管理式醫療保險精選(九篇)

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第1篇：管理式醫療保險范文

摘 要 文章探討了我國醫療保險發展的必要性和可行性。

關鍵詞 管理 醫療保險

管理式醫療保險，是指集融資、醫療服務、保險為一體，以加入管理式醫療保險組織為前提，為其會員提供醫療服務兼保險業務的運營管理模式。本質上是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過對醫療質量、醫療費用和醫療服務利用度進行管理，最終將醫療成本控制和醫療服務質量整合起來的保險管理方式。

一、管理式醫療保險的國外經驗及成果

管理式醫療保險在美國有著廣泛、成功的運用。與傳統保險相比，美國管理式醫療保險主要以特定的組織形式進行運作，組織通過與醫院達成協議、或者自己開辦醫療服務機構為組織成員提供醫療服務并定期收取會費（保費），成員需要在指定醫療機構接受治療，醫院負責引導病人接受高質量高效率的醫療服務。組織預先向醫療機構支付費用，并協議在成員需要醫療服務時保證完成治療，治療結余資金由醫療機構享有或與保險組織分享，多余的費用、風險由醫療機構、保險組織分擔，類似經濟上的獎勵機制和風險承擔機制能很大程度地激勵醫療服務機構控制費用、提高服務質量和效率。另外，對醫療服務機構和醫生的行為也起到監督作用。

管理式醫療保險的成功運用保證了投保人的經濟利益和健康，同時也控制了醫療保險費用、風險成本的增加。它打破了以往保險組織、醫療機構、投保人的間斷聯系和醫療機構的控制性壟斷性地位，建立起了保險人、投保人、醫療機構的緊密三方聯系。在新關系下，醫療保險方不再是處于第三方地位，它既是醫療服務需方的人，也是醫療服務供方的監督者，使保險人和醫療機構成為利益相關者，不僅對醫療機構形成有效激勵、監督，也對雙方的成本、風險起到了很好的控制作用。

二、對我國的借鑒意義

對于我國醫療保險事業來說，管理式醫療保險有很好的借鑒意義。目前我國建立的社會保險制度為居民提供了基本的醫療保障，但是這種基本醫療保險存在諸如醫療保險負擔過重、費用控制措施乏力、醫療質量不盡如人意等問題，而作為有效補充的商業醫療保險的投保規模仍然很小，對社會醫療保障體系的健全還沒有起到全面有效的促進作用。

另外，醫、保、患三方存在的利益沖突和矛盾性對利益相關關系的建立造成阻礙，在三方的博弈過程中，醫療服務機構（醫療服務提供方）最關心的是提供昂貴的醫療服務，對所提供的服務成本不甚關心，而保險機構最關心的是收取多少保費，如何控制風險、少支付費用，對提供的醫療服務質量考慮甚少，參保患者則希望的就是用最少的費用獲得無限的高質量醫療服務，而不去考慮保險在此項目上開支的多少，三方利益的沖突需要一種較完善的制度來找到一個平衡點，從而形成三方互惠、風險共擔的有效形式，從根本上提高醫療服務質量、保障患者利益同時也節約了成本，保證了保險公司的利潤和風險的有效控制。從上述兩點來看，管理式醫療保險模式正是這樣一種可以有效發揮醫療保險保障作用同時又減少費用支出、控制成本和風險的方式，對我國醫療保險的發展意義重大。

三、管理式醫療保險在我國的發展現狀及阻礙

近年來，管理是醫療在我國已經逐漸受到重視，并且取得了發展。早在2006年，上海保險業“十一五”規劃（草案）中就提到“在政府負責基本醫療保障的基礎上，結合上海三醫聯動改革，積極開發健康醫療險”，并且要求“實質性推進管理式醫療保險和第三方管理健康保險等業務”。 在上海已經進行了管理是醫療試點，保險公司可選擇其一家企業客戶和一家定點醫院，把這家企業員工的醫療保障全部放到這家定點醫院。由企業提供一間員工醫務室，作為健康管理室，進行簡單的健康咨詢、指導，并配置一些常用小藥。定點醫院派兩個醫生到客戶醫務室值班，再提供簡單的設備供現場處理一些小病。企業對試點非常認同，即方便員工看病，又節省時間，提高了員工工作效率。而醫院也很歡迎，可以節約醫療資源。對保險公司來說，這種節約就意味著賠付的減少。這項政策的實施成功實踐了管理式醫療保險的經費管理、風險控制和提供保障為一體的管理方式，并證實它在我國國內的有效運用。

正如中國人民健康保險公司總裁劉健所強調的，“把健康保險與健康管理相結合付諸實踐，在我國是一個全新的課題”。作為健康保險事業發展的主導方向，管理式醫療保險在我國未來的發展將是一個不斷完善、融合的長期過程。目前管理式醫療保險在我國的發展面臨著許多阻礙，最大的障礙在于缺乏相關制度、法律支持。現行法律制度不允許醫院直接開展保險業務或保險機構建立醫療機構。《保險公司管理規定》規定：設立保險公司或保險公司設立分機構必須經保監會批準。非經中國保監會批準，任何單位、個人不得在中華人民共和國境內經營或變相經營商業保險業務。這條規定明確了參與商業保險經營活動的首要條件必須是經保監會批準的保險公司，顯然醫院要想參與商業醫療保險活動，必須申請成立保險公司。另外，保險公司不能設立保險業務以外的機構。《保險法》規定：保險公司的資金不得用于設立證券經營機構，不得用于設立保險業以外的企業，因此那些通過保險公司辦醫院或收購醫院控制醫療費用增長的管理是醫療模式找不到法律依據。

但是，隨著上海的成功實踐和業界的重視，管理模式的健康保險必定會在我國得到發展，并且成為完善我國健康保險保障、健全醫療保障體系和提高醫療服務質量的有效方式，管理式醫療保險也許無法契合我國的特有制度、社會體制，但是，其中的管理與保險結合的思想以及控制經費、監督分析醫療計劃的模式值得借鑒，同時隨著我國法律制度的不斷健全，保險體系的不斷完善，將會使更多更好的運用這種管理模式成為可能。

參考文獻：

[1]沈新榮.我國實行管理式健康保險應做的準備.上海保險.2009(3).

第2篇：管理式醫療保險范文

關鍵詞:管理型醫療;保健組織;基層醫療照護醫生;按人收費

一、管理型醫療的涵義

管理型醫療保險計劃簡稱管理型醫療,指的是一種把醫療服務的籌資和與提供結合起來的一種醫療保險系統。綜合來說,管理型醫療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫療技術來降低提供醫療服務成本并提高服務質量,為參保者提供財務上的便利和醫療保健的各種服務。

二、管理型醫療對醫療費用的控制機制

醫療保險市場中的活動主體有三方面:醫療保險的保險人、醫療服務提供方和醫療保險的投保人或被保險方,也是接受醫療服務的患者。醫療保險本質上屬于“第三方”付費的保險,由于醫療服務的高度專業性容易引發對醫療費用的不當使用,對于醫療費用的控制必須從供給方即醫療服務提供機構或醫生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫療的費用控制特色則體現在對醫療服務提供方,從不同層面進行精確而有系統的管理,包括對醫生的篩選,對醫院的選擇與合同條件,對基礎醫療照護醫生與專科醫生的付費方式等。除此之外,管理型醫療組織對于醫療過程有相當程度的專業知識,借由利用管理及病案管理等機制來管理醫生對于病患所使用的醫療程序。以下具體說明各種控制機制。

