醫療質量管理方案精選(九篇)
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第1篇：醫療質量管理方案范文
關鍵詞：病案質量;病案管理;醫療糾紛
文獻標識碼：C 中圖分類號：R197.323
The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.
LI Shen，ZHANG Ke.
（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）
Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.
Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute
隨著醫療制度改革不斷深化，醫療機構的診療質量和安全保障倍受關注。患者維權意識的日益增強使得醫療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責任倒置的實施，無疑對醫療機構的醫療安全提出了更高的要求。由于醫療工作本身的特殊性，在當前緊張的醫患關系下，醫療機構要完全杜絕醫療糾紛是不可能的，醫療糾紛發生后，無論是通過人民調解委員會調解，還是通過訴訟途徑進行司法鑒定，作為醫療活動信息主要承載體的病案都是最關鍵的舉證依據，病案質量管理已經成為醫療質量管理的重要環節。然而，現階段醫療機構中病案管理不規范現象比較嚴重，由此引發的醫療糾紛對醫患雙方均產生不良影響。因此，加強病案質量管理，對于提高醫療質量、防范醫療糾紛，保障醫患雙方的合法權益都具有重要意義。
一、病案的內涵
病案是指醫務人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案的質量不僅體現了臨床醫師的診療水平，也反映了醫療機構的管理水平。由于醫療行為不能復制，在發生醫療糾紛以后，醫務人員的醫療活動與患者損害后果是否存在因果關系，以及醫療事故的責任度認定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認定事實的依據，也是法院作出公正裁決的憑據，病案的質量直接決定了醫療機構的舉證效力。
二、醫療糾紛中存在的病案管理問題
1.醫師法律意識薄弱
部分臨床醫師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發生的客觀證明工作，沒有養成及時記錄病歷的習慣，忽略病歷書寫標準性和規范性的相關要求，質量觀念淡薄，對診療過程中承擔的法律責任認識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負責，也是對醫師的自我保護。尤其是外科系統的高風險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫師風險意識不強、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達到預期的治療效果，病案質量的缺陷就可能引發醫療糾紛。
2.病案質控機制不完善
由于醫師的日常診療工作任務繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫生、進修醫生或研究生完成，上級醫師及科主任若不能認真履行病案監控的責任，病案質量在行成初期便無從保證。多數醫療機構對于病案的監管僅限于終末質量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進行質量監控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業畢業，受到專業知識和臨床經驗的限制，對于病案的質控只能按照規范、標準找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內涵進行質控。這種質控模式容易使臨床醫師對質控人員產生依賴心理，忽略了自己在病案質量管理中的責任，使科室內運行病歷的動態管理成為空談。
3.病案書寫不規范
臨床診療過程中，病歷書寫不規范的情況時有發生，給醫院的醫療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時。《病歷書寫基本規范》中明確規定病案中各種記錄的書寫均有嚴格的時間限制，然而在實際工作中醫師往往不能在規定時間內完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。（2）病歷記錄不準確。由于醫師工作不夠細致，出現錯漏字、用語不準確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構成要件，病歷書寫過程經常出現首頁缺項、錯填、漏填，現病史記錄不完整，缺少手術記錄單、實驗室檢查記錄單或醫患溝通記錄單等。（4）病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴肅認真，實事求是，然而部分醫師憑經驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進行隱瞞或涂改，導致內容失真。有的醫生則是因為技術操作上出現意外或失誤，為逃避責任，更正錯誤診斷、不合理醫囑、補充漏掉的重要檢查或診斷依據等，致使內容失真。
4.對患者的知情同意權重視不足
知情同意書是病案質量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質量直接關系到知情同意法律依據的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術、特殊診療等的合法性審查的依據之一是手術同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術的合理性和適當性，而只注重簽署手術同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫療服務市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認知非常有限，而臨床醫師對于手術、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫療等高風險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認，都可能成為醫療糾紛產生的隱患。
三、加強病案質量管理是防范醫療糾紛的重要措施
1.加強培訓教育，增強醫師法律意識
醫院應深入開展病案法制宣傳工作，組織醫務員工認真學習《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規范》等法規文件，以典型的醫療糾紛案件為教材，開展法制教育，強化員工的法制觀念和自我保護意識，創造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強臨床醫師的崗前培訓，重視培訓終期考核，經考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫師在診療活動中有義務對住院醫生、進修生、研究生和實習生進行繼續教育和指導，督促盡快熟悉掌握各種醫療質量規章制度和病案文書的書寫規范。通過全員質量教育，提高醫護員工的法律意識、質量意識，推動病案質量管理持續改進。
2.加強質量控制，構建三級質控體系
醫院對于病案質量管理應采取環節質控和終末質控結合、自我控制與上級督導并重的方式，建立以醫院、醫務科病案室、臨床科室的三級病案質控網絡，形成層次清楚、責任明確、逐級把關的質量監控體系。（1）臨床醫師對于病歷質量控制要責任到人，定期開展自查自糾，及時發現病案書寫錯誤并及時更正。（2）臨床科室醫療質量和安全管理小組對運行病歷進行動態環節質控，對于容易出現問題的關鍵環節加大質控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態。（3）醫務科病案室進行終末質控，對于質控指標進行量化評分，定期組織專家開展病案質量專項督查，重視病案書寫內涵質量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結果，形成分析報告，為醫院病案質量管理策略提供參考依據。（4）醫院對于病案質量督查結果進行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質量高、病案質量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質量低、管理混亂、出現嚴重病案質量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。
3.規范病案書寫，持續改進病案質量
醫護人員要嚴格按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》的要求規范病案書寫，保證病案的客觀性、準確性、完整性和時效性，持續提高病案質量。（1）加強病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫療信息統計、醫院管理、教學、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛生部門制定政策的依據;是各類民事、醫療糾紛與傷殘評定的證據[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術情況、診斷符合情況、疾病和手術操作編碼等等，內容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。（2）規范病案記錄內容。認真及時記錄醫療過程中的各項內容，從入院記錄、醫生查房記錄、手術麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規范在法定時間內完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內容記錄全面、前后一致。（3）規范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內患者就死亡的病案，醫師一定要清楚記錄當時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。
4.重視患者的知情同意權
知情同意作為現代醫患關系的一項基本原則，是指患方在醫師提供足夠的相關信息基礎上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權利，具有獨立的利益設計，侵犯知情同意權可構成承擔責任的基礎和行使請求權的依據[6]。知情同意是權力和義務的統一，知情有賴于醫方履行告知說明義務，同意則是患方自主決定的權利。醫師在診療活動中，要尊重患者的知情權，加強與患者的溝通交流，將患者當前情況和今后預期充分告知，使患者對自身疾病的發生、發展有客觀認知。在保障患者知情權的同時，將診療風險的關口前移，也是對醫師的自我保護。在實施手術、進行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫患雙方平等互信的平臺。
在醫患矛盾日益嚴峻的形勢下，醫院必須加強醫療質量管理，以診療活動中最基礎的病案質量為抓手，培養醫務人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規范性和完整性，充分發揮病案的法律效力，防范醫療糾紛，保障醫療安全。
參考文獻： 楊瀅，李勤，楊建南.病案中醫療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐將榮.手術同意書的法律地位及實踐的若干思考[J].中華醫院管理雜志，2009，25（4）：261-263. 茍淑梅，孫謨健.加強病案的法制化管理[J].中國病案，2009，10（2）：2. 張麗華，杜蓉.關于病案首頁填寫標準的改進[J].中國病案，2009，10（1）：12. 何穎芝.病案管理中醫療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34-35. 艾爾肯.論醫療知情同意理論[J].河北法學，2008，26（8）：81-83.
