內科醫學精選(九篇)

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第1篇：內科醫學范文

教學醫院的臨床醫師常常承擔多重工作，臨床、科研、教學，用于臨床實習教學的時間精力有限。科室設立專門的教學秘書，詳細制定臨床實習教學計劃，相對固定的帶教老師，強化教學意識，建立統一考核標準，包括出科、操作技能、醫德醫風等各個方面。在教學過程中應該注意教學梯隊培養，由經驗豐富的主治醫師親自負責八年制實習同學帶教，本醫療組內責任心強的高年資住院醫師或進修醫師、研究生作為補充。由于主治醫師常常不參加一線值班，更多負責門診及二線會診工作，因此如果能夠注意培養本醫療組內責任心強的高年資住院醫師或進修醫師、研究生的教學意識，作為臨床值班、技能操作的具體教學老師，可以提高教學效率，也有助于住院醫師本身的發展。此外，對于實習學生而言，臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫師，從醫習慣、對患態度、工作作風都將從臨床帶教老師身上學來，并可能影響未來從醫生涯；因此臨床帶教教師不僅要傳授學生醫學知識，更要嚴格要求自己，以自身品質和人格魅力直接對學生產生持久的影響。因此加強教師綜合素質培養，強化教學意識非常重要。

2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養，提高查房質量

病房是培養醫生最好的課堂，床邊教學是培養學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓，雖然八年制實習生經過診斷學學習，對于查體、問診的規范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應根據各個患者的疾病特點，一一強調呼吸系統常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統規范實習醫師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調相關陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫囑等具體工作，特別重視醫療文書的規范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術、胸腔穿刺抽氣（液）術、胸腔閉式引流術等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應該做到在術前講解、術中指導、術后點評，增加操作規范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應指導和補充，同時注意增加指南、循證醫學方面內容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高專業知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內科實習的時間聯合其他科室老師一起針對內科常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，每次常見人數10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高相關知識。

4充分利用PACS系統等教學資源進行影像、病理教學

呼吸內科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統極大的方便了教學，利用這種系統老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調閱并向學生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統學習和復習。

5引入循證醫學理念，組織讀書報告會，培養文獻檢索分析能力

循證醫學(evidencedbasedmedicine,EBM),是一種以證據為基礎的概念和模式,其核心思想是醫療決策應在現有的最好的臨床研究基礎上做出。八年制醫學生大多具備一定文獻檢索能力，主動學習能力較強，針對這一特點，在他們出科前1周，可以根據病區病種和診療中遇到的問題，對每一批學生布置論題，也可以由學生自行設計，讓學生自己查閱相關的醫學文獻，提出自己的意見并寫出讀書報告，組織讀書報告會，請老師講評，按照循證醫學要求教會他們怎樣提出一個可回答的臨床問題，怎樣利用學過的文獻檢索查詢最新、最好的解決方法，并對獲取的信息按照EBM標準進行評價，怎樣用評價結果解決提出的問題，指導學生如何將檢索結果與病人的病情結合，解決臨床實際問題。此外，醫學期刊是醫學科研、臨床經驗的載體，能及時反應醫學研究的新進展，指導學生閱讀不同層次和類型的醫學期刊，尤其推薦疑難病例討論、教學查房、進修查房等欄目，不僅可以提高學生的興趣，而且有助于醫學知識的掌握和運用，對培養學生的臨床思維大有幫助[5]。

第2篇：內科醫學范文

EBM是一門遵循證據的科學，核心是醫務人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫學證據，結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[2-3]。是“以人為本”及個體優化治療價值的充分體現。在臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學和計算機互聯網等學科、技術迅猛發展的今天，循證醫學已悄然與經驗醫學轉換了角色，是21世紀醫學發展的必然趨勢。中醫要現代化和國際化，中醫教學必須先行，這也是中醫教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。

2傳統中醫肝病內科教學方式的缺陷

近年中醫肝病內科本科臨床教學得到了較迅速的發展，但核心教學方式仍處于經驗教學模式，教學內容也囿于教科書、醫學刊物的研究報告和教師個人的經驗等。表現在：①教材與教學大綱的編寫、更新周期嚴重滯后，教學內容落后于臨床實踐的發展。②教學方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學生被動，教師以完成教學任務為宗旨，對學生缺乏獨立的臨床思維和學習能力的培養。③倚重于課本理論知識，培養目標模糊，不與時俱進，偏重于知識經驗型人才培養。④臨床工作強調的是醫療實踐與臨床經驗的緊密結合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調經驗醫學，就會出現如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用。

3實施EBM中醫肝病內科臨床教學存在的問題及解決方法

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學中尚需時日，原因有：①教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網絡上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻檢索能力和學習能力，積極參加相關培訓。②學生應從理論課開始，重視學習EBM理念，掌握其要點。這就要求從學校層面強調教師和學生加強認識，不斷總結經驗以解決以上問題。

3.1基于教師的要求

限制實施一個目標的因素往往不是方法和手段，而是態度和觀念。轉變傳統的教學理念，EBM教學要求教師必須改變傳統的教學模式。教育中醫學本科生在繼承祖國醫學精髓基礎上，主動地獲取最新最佳的臨床證據，培養良好地自我繼續教育的能力。這就要求教師注重學生開拓創新意識的培養、中醫臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓練，提高學生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫學知識，將最佳的研究證據有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫療服務質量。同時對教師自身的專業知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學習EBM的新知識、新證據、新進展，才能給予學生更好地講授。傳統的教學方式以傳授書本中的中醫肝病內科知識為主，內容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網絡資源的能力，加強收集、評估和利用證據進行決策能力的培訓。從而在新證據出現時能夠及時更新及補充中醫肝病內科EBM知識。

3.2基于學生的要求

EBM實踐是在全面掌握傳統教材知識的基礎上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經驗等臨床基礎。只有掌握了課本基礎知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫本科生在學習中醫肝病內科理論課時，也應轉變目前的學習觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學習，圍繞知識點產生的原因，發展及解決的途徑與方法，解決方法的優勢評價這一思路進行。中醫有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫本科生注重中醫基本技能的培養，實事求是的科學態度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習和見習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫囑、健康教育的各個環節，在各個具體的實踐中尋找證據及解決方案。發揮主觀能動性，變被動學習為主動學習，自覺運用新技術、新方法這一學習手段，充分運用醫學數據庫收集最新的研究文獻，在實踐中體會EBM的涵義，根據最新的證據，結合患者的具體情況，提出科學的診斷和正確的治療方案。這也充分體現了與時俱進、“以人為本”的時代精神。

