用報銷手續；

4、增加參保居民對醫院能報銷藥品等項目的知情權，防止過多過濫使用不能報銷的醫療用藥，因減少報銷金額而增加自付部份費用；

5、取消“當月繳費，次月享受待遇以及6個月的等待期”規定。注重參保對象參保前真實性進行嚴格認定，避免“騙保、作?！卑l生，當月繳費，當月受益。

6、結合工作實際，以居民自愿參與為原則，應以街道社區定時專人集中管理，便于知曉轄區內居民的詳情，同時減輕學校教師工作的負擔，利于教師安心于教書育人的本職工作。

第7篇：基本醫療保險范文

基本醫療保險賬戶的資金主要來源于兩部分，一部分是個人繳費，一部分是單位繳費。個人繳費的部分會全部記入個人賬戶中，而單位繳費只有部分會記入個人賬戶。個人賬戶中的本金和利息是為個人所有的，可用于支付小病、門診費用等等，因此基本醫療保險余額是指的這部分余額。

單位繳費的剩余部分會進入統籌基金，統籌基金的錢主要是用于大病或住院費用，因此多半是用于報銷的。統籌基金和個人賬戶是分開結算的，兩者互不影響。

（來源：文章屋網 ）

第8篇：基本醫療保險范文

關鍵詞：醫療保險；個人賬戶；公平；效率

中圖分類號：F832 文獻標識碼：A

醫療保險個人賬戶存在公平性缺陷，在健康水平、年齡層次和收入水平不同的群體間，存在著醫療水平差距等現象。醫療保險的首要目標是公平，因此，應該將個人賬戶和多種保障形式相結合，平衡醫療保險的不公平性。

1.我國醫療保險個人賬戶作用

傳統公費醫療和勞保制度存在著以下幾方面的缺陷。第一，企業負擔的醫療費用過重，造成行業間不公平；第二，企業和國家承擔全部責任；第三，缺乏對個人醫療消費的制約。最終使醫療費用的增加超過預期水平，醫療保險改革之后，統賬結合的方式緩解了企業間、行業間負擔不均衡的現象，有效克服了傳統制度的第二和第三種缺陷，首先，通過個人賬戶制度的建立，使個人承擔了醫療保險中的部分責任，個人需要交納一部分醫療保險費用，用以支付小病或門診等費用，個人賬戶的資金使用完之后，個人自行支付。第二，個人賬戶屬于個人所有，對醫療消費進行有效約束，實現需方控制。通過實踐表明，個人賬戶不僅具有積累資金的功能，還具有以下幾種功能。能夠支付小病或門診的治療費用，對個人的消費進行約束，通過需方節約，提高個人賬戶積累水平，滿足大病和老年的支付需求。個人賬戶在上述三個功能中，直接功能為現時支付功能，積累和約束功能為間接和派生功能。在智利和新加坡等國家，個人賬戶主要功能為積累功能，在我國積累功能較弱。

2.我國醫療保險個人賬戶問題與成效

醫療保險的首要目標位效率和公平，上述目標也是進行醫療保險評估的指標，因為我國個人賬戶的建立具有十分特殊的背景，因此，個人賬戶的作用不是單獨發揮，受到多種社會因素的制約和影響。

2.1 醫療保險個人賬戶成效

個人賬戶的建立，使個人在醫療保險中的責任得到明確，轉變以往個人不繳費也不承擔責任的現象，在統賬結合的新制度之中，個人具有繳費責任和支付責任，具體來說，在個人賬戶無法支付的時候，個人需要使用現金支付，提高了醫療保險資金的使用效率，有助于降低醫療費用的過快增加，降低事業單位和政府的負擔。個人賬戶的約束性增加，個人承擔支付責任導致對自身的消費水平進行主動約束，避免門診費用的過渡使用，提高社區醫院和等級較低的醫院就診率，避免藥品過渡使用，減少住院天數等。上述實踐證明，個人賬戶的作用十分有效。個人賬戶可以支付部分醫療費用，但是部分參保人的醫療消費較少，個人賬戶資金可以積累，在達到一定程度后，能夠預防大病風險，例如，深圳等地區的年輕人，在六年的積累之后，個人賬戶的資金可以達到萬元以上，但是個人賬戶積累功能較差，無法有效抵擋大病風險。