(一)看門人制度

管理型醫療組織為參保人選擇一位基層醫療照護醫生,基層醫療照護醫生作為第一線把關者,對參保人提供基本醫療并協調參保人所需之所有醫療照護服務。醫生通常會采用護理執業人員或助手來提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監測等服務。看門人制度強調預防性醫療、定期性身體檢查以及其他基層醫療照護服務,病患如果需要專科治療,需經過基層醫療照護醫生轉介才會得到二級醫療服務,例如診斷性化驗、專科醫生的咨詢、入院許可。善于控制費用的看門人會受到獎勵,管理型醫療組織也會為其配給更多患者。

(二)對醫生的管理機制

1、甄選醫生。選擇低成本、高效率的醫療服務提供機構對管理型醫療組織控制費用和擴大市場份額是具關鍵性的。管理型醫療組織對醫生的甄選主要方法包括,對行醫資格的審查、對從業行為的調查、對不良行醫史的調查及設定對醫生明確的要求與期望。

2、對醫生付費方式。在管理型醫療中對醫療服務提供機構的支付方式控制是節約費用的一個重要方式。支付方式通常運用風險分攤和節省費用的獎勵機制,促使醫療服務提供機構重視控制成本。有些管理型醫療計劃對醫生發給薪金作為報酬另外提供激勵工資或獎金。基層醫療照護醫生的薪金受到服務質量、醫療服務的使用以及營利目標是否完成等因素的影響。他們的服務水平與其他醫生或整個行業的服務水平相比較的結果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對基層醫療照護醫生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(Capitation)與按服務項目付費(Fee For Service)。(1)按人收費。按人收費是根據參保人數每人每月的服務預先付款。基層醫療照護醫生每個人每個月收到等額的款項,不管參保人是否接受服務,也不論所接受的服務有多么昂貴。按人收費的優點是這種制度讓醫院或醫生對醫療費用承擔了一定的風險,因而醫院與醫生會主動控制醫療服務的利用率。其次是按人收費是固定的,管理型醫療組織容易預測費用支出總量,也比較容易執行而且行政成本相對其他付費方式如按服務項目付費較低,因此參保人的保費可以較為降低。對醫生而言按人收費的最大優點是財務上可以確保通暢的現金流入,不論所提供的服務是哪些,而且按人收費是預先付款的。當一位醫生有效率的管理病案以及直接照護患者時,按人收費的利潤可能超過按服務項目付費。按人收費最常見的問題是由于參保人數過少導致不可預測的服務風險。在基層醫療照護醫生參與管理型醫療組織的初期參保人數過少的問題更為嚴重。有些管理型醫療組織會讓醫生加入的前六個月或是掛號患者不足50名之前,以按服務項目付費給付醫生。也有管理型醫療組織給予按人收費,但是同時保證基層醫療照護醫生在在前六個月會收到固定費用。(2)按服務項目付費。管理型醫療組織使用按服務項目付費給付的原因之一是醫生比較愿意接受按服務項目付費,在管理型醫療組織發展的初期需要吸引醫生來簽約,因而使用按項目付費。其次是在管理型醫療滲透率較高的地方,通常會以按人收費來支付基層醫療照護醫生。按服務項目付費的主要優點是可以細分項目,避免虛報的問題。細分項目要求醫生對概括性的單一費用開立個別的費用賬單,因此管理型醫療組織可以清楚了解醫生所使用的診療過程與支出是否合理。

在管理型醫療計劃中使用按服務項目付費會有兩大問題。一是醫生可能執行比實際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通常患者對醫生的建議不會提出異議,醫生則借此收較多的費用。二是虛報,醫生使用給付較低的診療程序但報銷給付較多的病例,例如單項檢查變成全套的身體檢查。管理型醫療的理賠部門與數據分析部門負責監督這些問題,除了察看與審查醫生報銷的紀錄,將報銷不當的費用剔除之外,第二個方法是將理賠系統自動化,區隔出所提供的服務與診療的臨床理由之間有嚴重不符的理賠。

(三)對醫療機構的管理機制

1、選擇醫院。管理型醫療組織能夠成功運行,重要的環節之一是選擇適當的醫院并與其簽約加入醫療服務網絡。管理型醫療保險組織在一個地區發展時間較久且擁有大量參保人數,在選擇醫院的協商過程中越占優勢。如果管理型醫療保險組織限制只有少數醫院能參與醫療保險網絡,由于潛在參保人通常以醫院數目來決定是否要加入這個管理型醫療組織,在市場上可能不利于競爭。一般而言,管理型醫療組織會盡可能選擇聲譽卓著的醫療機構合作。

2、對醫療機構付費方式。管理型醫療組織根據醫院的服務項目及雙方談判利益有多項付費方式,說明如下:(1)按病種預付。按病種預付為一種常見的支付方法,美國有許多既定的分類表可供管理型醫療組織參考而根據公定費率來與醫院協商按病種預付的付款機制。按病種預付的特點是醫院必須分擔醫療費用的風險,因此醫院主動控管費用,真正成為管理型醫療組織的伙伴。(2)按人收費。按人收費是以每人每月為基礎來對醫院支付固定一筆費用以承擔某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費對管理型醫療保險組織的優點是支出費用容易預估,也避免住院費用超支的風險。缺點是即使管理型醫療組織加強對醫院和醫生的利用管理也得不到任何結余。(3)罰金及保留款項。管理型醫療組織可能和醫院協商,使醫院自己進行所有利用管理的功能,針對病患的平均住院日數及平均入院率設定目標。但是預先將給付醫院的部份款項保留起來,或是額外增加一個紅利基金。只要達成或超越利用的目標,醫院就能收到保留款項或是紅利,反之就會被扣掉保留款或收不到額外紅利。

(四)利用管理

管理型醫療組織運用利用管理來監督及控管醫療服務的使用情況,特別是住院費用通常相當昂貴。病患所得到的醫療服務必須符合:針對特定病情且經過專家評量確有醫療必要性;在維持滿意的品質標準之下所可以獲得最低廉的成本的服務項目;隨時審核醫療程序與病患病情的變化以便在必要時修正醫療治療程序。最常見的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患發生比較嚴重或復雜的醫療問題而且需要各種長期的醫療及社會服務時具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫院的醫療服務,管理型醫療組織會讓專業病案管理人員來協調及監督后續醫療服務。

2、利用檢查。利用檢查是評量服務適當性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫療服務時,存在太多人為差異性以致各個醫生或醫院的費用無法有效控制。利用檢查會評估每一個病例并決定最適當的服務項目與提供服務的環境、最有效的醫療服務方法、以及規劃后續醫療服務。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。

三、構建中國式管理型醫療啟動醫療保險費用之管理機制

近年來,有許多文獻探討在中國實施管理型醫療模式,解決醫療費用增長的問題。各地也有區域性的試點計劃,并取得部分成功經驗。本文探究管理型醫療的本質與控制費用的機制,認為對醫療服務提供者的付費上,管理型醫療組織必須要整合所有團體的財務獎勵與目標。運用不同方法支付醫生可以達到管理型醫療組織所要求的目標,但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫院的良好關系以及專業管理人員。其中按人收費以及績效為準的按服務收費,能夠比傳統的按服務收費更為有效率。構建符合中國國情的管理型醫療,目前仍然有相當的障礙,本文也建議需要相關配套,從法規、人才及數據三方面著手。