3.3EBM在中醫肝病內科臨床教學中的具體運用

教授完理論課，中醫本科生進入到一個全新的學習環境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照脈、因、證、治、理、法、方藥之順序，結合現代醫學提出臨床病例討論題，應用EBM的知識對病例進行分析討論，核心在于利用證據進行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓脹（肝硬化失代償期）為例，我們會面對這樣一個問題：鼓脹并發的門脈高壓癥能否用中醫治療，何時介入中藥或采用中西醫結合治療方法?這是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學會提出問題是運用EBM技能之第一步。而問題一定是有實質意義的，感興趣的，排除繁雜無用的因素，明確目的和方向。I（Intervention）干預。針對第一步提出的問題，采取怎樣的干預（治療方案）。如采用怎樣的中西醫結合治療方案、中醫治療方案或單純的西醫治療方案等，如就門脈高壓癥而言，在中醫藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術，還是門-體斷流術，或是TIPS術等這些具體的問題提出后，就會檢索相關的臨床資料，找尋具體問題的有力證據。C（Control/comparator）是對照組或可用于比較的干預措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，治如中醫的治療方案、中西醫結合治療方案、西醫的治療方案。每一種方案都有其利弊。這就要求醫生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進行科學評價，結合患者的實際情況和目前的醫療條件，充分考慮患者的經濟能力，但不能因為節省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）治療結局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執行后，患者的生命質量，有效壽命、死亡率及衛生經濟學指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進行系統評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴格評價證據的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體而言，還是以鼓脹為例，掌握了鼓脹的有關中西醫的基礎知識前提下，根據具體病例提出具體問題，再根據所掌握的EBM原理和方法檢索有關鼓脹的最新的中西醫診治知識，遵循EBM原則，評價所獲取的臨床研究證據的真實重要性，在老師的指導下，甄別出對具體患者而言最合適的證據為臨床作出決策。最后由老師作總結分析，確定學生的優缺點，漸漸學會用EBM理念解決實際的臨床問題。

第3篇：內科醫學范文

1內科學臨床教學現有模式存在的問題

1．1臨床教學模式局限性

1992年世界衛生組織衛生人力開發教育處Bo－elen博士提出了“五星級醫生”［2］的概念，1999年制定的本科醫學教育“全球醫學教育最低基本要求”［3］，均確定醫生不只是診療疾病，更應承擔健康教育的任務，主動、有效地增強群體的健康保護意識，能參與社區保健決策，平衡與協調個人、社區和社會對衛生保健的需求。21世紀醫學教育專家委員會于2010年12月在《柳葉刀》雜志提出未來的醫學教育要求［4］，所有醫學衛生人才都應掌握運用知識、批判性思維和注重倫理行為的能力。對于醫學生而言，既要培養其專業的醫學知識和臨床操作技能以及一定的實踐能力，還需培養為患者和人群服務、與人溝通、關懷他人和管理疾病的能力。一直以來，醫學教育的著眼點放在疾病診治方面，因此，傳統的完全依賴教學醫院的臨床實踐教學方式，注重基本理論、基本知識和床邊診療技術的訓練，為醫學生提供了理論與臨床實踐相結合的學習場所，其作用是不用置疑的。但是，這種模式容易忽略對醫學生臨床職業勝任力的培養，尤其是社區保健能力、意識及慢性病管理能力的培養，社區實踐教學幾乎為零，使醫學生自我保健、家庭保健和社區保健方面了解甚少，醫學生多數缺乏公共衛生觀念，缺乏預防為主和群體觀念。隨著醫學模式轉變和現代社會對臨床醫生要求的轉變，暴露出傳統的臨床教學模式的局限性。

1．2臨床教學資源局限性

師資力量不足。教學醫院臨床教師在醫院中不僅是一名教師，更是一名醫務工作者，并且需要完成科研任務，當前醫患關系緊張、醫療糾紛屢屢發生、醫鬧現象不斷涌現，致使醫務人員面臨的壓力和風險越來越大，如何在完成繁忙醫療及科研工作的同時，高質量地完成臨床教學任務并不是每一位臨床教師都可以做到的。目前，我國大多數教學醫院臨床教師接受的均是傳統的教學模式，關于社區保健及慢性病管理方面的教學意識不強，使得內科學現行臨床教學關注的重點仍為實踐技能學習，例如：病歷規范化書寫、體格檢查、病歷匯報、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每個醫學生必須掌握的基本功訓練。醫患溝通能力以及相關的法律法規學習通常停留在理論授課及學生在臨床學習過程中觀摩感悟，關于社區保健、慢性病管理能力及群體健康保護意識的培養幾乎為零。教學病種不足。教學醫院每天面臨大量從各基層轉診的危急重癥患者，醫學生從急性病診治中獲得的知識、技能和態度并不完全適用于慢性病的評估和管理，這個矛盾隨著醫學生進入社區醫療機構工作而凸顯出來。處理急、慢性病的策略完全不同，比如對于急性疾病強調的是病人的疾病及其對疾病的診斷和治療。相比較而言，對于慢性病則更加強調患病的人和對病人的評估與管理，評估是一個比診斷含義更寬廣的概念，包含了對病人的生理、心理、社會以及構成健康危害狀態的其他因素的綜合評價。

2社區實踐教學融合內科學臨床教學模式的必要性

社區醫學是確認和解決有關社區群眾健康問題的一門科學，是以人為中心、家庭為單位、社區為基礎、預防為導向服務的學科，是以社區為立足點，關注常見病、多發病，應用人類學、流行病學、社會學等多學科的方法和技術，以達到預防疾病，促進健康的目的。

2．1社區實踐教學補充內科臨床教學資源不足

社區醫院與教學醫院的服務目標、對象、診斷依據、治療措施及預后評估均不相同。社區醫院更多接觸常見病、多發病，更多依賴臨床癥狀、體征、體格檢查作出診斷、鑒別診斷，對常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識要求較高；對慢性疾病的管理、預防有更多經驗，可使學生樹立預防為主的思想和大衛生觀念，為將來在專科醫療實踐過程中開展全科醫療協調打好知識、能力、素質基礎；社區醫院的危重癥患者相對較少，醫患關系比較融洽，患者往往樂于配合教學工作，學生可以獲得很多親自動手實踐的機會，其實習效果遠非模擬人和標準化病人所能達到。