第2篇：醫療質量管理方案范文
一、成立醫療機構醫療服務質量檢查工作組
組長：
副組長：
成員：
工作組負責制定醫療服務質量檢查工作方案，并組織實施檢查工作。下設八個專業組，負責進行專項檢查，分別是質量管理組、病案管理組、處方管理組、血液管理組、臨床專業一組、臨床專業二組、護理一組和護理二組等，每個專業組成員從各檢查醫院抽調質控、院感、病案、藥劑、臨床和護理等專業專家組成。
二、檢查安排
時間
第一組
第二組
7月29日上午
市人民醫院
中大五院
7月29日下午
省中醫院*醫院
市婦幼保健院
7月30日上午
市第二人民醫院
遵醫五院
7月30日下午
香洲區人民醫院
僑立中醫院
檢查時間：
三、檢查內容及項目
按照《*市醫療服務質量檢查表》和《護理工作檢查評分表》，具體內容如下：
1.質量管理組：查各單位上半年開展“醫院管理年”活動情況。重點是管理年上半年工作措施、取得的成效，醫院醫療質量管理情況，包括院科兩級質控、醫療安全控制、核心制度落實等。
2.病案管理組：貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關規定情況，抽查內、外、婦、兒科歸檔病歷各5份，另抽查上半年兩專科危重病歷10份，按照國家新的病歷質控標準打分，統計甲級病歷率和丙級病歷數。
3.處方管理組：查單位貫徹落實《處方管理辦法》、《醫療機構品、第一類管理規定》的情況，抽查門診處方100份并統計處方合格率和平均每門診處方費用，查合理用藥情況，抽查精麻藥品處方50份及精麻藥品管理情況。檢查興奮劑管理情況。
4.血液管理組：查血庫，抽查輸血病歷，考核醫生的臨床輸血知識等。
5.臨床專業一組：查手術與非手術科室質量管理與持續改進情況。
6.臨床專業二組：查門、急診和ICU質量管理與持續改進情況，考核醫護人員急救技能和應急反應、以及傳染病防治（手足口病、登革熱等）知識掌握情況。
7.護理一組：查落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案的情況，護理安全管理。
8.護理二組：查手術室、ICU護理質量管理與持續改進。
四、檢查方法
實行分組交叉檢查，共分兩個組，第一組組長由李異明擔任，第二組組長由周丕明擔任。
采取實地查閱資料和現場考核相結合的方式。不安排醫院匯報，不進行現場反饋，檢查結果在8月份全市醫療質量管理檢查通報會上通報，并以文件形式下發至相關單位。
五、相關要求
1.各受檢單位要做好工作安排，配合檢查內容準備好2008年1—6月份的質控信息報表、病歷、處方等。
2.各受檢單位要如實反映情況，不搞形式，不走過場。
3.各受檢單位安排人員引導檢查。醫務（教）、質控、護理等部門要安排人員配合檢查。
第3篇：醫療質量管理方案范文
【關鍵詞】 醫療質量管理與控制體系； 患者安全類指標； 病案首頁建設平臺
為建立完善適合我國國情的醫療質量管理與控制體系，促進醫療質量管理與控制工作的規范化、專業化、標準化、精細化，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，衛生部組織制定了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》［1］。共包括7類指標：住院死亡類指標、重返類指標、醫院感染類指標、手術并發癥類指標、患者安全類指標、醫療機構合理用藥指標、醫院運行管理類指標。較以前醫院的工作動態報表的指標更全面、具體，更側重于內涵質量的控制與管理。但這7類指標中有部分指標可以利用醫院病案管理系統（HIS系統）自動生成，如醫院運行管理類的大部分指標，而其他類指標中大部分指標在醫院現有的管理系統中無法統計，而人工統計既費時、費力，又不準確。
本課題的主要研究工作即以《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》中的患者安全類指標（patient safety indicators）為監測目標，在獲取患者出院時相關信息的基礎上，在醫院電子病歷系統中構建半自動化的、基于患者安全類指標統計的病案首頁建設平臺，在患者離院前將統計指標要求的信息錄入系統，自動生成統計數據，為臨床、教學、科研提供統計資料。主要統計患者在住院期間的壓瘡發生率、新生兒產傷發生率、陰道分娩產婦產傷發生率、輸血輸液反應發生率、手術過程中異物遺留發生率、醫源性氣胸發生率、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率、醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度、剖宮產率等資料，利用數據挖掘技術進行數據處理，構建相應統計數據庫，為治療方案的改進和醫療質量的監管提供依據，并指導醫護人員在醫療行為中的決策。
1 系統結構設計
通過電子病歷系統中的數字技術，在病案首頁背面空白處增加填寫項目，把衛生部要求的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》中的患者安全類指標統計資料存儲到數據庫中，構建患者安全類指標統計的病案首頁建設平臺。然后通過數據挖掘技術，從中挖掘出可以作為醫院領導層和管理層進行質量監管的重要信息，同時指導臨床開展質量控制，并作為治療的經驗知識和優化知識，保證臨床質量的持續改進，提高臨床治療的準確性和合理性，促進醫院的發展。
1.1 體系結構 本系統在分析臨床醫生診療疾病過程的基礎上，綜合應用一般模型和形象思維模型的基礎上，設計基于患者安全類指標統計的病案首頁建設平臺體系結構［2］。見圖1。
1.2 患者安全類指標（Patient Safety Indicators） （1）住院患者壓瘡（選項①有，②無）。（2）輸液反應（選項①有，②無，③未輸液）。（3）術中異物遺留（選項①有，②無，③未手術）。（4）醫源性氣胸（選項①有，②無）。（5）醫源性意外穿刺傷（選項①有，②無）。（6）醫源性意外撕裂傷（選項①有，②無）。（7）醫院內跌倒（選項①有，②無）。（8）醫院內墜床（選項①有，②無）。（9）新生兒產傷（選項①有，②無，③其它（死胎等））。（10）陰道分娩產婦產傷（選項①有，②無，③剖宮產）。
在病案首頁背面設計醫療質量安全監測指標項目（因原病案首頁有輸血反應項目，未設計該項目），由臨床主管醫師在患者住院期間，將統計數據中要求的信息準確點擊選項錄入，首頁平臺上的信息第一項至第八項為所有病歷必填項目，第九項和第十項為產科病歷必填項目，任一項目未錄入均不辦理出院手續。
1.3 患者安全類指標（Patient Safety Indicators）統計 按照統計指標的計算公式，在電子病歷系統中設計統計表格，自動形成數據，內容包括壓瘡發生率、新生兒產傷發生率、陰道分娩產婦產傷發生率、輸血輸液反應發生率、手術過程中異物遺留發生率、醫源性氣胸發生率、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率、醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度、剖宮產率等，以壓瘡發生率、新生兒產傷發生率為例。