(一)法規

為了構建合適發展管理型醫療的相關法律,可以考量下列各點:

1、法律規范應該包括鼓勵各人和雇主參保的優惠條件,例如雇主參保可以相當保費的部份享受稅負減免,個人參保可以抵免個人所得稅,或者無力負擔的個人由各級政府給籌資予適當補貼。

2、給予商業保險公司明確法律地位,參與醫療服務提供者的管理,參股合資,以及合同關系。相對的醫療服務機構也有適當法律地位合法的參與保險公司對于住院管理與醫療費用控制活動。

3、從財務上修訂制度,使保險公司支付醫療服務機構的收入合法化。

(二)培育醫療保險人才

美國的大型管理型醫療組織會設置專職部門負責管理醫療機構,擁有對醫療服務,醫療行政與醫療費用具有專業知識的各級人員。此外,還有獨立評鑒單位進行對管理型醫療組織的定期考查,以確定所提供的醫療保健計劃維持一定水平與服務質量令參保人滿意。在中國實行管理型醫療模式,必須積極培養相關醫療保險人才,商業保險公司內部將需要大量既懂得保險也了解醫療管理的專業員工,同時累積知識并與不斷傳承經驗,建立起知識管理的功能。

(三)建立數據庫

大陸幅員廣闊,各省人口數據與醫療數據集中互通將有助于發展管理型醫療所需的經驗數據。在建立整體醫療保險制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會主辦,激勵市場運作。政府宜定位在扶持商業保險公司,提供激勵誘因以及作為公正監督人的角色,來促使管理型醫療發展。

參考文獻:

1、Peter R.Kongstvedt,Essentials of Managed Health Care[M].Jones and Bartlett Publishers,2003.

2、張朝凱.美國醫療體制的現況與展望[M].宏欣出版社,2006.

3、李軍山,江可申.醫療保險市場中的道德風險及其規避策略[J].金融與經濟,2007(5).

4、許謹良.保險學[M].上海財經大學出版社,2003.

5、沈婷.我國商業健康保險借鑒管理型醫療保險初探[J].上海保險,2006(7).

第3篇：管理式醫療保險范文

關鍵詞:醫療保險管理信息系統;數據倉庫技術;聯機分析處理

中圖分類號:TP311文獻標識碼:A 文章編號:1009-3044(2009)35-9897-02

Establishment of Huizhou Medicare Management Information System

JIN Xiao-chen

(Huizhou University, Huizhou 516001,China)

Abstract: This paper describs the establishment of Medicare data warehouse program, and integrates data, convers, uniformizes data structures and norms, data modeling, which bases ondata warehouse technology and on the medical system's operational database.

Key words: medicare management information system; data warehouse technology; online analysis processing

我國城鎮職工醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度,基本醫療保險金由個人帳戶和統籌基金構成。參保人要進行參保,必須先將個人及其單位的信息登記到醫保中心,醫保中心為其作醫保IC卡,參保人到委托銀行繳納醫保費,醫保中心為其建立醫保個人賬戶,完成以上步驟后,參保人才可以到定點醫院或定點藥店進行就診或消費。醫療保險業務在管理方、服務方、消費方三者之間聯合發生,管理信息系統既應完成各方面業務信息管理,還應實現它們之間高效的信息傳遞和信息共享應用管理。由此可見,投保范圍之廣、人員之多、信息量之大、計算之復雜,必須建立基于數據倉庫技術的醫療保險管理信息系統(簡稱醫保系統),才能保障醫保改革制度的良好運轉和科學的管理。惠州市政府在2008年的上半年開始進行該市醫保系統的開發。同年底該系統正式投入使用。

1 數據倉庫

數據倉庫是面向主題的、整合的、反映歷史變化的、相對穩定的數據集合,用以對管理決策的支持[1]。數據倉庫技術是一種分布式異構數據庫集成技術,需要進行大量的即席查詢來提供決策支持。建立過程如下:首先,對不同信息源的數據進行提取、轉換和過濾,再根據預先設計好的統一數據模式進行集成,并裝載到一個中心數據庫中,這樣就將原來對多個數據源的復雜查詢訪問轉化成對統一模式下的數據庫的簡單即席查詢訪問。醫保系統充分利用了數據倉庫的先進技術及聯機分析處理機制,首先將從醫療保險系統中的多個數據源(各藥店、各定點醫院、銀行帳戶等)采集數據并將其轉化成關系型Oracle數據文件,然后通過前端工具BO進行靈活的查詢、分析、鉆取和報表,對數據進行多維動態查詢和分析。

2 醫保系統構架與建模

2.1 系統構架

醫保系統包含以下部件:

源數據――從醫療保險管理信息系統的關系數據庫(本系統主要為Oracle數據庫)中自動采集的醫保數據。

倉庫管理――對來自各個醫保業務系統的源數據進行抽取、校驗、轉換、過濾和裝載,再依據決策主題來進行數據建模、使用源數據存儲數據模型、定義數據結構,對數據的安全、維護、備份、恢復等工作進行管理。

分析工具――包括數據分析工具、可視化工具等。其中數據分析工具用于從源數據中按決策要求的主題形成當前基本數據層,再按綜合決策要求形成輕度和高度決策數據層;可視化工具用于可視化地表示分析數據和結果數據。

數據倉庫――醫療保險的數據分為當前數據、歷史數據和經過計算而得到的綜合數據三大部分,各個部門均按多個決策主題形成多維的數據組織形式。

2.2 系統邏輯建模

邏輯建模是數據倉庫實施中的重要的環節,因為它對系統的物理實施有著重要的指導作用。目前較常用的建模方法是星形模式(Star-Schema),在對醫療保險數據倉庫進行建模時,我們就采用星形模式。

星型模式是一種多維的數據關系,由事實表及所關聯的一組維表構成。事實表存儲業務事實信息,具有多個維度,每一個維度通過外鍵對應于一個維表,維表中包含有相關維度的描述信息[2]。

星形模型如表1所示,中間表示基金支出情況(事實表),四周表示的是與之相關聯的維的信息(個人帳號、單位、藥品、支出),每個維表有自己的屬性,維表和事實通過維關鍵字相關聯。事實表是星形模型的核心。它存儲著真實數據并按維進行查詢。

使用星形模型(Star Model)的主要原因是可提高查詢的性能及方便用戶安排不同的查詢。由于主要數據都放在龐大的事實表中,所以只要掃描事實表就可進行查詢,而不必把多個龐大的表聯系起來;同時由于維表一般都很小,甚至可以放在高速緩存中,與事實表作連接時其速度較快。另一方面,對于非計算機專業的用戶來說,星形模型較直觀,通過分析星形模型,很容易組合出各種查詢[3]。例如通過個人帳戶和醫療費用兩個維,可分析出參保人的支出情況,便于管理部門及時調整基金比例進而保證基金收支平衡。

3 綜合信息聯想查詢

對影響醫療保險系統運行狀況的因素進行查詢分析,構成了醫保綜合信息聯合查詢功能,有助于系統管理者以及有關領導作出分析和預測。聯想是指在查詢某一方面信息時,為了更深入地思考,需要查詢其他方面相關的信息,如圖2所示。

在醫保信息聯想查詢中以下幾種方式最為常用:

醫保基金信息聯想分析――除直接分析分類基金的組成和總額外,還可聯想查詢不同參保單位按其企業性質分類匯總,按其所屬行業分類匯總,最終得出基金總額按企業性質的構成和基金總額分行業的構成,這對分析本市、本地區醫保開展情況和發展思路大有裨益[4]。