2．2促使醫學生綜合能力提高

臨床教學需全方位接觸臨床，早起臨床教學階段以社區醫院為主，教學醫院補充，進行問診、體格檢查、醫患溝通和交流技巧等訓練。結合社區病例、病種特點，將內科學中部分常見病、老年病、慢性病以及惡性腫瘤等病例的學習及管理放到社區進行；而對內科學中的危重、急癥病的診療常規以及醫院醫療常規、日常工作常規等技能的掌握、熟悉和了解安排在教學醫院進行。目前，我國多所醫學院校嘗試社區醫學教育與教學醫院相結合［5－6］，我國醫科大學醫學本科生實行2周社區實習，90％以上的學生認為實習有助于了解我國社區衛生服務和全科醫學發展的現狀，有助于增強對慢性病和三級預防觀念的理解，有助于培養醫患溝通能力、團隊協作能力、健康宣教能力和動手操作能力。社區醫院與教學醫院、臨床技能培訓中心強化訓練相結合的臨床實踐教學模式可使臨床理論與臨床實踐有機結合，既有利于訓練臨床思維及技能，也有利于提高溝通技能、信息獲取與管理能力、職業態度與法規知識、危急重癥病人的確認和救治等方面的能力，成為合格的醫學人才。

3社區醫院與教學醫院相融合的臨床教學模式的實踐

從2009年9月起，武漢大學醫學院與美國芝加哥大學醫學院合作進行的醫學教學改革，對新入校的臨床醫學專業本科生實行臨床病理生理及治療（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教學模式，理論學習階段結束后，總結發現學生綜合素質明顯提高。目前這些學生已進入臨床學習階段，作者借助教學改革的契機，結合本院具體情況，探索了構建社區醫院與教學醫院相結合的臨床教學模式。

3．1建立社區實踐教學基地，培養基地骨干教師

采用衛生主管部門與教研室推薦相結合的方式確定了7個社區實踐教學基地，并組織教學基地的主管領導、教學秘書、骨干師資進行培訓，培訓內容包括教學基地管理制度、本科生實習管理制度、全科醫學教育現狀、社區師資培養、社區基地建設、全科社區師資應具備的基本素質和能力等內容。學校根據社區實踐教學基地的規模和師資情況，在每個教學基地安排5－15名學生。

3．2制定教學計劃及考核方式

將社區實習作為畢業實習的部分內容，每名學生到社區醫院實習2周，根據臨床基礎技能（問診、體格檢查）、臨床資料分析能力、臨床溝通能力、實際解決問題能力、臨床科研能力五方面制定教學內容。根據教學內容制定考核方式，開放式考核方式為主，采用現場考察、調查報告、臨床資料分析、實習體會等方式。帶教教師應熟悉每次實踐的目的、內容，本校教師定期與社區教師聯系，現場共同做好實習的業務指導，檢查并考核學生學習情況，以提高社區實踐的帶教質量。

3．3教學形式多樣性，提高學生積極性

以講座形式開展社區健康教育與衛生宣傳工作，促使學生團隊合作、收集醫學資料及提高表達能力；參與流行病學調查與預防接種工作，學習如何與社區人群進行交往、如何收集調查資料及統計分析調查資料；參與社區常見病、多發病、慢性病的門診及預防保健工作，查閱社區居民健康檔案，居民常見病、多發病、慢性病的門診及預防接種卡片等資料；運用社區醫學理論發現社區居民常見衛生問題，了解社區居民健康狀況及影響因素，應用循證醫學的觀點和方法為社區居民解決衛生問題，提高醫學生作為“醫生”的職業榮譽感。

4結語

第4篇：內科醫學范文

關鍵詞：循證醫學；價—效醫學；消化內科經濟能力；社會承擔能力

    循證醫學即為以證據為主進行治療的醫學，屬于一種新興交叉臨床醫學的基礎專業學科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現有的疾病研究證據為依據，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調醫師對于患者的診斷和治療必須是立足于當前獲得的最佳研究證據上的，通過證據以醫師的多年診斷經歷和患者的體態、體征進行結合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優治療方案進行治療。

 　    1. 價—效醫學的發展

    價—效醫學是美國著名學者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫學主要是以低廉的醫療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經濟以及可持續性的醫療服務[2]，以此為根據建立的一整套集預防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應用目的主要是為了切實與我國現行的基本醫療保障制度以及我國的基本國情相結合，可以讓患者的診斷、治療以及預防效果取得在最佳性價比的前提下節約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經濟性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫學與價—效醫學的聯系

雖然循證醫學與價—效醫學結合所制定的醫療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫療效果的基礎上節約醫療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經濟負擔。結合我國目前正在推行的醫療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續的治療方案而且又能與我國現在施行的醫保政策結合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫學與價—效醫學進行良好的有機結合，探求更加節約的治療應用于消化內科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫學與價—效醫學結合在消化內科的臨床實踐應用

 　    3.1常見消化疾病的時間應用

對于消化內科的臨床循證應用醫學創始于1974年，由Cochrane提出的開創性系統評價。該評價主要是系統性的收集消化內科專業的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結建立消化內科專業數據庫，通過該數據庫為臨床醫師提供最佳臨床證據。例如對消化性潰瘍再出血的預防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應進行H.pylori檢查，對檢查結果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復發出現再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內鏡檢查同步急癥硬化劑已經成為了治療該種病情的標準治療方式，但是隨著研究的進展發現使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內鏡對患者產生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫學與價—效醫學的有機結合

從上述的循證醫學的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業生產，受關稅和生產成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發展一些新型的治療儀器應用導致內窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現代化的電子設備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網絡和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經濟能力，兼顧到價—效醫學的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結

在醫學科技高速發展的今天，循證醫學因為其嚴謹的科學性以及可靠性引起了廣泛學者和醫師的高度關注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關性的消化系統疾病在不斷增多，從而造成社會醫療支出的不斷加大。價—效醫學在我國受到的關注程度也與日俱增。隨著我國新農村合作醫療以及基本醫療保障制度的推廣，對于循證醫學和價—效醫學的有機結合的需要與日俱增，也有更多的醫學專家和學者開始了這方面的研究。對于消化內科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫學和價—效醫學有機結合。避免治療后患者出現“因病致貧”和“因病返貧”的現象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。