個人賬戶的比例按照年齡確定具有公平性特征，同時社會統籌能夠降低個人賬戶不公平的缺陷，我國個人賬戶的比例按照年齡確定，年齡增加，個人賬戶計入比例不斷增加，使資金能夠向需要的人群轉移，提高公平水平。新型統賬結合的制度，通過社會統籌降低了不公平缺陷，雖然在個人賬戶支付完之后只能由個人進行支付，但是將慢性病納入了統籌范圍，降低了個人賬戶不公平性，在自付段后，個人即可享受社會統籌支付。我國某些省份通過補充醫療保險，可以對個人自付的費用按比例進行報銷，進一步降低個人賬戶的不公平性，一些省份，例如，鎮江市，規定超過4000元的醫療費用即可通過統籌資金進行支付，公平效應增加。

2.2 醫療保險個人賬戶問題

個人賬戶導致個體需要承擔較多的醫療費用，這也是醫改過程中受到廣泛關注的問題，相關調查顯示，將近85%的職工表示，隨著醫改的深入發展，個人負擔增加，尤其是老年人和其他弱勢群體，住院費用和門診費用較多，個人賬戶無法滿足其需求。個人賬戶無法實現老年人和年輕人、病患者和健康人群的共濟互助。因為，個人賬戶中的資金很少，弱勢群體需要支付大量的醫療費用。醫改之后，該群體產生了很大的心理差距，也為社會的安定團結埋下隱患。

因為受到社會因素的影響，個人賬戶約束作用不斷降低。首先，個人賬戶內的資金雖然屬于個人，但是賬戶制度和現金直接支付具有很大差別，個人賬戶內的資金很少受到社會群眾的重視。上述現象主要是由以下幾個因素導致的。個人賬戶內的資金由個人和企業共同繳付，且賬戶內的資金只能在醫療消費過程中使用。因為賬戶內的資金較少，且缺乏對風險的抵御能力，為了增加個人賬戶的積累水平，很多群眾會采用小病大治等方式，將能夠在門診中治療的疾病采用住院治療的方式，通過統籌資金對住院費用進行支付。補充醫療保險會在一定程度上降低個人支付的水平，使自我約束能力下降，以上海市為例，個人支付的比例僅為5%左右，無法使約束作用得到充分發揮，很多企業購買的商業保險導致保障過度的現象，個人不需要支付醫療費用，甚至可以從中獲得利益，降低了對個人的約束作用。如果個人賬戶產生積累過度的現象，不僅可以降低約束作用同時能夠提高醫療消費。我國目前的醫改存在滯后等現象，供方信息優勢較強，需方掌握的信息較少。個人賬戶可以支付的范圍較廣，使積累功能不斷削弱，個人賬戶可以支付部分住院費用和門診費用。

3.對策建議

統賬結合的醫療保險制度受到社會各界的廣泛關注，如上文所述，新型醫療保險制度存在一定程度的缺陷。

首先，應該對個人賬戶使用方式和范圍進行調整。使用個人賬戶購買社區服務，提高公平性，個人賬戶之中的部門資金可以自由去除，按照人頭進行付費，充分發揮其公平性作用。使用上述方式，參保群眾應該按照一定比例進行付費，同時，可以有計劃的提高繳費比例，通過繳費的增加使個人賬戶實力提高。個人賬戶在使用的過程中，個人依然需要使用現金支付，將個人賬戶和個人支付相結合，有助于提高約束作用，避免個人賬戶的濫用?？梢允褂脗€人賬戶內的資金進行補充醫療保險的購買，以新加坡雙全計劃為例，可以用個人賬戶內部的積累資金購買，使參保人的保障程度得到進一步提高。實現醫療保險的共濟互助，有效抵御大病風險。