1.3.1 住院患者壓瘡發生率（Pressure Ulcer）（ICD 10：L89 01） 表達方式：住院患者壓瘡發生率=發生壓瘡的出院患者人次同期出院患者人次×100%。
1.3.2 新生兒產傷發生率（Birth Trauma Injury to Neonates）（ICD 10：P10-P15） 表達方式：新生兒產傷發生率=發生產傷的新生兒出院患者人次同期活產兒人數×100%。
陰道分娩產婦產傷發生率、輸血輸液反應發生率、手術過程中異物遺留發生率、醫源性氣胸發生率、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率、醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度、剖宮產率等表達方式與此類似。
1.4 患者安全類指標數據庫
1.4.1 規則的表示 醫院電子病案中的信息主要包括：患者數據、醫療數據、臨床學科專業技術數據。通過衛生部《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》［1］中的患者安全類指標（Patient Safety Indicators）建立的病案首頁平臺，以此為規則提取電子病案數據，為醫生治療方案的改進和醫療質量的監管提供依據，并對醫護人員的醫療護理行為進行更加完善的指導。
1.4.2 技術措施
1.4.2.1 歸檔平臺整合數據 數據整合采用各個服務器進行無關聯的解決方案，各個服務器的數據定期傳輸到歸檔平臺服務器進行統一處理，不影響各個服務器業務的獨立運行［3］。
1.4.2.2 各種數據庫間的數據轉換和共享，（oracle/sql_server/sysbase/access/db2）進行各種開發工具的通用性研究［4］。
1.4.2.3 實現各種數據庫的自由轉換，使數據的通用性達到跨平臺。采用當前先進的xml數據轉換方式，支持各種數據的轉換傳輸。
1.4.2.4 兼容各種開發語言開發的應用程序 此平臺支持所有當前流行的開發語言開發的程序，真正做到了跨平臺。
1.4.3 技術特征［5］
1.4.3.1 高安全性 集中化數據管理，所有數據均存在于中央數據庫。各終端通過網絡訪問、操作數據，所有數據均發生在中央數據庫，由專人管理，從而保證了數據的安全性。所有終端操作員通過各自賬號、密碼登錄各自系統。
1.4.3.2 高可靠性 由于采用集中化數據管理，所有數據均保存在中央數據庫上，充分利用服務器終端數據庫提供的數據維護功能，同時對中央數據庫進行雙機熱備份，從而保證了數據的高可靠性，高一致性。
1.4.3.3 高效性 將許多復雜、費時涉及數據量大的任務以存儲過程的形式在服務器端完成，減少了訪問數據庫次數，減少了網絡流量，提高了系統的執行效率。
1.4.3.4 高靈活性 系統設置了大量可維護參數，通過參數設置，根據醫院管理要求，方便對程序的靈活設置。
1.5 患者安全類指標數據庫規則及構建
1.5.1 規則的表示 獲得知識以后就需要對知識進行表示。知識表示是對給定事物的一種約定描述，是知識的符號化過程。通常，知識庫中的知識主要以規則和對象的形式存在。在實際應用中，知識表示可以采用謂詞邏輯方法、產生式規則法、框架法以及面向對象方法等。
產生式規則是專家系統中使用最多的知識表示方法，其一般形式如下:IF（P1）［AND（P2），AND（P3），…，AND（Pm）］THEN（Q）這里，Pl，P2，…，Pm表示各個產生式的前提，也可稱為條件、前提條件，Q表示產生式的結論及動作，也可稱作后件。整個產生式的含義是：如果前提P（P至Pm）被滿足，則可推出結論Q或執行Q所規定的操作。在規則表達時，按順序、相應條件自上而下組織規則，這樣在后面的推理中避免多余重復的結果，比較符合專家處理問題的思維方式。面向對象方法是利用面向對象中的類和對象來表示知識。面向對象中的繼承性很自然的表示了分類，而它的繼承性和封裝性使知識表示具有很強的可擴充性，同時也具有清晰性和簡潔性。面向對象方法的主要工作是區分對象和類，其知識抽取的基本思路是：首先識別知識領域中的對象，然后把具有相似屬性和操作的對象歸并成一類，層層抽取，層層歸類，直到無共性為止，最后形成知識模型。由于醫學知識范圍廣泛，類型復雜，在比較各種知識表示方法，并具體分析系統知識庫的基礎上，本系統的知識表示主要采用產生式規則法。用產生式規則方法，將治療方案知識分別整理成一條條規則，放在知識庫中，然后經過推理去尋求答案。
1.5.2 數據庫的構建 知識庫是用于存放用戶提供的初始事實、問題描述以及系統運行過程中得到的中間結果、最終結果、運行信息（如推出結果的知識鏈）等的工作存儲器。數據庫的內容是在不斷變化的。在求解題的開始時，它存放的是用戶提供的初始事實。在推理過程中它存放每一步推理所得到的結果。
2 結語
通過《基于患者安全類指標統計的病案首頁建設平臺設計》工作的成功開展，可以為臨床、教學、科研提供統計資料，為治療方案的改進提供依據，并指導臨床醫師在醫療行為中的決策。
同時《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》中住院死亡類、重返類、醫院感染類、手術并發癥類等指標同樣可以應用本平臺，制定相應的項目進行統計，這為治療方案的改進和醫療質量的監管提供有力的依據，并可以更好的指導臨床醫師在醫療行為中的決策。
患者安全類指標統計的病案首頁建設平臺的設計，將會準確、及時的產生衛生部新制定的各項統計指標數據，為臨床醫師提高診療質量，保證患者安全提供參考依據，為醫院質量控制與管理提供決策依據，為上級衛生部門評價醫院醫療質量安全提供客觀依據。
參 考 文 獻
［1］ 衛生部辦公廳.三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）［S］,2011.
［2］ 徐天和.中國醫學統計百科全書•統計管理與健康統計分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2004.
［3］ 秦琛.基于數據倉庫的醫療決策支持系統的研究［D］.吉林大學碩士學位論文，2005.
［4］ 許潔馨，馬玉書，范明.知識庫系統導論［M］.北京：科學出版社，2000.
第4篇：醫療質量管理方案范文
2016年6月以前我院的病歷質控工作都是采取全面質控的方式，沒有針對病案首頁進行專項質控和總結。從6月后我院由質控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現就具體措施流程分享如下：
一、我院病案首頁創新質控前的現狀分析
從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續時間約6個月。病案首頁專項質控前我院病歷質量的現狀。通過出其全面終末病歷質控發現的問題及分析。