綜上所述，消化內科的醫師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫學的治療方式，又要兼顧價—效醫學，采用一種既能保證高質量醫療又能適度的降低治療經費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫療資源創造出更大的社會效益。

【參考文獻】

【1】 楊克虎，田金徽，羅小峰，等。醫學研究生對循證醫學的認知態度調查[J].中國循證醫學雜志, 2009，9（4）：396—399。

【2】 周麗萍，陳進，艾昌林，劉關鍵，李靜，康德英，王莉。循證醫學教學對研究生相關知識、技能、態度和行為的影響研究[J]. 中國循證醫學雜志，2007，（05）：241—243。

【3】 林林，王玖，相靜，賈改珍，董兆舉。臨床專業本科生循證醫學教學效果評價[J]. 西北醫學教育，2010，（05）：114—115。

第5篇：內科醫學范文

關鍵詞：醫學；兒內科學；教學評估

作者簡介：代繼宏，兒科學博士，重慶醫科大學兒科學院副教授，碩士研究導師。

教學評估系統是對教學效果進行檢驗的一種必不可少的手段，可及時發現、調整并糾正當前教學中存在的某些問題與不足，有效地促進教學質量的不斷提高[1]。這對教師教學水平的提高、教學思想的完善、教學特色的形成都起著不可忽視的作用[2]。

重慶醫科大學兒科學院（兒科系）是全國四大兒科系之一，國家級重點學科，兒科學為國家級精品課程。尤其是小兒內科學教研室一直非常重視教學建設工作，將教學評估貫穿于整個教學過程中。我們對2010―2011學年小兒內科學教學評估表進行分析，現總結如下：

一、對象和方法

1.對象

2010―2011學年共有12名教師分別承擔小兒內科教研室對兒科系、醫學系等本科大課教學，我們對這12名教師均進行教學評估。

2.方法

分別采用同行評估表和學生評估表，各自含10個項目，分別從教學態度、對學生組織紀律的要求、備課及對教材理解、理論聯系實際、語言的應用、對學生學習方法的培養、專業詞匯的應用、教輔應用、課堂互動等方面進行，每個項目有不同的分值及權重比例。在總結分析時，根據教齡，將教師分為“>15年教齡”和“

二、結果

無論同行評估還是學生評估，呈現一致性趨勢。得分較高項目為：教學態度、對學生組織紀律的要求、備課及對教材理解、語言的應用、專業詞匯的應用。這顯示經過多年的教學制度建設，尤其是師資選拔制度（講課比賽、試講等）、集體備課制度、聽課制度等強化培訓和實踐，無論是年輕教師還是高年資教師在這些方面均表現較好，得到較高評價。

對“>15年教齡”和“

三、討論

過去數十年，醫學院校、研究生教育以及職業培訓等機構一致努力尋找正確、可靠和與時俱進的評價方法，以促進教師和受訓者得到提升[3]。而醫學院教學質量評估，其重要性已經得到普遍承認，尤其是對課堂教學的評估，其目的是改進教學，并可作為教師聘任、晉升的參考依據。將同行評估和學生評估結合起來評價，不失為一項綜合評估方法。例如：美國一項調查顯示，自1978年起，有80%的學校鼓勵學生對教學做出評估，到1986年增加到87%（96所）醫學院校，只有9%對此未做明確規定[4]。本文調查顯示，本校兒科學院小兒內科教研室一直采用同行評估和學生評估的方式綜合評價課堂教學質量，與國內外評估狀況基本一致。

普遍的觀點認為，教齡對課堂教學效果有重要影響，我們在分析時也注意教齡對評估結果的影響。根據教師教齡特點，我們將所有教師分為“15”年兩組，發現10項評價項目中差距不大的，主要體現在較易受教學經驗影響的一些項目，如：啟發引導，注意對學生學習方法和能力的培養；講授條理清楚，邏輯性強，重點突出、難點講透等。進一步證明了教學過程的提高需要不斷的經驗總結和積累。但是，我們也發現，個別教齡較長教師某些項目得分反而低于教齡較短教師，如：對教輔手段的應用。體現教學過程必須與時俱進，僅憑經驗是不夠的，還需要結合先進的教輔手段，尤其是對多媒體教學手段的掌握和應用。

對教學質量的評估還有很多其他方法，如國際醫學教育組織（IIME）通過使用“全球醫學教育最基本要求”（GMER）（60條）對中國八所醫學院校的醫學教育質量進行評估，通過全方位觀察、各種測試等進行[5]。可以客觀反映醫學教學的優勢和所存在問題，并進一步進行橫向比較。同時，注意評價方法的標準化、對評價結果的正確分析也非常重要[6]。

總之，在新的醫療條件下，探索客觀、可靠、有特色、能正確反映教學質量的評估方法，對提高醫學教育水平起著非常重要的作用。

參考文獻：

［1］譚海珠，王漢琦，楊棉華.汕頭大學醫學院網上教學評估系統之我見［J］.教育信息化，2004（8）：26―27.

［2］張翠華.論醫學教學評估［J］.農墾醫學，2008，30（2）：148―149.

［3］Malcolm Cox，David MI.Assessment in medical education［J］.N Engl J Med，2007，356，387―396.

［4］Lancaster CJ，Smith IK. Survey of practices in evaluating teaching in U.S.medical schools，1978 and 1986［J］.J Med Educ，1988，63（12）：912―914.

第6篇：內科醫學范文

1更新觀念，從職業道德的高度認識構建和諧醫患關系的重要性

我院內科具有優良的教學傳統，既重視對醫學生進行“三基”（基礎知識、基本理論、基本技能）和“三嚴”（嚴肅態度、嚴格要求、嚴密方法）的培養，也注重教書育人，帶教老師以身作則，培養醫學生對患者的愛心、細心和熱心。但是，有部分教師忽視了對醫學生的醫患溝通能力的培養。針對這個問題，我們組織各級的臨床帶教老師認真學習了世界醫學教育聯合會（WFME）所制定的《醫學教育國際標準》［3］，讓大家充分地認識到培養醫學生的醫患溝通能力不僅是現代醫學模式對高等醫學教育的新要求，也是臨床帶教老師的職責所在。一位青年帶教教師在回顧自己的成長過程時說，舊的醫學教育模式忽視了醫患溝通能力的培養，使醫學生對構建和諧醫患關系在醫療衛生服務工作中的重要性認識不足，導致大多數醫學生在臨床學習過程中，只關心如何掌握疾病的診治，而忽視了與患者的交心，有個別醫學生甚至只考慮自己的學習和臨床實踐，而不顧及患者的感受或病情的變化。有研究指出，醫療糾紛的發生多是由于醫生與患者之間缺乏交流或語言不慎，導致患者及其家屬對醫院或醫生不滿而引起的。歷史的經驗值得借鑒。通過學習我們認識到，對醫患溝通能力的培養不僅是提高醫學生綜合素質的要求，也是教書育人的一個重要環節，是每一位臨床帶教教師的責任和義務。