第二，提高對供方約束和管理水平。因為醫生和患者之間存在著信息不對等現象，在對醫療費用進行控制的過程中，應該加強對供方的控制，患者即使在主觀上愿意對醫療費用進行約束，但是在醫生誘導之下，也很難進行有效控制。如果醫生對治療和用藥的原則進行嚴格執行，患者的合理消費很容易實現，以鎮江市為例，在提高醫療機構約束水平之后，醫療消費的增長保持在合理的范圍內，避免增速過快等現象。在通道式中，如果自付段很短，自付費用完全在參保者承擔的范圍內，患者希望在較短時間內進入社會統籌的支付范圍，在對通道式進行改造之后，提高了自付比重，重視供方自身的制約作用。對供方約束和管理主要表現為以下幾點。第一，應該對醫療費用進行預算，使醫療機構能夠對不合理消費進行主動的控制，醫生自主執行約束，避免患者產生過度消費等現象。第二，提高對醫療費用和服務的審核、監督水平。第三，對等級不同的醫療機構進行調整，平衡高等級和低等級醫院間的資源分配，避免因為供給過度而產生的需求誘導。第四，實現藥品和醫生分離等原則，避免醫生吃回扣等現象。充分發揮政府職能，政府應該對弱勢人員進行保護，在基本醫療保險體系之外建立完善的救助制度，對收入較低的人群實行醫療救助制度，補貼個人負擔較重的人群。

4.結語

總之，統賬結合主要由通道式和板塊式構成。在板塊式之中，個人賬戶和社會統籌部門相互獨立，參保人員在門診中的費用通過個人賬戶進行支付，統籌資金用以支付住院費用，二者具有十分明確的分工，但是為了降低參保人員的負擔，很多地區將特殊人群劃入社會統籌的覆蓋范圍內。在通道式之中，社會統籌和個人賬戶相通，包含住院和門診在內的醫療費用均由個人賬戶進行支付，在賬戶內的資金使用完之后，個人按照一定的比例進行支付，之后由社會統籌部門的資金進行支付，在長期實踐的過程中，我國很多地區均使用板塊式模式，只有廈門和鎮江等少數地區使用通道式。我國政府已經明確要求劃分個人賬戶社會統籌的支付范圍，不可以產生擠占等現象，但是目前還沒有對二者的范圍進行詳細的規定，從各個地區的實踐效果來看，很多地區的個人賬戶可以在門診中使用，也可以支付部分住院費用。為了對醫療保險中的待遇缺陷進行彌補，政府鼓勵多種補充保險的建立，在一定程度上將板塊式轉化為通道式。

參考文獻：

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第9篇：基本醫療保險范文

關鍵詞基本醫療保險；藥品支付標準；體系構建

2015年5月4日，國家發展改革委、衛生計生委等七部委聯合印發《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》（發改價格2015﹝904﹞號，以下簡稱《通知》），決定取消絕大部分藥品政府定價，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。對于藥品支付標準如何理解、在我國當前如何構建及如何與醫藥衛生體系其他方面改革舉措相銜接等仍未明晰。本研究將從醫保藥品支付標準概念的厘定入手，研究目前國內部分地方已經開展醫保藥品支付標準實踐，并為構建和完善我國醫保藥品支付標準體系提供建議。

1醫保藥品支付標準概念厘定

藥品最高零售限價放開后，醫保藥品支付標準是能夠合理體現藥品市場價格、發揮醫保控費作用及破除以藥補醫機制的重要路徑和措施。醫保藥品支付標準是指參保人員在使用醫院或零售藥店提供的醫保目錄內藥品時，醫保基金和參保人員共同就某一藥品向藥品提供方結算費用的基準。應該明確的是，藥品支付標準并不單純是設定某一藥品的結算費用水平，還涉及支付藥品范圍、患者共付水平和共付方式、費用結算、調整時間和差價分配等一系列的制度設計。制定支付標準并非醫保部門對藥品定價。支付標準是基于“以收定支、收支平衡”原則，在確定醫?；鹂沙惺芊秶鷥龋瑢τ趨⒈Ｈ艘蚶冕t療衛生服務而產生的藥品使用的支付水平。支付標準應與藥品實際交易價格相區分，但支付標準可以間接引導藥品價格逐步趨于合理。而藥品價格的合理形成又可以不斷縮小支付標準和藥品實際交易價格間的差異，有助于支付標準長期動態調整機制的形成。本次醫保藥品支付標準的提出將藥品價格的形成機制，從原有的政府直接干預，政府和藥企兩方參與的情形，轉變為政府間接管理，醫保部門、醫院、患者和藥企四方參與的局面，這一改革將影響深遠。