通過統計圖表發現我院病歷質控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結合《等級醫院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質量管理改進首先納入專項質控范疇（運用工具PDCA循環）。
二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發生的原因及整改的措施。
根據原因的真該措施查找
三、運用PDCA循環進行病案首頁專項質量管理
（一）制定質控計劃和管理措施：制定并下發了我院《病案質量管理方案》，修訂了我院病歷質量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質量管理體系。同時結合四川省相關標準制定我院《住院病歷評分標準》、《運行病歷評分標準》、《門診病歷評分標準》、《急診病歷評分標準》、《急診留觀病歷評分標準》等，并指導臨床科室質量管理，落實持續改進工作，保障醫療管理水平不斷提升。Y合檢查中發現的不足制定我院《終末病案質量獎懲細則（試行）》，使質控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。
（二）開展“病案首頁填寫規范”培訓會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進行了重點培訓和講解。要求院科兩級加強質控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎等。
3、落實病案首頁監管，查找執行中缺陷改進情況，為解決問題制定新的方案；
4、對沒有及時糾正的缺陷進行點評和再培訓；
5、總結評價病案首頁質控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準備。
（三）按照標準落實病案首頁質量監管工作
每月專人負責對終末病案中的病案首頁必填項目進行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細登記，每月進行統計分析。
首頁每月具體缺陷下發各科室對照整改。全院通報和首頁質量管理數據分析每月以“醫療質量簡報”的形式下發各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫療質量點評會”上進行詳細點評、答疑。
第5篇：醫療質量管理方案范文
【摘要】 目的 通過實施科主任備忘錄探討提高中小型醫院科主任能力的方法，以及科主任備忘錄在醫療管理中起到的作用。方法 通過對科室施行科主任備忘錄之前與施行之后的一個對比，以及對科主任備忘錄內容的一些探討，開展科主任備忘錄的組織活動，形成院內各科室科主任對科室所有事物的綜合管理，提高科主任的管理能力，并提高醫療管理質量。結果 通過科主任備忘錄的施行，使科室管理更有效，更有序，并且便于科室評估。使科主任對科主任職責有更清晰的認識，并且完成醫療任務，做好對醫療質量的監控，完成醫療質量的持續改進與提高，對科室成員的服務管理，醫療安全管理，投訴管理，科研教育，醫務人員的職業生涯，醫德效能建設起到了很好的促進作用，加強了人才隊伍建設。結論 施行科主任備忘錄制度，提高了科主任對科室的質量管理能力，同時也加強了中層干部的管理能力和業務水平，強化了各級醫務人員對職業生涯規劃的完成，并加強了醫德效能建設，提高了科室的整體水平。
【關鍵詞】 科主任 備忘錄 醫療管理 醫療質量
目前，中小型醫院中，中干多為業務骨干，雖然他們在技術上經過了很多的培訓，也有很多的臨床實踐的經驗，但是他們基本沒有受到醫療管理相關內容的專業培訓，醫療質量管理往往缺乏規范的方法和一些核心理念。
專科醫院科主任質量管理現狀調查報告顯示，應重視科主任管理知識的培訓,采用多種方式提升管理的積極性,并制定統一的考核標準以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
醫院以南區10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫患糾紛，，科研項目等指標。
1.2 科主任備忘錄的內容
1.2.1 年度工作要點 其中包括了醫療指標與任務，醫療質量管理，服務管理，醫療管理，投訴管理，科教研，醫務人員職業生涯，醫德效能建設等等。
1.2.2 月質量與指標分析 每月對醫療質量的管理，指標分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴格按照三基三嚴，以及醫院的核心制度來執行，對病例質量評估，對現狀進行分析，并作出整改。
1.2.3 半年責任追究小結 近年來由于諸多因素出現了醫患關系緊張。筆者系統剖析引起醫療糾紛的常見原因,提出加強醫療管理、強化服務意識、提高醫療質量、樹立法制觀念意識、提高醫患溝通的能力是構建和諧醫患關系、防范醫療糾紛的根本[2]。控制醫療糾紛的數量是我們醫務工作者的責任與義務，在半年責任追究小結中記錄半年的醫療事故，追究責任人，進行總結，吸取經驗教訓，并提出整改方案。
1.2.4 年醫生職業生涯培訓評價 評估醫生這一年的職業培訓，包括思想法律培訓，進修學習計劃，學術論文情況等。
1.2.5 年帶教情況分析 評估科室在帶教期間的績效，配合醫院教育計劃，不斷提高教育質量，總結教育過程的經驗教訓，積累教育經驗。
1.2.6 年科研及新技術新項目小結 通過全年的技術項目小結，解決存在的問題，提高科研能力和科研質量。
1.2.7 全年工作人員評價 通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風，樹立科室品牌。
1.2.8 全年工作總結 通過全年的工作總結，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質的飛躍。
2 結果
實施組和對照組兩組工作人員工作性質都相同，實驗組醫患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫療投訴相對比明顯下降。
3 討論
（1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫療質量。
（2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫療糾紛。
（3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領整個科室不斷的發展。
（4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學能力。
（5） 施行科主任備忘錄，可提高醫務人員職業生涯管理意識，促進人才隊伍建設。
（6）施行科主任備忘錄，便于科室資料系統整理、總結、保存，為科室建設、達標晉級提供第一手資料。
總之，施行科主任備忘錄計劃，有助于中小型醫院的中層干部的管理能力提升，有助于科室發展和醫院管理，是科室建設的有力武器，長期堅持科主任備忘錄計劃，可實現科室及醫院整體醫療質量的長期可持續發展。
參 考 文 獻