2結合內科診治過程，加強溝通技能的培養

內科學是臨床醫學課程中的一門重要課程，講授的病種較多，包括了多發病與常見病，其中的一些疾病與外科學、傳染病學等其它的臨床課程密切相關。在內科疾病的診治過程中，傳統的、常用的體查方式是視診、觸診、叩診、聽診，例如觀察患者皮膚、粘膜顏色的變化，叩診心界，觸摸肝、脾，聽診心、肺等，所有這些檢查過程均需要得到患者的適當配合，特別是針對女性患者進行心臟的有關檢查時，更需要在檢查前把檢查的方法、目的向她們講解清楚，以免引起誤會。帶教老師除了向學生講解上述與患者溝通的目的和技巧外，還應強調一些檢查的“常規”，如為女性患者作體查，特別是進行觸診、叩診時，需要有一名護士或另外一位醫生在場，不能“單獨作戰”。臨床上，在進行具體醫療操作前，帶教老師應認真地講解操作的目的、方法、適應癥、禁忌癥，并作出規范的操作演示。而當醫學生進行實際的操作學習時，帶教老師應加強防范意識，放手不放眼，認真觀察醫學生在整個操作過程中是否符合規范。當操作示教結束時，帶教老師除對醫學生及時總結整個操作過程的優、缺點外，還要適時地與患者進行溝通，多講一些鼓勵患者的話語，讓患者有被尊重的感覺，以增強戰勝疾病的信心，由此也讓醫學生領會與患者溝通的技巧。

3加強崗前醫患溝通的能力培訓

國外的醫學院校比較重視培養醫學生的醫患溝通技巧，如美國的醫學院開設了《與病人溝通》等課程。在國內，僅在一些試點的高校設置了《醫患溝通學》課程。我們認為開設一些有關醫患溝通的理論課程是必須的，但更重要的是在臨床教學中能做到學而致用，把醫患溝通能力的培養貫穿在整個臨床教學過程中，內科學的臨床教學應為此作出積極的探索。為了達到此目的，我們在醫學生進入內科學的實習之前，為他們進行了崗前培訓，講授內科各專科的臨床實習要求、注意事項。崗前培訓的另一個重點內容是針對醫學生在醫患溝通上所存在的普遍問題，例如醫患溝通意識薄弱，只關注病的本身，而不關心患病的人，醫療風險意識及法律意識不強，面對患者時自信心不足，怕說錯話，怕與患者溝通等，從職業道德、法律、倫理、心理等方面進行教育；講授的方式也是多種多樣，有教師講座示范，有高年級醫學生談體會，錄像播放等。通過崗前培訓，使醫學生強化了醫療法制觀念，認清醫療形勢，提高對構建和諧醫患關系重要性的認識，增強了面對病人的自信心，為進入內科臨床實習打下了良好的基礎。

4重視語言技巧訓練

第7篇：內科醫學范文

【關鍵詞】

循證醫學;呼吸內科;臨床教學

長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據,結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據,來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學醫院,臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師,肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養,教會醫學生如何去學習,激發醫學生的內在學習興趣,培養他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫學出現早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然,循證醫學是對傳統醫學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道,全世界每年大約有200多萬篇醫學在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內科教學中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓

帶教醫師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展,獲取最新、論證強度最高的證據,將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。

3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用

帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯系起來,圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學內容及時更新

醫學知識的更新是極快的,而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。

3.4 教學方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據,展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據,能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式,才能促使醫學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉變為終身教育,培養學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫學的發展。

參 考 文 獻

[1] 王家良.循證醫學.北京:人民衛生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

第8篇：內科醫學范文

【關鍵詞】臨床實習質量內科醫患關系崗前培訓

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2011）4-300-02

臨床實習是醫學理論和臨床實踐工作有機結合的連接點，是醫學生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環節，也是臨床醫學教育培養醫學生的重要環節。臨床實習階段教學質量的高低，直接影響到醫學生的綜合素質和醫療水平。我院就近幾年的臨床實踐和總結，初步形成一套較為合理的、具有可操作性的內科臨床實習管理體系，較好完成了內科臨床實習帶教任務[1]。

1 崗前培訓

為了幫助醫學生盡快適應從理論學習到臨床實習，從學校到醫院，從學生到實習醫生的角色轉換，我院針對這一階段學生的特點，對他們進行有針對性的臨床實習前階段的培訓――崗前培訓。這一階段的學生剛離開學校踏入醫院，從一個醫學生轉變成實習醫生，對醫院這個新的學習環境感到新鮮和陌生。這時候的他們有強烈的求知欲望和對陌生環境的手足無措。針對這種情況我們醫院的內科教研室組織有經驗的醫生對他們進行崗前培訓[2]。首先是紀律教育，醫德醫風教育和醫療法規教育。這些要求實習生要有強烈的時間觀念，在臨床實習階段不能擅離崗位，在對病人進行診治的過程中應該以病人為中心，尊重患者，對患者的隱私要充分保護，從而減少醫療差錯、事故和違紀現象的發生。其次是臨床常用的，容易出錯的基礎課程的重新學習和臨床示范操作。比如，如何對剛入院的患者進行病史的采集，在病史采集的過程要注意什么問題，詢問的語氣要如何等。剛實習的醫生容易因為在采集病史中沒有注意到相應的問題，導致問診的無法進行。再比如如何對剛入院患者進行全面的全身檢查，如何分析化驗單，以及內科的常用臨床操作等。通過這些知識的學習，讓學生在進入臨床實習時對常用的,專業的，基礎的理論知識和基本技能有進一步的提高，同時也使學生對醫院的醫療環境有初步的認識和適應。這樣既滿足了學生的求職欲望，又消除了學生剛進入實習階段的焦慮和緊張的不良情緒，更快的適應自己的角色[3]。

