補充醫療保險管理精選(九篇)

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第1篇：補充醫療保險管理范文

關鍵詞：企業；補充醫療保險；管理困境；措施

在我國醫療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩定發展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業補充醫療保險制度的應用下，我國的醫療保險水平有了很大的進步，但是在發展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業補充醫療保險的發展產生了一定影響。在企業補充醫療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業的良好發展。

一、企業補充醫療保險制度建立的必要性及條件

在企業的發展中，建立企業補充醫療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態度有著積極的影響，加強了員工和企業之間的聯系，使其凝聚成一個整體。建立企業補充醫療保險，在企業的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業的補充醫療保險基金和企業的資金兩者分離，按照國家的規定參加基本的醫療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業員工工資的發放上能夠按時、足額的進行，保障企業安全、穩定、高效的運轉。

二、企業補充醫療保險管理面臨的困境

1.企業補充醫療保險體系不健全

在我國企業補充醫療保險上并沒有一個系統性、專門性的法律制度，企業只能保障員工基本的醫療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業內部醫療保險措施并不完善，企業和職工之間依舊存在矛盾。在醫療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫療保險的水平，對醫療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫療保障體系。

2.企業補充醫療保險發展緩慢

隨著我國基本醫療保險制度的建立，社會生活中醫療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業的發展過程中，企業補充醫療保險發展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫療保險在企業的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業的經濟效益，企業在自身的發展中，并沒有建立一套有效的醫療保險管理方案。

3.容易引發道德風險

在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發展造成影響。在建立企業補充醫療保險的過程中，醫療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業員工患者進行就醫時，因不需要自己支付醫藥費用，往往會發生小病大醫、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。

三、完善的企業補充醫療保險的有效措施

1.加強企業補充醫療保險體系

做好企業補充醫療保險制度的管理工作，企業的內部員工和退休人員都能夠享有企業補充醫療保險。管理好保險基金的規劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業補充醫療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及專款專用的形式。企業補充醫療保險要在財務部門建立相應的統計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。在企業補充醫療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業補充醫療保險管理

企業補充醫療保險的管理基金，要符合基本的醫療保險制度，包括診療的病例項目、醫療的服務設施、定點的醫療機構和藥品支付標準等相關規定。在員工醫療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫療保險的費用，可以選擇從企業補充醫療保險中按照規定進行予以補助[3]。同時，企業補充醫療保險是作為基本醫療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫療費用。企業的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監督工作

企業在進行補充醫療保險制度時，應該向醫療保險機構做好匯報工作，政府部門要加強監督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業補充醫療保險管理體制，在官方的網站上實施信息公開，保障企業補充醫療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業員工的生命安全提供保障，促進企業的發展和社會的穩定。

四、結束語

隨著社會的發展，企業補充醫療保險制度作為基本醫療保險的補充，能夠很好的彌補后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業之間的凝聚力，還能夠使醫療資源得到充分合理的利用，有效的解決當前社會員工因病致窮的問題，促進經濟的發展和社會和諧穩定。

作者:王春會 單位:大同煤礦集團軒崗煤電有限責任公司社保處

參考文獻：

[1]陳濤.完善企業補充醫療保險實施方案的基本原則與思路[J].現代經濟信息,2011,22(9):155.

[2]胡慶華,胡罡.醫保基金拒付風險預控管理實踐[J].醫院管理雜志,2012,19(6):536-538.

第2篇：補充醫療保險管理范文

摘要：醫療保險管理工作水平高低直接影響著醫療保險制度實施的效果，因而對醫療保險管理工作進行優化研究具有重要和現實意義。本文通過對油田業醫療保險管理的優化，達到提高職工滿意度，提高保險管理工作的效率，降低醫療保險管理的成本，進而提高職工的生產積極性，促進企業的長久發展和利潤的增長。

關鍵詞：醫療保險管理；業務流程優化；信息化管理；道德風險

醫療社會保險是勞動者因患病暫時喪失勞動能力時從中獲得的必要的物質幫助，解決勞動者因患病而造成的經濟困難，使其能維持基本生活，并達到促進康復的保險制度[1]。這個制度在某種意義上關系到一個國家和民族成敗興衰，保證社會生產順利進行的問題。

社會醫療保險（以下簡稱醫療保險）制度是社會保障體系的重要組成部分，在促進社會生產、調節收入差別和體現社會公平以及維護社會安定等方面發揮著重要作用，是社會文明和進步的標志[2]。醫療保險制度改革是完善社會保障制度的一項重要工作，改革的成效直接關系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩定。本文通過對我國油田企業內部調查，發現在企業職工對醫療保險管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現了消極怠工，醫療社會保障部的績效考核成績明顯下降，醫療保險管理成本顯著上升，職工利用油田醫療卡兌現的情況普遍發生。