第6篇：醫療質量管理方案范文
[關鍵詞] 病案；ISO9001；質量管理；要求
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03
ISO9001(國際標準化組織) 質量管理體系是一個現代化、正規化、標準化，科學合理可行的質量服務管理體系。ISO9001質量管理模式引入到醫院管理經營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據ISO9001質量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結經驗和吸取教訓，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發展。借此平臺，經過2年的實際運作，醫院病案管理工作全面引進ISO9001質量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫院病案質量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發展和實施也有了非常明顯的效果，體現了ISO9001質量管理體系在病案管理中的優越性。
1根據ISO9001質量管理體系要求建立工作職責
1.1建立病案統計室工作職責
包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫療、教學、科研等相關的病案資料；認真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。
1.2建立病案管理人員職責
包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續；做好病案的管理工作。
2根據ISO9001質量管理體系要求編制病案管理作業指導書和程序文件
2.1病案管理作業指導書所包括的內容
衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質量監測方案和評審手冊》、《醫療服務質量整體評估管理》、《醫療質量年度考核目標合約》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程為基礎，將病案管理的質量要求分解并貫穿于流程的每個環節，形成文字資料。根據ISO9001質量體系“以過程為中心，保證質量，持續改進”的理念，制訂嚴格的質量標準和操作流程，通過制訂病案管理作業指導書和程序文件，使病案管理質量標準明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發現問題并及時糾正，通過嚴格的過程質量監控，把病案的質量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴把過程質量關，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質量。
2.3其他措施
按照ISO9001國際標準的13個步驟，建立病案質量體系等7個程序文件，制定符合醫院實際情況的培訓計劃，進行病案質量書寫強化訓練。對新聘醫師、進修醫師進行崗前病案質量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫師按時按質地完成好病歷，以ISO9001《質量手冊》為指導，在《病歷書寫規范》的監控下，對病歷進行環節質量控制，對存在質量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監控措施不斷促進和提高醫療質量。
3按ISO9001質量管理體系加強醫院病案管理
3.1建立組織管理體系
建立完善的病案質量組織管理體系是確保病案質量管理工作有效落實的關鍵。醫院應在全員參與的基礎上，建立和完善的四級病案質量監控組織：科室一級病案質量監控；醫務處(科)和門診部二級病案質量監控；病案科工作人員(包括病案檢查醫師在內)的三級病案質量監控；病案質量管理委員會四級病案質量監控。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果和有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。
3.2明確崗位職責，建立監督體系
ISO9001質量管理體系的核心內容體現在《質量手冊》《程序文件》和《作業指導書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責明確規定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關系，同時對醫院各部門的具體工作都做出了明確的規定，將日常醫療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監控機制，發現問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫院的每項工作有法可依、有法必依、執法必嚴，我院的病案管理在ISO9001的各項標準和制度的嚴格要求下更加完善。
3.3病案質量全過程管理的實施
病案質量全過程管理是按照病案形成的過程和規律，對構成病案質量的各環節進行的質量控制，通過對流程中各環節和要素進行策劃、組織、協調和控制，以保證質量管理目標的實現和各項標準的實施。
3.3.1從管理的角度出發對病案的建立、質控、歸檔、保存、調用等基本流程和各個主要環節進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛生廳病案書寫和管理規范為依據，結合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存、調用和交換等主要管理環節過程的規范內容。
3.3.2流程設計首先要對病案質量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據各部門和各專業的功能，劃分環節質量單元，如構建院、部門、科室和病區等病案書寫質量控制結構，病案科需要形成科室、班組和崗位等質量環節單元。并對關鍵環節、復雜環節或涉及多個科室的環節和影響較大的環節進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規范工作責任，要求每位工作人員明確整個病案質量管理流程；明確質量管理的路徑和關鍵質控點；明確關鍵環節；明確“接口”部位，重點加強環節之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責不清造成流程功能障礙。