2 各科室的輪轉實習

我院內科教研室根據實習生所學的專業以及不同醫學院校的實綱要求的不同，有針對性的，有側重性的制定合理的科室輪轉表。科室輪轉表主要包括輪轉的科室，每個科室的輪轉時間，帶教老師的安排，規定時間的課程學習等等。內科帶教醫生在患者多，工作量大，時間緊迫的情況下，仍要根據教學大綱的要求對實習生進行有目的的教學。帶教醫生根據由淺到深，由簡單到復雜的原則對實習生進行深入的臨床教學，盡量為實習生爭取臨床動手的機會。[4]根據實習生臨床動手能力的情況，對實習生進行有針對性的指導，糾正不規范的操作，對典型病例進行及時分析和討論。在操作示范的過程中，對操作的要點，注意事項，容易出項的問題要重點傳授。在進行規定時間的課程學習時，將理論知識和臨床實踐相結合，增加學生的理解和記憶，提高學生的臨床技能水平。

3 帶教醫生素質的提高

帶教醫生的醫療水平，操作的規范性，以及醫德醫風，直接決定著實習生素質的高低。提高醫學生的內科學習質量，帶教醫生是至關重要的。我院在提高臨床帶教醫生們的專業知識和思想道道水平狠下功夫。在專業素質水平方面，我院嚴格篩選帶教醫生人選，對帶教醫生培訓進修，不僅要提高帶教醫生的專業素質水平，還要讓帶教醫生就帶教方法進行學習，以從各個方面提高帶教水平。在思想道德方面，我院積極對帶教醫生做思想工作。要求每個帶教醫生認識到臨床帶教工作的重要性，在繁忙的工作中仍有積極的帶教意思。

4 教學查房

教學查房是臨床實習生現場學習規范性操作的開始。帶教醫生規范性的操作示范對實習生是至關重要的。因為這個階段正是實習生培養正確的臨床思維和規范操作的重要時刻，不規范的臨床思維和操作會誤導實習生，會給以后的醫療工作埋下巨大的隱患，增加了醫療事故和糾紛出現的幾率。為了提高帶教質量，我院對臨床實習生進行每兩周一次的教學查房，由教研室和各科室的主任統一安排，堅持讓有資歷的醫生――副高以上的醫生帶教，緊密圍繞教學大綱，保證教學質量，做到組織井然有序，內容深刻，容易接受。教學查房，首先由負責的實習生匯報病歷，包括患者的性別，年齡，患者的病史，曾經的診療情況，現在的癥狀，體格檢查情況以及輔助檢查的結果，以幫助其他的學生了解病例。其次，由帶教老師對實習生所描述的情況，進行歸納總結，引發實習生進行辯證思考和鑒別診斷。帶教老師就患者情況讓實習生發表看法和意見，然后由帶教老師進行點評。這樣，不僅培養了實習生主動思考問題的能力，還對實習生的臨床思維進行調整，以利于實習生以后的工作，避免不必要的醫療事故和糾紛[5]。

教學查房是在有限的時間內要對某一疾病進行系統的分析和歸納，這對臨床帶教醫生是一個極大的挑戰。醫學知識日新月異，內容繁多，在有限的時間內要全部傳授給實習生是不可能的。因此，如何在有限的時間內提高教學質量，讓實習生掌握盡量多的臨床實用技能是至關重要的。實習生的基礎知識是零散和薄弱的，只有通過帶教醫生系統的分析講解，才能幫助實習生培養正確的臨床思維和規范操作。

5 教學講座

醫學知識是博大高深的，有限的教學查房是不可能把所有的知識都傳授完的。因此，這時候就需要教學講座來彌補這個不足。針對這種情況，我院教研室組織每周一次的教學講座。這些教學講座主要是針對臨床上常見的疾病，常見的問題，常見操作和某些常見疾病的最新研究情況。通過這些不同的形式讓實習生獲取更多的醫學相關知識和操作，拓寬了醫學生的視野，讓他們對常見疾病有一個更深刻的理解，為他們將來走上臨床崗位做好準備。

6 教學質量的評估

教學質量直接影響著教學水平的高低。定期進行教學質量的評估，不但能讓帶教老師提高自己的帶教水平，還能督促實習生對自己所學臨床知識的復習和鞏固。首先，定期召開帶教醫生會議，就教學進度，實習生學習情況進行分析。通過會議圍繞教學大綱制定合理的帶教計劃。其次，不定期抽查帶教醫生的帶教情況，就帶教的內容進行評價和考核。對帶教工作表現出色的帶教醫生進行表揚和獎勵，對帶教工作中表現的態度無所謂的，教學質量很差的給予警告處分。以督促帶教醫生改變教學方法，提高帶教效率。再者，定期組織實習生進行科室考試、出科前考試、季度考試等等，將這些考試結果納入實習考核的評估中。通過這些考試，督促學生主動學習，主動攝取知識。最后，實習生與帶教老師之間的信息反饋是至關重要的，帶教醫生的帶教方法跟實習生的學習方法可能存在著一定的不適應。但是，通過相互間的信息反饋，就能有效的解決這個問題的。

總之，通過這些方法能有效的提高實習生內科臨床實習的質量，提高了內科生的臨床實習質量就能為社會培養更多合格的實習生，為祖國的醫療事業的穩定發展奠定了基礎。

參考文獻

[1]傅曉敏,王水英.臨床醫學實習教學中的問題與對策探討[J].中國高等醫學教育,2006,(4):82-83.

[2]朱錫光,孫梯業,陳自強,等.我國醫學院校臨床實習質量評價實施現狀調查研究[J].醫學與哲學,2005,26(7):66-67.

[3]金秀男,李燦,陳瑛.對臨床實習教學的幾點思考[J].時珍國醫國藥,2007,18(10):2591-2592.

第9篇：內科醫學范文

[關鍵詞] 醫學模擬技術；呼吸內科；臨床教學

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0145-04

[Abstract] Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students. However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode. The medical simulation technology becomes a promising teaching mode. It is able to cover the shortage of traditional teaching mode. Meanwhile， it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine， such as clinical basic skills， clinical professional skills， bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills， et al. Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills， standardized patient would be helpful to remedy the defects. So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.