本文通過采用個體訪談、工作觀察以及翻閱相關資料的方法對我國油田業的醫療保險管理進行了調查。筆者對油田員工進行了醫療保險管理滿意度調查，本次共發放問卷150份，回收146份，有效問卷為137份，經過對問卷的匯總統計分析，可以看出有將近75.91%的職工對醫療保險政策不了解甚至是完全不了解，對于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認為非常方便。在問卷中涉及到的關于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達到了58.4%、73.73%、89.06%。在問卷中也可以得到職工對醫療社會保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對政策流程的解釋對職工十分有幫助，其幫助率高達85.41%。問卷中對于醫療保障部地辦事指南是否明確這一問題，職工存在著不同的看法，認為指南明確的54.75%僅比認為不明確的高出9.5%。然而在關于補充醫療保險是否公平這一項中85.4%職工的認為不公平。

通過上述分析，筆者認為存在以下幾點原因：①信息不對稱，職工對醫療保險管理的滿意度偏低原因之一是其對新的醫療保險管理辦法的實施存在過多的疑問。職工對于原有的醫療保險制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫療保險管理辦法出臺后，產生了嚴重的信息不對稱問題，往往只是醫療社會保障部下發通知，而職工去盲目的執行，并不明白其中的原因，職工失去對醫療保險管理的監督權力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國油田業補充醫療保險建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內部醫療卡的形式，公司在年初會向卡里存入一定金額的補充醫療保險金，職工在定點醫院可以采用內部醫療卡直接進行刷卡消費，超出部分則由個人支付。但是，這也出現了問題，各公司、作業區、機關處室對于補充醫療保險金的計算方式各不相同，同級別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產生了不良情緒，違反了員工福利的內部相對公平性的原則。③管理過程繁瑣，職工醫療保險報銷要經過七個步驟方可完成，其過程太過繁瑣，不僅增加了直接上級領導的工作量而且延長了報銷的時間，其中形成了嚴重的內耗。④ 醫療保險信息化管理薄弱，醫療社會保障部地日常業務主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結轉、參保人員賬戶的轉移及結算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風險。道德風險一般指一種無形的人為損害或危險。主要體現在兩個方面。一方面是，定點醫療機構受利益驅動，亂開大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補充醫療保險金套現。

針對于上述出現的問題，再次提出幾點可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對新的醫療保險管理辦法不了解，所以筆者的觀點是在控制成本的前提下，積極主動的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實施規定。②統一標準，注重內部公平，根據級別的不同計算補充醫療保險金。這樣既減輕了補充醫療保險金計算時的繁瑣和不便統一管理的麻煩，又可以建立一個相對公平的福利環境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業務流程。本文根據流程優化的4A模型[3]圖所示，對我國油田業醫療保險報銷的流程進行分析，進行業務流程優化。

流程評估：該流程使醫療保險報銷業務的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報銷的時間延長增加了時間成本，也很可能形成業務堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫療費用的報銷要通過直接上司審核簽字這一環節引起的，屬于設計流程過程上的冗余，可以將其去除。

流程改進：根據流程評估和分析的結果，筆者將原有的業務流程作了修改，如下圖所示。

我國油田醫療保險報銷流程優化示意圖

流程實施預期效果：如此優化醫療保險報銷流程的目的一是減輕職工直接領導的工作負擔，提高其工作效率，二是縮短醫療保險報銷的時間，同時預防業務堆積現象的出現，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫療保險信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對計算機操作應用知識的嚴重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強監督管理。目前，我國油田業的醫療保險管理同全社會醫療保險管理一樣也存在著道德風險的問題，這也是造成醫療保險管理成本上升的重要因素之一。目前以我國的國情來看，想要完全消除道德風險是不可能的，我們只能通過采取有效的措施來盡量減小道德風險進而達到降低管理成本的目的。如建立有效地監督機制等。

加強醫療保險管理，只有“醫、患、保”三方形成協商共管，良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使冀東油田醫療保險工作真正步入良性循環的軌道，才能不斷提高醫療保險管理服務能力和水平，促進冀東油田醫療保險工作健康快速持續發展。

本文當中提到的完善企業醫療保險信息化管理的有關問題，僅限于企業內部的信息化管理系統的應用與完善，并沒有實現與地區信息系統的對接，這是其目前仍然存在的問題。醫療保險管理是一個公認的世界性難題，各國都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對我國油田醫療保險管理的實施情況進行分析探討，是本人通過所學理論及思考總結出來的一點體會。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續學習，為醫療保險的管理事業做出貢獻。（作者單位：陜西師范大學國際商學院）

參考文獻

[1]鄭功成.社會保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

第3篇：補充醫療保險管理范文

關鍵詞：科學管理　強化監管　醫保基金　安全運行

醫療保險制度改革以來，以個人賬戶和社會統籌為核心，輔之大病醫療救助、補充醫療保險、低保職工醫療救助、公務員醫療補助的新型醫療保險機制逐步取代了長期以來的公費醫療和勞保醫療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫療保險定點醫療機構和醫保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫療基金的科學管理和監管措施并提出了自己的見解。