3.3.3教育與培訓病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環節都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質量負責，在完成本崗位工作的同時，負有監督、檢查前一工作環節的責任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質量要求都應該了解，不僅熟悉本崗位的專業知識、專業技能、質量要求和質控重點，還要學習相關環節的專業知識和工作質量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環節的質量進行監督和檢驗。病案管理技術人員應更多地學習臨床醫學知識，臨床醫師也應了解病案管理工作流程特點和病案、統計專業知識。因此，醫院應有計劃、有組織地對醫務人員進行培訓和教育，包括專業知識、質量管理方法及法律、法規等專業教育或專項培訓，增強質量意識，提高參與質量活動的積極性和質量管理能力。
3.3.4質量監控病案質量全過程管理的重要環節是對各項標準、實施方案和各個環節的質量監控。對每個環節和每一過程進行全過程的監控，以確保每項操作和每項服務都能按照一定的管理程序完成。監控方式為全員、全部門和全過程的質量監測。病案質量管理監控重點是控制流程的通暢，當病案流程阻滯，病案滯留在某個環節時，即這個環節的質量一定存在問題。在監控中注意驗證目標和標準的科學性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設計是否切實可行，流程是否科學、合理和規范。對于質量監控中發現的問題，應重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯系，并尋找更嚴謹、先進的流程和工作方式。對于不斷發現的問題，進行質量分析，及時完善和修改。
3.3.5質量持續改進持續改進是促進病案質量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據存在的問題，制訂整改措施和培訓計劃，堅持持續改進以達到促進病案書寫質量的提高；通過病案質量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環節的劃分和設置的規范、嚴謹。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質量管理不規范帶來的醫療糾紛和醫療事故，有利于維護醫院、醫務人員和患者三方的合法權益。
4效果
引入ISO9001質量管理體系后的住院病案質量和質量效應評價結果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準確地為臨床、教學、科研、處理醫療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導致任何差錯和損失。在上級主管部門醫療質量整體評估和年終考核中，病案管理質量連續數年獲得好評。
實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內容包括住院病案質量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質量效應(醫療糾紛，醫療事故)。病案質量按“出院病歷質量抽查率≥30％”的規定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。
4.1實施ISO9001前后住院病案質量和質量效應情況比較
見表1。
表l結果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質量及質量效應有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發生醫療事故。
4.2顧客對病案質量管理服務滿意率的評價結果
實施ISO9001前后顧客對病案質量管理服務滿意率比較見表2。
表2結果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質量管理服務中的服務態度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務態度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．
5結論
醫院病案管理引進ISO9001質量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產生新的管理理念，轉變觀念，主動適應，使病案室工作發生較大變革。我院試行引入ISO9001質量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質量管理體系進行病案管理后，能夠更科學有效地做好病案管理工作，管理指標明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標準的認識不斷深入，各項工作流程均嚴格按ISO9001標準要求實施，按質量程序和作業指導文件指導工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標準的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業標準、規范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發、相互啟發，進而發現問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續改進不斷提高。
[參考文獻]
[1]余秀琴．醫院病案管理模式的探討[M]．國際醫藥衛生導報，2006，11：141-142.
[2]李鳳軒．引入ISO標準提高病案質量管理[J]．中國病案，2005，6(6)：11-12.
[3]劉愛民．醫院管理學病案管理分冊[J]．北京：人民衛生出版社，2003.
[4]劉晉才.淺談加強病歷醫療質量內涵檢查的方法[J]．中國病案，2005，5(6)：9-10.
[5]劉葉珍.ISO9001質量管理體系與病案管理風險控制[J]．中國病案，2007，6(8)：7-8.
[6]董先云.醫療糾紛與病案管理[J].中國醫藥導報，2006，3（20）：114-115.
第7篇：醫療質量管理方案范文
【關鍵詞】 病案;質量;方案
1994年我院通過 “三甲”醫院的評審，促使病案書寫質量有了明顯穩步的提高，也使病案書寫進入規范化書寫階段。在獲得“三甲”醫院榮譽之后的7年時間內，我院病案質量保持在一個較高的水平。2002年，我院推廣應用“電子病案”，由于應用初期經驗缺乏，對電子病案復制問題沒有足夠的認識，加之后來監管力度不夠，使“三甲”評審時期形成的良好書寫習慣和氛圍有所改變，導致了病案書寫質量的下降。針對病案內涵質量下降的原因，我院制定了 “以點帶面”(專題檢查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的內涵書寫質量，現總結如下。
1 病案內涵質量下降原因