醫保開支信息聯想分析――除直接分析開支按基金分類情況外可聯想分析支出按疾病的分析、年齡的分布、按行業的分布和按企業性質的分布等情況。

基金盈虧情況聯想分析――由盈虧結果總數得到總收入增長情況和總支出組成情況,由收入增長情況聯想到醫保基金分類組成及增減變化和變化原因,由支出組成聯想到醫療費用消耗及組成,聯想到不同藥店、醫院提取醫療費用情況。分析如何改變基金比例或者基金組成以及改變后又會發生什么結果。

4系統整體規劃

1)系統可實現的功能:

① 建立面向醫療保險管理信息系統的數據倉庫,包括數據采集、從操作型數據庫到數據倉庫的抽取轉換功能;

② 建立基于數據倉庫的應用系統,實現報表的多功能組合查詢、分析和鉆取等功能。

2)數據分析:該系統可完成醫療保險系統數據的采集、加工和分析,數據主要來自終端征收系統。指標主要包括基金征收細目、基金繳費記錄、個人基本情況、個人費用繳納情況、單位基本信息、單位費用繳納情況等,每個指標又可按要求分時段指標,如月指標、年指標、累計指標,系統中的指標數據主要是經過科學地計算后所得到的數據。

3)系統結構:醫療保險系統主要由一個操作型數據庫系統、一個數據倉庫系統及基于數據倉庫的OLAP系統組成,用以處理各種繳費業務,進而提供較強大的查詢、分析功能。

4)系統的物理結構:系統利用三層C/S機構實現。數據從各定點醫院計算機中心的業務數據庫傳到同一個地點或上級部門的數據倉庫里。OLAPServer和WebServer從數據倉庫中抽取數據,供客戶端使用,各單位部門相關人員利用PC機上的分析軟件,通過部門局域網訪問數據倉庫上的數據。

5)系統實現方案:該系統利用Oracle數據庫系統建立數據倉庫。采用業務對象(Business Object,BO),PowerBuilder等工具開發應用程序。使用開放數據庫互連(Open Database Connectivity,ODBC)進行數據連接,并通過運用OLAPServer所提供的功能,使數據訪問盡可能本地化,來提高系統響應速度。

5 結束語

惠州市醫保系統在一年多的使用中,也存在一些小問題,正進行著不斷的改進和完善。從用戶的反饋意見來看,系統還是取得比較滿意的效果,各項指標基本滿足設計要求。由于該系統的正常運行,新的醫保制度才得以真正的運作,并取得良好的社會效益。

參考文獻:

[1] Inmon W H.數據倉庫[M].王志海,譯.北京:機械工業出版社,2006.

[2] 王麗珍,周麗華,陳紅梅,等.數據倉庫與數據挖掘原理及應用[M].北京:科學出版社,2005.

第4篇：管理式醫療保險范文

關鍵詞：新形勢；醫療保險檔案；管理措施；重要性

社會主義經濟的快速發展，人們的生活物質水平在不斷地提高。社會醫療保險制度越發的占據重要地位，在人們經歷重大疾病或重大傷害時醫療保險是國家給予最及時的經濟補助。在新形勢下醫療保險檔案是唯一記錄我國參保人員的醫療參保的數據及其待遇。所以新形勢下的醫療保險檔案的管理顯得尤為的重要。

1.新形勢下的醫療保險檔案管理的重要性

看醫治病是人們生活中最重要的事情之一，而醫療保險是國家給予人們就醫的福利。那么醫療保險檔案作為人們享有就醫福利的依據就顯得非常的重要了。而只有完整的醫療保險檔案才能保障參保人的合法權益，在治療重大疾病時才能真正的享受國家給予的福利待遇。也就是說醫療保險檔案的管理跟我國人們的切身利益息息相關，特別是在新形勢的環境中，科技經濟的快速發展，弄虛作假的情況日益增多，所以醫療保險檔案的管理越發的重要。醫療保險檔案除了與人們的利益緊密聯系以外，它還關系著我國醫療保險事業的健康發展。因為醫療保險檔案所記錄的數據能夠充分地反映我國醫療保險事業當前發展的狀況，并且也能及時的在實際的數據中指導我國醫療保險事業的未來發展方向。完整、全面、科學的醫療保險檔案可以使得醫療保險的工作進行有效的開展，健全的醫療保險制度能夠讓人們對我國的醫療保險制度更加的有信心。這有利于維護國家團結穩定，增加我國人們對國家的高度認同感[1]。

2.新形勢下醫療保險檔案管理的措施

改革開放以后，我國的社會主義經濟快速發展，國家的綜合實力日益加強。而環境的污染，重大的疾病也隨即層出不窮。所以醫療保險制度適應了社會的需要，就目前的醫療保險制度對人們的生活而言著實為人們帶來了不可言喻的益處，這是國家實實在在的為人們解決生活中就醫的大事。所以醫療保險制度非常的受到人們的推崇。醫療保險檔案管理的具體措施要適應當前的發展形勢，與當前人們的生活緊密的結合起來，當然醫療保險檔案的管理制度有一定的超前意識是更加的有利于我國醫療保險制度的發展。

2.1提高醫療保險檔案管理人員的管理意識

新形勢下想要強化醫療保險檔案管理制度首先需要提高的是管理人員的管理意識，只有先從思想上強化管理才能從行動上開展檔案管理工作。管理人員沒有嚴格的管理意識的話，很容易在醫療保險檔案工作中出現重大的失誤。例如，弄丟參保人的醫療檔案或者在檔案記錄時出現工作不仔細不認真導致參保人的醫療保險資料不清楚等等。所以提高檔案管理人員的管理意識是非常重要的。針對提高醫療保險檔案管理者的管理意識要從兩個方面著手。首先要對醫療檔案管理的領導進行提高管理意識的灌輸，其次是對直接參與醫療保險檔案管理者的管理意識的提高。領導的管理意識對于其他管理人員具有榜樣作用，簡接的影響到醫療保險檔案管理工作的有效開展。而其他管理者的管理意識的提高則直接影響著醫療保險檔案工作的成效。對于這兩方面的管理意識的提高我們可以展開定期的檔案工作的培訓，或者設置合理的獎懲制度來激勵管理者的管理意識[2]。

2.2提高醫療保險檔案管理人員的管理技術水平

就目前的醫療檔案管理技術水平而言，大多數的檔案管理人員的管理技術基本處于初級階段。隨著科技的進步，醫療保險團隊已經引進了大量的先進技術設備。然而由于技術人才的匱乏使得這些設備也基本處于無用狀態，所以要想提高醫療保險檔案的管理我們必須要加強管理人員的技術培訓，或者引進高質量、高水平的技術型人才。并且讓各個部門相互學習促進每個管理人員新型技術的加強。

2.3建立健全醫療保險檔案管理制度，規范相關工作

一個完善的管理制度是醫療保險檔案管理工作有效進行的先決條件。建立健全醫療保險檔案制度首先要建立一個科學制度的理念，其次要讓制度更加的標準化、規范化，加強醫療保險檔案庫的設備引進，同時將各個工作環節的職責清析明了化，做到各司其職。并且要建立合理適當的監管機制，為醫療保險檔案管理制度做好監管工作。最后還需要定時的對醫療保險檔案進行查漏補缺，這能夠讓其管理制度更加的規范化。不定期的進行查漏補缺工作是為了避免工作上的失誤，在新時期科技信息的發展的條件下很多的醫療保險檔案需要從紙質檔案到電子檔案的轉化。在這個轉化的過程中可能會有檔案資料的遺漏問題。我們進行排查的過程中能夠把有效的對原始的檔案進行保存或者補缺。