一、建章立制，強化協議管理，從根本上規范醫療服務行為

從醫療保險運作以來的情況分析，降低醫療費用仍有很大空間，所以，強化對定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理就顯得尤為重要。要注重事先監督、量化指標、科學指標體系、強化協議考核，通過協議規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，做到“四個結合”，即一要將宏觀指標和微觀指標有機結合，強化協議可操作性；二要將診療規范指標和合理用藥管理指標有機結合，規范醫療服務行為；三要將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結合，切實維護參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規處罰有機結合，強化協議考核力度，重點抓住目錄內藥品備藥率、藥品費用占比、大型設備檢查陽性率、人次均費用增長率、住院率等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結合，規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為。

在管理上要努力實現聯合監管機制，一是充分發揮醫療保險管理部門管理的主體作用，強化考核；二是建立一支業余社會監督員隊伍，加強日常監管；三是聯合衛生、藥監、物價、財政等部門進行聯合監管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調動社會各方面力量進行監督，形成全社會關心醫療保險，支持醫療保險的良好氛圍。

二、加強隊伍建設，培養高素質的醫療保險管理人才

醫療保險是一項全新的工作，要在實踐中總結經驗，提高醫療保險管理人員的整體素質。為此，必須抓緊醫療保險人才隊伍的培養，造就一支作風頑強、技術過硬的醫療保險管理人才隊伍，同時，也要抓緊培養高素質的醫療機構管理人才。要逐步改變從醫院臨床一線提拔技術人才、在實際工作中積累管理經驗的傳統方法，調整醫學院校的專業設置，強化醫療保險管理人才培訓的系統性和專業性，造就一支高素質的專業醫療保險管理人才隊伍，這對促進醫療保險事業的長遠發展至關重要。同時，也要加強對醫療保險政策研究，針對醫療保險出現的新問題、新情況研究制訂切實可行的解決措施。

三、充分利用現代化管理手段，完善醫療保險計算機信息系統建設

要充分利用信息技術，優化管理模型，強化管理手段，同時又要避免僵化管理，努力實現醫療保險網絡準確性、規范性、穩定性、安全性、連續性的質量要求。首先要完善醫療保險管理機構與定點醫療機構、定點零售藥店的信息系統建設，要建立比較完整的參保職工醫療處理系統，讓參保人員的醫療費用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗、檢查的漏洞；其次要實現醫療保險管理部門同定點醫療機構和定點零售藥店的實時聯機，保證信息的及時、安全、統一和聯網運行，使轉院、轉診、異地就醫等通過網絡直接報審，滿足當前醫療保險費用審查的要求；再次是要完善醫療保險管理統計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本數據；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫療保險服務和管理。在信息系統建設上，要強調系統設計的統一規劃、統一標準、統一數據代碼，同時要注意系統軟件的可操作性和界面的人性化。

四、科學結算方式，確保醫療保險基金安全運行

科學合理地結算醫療費用，是醫療保險基金正常使用和運行的重要因素。我們應堅持“以收定支，收支平衡，略有節余”和保障職工基本醫療、保障定點醫療機構和定點零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結算方式，取長補短，優勢互補，保證醫療保險管理部門支付的醫療保險基金與定點醫療機構和定點零售藥店提供的服務相對等，即物有所值。通過實行全年總額控制、每月定額結算、年終考核決算、結合單病種結算、均值管理等復合型的結算方式，及時調整結算中存在的問題，保證結算管理的規范化和標準化，確保基金的平穩運行和安全以及醫療保險患者應享受的醫療待遇。在結算中，對于大額醫療費用要建立專家評審機制，定期評審大額醫療費用并在一定范圍內通報，同時定期公布相關定點醫療機構和定點零售藥店有關費用情況，強化社會監督。

五、加強溝通，注重與定點醫療機構和定點零售藥店間的配合

定點醫療機構和定點零售藥店是醫療保險基金安全運行的重要環節，注重與它們的配合有利于更好地做好醫療保險基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點醫療機構和定點零售藥店及有關方面的意見，確保政策準確到位；另一方面在政策執行中要經常深入定點醫療機構和定點零售藥店，及時了解政策執行情況，強化考核，確保政策執行到位。通過溝通和交流，充分發揮定點醫療機構和定點零售藥店在醫療保險管理中的主觀能動性，實現醫療保險的共同管理。

六、堅持“三改并單”，強化和完善醫療服務的管理

要堅持醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革的協調配合，圍繞三項改革的總目標，加快改革步伐，實現三項改革的整體統籌推進。首先是在定點醫療機構和定點零售藥店的選擇上，要根據參保人員的人數與定點醫療機構和定點零售藥店的比例。其次要進一步建立規范有效的制約機制，強化、細化定點醫療機構的管理協議和管理措施，嚴格藥品費用的合理占比。再次是醫療保險管理機構在加強對定點醫療機構和定點零售藥店的基本費用監管時，要提高服務質量，規范管理，立足于既方便參保職工就醫，有利于促進定點醫療機構和定點零售藥店的發展，又有利于基金安全運行。