[Key words] Medical simulation technology； Respiratory internal medicine； Clinical teaching

醫學是一門實踐性科學，臨床實習是醫學理論與臨床實踐相結合的關鍵環節，所以，臨床教學在醫學生的培養方面顯得尤為重要，但目前面臨諸多挑戰。隨著《執業醫師法》《侵權責任法》《醫療事故處理條例》等各種醫療法規的陸續頒布，嚴禁不具備醫師資格的人員在患者身上進行創傷性操作，雖加強了對患者的保護，但使醫學生失去了在患者身上學習各種技能的可能。同時，患者維權意識的增強，醫患關系的緊張，使得患者經常不配合實習醫生的問診及查體等簡單操作，有創操作的培訓更是難以開展。近年來出現的新型醫學教學輔助手段――醫學模擬技術，不但可以滿足法律和倫理道德上的約束，而且能給實習醫生提供標準化及規范化的一系列培訓，無不體現了其優越之處。

1 臨床教學的特點

1.1 重視臨床思維的培養和訓練

醫學是一門實踐科學，臨床思維是通過收集患者的臨床資料，通過分析疾病的臨床特點，從而認清疾病本質的理性認識過程，其包括對疾病診斷的確立以及治療方案的擬定決策等。臨床遇到的患者往往病情錯綜復雜，培養學生正確的臨床思維方法至關重要。開展臨床思維教學需要教師在實際臨床教學工作過程中，圍繞以臨床醫生接觸患者的程序和思維方式來實施。例如發熱在呼吸內科比較常見的臨床癥狀之一，教師就可以通過感染性發熱和非感染性發熱的辨別診斷過程，訓練學生對于發熱診斷的臨床思維；同樣，對于咳嗽，教師除了向學生介紹咳嗽的機制以外，更要引導學生詢問相關病史、咳嗽可能引起疾病的相關癥狀，以確定病因、排除其他疾病，為臨床思維的培育奠定基礎[1]。

1.2 病例導入式教學優勢明顯

病例導入式教學是實現臨床實踐活動與醫學理論的相互結合，即以某一個典型病例為案例，讓學生對此展開討論、分析、總結，從中培養學生分析問題、解決問題的能力[2-3]。該方法與PBL教學（problem-based learning，PBL）[4]有很多的共同點，兩者常聯合使用，以學生為中心、以問題為導向，充分發揮學生的主觀能動性，明顯提高學生運用理論知識解決臨床實際問題的能力[5]。

此外，有學者提出基于賦能理論的臨床教學模式[6]，此模式與病例導入式教學有相同之處，也是學生主導型的一種臨床教學模式。該模式的核心理念為以學生為中心，教師在臨床教學中通過對學生的賦能，調動其積極性，增加其自信心，通過提出臨床問題、為學生創設思考的氛圍，激發其主觀能動性、創造性，鼓勵其利用自身各方面知識解決預設的問題。這種角色的轉變往往能增加學生的責任感與學習熱情，從被動學習轉變為主動學習，并提高其解決問題的能力[6]。

1.3 以能力培養為主線

在臨床教學中注重基礎理論、基本知識和基本技能的訓練，重視臨床思維的培養，強調學生解決臨床問題的能力，并加強人文方面的教育，學習與患者的溝通技巧，以提高學生的整體素質[7-8]。

1.4 強調以學生為中心，教師為主導

臨床教學過程中通過教師有效引導和與學生的積極互動，引發學生主動思考，查閱文獻，培養學生的自學能力[9]。同時強調學生早臨床、多臨床，加強基礎醫學和臨床醫學的銜接，并注重以問題為導向的臨床教學，提高學生探索問題、發現問題和解決問題的能力，培養學生的創新思維[10]。

2 醫學模擬技術概況

醫學模擬教育是指利用模擬技術創設出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法[11]。醫學模擬的范圍包括局部解剖模型（主要用于示范教學）、計算機交互訓練模型（用于培訓基本技能培訓及訓練整體臨床思維）、局部功能訓練模型 （主要用于單項臨床技能訓練）、標準化患者（用于詢問病史及體格檢查）、生理驅動型模擬系統（用于模擬全面真實的醫療環境）、虛擬現實和觸覺感知模擬系統（主要用于訓練專科醫師）等[12]。隨著“中國制造2025”戰略的推進，該技術的發展會更加迅速。醫學模擬教學目前是中國醫學改革的熱點之一，通過設置模擬相關的臨床場景，為學生提供訓練機會，學生可反復操作，不畏懼出差錯，從而強化了臨床基本技能，并增加了臨床考核的客觀性，同時患者無任何風險，顯示了其在臨床教學中的優越性。目前，呼吸內科作為常見病、多發病、危重癥較多的科室，成為臨床必輪科室，實習同學也較多，而實習資源有限，所以，醫學模擬技術有著廣闊的應用前景。

3 醫學模擬技術在呼吸內科臨床教學中應用

3.1 呼吸系統解剖模型

屬于較傳統的早期模擬教學手段，以仿真氣管、支氣管及肺泡模型最為常見，因直觀、方便、價格低廉而至今仍廣泛用于臨床教學。

3.2 基本臨床技能訓練

心、肺的體格檢查，尤其是聽診一直以來都是臨床教學的重點及難點，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，臨床教學難度較大。學生通過多媒體技術制作的各種生理性、病理性呼吸音及音音頻和視頻資料，可強化心肺聽診的體驗；但音頻資料往往失真，從而影響了教學效果。如今，可借助心肺聽診觸診模擬人進行臨床教學，模擬人存儲有比較完整的各種心肺聽診音 （如心臟雜音，肺部異常呼吸音等）、心前區震顫、心包摩擦感、觸覺語顫等體征，便于實習同學親身感受并掌握這些異常體征[13]。

3.3 專業臨床技能訓練

呼吸科常用診斷及技術，如血氣分析、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等，也是臨床教學的重點和難點。胸腔穿刺術模型具有高度仿真效果，在技能培訓過程中，可以允許學生犯錯誤，但避免了對真實的患者造成傷害。每一個學生可以通過多次、重復的操作，從而在接觸真實患者之前能夠較好地在實踐過程中掌握這些常用診斷技術。心肺復蘇的實踐訓練過程中，學生可進行根據情況進行臨床判斷、胸外按壓、徒手/器械人工呼吸、氣管插管、電除顫/電復律、開放靜脈通路、使用靜脈藥物等操作。訓練結束后，還可通過錄像回放，對訓練過程進行總結，找出錯誤的操作并進行糾正，從而達到培訓規范化、標準化的目的[13]。