2.4加強醫療保險檔案的信息化管理

科技在進步，信息時代已經席卷全球。那么醫療保險檔案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加強檔案信息化管理是順應時代的發展潮流。首先想要實現信息化管理就必須要引進信息化技術設備，然后需要培養信息化技術人才，既能駕馭先進的技術又通曉醫療保險檔案工作的復合型人才是目前需要特別培養的。然后就是加強技術設備的日常維護工作，同時也需要加強醫療保險檔案的保密工作[3]。

3.結語

綜上所述，醫療保險檔案管理工作在新的形勢下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人為本的理念，加強信息化管理是我國醫療保險檔案管理制度健康發展的有效之路。為實現我國人人有病可治，有錢可醫的的大好前景，醫療保險檔案的管理需要更多的得到關注和重視。

作者:鄭琳 單位:安圖縣社會醫療保險管理局

參考文獻：

[1]張桂云.新形勢下強化醫療保險檔案管理的對策探究[J].辦公室業務,2013,05:200.

第5篇：管理式醫療保險范文

關鍵詞 醫院；醫療保險信息管理系統；設計與實現

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1671-7597（2013）21-0019-02

隨著我國醫療保障制度體系的不斷完善，越來越多的人參與了醫療保險，獲得了醫療保障，然而，醫療保險工作的順利開展得益于醫療保險信息系統的設計與實現，特別是在信息技術大力發展的時代背景下，更多的醫療保險服務部門能夠通過網絡信息系統同醫院建立聯系，使得醫保實施方式更為豐富，醫保管理也更為完善，醫療保險服務項目更加詳細化、服務越來越周到。近年來，由于醫療保險業務的工作內容增多、業務范圍得到拓展、參保人員也不斷上升，這使得醫療保險信息管理系統已經成為醫院與醫療保險機構共同推崇使用的工具。

1 醫院醫療保險信息管理系統的設計

1.1 網絡總結結構的設計

醫療保險業務是在醫保中心與醫院之間開展起來的，在二者之間建立起城域網，并在醫院一側裝配前置服務器，確保雙方進行聯系與交易，通過將通信軟件以及數據庫系統裝設在前置服務器中，并把相關數據資料，例如：國家相關政策、患者支付清單等等存入其中，達到醫院與醫保中心信息的同步分享與管理。

1.2 確保信息系統安全性

為了保護參保人員隱私，預防網絡內部各種危險因素的侵害，醫院與醫保中心之間的信息傳輸是通過中間層接口軟件完成的，這樣就達到了數據的安全傳輸與安全交流，各方保留自身的信息，參保人員的個人信息也不會外露，維護了參保人員隱私權，也保護了信息安全。

1.3 醫保中心與醫院間的數據交換

DLL接口來負責數據的交換，會在固定時間內更新一次，在更新的同時進行數據交換。

1）醫療保險中心負責給出病人的各項收費清單、患病信息以及相關的政策參數等等，醫院方則對應創建對照關系，并及時進行調換信息、更新信息。

2）對于參與醫療保險人員的私人信息，例如：戶名、待遇、使用狀況等等，由醫保中心提供，醫院則會通過信息系統來獲取。

3）醫保中心會在第一時間錄入參保者的各種信息，例如：就診支付數額信息、賬目結算信息等等，采用對應的支付處理方法，再將這些信息提交給醫院。

4）關于參保者的多種信息，例如：在院治療、住院費用清單、各種醫療服務費用等都會被大規模、集中輸送到醫保系統。

1.4 維護數據一致性

確保院方與保方數據信息的相同是醫療保險制度實行的基礎，要確保雙方信息的一致性，可以通過賬目核對、業務查詢等方式來減少雙方信息差異現象出現的概率。

1.4.1 打造一個嚴謹的醫保業務程序

同一般的患者結算模式相比，參與醫療保險患者的結算方式最大的特點就是要通過醫保中心，只有各項業務都能在醫保中心得以正常開展，才能實現真正發揮醫保的作用，具體的醫療保護業務程序如下圖。

1.4.2 醫療保險業務核對

為了保證醫療保險業務的順利、準確進行，就要做好每天的賬目核對工作，特別是在醫院財務工作人員要積極同醫保中心配合，進行賬目核對，一旦出現雙方賬目不一致，或出現其他問題時，就要停止交易，直到問題得到明確的解決后才能開展接下來的各項工作。

2 醫院醫療保險信息管理系統的實現

一個健全的醫療保險信息系統能夠發揮多種功能和作用，能夠確保各項醫療、醫保業務的高效開展，例如：醫療結算、醫保審批、信息數據查詢等。

2.1 開展醫療結算業務

醫療結算業務是針對醫療收費來說的，醫療收費大體包括：掛號費、門診就診費等。醫保信息系統先負責核實參保人員的身份，身份認定后再上傳掛號、診療項目等等，醫保病人的各項費用到賬后，輸出收據證明，以及結算支付清單。

2.1.1 負責住院登錄

醫院信息系統一側負責先記錄住住院患者的詳細信息，并隨之把這些信息傳輸給醫療保險中心，雙方進行信息一致確認，在這一過程中就是對外界不良干擾因素的防止與核查過程，防止患者在別的醫療部門注冊類似業務，也能夠有效預防非法的門診業務交易。

2.1.2 費用上傳

醫院每天在固定的時間范圍內負責將當天正在接受住院治療的參保患者的各項費用清單信息通過信息系統傳輸給醫療保險部門信息系統，對于沒有傳輸的數據信息則要做好記錄，在醫保患者即將出院進行結算前，要親手將患者出院當天所產生的費用信息上傳至信息系統，各項費用信息數據一旦傳入了醫院信息系統，就會在表格中形成標識，不可以隨意改動。

2.1.3 出院賬目結算

在患者即將康復出院時，要將患者的出院時間、出院病情診斷等詳細情況添加至信息系統，當出院賬目結算完畢，醫院信息系統與醫保中心信息系統負責輸出收費憑證以及各項付費清單。

2.1.4 結賬匯總

醫院要同醫保中心做好賬目核對工作，每天一天的工作結束后要進行日賬核對，將當天的結算清單進行匯總，并將收獲的錢款交給財務部門，達到當天的工作當天清。

2.2 審批業務

審批業務通常是針對一些特殊情況來講的，例如：患者對治療不滿意要求轉院等等，這些業務的正常開展需要經過醫療保險中心，獲取其允許后才能確保醫保患者享受到正常的醫保服務，這些服務項目也都相對較為特殊，例如：非常規藥物的使用、特殊的檢查、治療等等。轉院通常都是在相同的醫保網絡信息系統內所設定的醫院醫療部門的病人轉移與接收，當患者的轉院審批通過后，如果患者是就同一種疾病在多個醫院部門接受治療形成的費用，則享受起付支付優惠標準。關于審批業務的各種資料不僅會被保存在患者所在的醫院系統，也會被傳給醫保中心。