第4篇：補充醫療保險管理范文

一、試點范圍及病種

試點醫療機構：市第一人民醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院和省康樂醫院。

試點病種：單純性闌尾炎切除術、腹股溝斜疝修補術、慢性扁桃體炎扁桃體切除術。

二、定額標準

經省職工醫療保險管理局與試點醫院談判協商確定，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的試點病種支付標準仍按省衛生廳《關于在全省省、州兩級醫院試行單病種質量及費用控制管理工作的通知》（衛醫〔〕11號）規定執行。具體標準為：

1、三級乙等醫療機構（市第一人民醫院）：單純性闌尾炎切除術2850元；腹股溝斜疝修補術2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2375元，兒童3800元。

2、二級甲等醫療機構（市第二人民醫院、市第三人民醫院、省康樂醫院）：單純性闌尾炎切除術2400元；腹股溝斜疝修補術2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2000元，兒童3200元。

三、個人負擔比例

根據全省深化醫藥衛生體制改革的總體要求，參保人員在試點醫院治療按病種付費的病種時，在三級醫院治療的在職人員的醫療費由個人負擔（含起付線、自費和自付部分）30%，退休人員由個人負擔25%；在二級醫院治療的在職人員的醫療費由個人負擔（含起付線、自費、自付部分）28%，退休人員由個人負擔23%。享受公務員補充醫療保險待遇的按照相關政策另行補助。

四、結算辦法

試點期間，參保患者在試點醫院發生的按病種付費的醫療費用，省職工醫療保險管理局按規定的支付標準結算，參保患者只支付個人負擔部分，其它費用按月與試點醫療機構結算一次。

五、工作要求

（一）試點醫院診治按病種付費的參保患者時，嚴格執行衛生部規定的臨床路徑和基本醫療保險“三個目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項目。

（二）試點醫院要加強按病種付費方式改革試點工作的日常管理，每月按時報送《試點醫院按病種付費方式結算申報表》（見附件）。按病種付費方式結算的所有病歷，由省職工醫療保險管理局核定確認，所報病歷必須真實、完整、全面。

（三）試點醫院診治按病種付費參保患者的過程中，要嚴格按照病種臨床路徑收費標準收費，不能因費用超支而降低服務質量、診治標準，更不得避重就輕，推諉病人。

（四）試點醫院要嚴格按規定收費，對按病種付費的參保患者不得另行收取或變相收取其它醫療費用。

第5篇：補充醫療保險管理范文

【關鍵詞】職工醫療；醫保管理；工作思路

醫療保險制度改革是世界一大難題，有的學者將其稱為難中之最。醫療保險制度推行困難，然而，醫療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫療保險管理工作這一難題，醫療保險的監督管理就應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環節，積極開展“實時管理”

醫療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫療保險不像養老保險那樣由經辦機構直接完成對參保人的補償，而是經辦機構必須通過醫療機構完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅動，醫療機構勢必要通過增加醫療服務量獲得更多的經濟收入，而經辦機構為了確保收支平衡，也必然要控制醫療機構進行不合理的醫療服務量，結果很自然就出現了對醫療服務量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫療保險部門對醫療監督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點醫療機構存在的一些問題主要表現在，根據醫療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結算辦法理解和執行有偏差，采取分解住院、不合理轉診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規檢查或重復檢查。面對醫院的這些做法，醫療監督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態的綜合管理辦法。

“實時管理”是醫療保險監督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫療保險管理人員對定點醫療機構的醫療服務進行動態的、全過程的監督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫院的醫療服務進行全天候監督管理。在操作方法上，是采用計算機監控定點醫療機構傳遞的醫療信息和醫療監督管理人員到定點醫療機構實地檢查相結合的管理辦法。

“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫療。它依據計算機監控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發現分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發生。

“實時管理”的主要內容和方法：

1.1應用計算機系統監控，及時掌握醫療信息動態

為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統對住院病人的醫療、檢查、用藥情況實行監察，對反復住院病人進行監控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設醫療監管人員應用計算機監控系統，工作日時間內全天候監控，及時掌握醫療保險住院病人的動態信息，對日住院人數顯著增多的醫院，對發生高額費用和重復住院的病人，重點監控，及時調錄、登記。這些可疑信息經醫療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫院實地檢查。

1.2實地檢查與重點抽查相結合

根據計算機監控的數據信息，除對醫療機構做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現象。二是抽閱在架病志，根據計算機監控的數據信息，除對醫療機構做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現象及時提出。

1.3有的放矢，抓住重點檢查

對社會反應大、問題多的重點醫院、重點科室、重點病種應進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發現違規的問題應及時做好登記，并向醫療機構反饋，需要扣減費用的違規事例，核準后一定要請醫院簽字認可。

1.4根據群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強群眾醫療保險的意識和提高他們對醫療保險工作的信任程度，應專門設立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關政策。對群眾的投訴有備案登記。根據群眾舉報的醫療機構分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現象，對定點醫療機構實施即時檢查，對確立的違規事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復議，力求處理得科學合理。