2部分地區醫保藥品支付標準實踐

《通知》下發前后，國內有部分地區已經開展了醫保藥品支付標準的相關實踐。福建省三明市醫療保障基金管理中心于2014年9月1日了《關于公布第一批住院進口藥品限價結算的通知》（明醫管〔2014〕59號），由于其開創了先例及三明市在全國醫改試點中的特殊地位，引起了廣泛關注。此后，2015年3月23日重慶市人民政府辦公廳印發《關于實施醫療保險藥品支付標準（試行）的通知》（渝府辦發〔2015〕46號）；2015年12月18日福建省人民政府辦公廳轉發省醫改辦等六部門制定的《2016年福建省醫保藥品支付標準實施辦法》（閩政辦〔2015〕154號），并于2016年1月14日《關于公布2016年福建省醫保藥品支付標準（第一批）的通知》（閩醫改辦〔2016〕1號），詳見表1。

2.1支付標準管理范圍

上述試點地區在支付標準的實施范圍內差別較大。率先試水的福建省三明市的限價結算僅局限在國產與進口質量差別小、價格卻差異顯著的藥品先行試點，主要是拜糖平、立妥普和活絡喜等14種進口藥品[1]。重慶市選取了上一年度在重慶藥品交易所交易額前300位的醫保藥品以及與其同通用名、同劑型的藥品（不含低價藥品）納入試點，并逐漸擴大到所有醫保藥品。福建省《2016年福建省醫保藥品支付標準實施辦法》（閩政辦（2015）154號）則規定入圍2015年省級藥品集中采購目錄的醫保藥品都執行醫藥品支付標準，未入圍藥品則執行醫保支付限額，充分考慮了2015年取消醫保定點醫院認定可能帶來的影響。

2.2支付標準制定方式

福建省三明市遵循同藥同價的原則，不分進口和國產，對于同通用名、同劑型、同規格藥品，選取國產仿制藥的招標最低價作為支付標準。因僅涉及14個品種，相對較為簡單。重慶市對于試點藥品，通過比較普通質量層次（國產GMP認證）的藥品在各?。▍^、市）的購銷均價的平均值與上一年度重慶藥品交易所成交均價情況制定支付標準，具體規則如圖1所示。該付標準考慮了藥品質量、使用量、各地購銷價等，其理解和使用相對不易。福建省的藥品支付標準制定和執行相對較為簡易，并和2015年下半年該省開展的藥品集中采購工作緊密結合。對于集中采購入圍藥品，醫保藥品支付標準直接采用入圍藥品銷售價格；對于集中采購未入圍藥品，引入“醫保支付限額”概念，并將2011年1月1日至2015年5月31日期間正式公布的本企業最低中標價作為醫保支付限額。同時，民營醫院只要滿足條件都可以為參保人員提供醫療服務，其可能在工作中會使用到集中采購未入圍藥品。2.3支付標準差額歸屬三明市規定，如果醫院銷售價格低于支付標準，則差額歸醫院所有；高于支付標準部分醫?；鸩挥柚Ц?，則由患者自付。重慶市規定，醫院銷售價格低于支付標準的，差額歸醫院利潤；高于支付標準的，高出部分扣除患者自付比例后由醫院承擔。福建省則規定，藥品支付標準與實際采購價間的差價收入，上繳同級財政部門作為獎勵基金。

3我國醫保藥品支付標準體系構建思路

3.1科學確定支付標準組的劃分準則

醫保藥品支付標準管理范圍必然是我國醫保目錄中的所有藥品。但在起步階段，可以模仿重慶選擇部分藥品進行。由于醫保目錄內藥品特性和市場競爭程度的不同，如專利藥和仿制藥、處方藥和非處方藥、慢性病用藥等，采用同一方式制定支付標準會對不同類型藥品產生不同效果。因此需引入分類管理思想，根據藥品屬性不同采取有差別的支付標準制定方式，實現支付標準的精細化管理。在實踐過程中，可以依據藥品生命周期、藥品質量層次、患者價值判斷力和價格高低等維度劃分藥品類型，依據藥品生命周期來區分專利藥、原研藥和仿制藥，依據藥品質量層次區分國產GMP藥品、通過仿制藥一致性評價藥品和在歐美上市銷售的藥品等。依據患者價值判斷力來界定患者信息不對稱程度，區分慢性病用藥、非處方藥和其他藥品等。因此應合理劃分支付標準組的劃分準則，并分別明確不同的支付標準政策。同時，應確保同一支付標準組下的藥品質量和療效相同。2015年8月，《國務院關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》（國發〔2015〕44號），明確提出力爭2018年年底前，完成國家基本藥物的一致性評價工作，促進仿制藥和原研藥在質量和療效上達到一致。質量一致性評價工作的核心在于提高藥品質量，推進相關藥品的有效性、安全性、質量可控性達到或接近國際水平。開展質量一致性評價工作后，對藥品的分類可以相對簡化，如不再需要考慮原研和仿制、不再需要考慮藥品質量層次等，從而使藥品支付標準易于操作和實施。