2.3 監控業務

我國的醫保系統是一個相對復雜的系統，表現在：參保人群種類復雜多樣、醫保享受程度參差不齊、參保項目也五花八門，這無疑為醫保中心的工作帶來了巨大的挑戰，要想讓每一名參保人員都能夠客觀、公平地享受到醫保服務，就要充分發揮醫保信息系統的監控作用，具體的監控內容與程序如下。

2.3.1監控項目

結合醫保中心的制度，將一切要監控的項目標識在醫院信息系統中，具體內容體現在：患者自費項目、要求獲得審批的藥物或者治療方式，限量使用的藥物與服務等等。

2.3.2監控過程

醫生是與患者接觸最直接的人，先在醫生中配置監控模塊，無論是開處方、還是為患者提供治療建議等都會呈現出一些特殊信號，作為警示，這樣醫生就能夠根據這些警示信息來科學調整治療方法，同時向患者說明哪些治療可以享受醫療保險服務，那些不可以享受，這樣就能夠確保醫療服務獲得正規的審批程序，當進行最終收費以及結賬時，就能夠發揮系統的監控作用，防止出現非法占用醫療保險費用的問題出現。

3 總結

醫療保險制度在很大程度上解決了老百姓的醫療就診問題，維護了人們的生命健康權，然而這一制度的運行需要一個健全、完善的醫療信息系統的支持，各大醫院以及醫療保險中心要做好信息系統的維護工作，提高服務質量。

參考文獻

[1]夏秀娟，李哲.醫療保險管理信息系統的設計及需要注意的幾個問題[J].計算機與現代化，2004.

[2]吳兵，郭曉軍，董西貴，等.醫療保險住院病人醫療費用結算的程序設計[J].醫學信息，2002.

第6篇：管理式醫療保險范文

【關鍵詞】保險；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會對構建社會主義和諧社會作出了全面部署，強調要建設服務型政府，強化社會管理和公共服務職能。在新形勢下，醫保管理工作重心要以人為本，不斷加快對醫保的制度體系和管理體制的改革，使醫療管理規范化、制度化、現代化，提高醫療管理服務水平，提高醫療保險服務質量，樹立醫療保險服務工作良好社會形象，推動醫療保險制度不斷完善和發展的需要。

隨著城鎮居民基本醫療保險制度的全面推進和新型農村合作醫療保險制度的實施，醫療保險正在對醫療服務和醫院產生深遠而廣泛的影響。醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。目前，地市級醫療保險管理工作的開展存在一定問題，筆者結合工作實踐，就地市級醫療保險管理工作談幾點初淺的想法。

一、地市級醫療保險管理職能存在的問題：

1.地市級醫療保險管理機構設置不統一，名稱定位不明，內設部門不規范，管理體制缺乏統一標準。管理人員配備嚴重不足；經辦機構經費缺乏保障機制。在購買服務上無明確穩定的經費來源等問題。對所有發生的業務進行相關準備，使業務系統符合新一年的業務要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運用系統的問題。

2.地市級醫療保險管理的信息化建設水平亟待提高，信息化建設問題已經成為制約地市醫療保險事業進一步發展的瓶頸。信息化建設水平決定著統籌地區醫療保險事業的發展勢頭，系統平臺可以直接制約醫療保險事業的發展。如：佳木斯醫療保險系統是多年來經過不斷升級維護系統運行基本穩定，基本能夠滿足佳木斯目前醫療保險工作的需要，但是，新醫改對醫療保險事業發展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區甚至社區延伸，實現百姓足不出社區就能完成繳費和生存驗證等經辦業務。目前的市級經辦負擔與區、社區經辦負擔嚴重失衡的矛盾，導致市級經辦業務壓力極大，幾年來不斷增加辦公人員，也遠遠滿足不了業務的需求。

3.工傷保險基金墊付問題。工傷保險基金支付項目增加，支付基數加大，基金出現預警。根據社會保險法第四十一條規定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發生的工傷保險待遇和費用由工傷保險經辦機構先行墊付，然后由經辦機構追償。但是目前地市級醫療保險管理來看，工傷保險還缺乏必要的追償辦法和手段，還無法實現行之有效追償工作，這就將給工傷保險基金帶來巨大的損失，后果是導致工傷保險基金的嚴重流失。

4.辦公經費和人員嚴重不足。隨著參保人數的不斷增加，現有工作人員平均每人每天接待和處理業務在30人次以上，經辦能力已經遠遠不能滿足繁重的工作任務，尤其在服務質量上也很難滿足服務對象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫療基金檢查和案件查處存在困難。醫療保險待遇欺詐行為還時有發生，尤其是社保醫療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現問題，說明還有一定的支付管理漏洞。

二、對地市級醫療保險管理職能的幾點思考

1.新形勢下的地市級醫療保險管理，要樹立以參保人為中心的醫療保險管理服務理念，堅持以人為本，增強服務意識，夯實工作基礎，提高辦事效率，努力實現醫療保險管理規范化、信息化、專業化。

2.建立健全規章制度，逐步完善監管措施。履行職能，從參保范圍、保險費用繳納、帳戶管理、保險待遇、管理和監督以及法律責任等方面進行嚴格規范；加強醫療保險基金監督制定出臺專門的規章制度，逐步完善監管措施。

3.按章辦事，依法監管。合理設置部機構和崗位，科學設定管理流程，規范管理服務標準，改進信息技術手段，嚴格執內部控制制度，并提高應急管理能力，設計新制度模式，管理方式防各種管理風險，確保醫療保險管理業務安全有序地運轉。

4.加快推進基礎工作標準化和規范化建設。進一步規范經辦業務流程，簡化程序，強化內控，推廣一站式經辦服務。總結部分地區開展醫保經辦服務ISO9000認證情況，實施ISO9000標準的應用推廣工作。逐步建立藥品、診療項目以及參保人員利用醫療服務信息的基礎數據庫，為制定醫療保險支付范圍、標準和辦法提供依據。規范聯網數據報送工作，強化運行分析，提高數據質量。開展檔案工作檢查評比達標，推進業務檔案數字化管理，全面提升醫保業務檔案管理水平。

5.積極探索醫療保險關系轉移接續工作，制定了流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續業務經辦規程。做好醫保關系轉移和異地就醫結算工作。完善醫保關系轉移接續規程，積極做好醫保關系轉移接續經辦服務工作，指定專人、專門窗口負責具體經辦業務，確保流動就業的參保人員能夠順暢接續醫保關系。 搭建異地就醫省內聯網結算管理平臺，實現與省結算平臺的聯網。嚴格執行醫保基金支付分級審核制度，把住基金的“出口關”，確保了醫保基金的安全。

6.地市級醫療保險加強醫療管理，實行“兩個定點”醫療機構管理工作，建立醫療保險信息網絡系統工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫藥費中心端報銷管理、低保人員管理等八項管理模式，使新系統更具科學、合理和人性化操作的需求。同時，集中基本信息變更權限，從全局發展的角度規劃變更信息權限，使所有業務操作做到有經辦、有復核、有審批，做到流程完整、職責明確。以引導定點醫療機構恪守誠信、規范運作，切實提高定點醫療服務機構的服務質量和服務水平。積極推進城鎮居民定點醫療機構建設，逐步擴大城鎮居民醫療保險定點范圍。積極探索省內異地居住退休人員醫療費用結算工作。

7.完善社保信息系統內控機制。要強化醫保機構內部監管，規范、優化醫保業務流程，建立約束機制，為加強基金管理和監督打好基礎。建立健全醫保經辦機構內部控制制度，對關鍵部門、環節和崗位，建立明確的責任制度，形成有效的制約機制。