1.5核查出院病志與實時管理進行有機結合

管理人員每月核查病志時應當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應及時到病房進行調查對轉院的病人做好登記并與計算機提供的重復住院及轉診的信息進行核對分析。

2.堅持動態管理，不斷調整檢查方法

在做好“實時管理”的同時，醫療保險經辦機構認真做好對定點醫療機構出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發現定點醫院在醫療服務中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調整和參保人員的逐步增多，對定點醫院每月出院病志的檢查也應不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應不斷地變換調整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應不斷地及時調整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結合的檢查方式。在操作中除對定點醫療機構每月出院病志中的單病種結算病例全部核查外，其他出院病志50份以內的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發現的問題按抽查的比例放大相應倍數扣減費用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫療保險政策的不斷調整和完善，定點醫療機構的醫療服務觀念往往隨著政策調整而發生變化。在管理工作中醫療保險經辦機構也應根據醫保政策的調整和醫療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發現新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫療保險工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執行醫療保險政策、規定的嚴肅性，狠抓政策規定的落實，對醫療機構的違規行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫療過程中的特殊情況比較多，也比較復雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規定的同時，把握好管理的靈活性，對醫、保之間產生爭議的問題，采取慎重的態度，充分聽取醫療機構的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。

3.建立監督、制約機制，提高管理效力

為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態管理方式更具有科學性，以及達到增加監督管理效力的目的，在工作中還應建立幾種制度，以確保不斷提高監督管理的力度。

3.1建立內部相互監督制度

為了保證醫療監督的力度和公正，對醫療監督檢查人員應進行分組。監督檢查組應根據當地的實際情況以及定點醫療機構的分布狀況，以市內行政區為單位設立。每一個醫療監督檢查組均由來自三個不同部門（醫療管理部、醫療專家組、結算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監督機制，同時還能保證專業優勢互補，提高醫療監督檢查工作的效力。

3.2建立醫療監督檢查人員輪轉制度

為了防止監督管理人員長期在一個區域工作而導致監督管理意識的淡化，醫療監督管理檢查小組和成員應實行輪轉制度。這種輪轉含兩種形式：小組檢查區域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉，讓從事醫療保險監督檢查人員全面了解定點醫療機構醫療保險管理運行的整體情況，杜絕醫療監督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環境下從事管理工作產生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫療機構長期適應某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應的對策。

3.3建立監督復核制度

實行醫療監督復核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復議審定，醫療保險各檢查小組對定點醫療機構每月的出院病志核查后，應本著實事求是的原則，由經辦機構的主管領導組織醫療監督管理部、醫療專家組集體研究審定，以增加醫療保險監督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復核。通過復查，可以檢驗出監督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫療監督管理工作有序進行。

醫療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫、保之間的關系，我們深信醫療保險管理工作會在這項事業的發展中逐步制度化、規范化，最終達到保障職工基本醫療的目的。

參考文獻

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第6篇：補充醫療保險管理范文

論文摘要：通過 文獻 資料分析等方法探討

 

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時 農村 地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點： 

 

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有 企業 、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。 

 

(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套 

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講， 醫院 補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場 經濟 體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在

(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境 

醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫院 或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。 

 

(三) 發展 社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 

 

(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的 經濟 賠償或停用的處罰。對 企業 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。 

 

(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 

為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。 

 

第7篇：補充醫療保險管理范文

根據福建省政府辦公廳《關于印發福建省2013年深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫，目前福建省人力資源和社會保障廳正逐批向社會公布醫用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫用耗材編碼將并行使用一段時間。

（福建省醫保中心）

福建2013年省本級醫保最高可報銷33萬元

福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫保最高支付限額將達33萬元。福建省本級醫保確定了第五輪大額醫療費用補充保險，大額補充保險的保額為20萬元，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫療保險統籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫療保險管理中心統一代繳。

據悉，大額補充保險于2013年7月通過公開招標，確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補充保險的保額為20萬元，即在每一個保單年度內，基本醫療保險最高支付限額以上符合基本醫療保險規定的醫療費用計20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫療費用、門診特殊病種和治療項目醫療費用。在保額范圍內，承保的商業保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。

值得一提的是，將大額補充保險20萬元保額計算在內，福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫療保險最高支付限額達到33萬元。此外，今年8月省本級醫保參保人員個人賬戶負擔42元保費，已由福建省醫療保險管理中心統一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫保中心再推多項便民服務新舉措

今年以來，福州市醫療保險管理中心圍繞進一步提升服務效率和服務質量，加強醫保軟環境建設，結合工作實際，推出多項便民服務措施，進一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務工作水平和服務層次。

一、依托網絡平臺，力求方便快捷

大力推進網上申報。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進企業網上申報工作，參保單位通過互聯網登錄福州市人社局“E點通企業就業和社會保障網上服務系統”申報當月醫保增、減變動數據，根據網上服務系統提示和操作要求填寫、核對、提交網上報送具體資料，輕點鼠標即可完成增減員業務辦理。