1．1 科室環節質量控制脫位 主要原因有：①對進修生和實習生書寫的病案要求不高，帶教老師沒有認真檢查修改；②上級醫生對下級醫生的指導不到位，年輕醫生對疾病的診療經過不了解或了解不全面，導致書寫的病案只停留于一般項目和一般標準檢查。［1］
1.2 社會因素 ①醫生負荷過重，只重視工作數量，忽視了病案的書寫質量；② 年輕醫生把時間和精力用于考研、考博和科研上，沒有在病案書寫基本功訓練上下功夫。
1.3 各級監控工作不到位 醫院三級質量控制體系中，最重要的是一級質量控制，即病區的質量控制。因為目前臨床專業細分，只有專科醫生，才能寫出完整的專科病案，1.1及1.2談到的因素，正是導致專科病案質量下降的原因。
2 病案內涵質量檢查方案
針對病案內涵質量下降的原因，醫療質量管理科重新制定《病案質量檢查獎懲規定》，形成常態管理，每月一次分專題檢查和科室自查對病案質量進行檢查(點、面結合)，對書寫優秀醫生、點評優秀的主任進行獎勵，對丙、乙級病歷、缺知情同意書或其它缺陷按原相應規定處罰。
2.1 專題檢查
2.1.1 目的 專題檢查從病案內涵質量入手，每月檢查病案一個內容，希望對病案書寫起到“以點帶面”的作用。專題檢查的一個創新是讓病案書寫優秀的年輕醫生參與專題內容的點評，從而提高年輕醫生的積極性，也能給年輕醫生提供一個互相交流的平臺，對臨床一線醫生書寫病案起到積極促進作用。
2.1.2 檢查內容 選擇能體現醫院基礎醫療水平和臨床醫生業務素質的內容進行檢查，如搶救記錄，死亡記錄，死亡病例討論，住院病歷的現病史、專科情況、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃、會診制度等，
2.1.3 檢查方式 由醫療質量管理科和醫務科組織病案管理委員會專家、科室主任、專題檢查被評為“書寫優秀”的年輕醫生組成評審小組。每個專題檢查開展3次以上，根據檢查情況調整。每個專題結束時，仍不能達到書寫要求的醫生將公開批評并進行培訓。
2.2 科室自查
2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任對本科室病案書寫質量的重視，從而帶動本科室的醫護人員認真書寫和檢查病案，形成良好書寫病案的習慣。
2.2.2 檢查內容 科室自查的內容涉及整份病案，科室主任必須對整份病案的內容進行點評，重點評價診斷、治療等方面存在的問題，根據存在問題指導下級醫生修改病案內容和治療方案等。
2.2.3 檢查方式 科室主任每月點評本科室在線和歸檔病案各兩份，由病案管理委員會專家或科室主任實行評審。專家重點評價科室主任點評的內容對下級醫生的診斷、治療等方面是否有指導作用(占50%的分數)；對于點評到的內容，是否有指導下級醫生及時修改(占50%的分數)。
3 實施步驟
3.1 設計檢查內容 設計專題檢查和科室自查內容的要素，提前公布于院內網，讓臨床醫生認真學習。
3.2 組織專家定期檢查 醫療質量管理科聯合醫務科、病案管理委員會專家每月定期對科室自查和專題檢查的內容進行評審。
3.3 總結存在的共性問題 醫療質量管理科每月匯總科室自查和專題檢查存在的共性問題，由主管院長在中層干部會議上宣讀，同時把內容公布于院內網，供臨床主任和醫生參考。
3.4 獎勵和展示 評出科室自查和專題檢查的優秀者，給予獎勵，并在院內網上開辟優秀病案展示區，把每期評出的優秀公布于上面。
3.5 監管 醫療質量管理科對專題檢查和科室自查點評出的問題進行追蹤復查。
4 效果
4.1 每個專題檢復進行3次以上，幫助年輕醫生建立嚴謹的書寫病案的思維習慣；各個專題優秀病案展示，形成全院年輕醫生競爭書寫優秀病案的氛圍，從而逐步提高臨床醫生的業務素質。
4.2 科室主任開始不重視科室自查，經過多次組織科室主任進行專題檢查和科室自查的點評、公開表揚和獎勵病案書寫優秀者，逐漸認識到一級質控的重要性，態度上的明顯改變，體現在行動上的配合，從每月的科室自查點評內容的質量可以得到證實。
第8篇：醫療質量管理方案范文
關鍵詞： 科主任 備忘錄 醫療管理 醫療質量
目前，中小型醫院中，中干多為業務骨干，雖然他們在技術上經過了很多的培訓，也有很多的臨床實踐的經驗，但是他們基本沒有受到醫療管理相關內容的專業培訓，醫療質量管理往往缺乏規范的方法和一些核心理念。
專科醫院科主任質量管理現狀調查報告顯示，應重視科主任管理知識的培訓,采用多種方式提升管理的積極性,并制定統一的考核標準以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
醫院以南區10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫患糾紛，，科研項目等指標。
1.2 科主任備忘錄的內容
1.2.1 年度工作要點 其中包括了醫療指標與任務，醫療質量管理，服務管理，醫療管理，投訴管理，科教研，醫務人員職業生涯，醫德效能建設等等。
1.2.2 月質量與指標分析 每月對醫療質量的管理，指標分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴格按照三基三嚴，以及醫院的核心制度來執行，對病例質量評估，對現狀進行分析，并作出整改。
1.2.3 半年責任追究小結 近年來由于諸多因素出現了醫患關系緊張。筆者系統剖析引起醫療糾紛的常見原因,提出加強醫療管理、強化服務意識、提高醫療質量、樹立法制觀念意識、提高醫患溝通的能力是構建和諧醫患關系、防范醫療糾紛的根本[2]。控制醫療糾紛的數量是我們醫務工作者的責任與義務，在半年責任追究小結中記錄半年的醫療事故，追究責任人，進行總結，吸取經驗教訓，并提出整改方案。
1.2.4 年醫生職業生涯培訓評價 評估醫生這一年的職業培訓，包括思想法律培訓，進修學習計劃，學術論文情況等。
1.2.5 年帶教情況分析 評估科室在帶教期間的績效，配合醫院教育計劃，不斷提高教育質量，總結教育過程的經驗教訓，積累教育經驗。
1.2.6 年科研及新技術新項目小結 通過全年的技術項目小結，解決存在的問題，提高科研能力和科研質量。
1.2.7 全年工作人員評價 通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風，樹立科室品牌。
1.2.8 全年工作總結 通過全年的工作總結，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質的飛躍。
2 結果
實施組和對照組兩組工作人員工作性質都相同，實驗組醫患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫療投訴相對比明顯下降。
3 討論
（1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫療質量。
（2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫療糾紛。
（3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領整個科室不斷的發展。