8.地市級醫療保險加強醫療管理要加強隊伍建設，提高業務經辦能力和服務水平。以建設高素質干部隊伍和優化經辦資源配置為重點，以滿足社會保險規范化、專業化管理的需要。建立了嚴格的目標考核體系。制定了醫保局內控管理制度，細化了對每位工作人員的考核辦法，規范了業務流程，強化了各部室之間的權力制約，形成了操作性較強的考核工作機制，嚴肅了工作紀律、規范約束了工作人員經辦行為。提高工作人員解決實際問題的能力，以滿足醫療保險規范化、專業化管理的需要。

9.堅持醫療、工傷、生育三險捆綁帶動、統一繳費的方法，繼續擴大三險的覆蓋范圍，繼續全力做好城鎮居民基本醫療保險參保和續保工作，抓住中央和省繼續加大投入的機遇，廣泛宣傳正確引導，逐步清除居民參保盲點和空白點，全面解決遺留的地方政策性關閉破產企業退休人員的醫療保險問題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農民工就業量大的企業納入醫療、工傷保險覆蓋范圍。

10.做好城鎮居民醫療保險工作。充分利用新建成的醫保信息網絡系統，實現醫保信息化管理，網上登記繳費，刷卡就醫結算；加強醫保工作人員的業務培訓，繼續加大城鎮居民基本醫療保險政策宣傳力度；繼續調整城鎮居民基本醫療保險相關政策，不斷提高參保人群的醫療保險待遇水平。

參考文獻：

[1]科渭寧.加強定點醫療機構管理的幾點思考[OL].中國，2005（12）.

[2]蔣旭.淺談地市級財險公司如何走創新發展之路[N].中國保險報，2012（6）.

第7篇：管理式醫療保險范文

    第二條  本市行政區域內基本醫療保險個人賬戶管理按照本辦法執行。

    第三條  北京市社會保險基金管理中心負責全市基本醫療保險個人賬戶管理與指導工作，區、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經辦分支機構（以下簡稱區、縣社保基金管理機構）負責經辦本轄區基本醫療保險個人賬戶的具體業務工作。

    第四條  區、縣社保基金管理機構為參加基本醫療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規定如實提供與建立個人賬戶相關的基本情況。

    第五條  用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。區、縣社保基金管理機構將用人單位繳納基本醫療保險費的一部分，按《規定》第二十一條規定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫療保險規定的繳費年限，按照國家規定辦理退休手續的退休人員，從領取基本養老金或退休費之月起，按《規定》第二十一條第（四）項規定的標準調整個人賬戶的劃入比例。

    第六條  職工因調轉流動和其他原因在本區、縣轉移、續保的，只轉移基本醫療保險關系，個人賬戶存儲額不進行劃轉。

    職工因調轉流動和其他原因跨區、縣轉移、續保的，其基本醫療保險關系和個人賬戶存儲額轉入職工重新參保的區、縣社保基金管理機構。

    職工轉往外埠的，由區、縣社保基金管理機構開具《基本醫療保險個人賬戶轉移單》，應轉移的個人賬戶存儲額通過銀行轉入接收地的基本基療保險經辦機構的賬戶。

    第七條  破產、關閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶存儲額轉移手續。

    第八條  職工在參保期間被征為義務兵的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。退伍回京安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區、縣社保基金管理機構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。

    第九條  從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規定辦理。

    義務兵在服役期間考入軍隊院校的，區、縣社保基金管理機構在收到軍隊后勤財務部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。

    第十條  本市的用人單位按照有關規定接收安置從外埠應征入伍的退伍義務兵，在原應征入伍地已參加基本醫療保險的，須提供原應征入伍地基本醫療保險經辦機構開具的基本醫療保險個人賬戶轉移證明和有關個人賬戶存儲額的基本情況，區、縣社保基金管理機構通過銀行向其原應征入伍地的基本醫療保險經辦機構接收應轉入的個人賬戶存儲額。

    第十一條  義務兵、軍官、文職干部和士官退出現役由用人單位接收安置，恢復或新參加本市基本醫療保險的，區、縣社保基金管理機構在收到軍隊后勤財務部門通過銀行匯至或劃入區、縣社保基金管理機構銀行賬戶上的醫療保險金，與軍隊后勤財務部門開具的《義務兵退役醫療保險金轉移憑證》或《軍人退役醫療保險金轉移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結轉金額。

    第十二條  職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關系或工作關系的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。畢業后在本市重新就業的，其個人賬戶啟封；畢業后在外埠就業的，區、縣社保基金管理機構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。

    第十三條  參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，應依法繼承。

    （一）繼承人為參保人員的，區、縣社保基金管理機構將被繼承人的個人賬戶存儲額轉入繼承人的個人賬戶；

    （二）繼承人為非參保人員的，其應繼承的個人賬戶存儲額由區、縣社保基金管理機構撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。

    （三）沒有繼承人的，個人賬戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

    第十四條  辦理個人賬戶繼承手續時，由用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應提供繼承人簽訂的被繼承人個人賬戶存儲額分配協議書，報區、縣社保基金管理機構核準。

    沒有繼承人的，用人單位也應填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區、縣社保基金管理機構按規定將其個人賬戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

    第十五條  職工在參保期間出國定居的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。加入外國籍的，注銷其個人賬戶。個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社保基金管理機構核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。

    第十六條  參保人員在參保期間被判刑、勞動教養的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。其刑滿釋放或解除勞動教養后，其個人賬戶按以下規定辦理：

    （一）由用人單位接收安置的，用人單位應到區、縣社保基金管理機構辦理恢復其基本醫療保險關系和個人賬戶啟封手續。參保人員為職工的，從領取工資之月起繳納基本醫療保險費，個人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

    （二）職工在判刑、勞動教養期間達到符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養回原單位辦理退休手續后，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

    （三）職工在判刑、勞動教養期間達到退休條件，未達到繳納基本醫療保險費規定的年限，但符合補繳條件的，刑滿釋放或解除勞動教養回原單位辦理退休手續后，本人應一次性補足由用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費及大額醫療費用互助資金。從補繳之月起，個人賬戶按月劃入。

    第十七條  參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。經人民法院宣告其死亡后，區、縣社保基金管理機構注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照本辦法第十三條規定辦理。

    經人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續領取工資或基本養老金、退休費之月起，重新建立個人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照國家有關法律法規規定辦理。

    第十八條  參加本市基本醫療保險的農民合同制工人失業或達到退休年齡時，其個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社保基金管理機構核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。

    第十九條  易地安置的退休人員的個人賬戶金定期由區、縣社保基金管理機構支付給本人。

    第二十條  個人賬戶的支付按照《規定》及其有關辦法執行。

    第二十一條  個人賬戶存儲額的計息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計息，利息并入個人賬戶。

    第二十二條  每月20日，區、縣社保基金管理機構將用人單位足額繳納的基本醫療保險費，按規定劃入參保人員個人賬戶。填寫《基本醫療保險個人賬戶分配總匯總表》和《基本醫療保險基金到位分配匯總情況表》報送區、縣財政部門和北京市社會保險基金管理中心，每月27日，北京市社會保險基金管理中心將全市基本醫療保險個人賬戶分配情況匯總后報市財政部門。