積極推進網上預約。更加主動作為，扎實做好前期各項準備工作，積極推進網上預約辦理，方便參保單位辦理在職轉退休手續和辦理單位新開戶，分流業務辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡化辦事流程，方便群眾辦事

市醫保中心將流動人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復印，待參保人員確認后一次性辦理退休手續，縮短辦理時限，提升工作效率，解決群眾長時間排隊和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設立便民服務臺。在市醫保中心一樓辦事大廳設立便民服務臺，安排工作人員為參保人員免費打印個人對賬單和繳費明細，方便參保人員知曉、了解個人信息。為進一步方便參保人員查詢個人信息，市醫保中心利用信息化網絡，將于近期對原有觸摸屏進行技術處理，方便參保人員自行打印個人對賬單、繳費明細和《參保憑證》。同時，積極推動短信平臺的運用，免費向參保單位及個人提供繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務，提升醫保服務水平。

四、依托辦公系統，規范辦理流程

根據效能建設要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經辦人必須收件并當場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經補齊的，必須開具《受理承諾單》。為規范業務流程及相關表單，市醫保中心依托辦公自動化系統，實現對相關業務從受理到辦理各環節及兩單制的執行情況全面監控，不斷優化服務流程，最大限度地方便群眾辦理醫保業務，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫保中心）

廈門醫保報銷限額大幅度提高 城鎮居民最高可報40萬

居民醫療保險可報銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業補充醫療保險招標結束，城鎮職工每人每年投保金額為84元、城鄉居民為10.3元，城鎮職工補充醫療保險最高可報銷額度為40萬元、城鄉居民為35萬元。

廈門市財政局與廈門市人社局近日共同招標，確定中國平安養老保險股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補充醫療保險的承保人。補充醫療保險運轉方式是：市職工醫療保險管理中心作為投保人為參保人集體投保，個人不需額外繳費。在一個社會保險年度內，參保城鄉居民門診和住院累計發生的醫療費超過基本醫療保險“封頂線”的，由保險公司承擔的商業補充醫療保險解決。有了補充醫療保險再加上基本醫療保險，城鎮職工醫療保險事實上每年可報銷額度提高為50萬元、城鄉居民為45萬元。

漳州農民大病醫保增11類病種

據悉，漳州市將11類病種納入農村居民重大疾病醫療保障范圍，患者在定點醫院救治，可享受一定的醫療費報銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費用結算實行即時結報。個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產生的醫療費用，由漳州市新農合大病商業補充醫療保險給予補償。

唇腭裂患者在中華慈善總會“微笑列車”項目定點醫院進行矯治手術，并符合免費條件的，首先由“微笑列車”項目援助基金按規定支付，門診檢查費用等由新農合基金支付。在非“微笑列車”定點醫院救治的患者，或在定點醫院救治但不符合免費條件的患者，定額標準的80%由新農合基金支付。屬于民政醫療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點醫院和定額報銷標準具體如下：

省級定點醫院為福建省立醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院；

藥物治療（含溶栓治療）市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院、薌城醫院、龍文醫院、龍海市第一醫院、漳浦縣醫院、云霄縣醫院、東山縣醫院、詔安縣醫院、南靖縣醫院、平和縣醫院、長泰縣醫院。

市級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級別的定點醫院也各有不同的定額報銷標準。

去年，漳州市在全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染等6類疾病也納入參合農村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛生局工作人員表示，今后，漳州將根據新農合基金承受能力逐步擴大病種保障范圍。

尤溪縣醫保中心做好黨的群眾路線教育實踐活動前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進性和純潔性，在全黨深入開展以為民務實清廉為主要內容的黨的群眾路線教育實踐活動。尤溪縣醫保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項工作，確保活動有序開展。

一是務實思想基礎。中心黨支部按照《關于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》精神，多次召開支部委會及黨小組學習會，在黨員干部中統一思想認識。先后組織學習在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節約反對浪費--重要論述摘編》等相關材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據省委書記尤權同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫保中心就如何服務好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認真查找存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準備。同時對群眾反映的各類問題進行匯總，查找問題的原因，研究制定切實有效的便民利民措施。

三是召開專題會議，部署工作任務。縣醫保中心組織召開專題會議，部署開展黨的群眾路線教育實踐活動前期工作事宜，明確和細化教育實踐活動工作日程安排。

四是宣傳動員，營造氛圍。縣醫保中心加強宣傳力度，通過網站，宣傳欄公布教育活動各項安排和進展，使干部群眾及時掌握活動開展動態，營造開展教育實踐活動氛圍，激發廣大黨員干部參與活動，關心活動的主動性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫

根據國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和福建省政府《關于印發福建省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（閩政〔2012〕45號），福建省醫改辦、福建省發展改革委員會、福建省衛生廳、福建省財政廳、福建省人社廳、福建省物價局、福建省食品藥品監管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，并已經福建省政府同意。