3.2制定醫保藥品支付標準

國際上實施藥品參考定價的國家中，各國對參考定價的內涵各不相同，荷蘭等國選擇同類藥品的平均價格，而意大利、葡萄牙和丹麥等國則采用同類藥品的最低價格，比利時則選擇比原研品牌藥低26%來確定仿制藥價格。在我國實施醫保支付標準起步階段，可以結合藥品集中采購工作，如福建省的實踐等，按照不同通用名藥分別確定支付標準；也可以參考重慶的實踐，選擇各省購銷價的最低均值作為支付標準。隨著我國仿制藥質量和療效一致性評價工作的實施，可將通過一致性評價的部分藥品納入參考定價體系，按照同通用名制定支付標準，確定相同的支付上限。但由于藥品本身的復雜性，使用一種方法來核定所有藥品支付標準并不可取，而應采取分類處理的方法。對于部分專利藥品、獨家生產品種可探索醫保談判方式制定支付標準；對于進口專利藥品，可參考國際市場價格制定和調整支付標準，并逐漸引入藥物經濟學評價方法；對于仿制藥，可以根據藥品市場實際交易價格制定支付標準，也可以采取遞減定價方式制定支付標準。在制定醫保藥品支付標準過程中，必須培育相關專業機構開展藥品市場交易價格和交易量等的收集和分析，盡可能降低醫保部門、醫療機構、患者和醫藥企業對藥品市場掌握信息的不對稱。同時，也應培育第三方機構獨立科學開展藥物經濟學評價工作，為制定藥品支付標準提供科學依據。

3.3建立醫保支付標準動態調整機制

建立適宜的支付標準調整機制，應包括兩方面：一是合理的調整周期，如重慶市規定的兩年一調、福建省的一年一調等。因此建立有效的藥品價格發現工具和手段，保障藥品數據質量和真實價格的獲取是支付標準調整的基礎。在獲取價格信息后，采用有關統計學手段，包括交易平均價、中位數和調價比例等方式制定調整后支付標準。二是在支付標準實施期間的調整。對于一些價格異常波動（如過快上漲、持續上漲或下跌）的藥品，應及時調查波動原因，并實時調整支付標準。重慶市明確試點期間的支付標準每年參考重慶藥品交易所實際成交均價和有關省（區、市）購銷價格情況調整。

3.4完善超出標準的負擔機制和差價收入的分配機制

藥品的使用和消費較為復雜，涉及醫保、醫院和患者三方行為，以及三方的費用結算方式，如何避免患者和醫院的道德風險，又在保證藥品可及性同時控制藥品費用上漲就成為構建醫保支付標準體系時不能回避的一個環節，尤其是如何構建超出支付標準的負擔機制和差價收入的分配機制。對于超出支付標準的藥品，歐洲許多國家都采取對差額部分由患者通過共付方式自負[2]，但美國Medic⁃aid則規定凡高于參考定價藥品，全部費用都由患者自付，而不僅僅支付差額部分[3]。重慶則提出差額部分由患者和醫院共同負擔。在構建超出標準的負擔機制時，必須考慮到藥品的可及性。如強行讓醫院承擔差額部分，會導致醫院僅使用一些采購價格低于或等于支付標準的藥品，而不使用采購價高于支付標準的藥品，如原研藥和進口藥等，從而使部分有特殊需求的患者對藥品的可及性降低。因此，對于患者使用超出支付標準的藥品，原則上應由患者承擔差額部分，但醫院或醫生必須保證患者使用這些藥品可能產生費用負擔的知情權。對于醫院采購價低于支付標準而帶來的差價收入，原則上應歸屬醫院使用，以此提高醫院采購議價的積極性，有效控制藥品價格，醫院則按照支付標準銷售藥品。對于福建等地實施的差價收入上交地方財政作為獎勵基金的做法，應明確該基金必須全額使用于衛生事業發展，避免部分地方鼓勵醫院進行二次議價，并將由此產生的差價收入作為地方財政收入的來源之一。

4總結