第8篇：管理式醫療保險范文

關鍵詞：資料施工現場安全管理

中圖分類號： TU714 文獻標識碼： A

一個施工現場的安全技術管理資料的收集整理水平，直接反映施工企業和項目部的安全管理狀況。下面結合《建筑施工安全檢查標準》(JCJ59-2011) “安全管理評分表”要求，和本人在檢查中常見的問題談幾點看法。

首先，什么是建筑施工現場的安全技術資料呢?它是指建筑施工企業按有關規定要求，在施工管理過程中所建立和形成的資料，它是對建筑工程安全生產過程管理的真實記錄。它的作用是：指導生產；預知危險，消除隱患；反映施工企業安全管理水平。

安全管理資料主要包括以下幾方面內容：

一、建立健全安全生產責任制 建立健全以安全生產責任制為中心的安全生產保證體系，是企業安全管理中最基本的一項制度。

1．安全生產責任制的建立

公司應建立各級管理人員安全生產責任制體系和職能部門安全生產責任制體系。這兩種體系責任制要分別落實到具體人及具體部門，責任制內容要詳細，有針對性、有時效性。同時項目部還應建立各工種安全生產責任制體系及各工種安全技術操作規程。

2．經濟承包中的安全生產指標

經濟承包合同中應明確承包期間要實現安全生產、文明施工目標、負傷頻率、設備完好率、塵毒濃度合格率、教育培訓以及防噪聲擾民等問題。內容要具體，標準要明確。在經濟承包合同中明確安全生產指標，目的在于：查閱此項資料可以考察一個公司是否將工期、質量和安全處于同等位置。所以施工現場應存放公司或分公司與項目部簽訂的內部經濟承包合同。有的施工現場存放了建設單位和公司簽訂的承包合同，這是不正確的。公司和分公司或項目部簽訂了安全生產合同，也不能代替內部承包合同。在內部承包合同中要有安全文明施工方面的指標。

3．責任制的考核

責任制考核按各級各部門及管理人員安全生產責任制考核辦法考核。一是公司、分公司和項目對有關部門和人員應分級考核。如施工員、安全員等的考核工作可以由項目部進行，公司和分公司只考核到項目經理；二是考核時間，有的公司規定每季度或每半年對項目部考核一次，但有許多小型住宅工程幾個月內就完工，就可能出現考核空檔。因此，不管公司或分公司，對項目部的考核應每月組織一次。

二、實行安全生產目標管理

1．安全管理目標的制訂

2．安全管理目標的分解

應分兩步分解。第一步，可采用網絡圖的方式將公司的管理目標分解至分公司和項目部，確定每一項目部和工程的具體安全管理目標。比如文明施工的分解，公司確定的年創建幾個部級、省級或市級安全文明工地，要將這一目標先分到各分公司，分公司再分解到項目部和具體工程，確定某個工程是創建哪一級安全文明工地，然后制訂達到這一目標的保證措施。第二步，將工程管理目標(任務)分解至具體責任人。

3．管理目標的考核

考核時，要按照目標分解的人員和保證措施進行考核。有的現場目標分解不明確，導致考核的內容、人員出現混亂，和現場管理人員的責任制考核分不清。目標考核的方式也應和責任制類似，要分級考核，考核時間不宜過長。

三、編制安全施工組織設計

安全施工組織設計是針對單位工程在施工生產過程中可能出現的不安全因素，依據施工安全技術管理規范標準，在管理和技術方面制定具有針對性的預防措施，確保在施工生產過程中避免發生人身傷亡、機械事故，從而為公司風險經營提供可靠的安全保障。因此每項工程都應根據建設項目的自身特點和條件制定具體的、針對性強的安全施工組織設計。

1．所有的建設工程開工前必須編制施工組織設計在施工組織設計中必須針對工程特點、施工現場環境、施工方法、勞動組織、作業條件、使用的機械設備、臨時用電、架設工具以及各項安全防護措施等制定安全施工的技術措施。

2．對于結構復雜，危險性大，特點較多的特殊工程(①基坑支護與降水工程；②土方開挖工程；③模板工程；④起重吊裝工程；⑤腳手架工程；⑥拆除、爆破工程)必須編制專項施工安全技術方案，并附有安全驗算結果。

3．危險性大、高溫作業多的建筑工程應單獨編制季節性施工措施(主要指夏季、雨季和風季)。一般建筑工程可在施工組織設計的安全技術措施中編制季節性安全施工措施。

4．對于臨時用電設備數大于5臺或設備總容量大于50kW．h時必須單獨編制臨時用電施工組織設計。施工臨時用電工程必須采用TN-S系統，設置專用保護零線；配電系統采用“三級配電兩級保護”同時規定開關箱必須安裝漏電保護器，實行“一機、一閘、一漏、一箱”。

5．會審和審批。施工組織設計是安全技術資料中最重要的技術文件之一。施工組織設計由工程技術人員編制完成后，要交具備法人資格的公司，由公司安全、技術、設備、財務和工會等部門進行會審，并經單位技術負責人審批。

四、分部(分項)工程安全技術交底

工程開工前，工程技術負責人要將工程概況、施工方法和安全技術措施向參加施工的工地負責人和職工進行安全技術交底。本著誰負責施工誰負責質量、安全工作的原則，各分部工程技術負責人在安排施工任務的同時，必須要對施工班組操作人員進行書面技術、質量、安全交底。交底內容包括：準備施工項目的作業特點和危險點、針對危險點的具體預防措施、應注意的安全事項、相應的安全操作規程和標準、發生事故后應及時采取的避難和急救措施等。

五、加強安全教育

安全教育的目的主要是提高全員的安全生產素質，提高公司的安全管理水平和職工的自我保護意識。安全教育主要包括安全生產思想、安全知識、安全技能、法制教育四個方面。

1．安全生產思想法制教育。

通過學習國家有關法律法規，掌握安全生產的方針政策，提高全體管理人員和操作人員的政策水平，充分認識安全生產的重要意義。

2．安全知識教育。

第9篇：管理式醫療保險范文

    第二條  異地就醫的參保人包括：從本市轉往外地就醫的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。

    第三條  常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨填報花名冊，并報其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統一報醫療保險經辦機構備案。經醫療保險經辦機構同意后，這些參保人可選定當地一所定點醫院作為本人的就診醫院，在非定點醫院所發生的醫療費用統籌基金不予支付（急診住院的除外）。

    第四條  參保人符合下列條件之一的，可轉往外地就診：

    （一）經本地三級以上定點醫療機構或定點的專科醫療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者；

    （二）本地無條件檢查或無條件治療的危重病人。

    第五條  轉往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮職工基本醫療保險異地轉診申請書》，經本市三級定點醫療機構就診科室主任初審，到本院醫療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報醫療保險經辦機構審批。

    第六條  參保人員轉往外地就診的醫療機構必須是當地基本醫療保險的定點醫療機構，并只能按病情選擇其中的一所醫院就診，轉診時間一般不超過30天，最長為3個月，超過3個月的應辦理轉診延期手續。

    第七條  參保人因本地無條件診斷而轉出的，診斷明確后，凡本地定點醫療機構有條件治療的，必須回到本地治療。

    第八條  轉往外地就診人員的醫療費用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉入醫院的門診檢查和住院醫療費用，待醫療終結后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續。

    第九條  因出公差和探親人員因病住院必須在當地基本醫療保險定點醫療機構就診，其住院醫療費用待醫療終結后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續，

    第十條  常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發生的醫療費，先由個人墊付，待醫療終結后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續。