第8篇：補充醫療保險管理范文

1、按照河北省石家莊市醫療保險管理中心規定為職工繳納基本醫療保險于每月10號左右完成人員變動報表的上報，生成繳費通知單，辦理繳費手續。

2、根據發放工資的需要對每月繳費明細情況進行核對，在發放之前個人繳納和公司繳納核對無誤。每月將繳費明細表報財務。

3、及時報送特病人員的藥費及報表；及時報送職工生育保險及生育后享受津貼報表。

4、為直屬領導、離休人員報銷醫療費。每季度進行內控測試；為在職及退休職工報銷補充醫療保險住院醫藥費；為患有慢性的在職及退休職工辦理慢性病申請認證。為在職及退休職工報銷補充醫療保險門診醫療費。長期居住異地的離退休或在職職工辦理異地安置、異地就醫。

5、自2021年4月底開始新醫保系統準備上線運行，配合市醫保中心進行新系統應用測試。

6、每月為工傷職工以及工亡職工遺屬辦理傷殘津貼、撫恤金、醫療費、伙食補貼、護工費等

第9篇：補充醫療保險管理范文

[關鍵詞]補充醫療保險 基金 會計核算 探討

駐閩鐵路運輸系統以原福州鐵路分局為牽頭單位，成立福建省醫療保險管理中心鐵路分中心（以下簡稱“鐵路分中心”），在福建省勞動和社會保障廳及南昌鐵路局領導下，具體負責駐閩鐵路運輸系統職工的基本醫療保險和補充醫療保險管理工作。基本醫療保險基金的會計核算執行《社會保險基金會計制度》，補充醫療保險基金作為基本醫療保險基金的補充，是企業自籌資金，應如何進行會計核算是一個值得探討的問題，本文結合駐閩鐵路運輸系統企業補充醫療保險基金會計核算的實踐，就鐵路企業補充醫療保險基金所應采取的會計核算基礎談幾點看法。

1 比照《社會保險基金會計制度》，采用收付實現制核算的優點與局限性

駐閩鐵路運輸系統醫療保險啟動時，補充醫療保險基金會計核算比照基本醫療保險基金執行《社會保險基金會計制度》。《社會保險基金會計制度》規定：社會保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。據此，鐵路分中心對所管理的企業補充醫療保險基金采用收付實現制核算基礎。

1.1 優點

收付實現制以實際收到或實際支出的款項為確認標準，其優點是能如實反映企業補充醫療保險基金實際的收入、支出和結余情況，防止基金虛收、虛支現象的發生。從實際運作情況看，以收付實現制為記賬基礎的會計核算，基本上能滿足管理的需要。

1.2 局限性

由于經辦機構和管理部門希望獲得更全面、真實的財務信息，以收付實現制為基礎的醫療保險基金會計核算，也暴露出以下方面的局限性：

1.2.1 在收付實現制下，企業補充醫療保險基金的收支和負債核算不完整、不真實，不利于防范基金風險

以收付實現制為基礎的會計核算，是以款項的實際收付作為確認收入和支出的依據，只能反映財務支出中以現金實際支付的部分，許多已經發生但需要在以后期間支付的現實義務并沒有被確認為負債，如已發生未支付定點醫療機構醫療費用、暫扣考核款等，這部分債務只有在實際支付時才能體現支出，不利于防范基金風險。

1.2.2 企業補充醫療保險基金的會計賬務和報表不能全面記錄和反映企業補充醫療保險基金的財務狀況

當收益實現和收到款項的時間不在同一期間時，收付實現制會計記錄的收益便不能代表活動的真實結果；同樣，當費用發生與支付不在同一期間時，收付實現制會計記錄的費用也不能正確反映當期業務活動所支付的代價。應付費用在補充醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，應繳基金和欠繳基金也無法在會計報表中反映，以會計期間款項的收付為標準入賬，各會計期間的信息缺乏真實性和可比性。

1.2.3 不能全面真實地反映企業補充醫療保險基金的運行情況，不利于提高工作效率

對企業補充醫療保險基金進行收支分析，是提高基金運行效益的重要手段，但在收付實現制上進行的會計核算難以滿足這方面的要求，它不能真實、全面地反映企業補充醫療保險基金的收支結余水平。這不僅不利于基金的有效使用，也不利于醫保經辦機構針對基金使用狀況加強管理，提高工作效率。 可見,收付實現制已不能滿足企業補充醫療保險基金進行收支核算的要求。

2 執行《鐵路運輸企業財務會計制度》，采用權責發生制核算的優點與局限性

2004年5月，南昌鐵路局和福州鐵路分局并局，由于企業補充醫療保險基金屬于鐵路企業自行籌集和管理，同屬于鐵路局財務核算體系，為統一福建、江西兩省企業補充醫療保險基金的核算，同時也為了彌補收付實現制的局限性，更真實全面的反映基金財務狀況，鐵路分中心將企業補充醫療保險基金的會計核算制度更改為《鐵路運輸企業財務會計制度》，采用權責發生制核算基礎。通過幾年的實踐，其優點和局限性表現在：