3.4 支氣管鏡操作培訓

可通過支氣管鏡操作訓練系統對低年資呼吸專科醫生進行支氣管鏡的操作培訓。支氣管鏡操作訓練系統由虛擬支氣管鏡、計算機交互式界面、計算機和模擬技術軟件構成。虛擬支氣管鏡參照傳統的支氣管鏡，為操作者在虛擬解剖環境中提供真實的氣管鏡下的氣道圖像；計算機交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動態并反饋給操作者真實的力感；顯示器為了達到解剖學的正確性，其顯影的虛擬氣道圖像的物理結構也接近真實；而虛擬患者可以模擬醫療現實情景中出現呼吸、咳嗽、出血等表現，并在危急時刻出現一系列生命體征的變化[14]。此培訓系統與傳統訓練方式比較，在訓練時間的方便性和可控性、訓練深度與強度的可調節性、患者安全性等方面有著無法比擬的優越性。超仿真的支氣管鏡操作訓練系統使得支氣管鏡的操作培訓更便捷、更安全，可使學生盡快達到獨立操作氣管鏡的要求。

3.5 標準化患者在呼吸內科教學中的應用

標準化患者，又稱為模擬患者（Simulate Patients，SP），指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者[15]。標準化患者在臨床教學過程中起到扮演患者、教師和評估者三種功能，屬于臨床模擬教學中較新的一個層面[16]。標準化患者需經過專門培訓，可以實現與學生交流互動，可為學生提供問診、體格檢查、技能操作等服務，不僅可模擬患者，在學生病史采集及體格檢查方面予以判斷及指導，亦彌補了模擬設備進行臨床技能培訓所欠缺的人文關懷，同時可培養學生分析病例、健康宣教的能力，提高學生的醫患溝通技巧及能力。因該模式具有情境化、互動性和直觀性的特點，容易調動學生的學習興趣，具有較為廣闊的發展前景。不論是呼吸科常見疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，還是疑難病如彌漫性肺間質纖維化等，病史的完整采集對疾病的診斷及鑒別診斷至關重要，其過程是臨床思維的培養和建立的重要途徑。

3.6 高級綜合模擬系統

該系統是由美國醫學教育科技公司（METI科技）研發生產，以其自身的全球專利―生理驅動技術（physiology-modeling）為基礎。生理驅動技術以強大的“智能化”為核心特征[17]。該綜合模擬系統可從宏觀到微觀、從表象到本質、從解剖到生理、生化等，全方位反映人體相對真實情況，并能模擬心跳、呼吸、循環、代謝等生理功能，同時，該系統亦可連接監護儀、呼吸機等設備，實時反映“患者”的各項生理指標變化情況[18]。它不僅可以模擬不同疾病患者的各種生理學和病理學特征，而且還能體現疾病在各階段的動態變化，學生可以在相應的模型上進行各種臨床治療操作，并得到系統針對各種治療操作后的反饋信息[19]，通過顯示誤診誤治所造成的各種嚴重后果，以及不同臨床操作中可能出現的各種意外，加深學生對臨床操作過程以及結果的認識[20]。該系統對學生的教育以及教學效果的檢驗方面均有重要的意義。一方面，教師可以根據臨床教學的需要，設置不同參數，從而設計出不同病情的患者，可擺脫臨床現實條件的限制，為醫學教育提供較真實的臨床救治過程及豐富的病歷資源。另一方面，教師可以通過該系統考察學生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，學生由此可觀察到不同治療方案的臨床效果，可以滿足現代醫學教育在各層次和各主要學科中的教學及實踐的要求[21-22]。

臨床教學中還可以借助高級模擬系統構建模擬病房，進行模擬臨床情景教學。將高級模擬系統置于急救床上，同時房間內配備相應的心電監護儀、供氧設施、呼吸機、吸痰機、輸液泵、除顫儀、治療搶救車等裝置，完全模擬臨床醫療場景，學生可以身臨其境地進行“實戰演習”。通過反復的臨床情景模擬教學，學生不僅對臨床有進一步的認識，規范其臨床操作技能，還能調動學生的主觀能動性，提高主動分析問題和解決臨床問題的能力，鍛煉其臨床應變能力，同時學會與患者的溝通交流，以便學生進入病房后能夠更快地適應臨床工作[23-24]。

4 呼吸內科醫學模擬教學的展望

隨著臨床模擬教學在基本臨床技能、專業臨床技能及綜合急救技能培訓方面日趨成熟，結合我國實際國情，在未來呼吸內科臨床模擬教學應重點著力于SP的培訓及情景模擬教學法的建立。

目前由于種種原因，SP仍不能廣泛應用于臨床教學中。首先是SP人員嚴重不足；其次缺乏規范的培訓，導致SP的能力良莠不齊；再次，因宣傳不夠或待遇不佳，缺乏職業SP發展的大環境。所以，今后應加強SP的規范化培訓、提高其工作待遇，使SP樂于本職工作，不斷提高自身職業素養，真正使SP成為“合格的患者”、“專業的評估者”和“優秀的教學指導者”，加快祖國衛生人才的培養的進程。

學生們掌握了臨床基本技能之后，需要進行臨床的實際操練，因此情景模擬教學應運而生。情景模擬教學法指的是教師圍繞某一教學主題，設計臨床情景并引導學生扮演角色，將事情發生發展的過程模擬出來，讓學生從中領悟教學內容，進而進行職業技能訓練的一種親驗式教學方法。希望能通過醫學模擬系統實現救治現場的情景再現，學生可以通過系統進行醫患溝通及體格檢查，并根據體格檢查和輔助檢查結果，進行診斷及治療。系統會根據學生的診斷、用藥等救治措做出各種相應的判斷，患者可以治愈、好轉，甚至死亡。系統還可以對學生的操作進行評估，并告知正確的治療方法。情景教學不僅鍛煉了學生的臨床基本技能，而且培養了學生的臨床思維及綜合判斷能力，是模擬醫學技術的延伸，值得推廣。

毫無疑問，模擬醫學教學在醫學生的培養方面具有較大優勢，可明顯縮短醫學生到醫生、臨床經驗逐漸趨向成熟的過程，有效地提高醫學生的臨床實際診療操作能力，將是未來臨床教學的發展方向，而互聯網+、智能技術的普及，將對模擬醫學技術的發展提供更堅實的支撐。

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