（4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學能力。
（5） 施行科主任備忘錄，可提高醫務人員職業生涯管理意識，促進人才隊伍建設。
第9篇：醫療質量管理方案范文
一、指導思想
深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和中央、省、市關于深化醫藥衛生體制改革有關精神，堅持以科學發展觀為指導，以維護患者合法權益、構建和諧醫患關系為中心，以健全醫院管理機制、落實衛生法律法規、規范醫療行為為重點，全面提高醫療服務質量和醫院管理水平，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、工作目標
通過開展民營醫療機構質量管理考核評價工作，使我市民營醫療機構的管理逐步實現制度化、規范化、科學化，促進我市民營醫療機構醫療質量進一步提高，就醫環境進一步優化，醫患關系進一步融洽，群眾滿意率進一步提高，推進民營醫療機構健康、可持續發展，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。
三、工作原則
（一）屬地管理原則。市、區衛生監督機構對轄區內直管民營醫療機構進行執法監督檢查。
（二）分級管理原則。按照“誰發證、誰監管、誰負責”的原則，對全市民營醫療機構實施分級管理。市級衛生監督機構應對區級衛生監督機構做好督導檢查工作。
（三）全面監督原則。根據醫療衛生相關法律法規的要求，對各民營醫療機構診療科目、技術準入、人員資質、醫院管理、醫療廢物處置、醫療廣告、醫院污水處理等工作情況進行全面監督檢查。
（四）量化評價原則。根據醫療衛生相關法律、法規、規章和標準、規范的要求，制定統一的《市民營醫療機構質量管理考核評價標準》，明確考核評價的主要項目、內容、評價方法與標準、分值，進行量化考核評價。
（五）公開透明原則。衛生行政部門將適時公開考核評價標準、方法以及民營醫療機構量化考核評價結果，確保考核評價工作公平、公正、公開，使廣大患者享有充分的知情權、選擇權、參與權，同時接受醫療機構、群眾和社會監督。
四、考核評價標準及內容
制定《市民營醫療機構監督管理考核評價標準》，對各醫療機構資質、人員資質、醫療質量管理、規章制度及崗位責任制、“三基三嚴”的培訓與考核、醫德規范學習、藥品使用、知情同意制度的落實、醫療廣告管理、母嬰保健、臨床用血安全管理、疫情報告、消毒管理、醫療廢物管理、污水處理、毒麻精藥品管理、放射診療工作、醫院二次供水、集中空調通風系統等內容進行考核評價（詳見附件1）。
制定《市民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》，對各醫療機構的醫療管理、醫療質量、護理質量管理、院感與藥事質量管理、醫技管理等內容進行考核評價（詳見附件2）。
五、考核評價實施
（一）考核評價時間
從年4月開始，市區兩級檢查每季度各不少于一次。
（二）考核評價方式
民營醫療機構質量管理考核評價工作由市衛生局法監處、醫政處、中醫處組織，市衛生監督所作為具體責任單位，并制定年度檢查計劃。每輪檢查市衛生監督所五個監督科室各派出兩名監督員參加，涉及醫療質量相關檢查由醫政處、中醫處指導并各指派3—5名專家進行。
檢查按管理、臨床、醫技和護理等專項進行。在考核評價檢查的同時，對民營醫療機構“五項制度”（醫療服務信息公示制度、依法執業承諾制度、信息變更實時報告制度、法定代表人約談制度、監督檢查信息通報制度）的落實情況進行檢查，對上輪檢查中存在的問題和不足進行復查。
每次檢查均應做好記錄，年終對全年檢查結果進行綜合評價。考核評價結果采取計分制，年度質量考核綜合評價得分率在90%以上（含90%）者，評定為優；得分率在85%以上（含85%）者，評定為良；得分在70%以下者，評定為不合格。
（三）考核評價結果的使用
每半年通報一次考核評價結果，年終在網絡或平面媒體上公示各民營醫療機構年度質量考核綜合評價結果，并納入醫療機構校驗。每年對質量考核綜合得分率在90%以上的單位，按綜合得分率順序前3—5名授予醫療質量優秀單位稱號；對得分率低于70%以下者，按排分順序后3—5名在一定范圍內給予質量差單位通報。
六、工作要求
（一）加強組織領導，確保取得實效
為確保考核評價工作取得實效，市衛生局成立市民營醫療機構質量管理考核評價工作領導小組，負責制定全市民營醫療機構質量管理考核評價工作方案并組織實施。各區衛生行政部門應成立相應的組織機構，制定本轄區的具體實施方案并組織實施。
（二）注重工作方法，抓好三個結合
一是將全面梳理與重點整治相結合。醫療機構要對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室和后勤安保等部門全面梳理排查，查找醫療服務和質量管理方面的漏洞、薄弱環節，在此基礎上重點做好依法執業、制度建設、病歷書寫、規范診療、服務環境、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、醫療糾紛處理、安全管理、傳染病防控、醫護隊伍建設、重點科室建設等重點工作。
二是將自查整改與監督檢查相結合。醫療機構按照《市民營醫療機構監督管理考核評價標準》、《市民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》的要求，全面進行自查，并對自查中發現的問題認真進行整改。各級衛生監督機構在醫療機構開展自查、整改的基礎上，組織衛生監督員和相關專家對轄區內醫療機構進行監督檢查，適時公布檢查結果，抓好整改落實，促進醫療機構醫療服務質量的提高。
三是將宣傳教育與行政處罰相結合。每年市、區衛生監督機構對轄區內醫療機構負責人開展培訓，不得少于2次，培訓后組織考核，并將考核結果納入年度質量管理考核評價，提高其法律知識水平和守法意識。對輕微或未造成不良影響及后果的違法行為的醫療機構，進行宣傳教育，給予警告，限期整改。對限期內整改不到位或拒不整改的醫療機構或者因違法違規行為導致不良后果的醫療機構，依法嚴肅查處，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。
（三）認真履行職責，嚴格責任追究
各級衛生監督機構要切實履行職責，對本轄區內民營醫療機構加強監管，做到任務到崗、責任到人。對日常衛生監督工作中不認真檢查或未能及時發現問題，且由群眾舉報、上級部門督查發現或發現問題不及時查處上報的，予以通報批評。對排序靠后且群眾反映強烈的醫療機構，必要時由行政主管部門對醫療機構主要領導進行誡勉談話。
（四）做好宣傳工作，促進醫療服務
市、區衛生行政部門、衛生監督機構要大力宣傳民營醫療機構在醫療服務管理方面的新思路、新舉措、新成績，宣傳服務優質、管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，加強輿論引導，營造有利于促進醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫患關系的輿論氛圍。
（五）加強信息反饋，及時上報結果