2.1 優點

2.1.1 能完整地反映企業補充醫療保險基金的收支結余情況，全面反映基金債權債務

全面完整地反映基金的收支結余和債權債務有利于做出合理的預算安排，提高其防范財務風險的能力，也有助于醫保經辦機構對各繳費單位，對定點醫療機構和定點藥店實施考核，提高管理質量和工作效率。

2.1.2 能全面、準確地反映基金財務狀況和使用效益

企業補充醫療保險基金采用權責發生制核算基礎，能全面、準確地反映基金財務狀況和使用效益，滿足各部門對企業補充醫療保險基金財務信息的需求，確保預算目標的順利實施，為鐵路局對企業補充醫療保險基金籌集和使用的客觀評價和決策提供依據。

2.2 局限性

隨著權責發生制核算基礎在實際工作中的應用，也顯現出它的局限性：

2.2.1 基金結余不能反映真實的現金流量

鐵路分中心損益表上顯示基金結余很多，在資產負債表上卻可能沒有相應的資金。這是由于權責發生制把應計的收入和費用都反映在損益表上，而其在資產負債表上則部分反映為現金收支，部分反映為債權債務，權責發生制最終決定的是凈結余而不是現金流量。

2.2.2 鐵路局運營財務報表不能得到客觀的反映

企業補充醫療保險基金并入鐵路局的運營決算時在應付福利費表和債權債務表中體現基金的收支結余，已發生未支付結算費用和應收未到賬基金按權責發生制核算導致了債權債務的虛增，造成鐵路局運營財務報表數據不夠真實。

2.2.3 對會計報表使用者和決策者造成概念混淆。

企業補充醫療保險基金采用權責發生制會計核算基礎，而基本醫療保險基金仍然采用收付實現制的會計核算基礎，核算基礎不同使得基本醫療保險基金和企業補充醫療保險基金的收支結余定義不同，對會計報表使用者和決策者容易造成概念混淆。

3 對鐵路企業補充保險基金會計核算采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎的設想

經過幾年的探索和實踐，綜合分析分中心企業補充醫療保險基金會計核算實踐當中的優缺點，筆者認為鐵路企業補充醫療保險基金會計核算應采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎。

3.1 明確鐵路企業補充醫療保險基金所屬的會計體系

鐵路企業補充醫療保險不同于商業保險，不以盈利為目的，它是鐵路企業為了提高鐵路系統參保職工的醫療待遇，按照國家規定建立的對職工基本醫療保險的補充，是多層次醫療保障體系的組成部分，屬于社會保障體系的范疇。因此，筆者認為企業補充醫療保險基金的會計核算應比照基本醫療保險基金執行《社會保險基金會計制度》，以收付實現制為核算基礎，但鐵路企業補充醫療保險基金又不同于基本醫療保險基金，它屬于鐵路企業自籌和管理，也應結合鐵路局和經辦機構管理的需要，引入權責發生制核算基礎。

3.2 具體辦法

3.2.1 對負債、費用、收入、支出會計要素采用權責發生制會計基礎

參保職工在定點醫療機構的刷卡費用和轉外就醫報銷費用，雖然醫保中心當月尚未支付款項，但補充醫療保險基金的支付責任已經發生，將于以后期間支付款項。應當按照權責發生制要求確認當月支出和負債，于實際支付款項時沖減負債，減少銀行存款。鐵路企業點多線長，100多家參保單位遍布福建全省，每月從各參保單位上報基金申報表到醫報中心核對后下發繳費通知書，再到各單位核對數據，最后到參保單位財務付款，每個工作環節都需要時間，每個單位基金繳納時間也不統一，基金籌集效率受到影響，但并不影響基金最終按實繳納，因此對每月的應收未到賬的基金，應按照權責發生制原則確認收入和應收款，于實際收到款項時，增加銀行存款，沖減應收款。對本期應分擔的經濟責任按權責發生制要求列入當期支出，對本期應收的基金應按權責發生制要求列入當期收入，有利于真實地反映企業補充醫療保險基金收支結余和債權債務。

3.2.2 在以收付實現制為基礎的會計科目和報表基礎上建立和完善企業補充醫療保險基金會計科目和會計報表

在以收付實現制為基礎的基本醫療保險基金會計科目和會計報表的格式上，結合企業補充醫療保險基金的業務內容，設計鐵路企業補充醫療保險基金會計科目和會計報表，會計報表不再納入鐵路局的運營報表，但必須向鐵路局財務處上報審批企業補充醫療保險基金預決算，同時對于企業補充醫療保險基金分別按權責發生制和收付實現制核算的不同結果，應在會計報表附注中加以說明，分析其差異影響，使財務信息使用者對基金的收支狀況和醫療保險中心的工作績效有更為全面、真實的了解。

總的來說，鐵路企業補充醫療保險基金會計采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎是可行的，它可解決收付實現制和權責發生制核算基礎各自存在的局限，真實反映基金運行狀況，為財務信息的使用者提供更客觀完整的財務信息，滿足鐵路局對補充企業醫療保險基金實行宏觀管理的需要，為鐵路局規避基金風險、制定長期的企業補充醫療保險政策提供重要依據。

參考文獻