醫療保險獎懲標準精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫療保險獎懲標準主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫療保險獎懲標準范文

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；X效率

中圖分類號：F84文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3 商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。

3.2 X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。 X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。

據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。

4 此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用, 實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約, 而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能, 將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上, 同時降低社會保險運作成本。第一, 借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二, 可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全.

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展。可見，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

［2］王國軍.保險經濟學［M］.北京：北京大學出版社，2006.

第2篇：醫療保險獎懲標準范文

關鍵詞：降低成本；提高效率；醫療保險；商業保險

中圖分類號：F84 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

社會經濟的不斷發展促進人們生活水平的不斷提高，人們的健康意識越來越高，對醫療保險的需求也在不斷增加。從開始實行的城鎮職工基本醫療保險制度，再到新型農村合作醫療制度的實行，到如今城市醫療救助制度的實行等，社會醫療保險的產生到發展，其覆蓋范圍越來越大，規模越來越廣。目前，國家重點實行城鎮居民基本醫療保險制度，主要解決城鎮非從業人員的醫療保險問題，比如殘疾人、老年人、少年兒童、中小學生等群體的看病就醫問題，在三年內使全國城鎮的非從業人員都可以受益。社會醫療保險的覆蓋范圍和規模的不斷擴大，隨之產生了管理效率低、管理成本增加等題。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社會醫療保險和商業醫療保險是醫療保險的重要組成部分。通常情況下，社會醫療保險是醫療保險的基礎，商業醫療保險是醫療保險的補充。社會醫療保險是由立法規定的，具有強制性，由個人、單位、國家共同繳納，將資金集中再分配，產生醫療保險基金，當發生疾病進行醫療服務時，社會醫療保險機構對個人進行醫療費用補償。而社會醫療保險以外醫療保險則是補充醫療保險。從 2010年后開始我司的醫療保險進行改革，當時大寶山礦是隸屬于韶鋼集團公司下的子公司，韶鋼集團當時醫保執行的是內保制度，因此當時大寶山礦的醫療保險統一上繳韶鋼集團公司。而在2014年3月31日大寶山礦整體劃轉到廣東省廣晟資產經營有限公司后，我公司的醫療保險制度依然沿用了內保制度。自2010年7月份開始到2014年8月份我公司共上交韶鋼集團公司醫療保險60188504.4元，明細上交各類醫療保險見附表，該筆支出占我公司福利費支出的80%以上，對我公司的成本管理控制造成了巨大的壓力。

為了進一步降低成本增加效益，同時也是更好為職工提供醫療保障，礦業公司從2010年將商業醫療保險參與到職工醫療保險中來，在中國人壽財產保險公司為職工做了補充醫保的投保。當時是考慮到商業保險參與社會醫療保險具有如下優勢：

1.分析商業保險的可信承諾。對于商業保險公司而言，在市場競爭中，商業保險公司受到市場機制的激勵和約束比較大。商業保險公司的市場競爭力由商業保險公司業績的高低和保險管理效率的好壞決定。在市場上，業績高、管理效率優的商業保險公司更有優勢，業績低、管理效率差的商業保險公司會受到市場的懲罰，甚至被淘汰。對于市場獎懲機制，保險公司和員工是可信的，只有業績高、管理效率優彩可以在市場機制中受到獎勵，同時也有利于解決偷懶問題和道德風險。

2.商業醫療保險的新技術、新方法。在商業保險中，因為其產生的時間較早，很多技術和原理都較成熟。比如在商業醫療保險中規定收費標準，必須全面考慮每種疾病的發生率，科學的預測和精密的計算人口壽命、人口老齡化等，社會醫療保險在進行改革時，必須對各方面進行充分的考慮和利用。

3.有利于市場、政府發揮作用，達到優勢互補，保證群眾基本醫療和基金的安全運行。商業保險機構管理和控制基金支付，監督和引導醫療服務方，制約其不合理的服務行為， 通過有關的支付措施降低醫療機構費用，提高保險質量，促進廣大參保人受益。

第3篇：醫療保險獎懲標準范文

問題2、基本醫療保險診療項目在臨床管理中存在概念模糊、應用混亂。

【關鍵詞】 城鎮職工基本醫療;臨床管理;問題;對策

【中圖分類號】 R11 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0089-01

我國醫療保障制度建立于20世紀50年代,隨著國家經濟建設步伐的不斷加快,醫療保健條件的不斷改善和人們對醫療需求的不斷提高,醫療制度的改革已成必然。1995年,我國開始進行醫療保險制度改革的試點工作,目前已初步形成了具有我國特色的社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度,但實際運行起來,在臨床管理中存在著一定的的問題

城鎮職工基本醫療(以下簡稱醫保)病人醫療費用在臨床中內容涉及藥品使用、控制、醫療管理、信息化管理等多個方面,我國城鎮職工基本醫療保障制度的建立,加快了醫療保衛制度改革,職工基本醫療有了保障,這是建立社會的穩定和體現社會主義優越性的途徑之一。

城鎮職工基本醫療在臨床管理中存在的問題,重點討論:

1 《國家基本醫療保險藥品目錄》使用在臨床管理中存在的問題及采取的對策

1995年,我國開始進行醫療保險制度改革的試點工作,到目前已初步形成了具有我國特色的社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度,初步建立了醫療費用制約機制,并于1999年制定下發了〈〈國家基本醫療保險藥品目錄〉〉(以下簡稱〈〈藥品目錄〉〉)。通過《藥通品目錄》規范藥品的使用,在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長,但仍存在一些問題值得關注與探討。近年來,由于藥品在醫療費用中所占比例過高,大處方、回扣藥等不合理現象普遍存在,使藥品問題已成為社會關注的熱點問題,通過對本院的醫保患者的住院用藥分析,探討藥品使用情況及存在的問題,對臨床管理提出建議,以完善用藥管理,使得藥品的使用和管理更加合理,更加科學。材料選取2007年7月-12月期間我院醫保患者的住院病歷首頁及住院藥品明細資料共1000份,并對原始數據進行預處理,經過處理獲得有效病歷950份。本研究主要依《藥品目錄》進行統計對比,分析醫保制度改革中醫保患者住院藥品費用、結構、種類、檔次變化及影響因素,以期對醫療保險制度改革狀況進行評價及對目前藥品使用中存在的問題進行分析,為臨床管理提供有效的措施。

研究方法和步驟:①從醫院病案中提取數據;②對醫保患者使用藥品按醫保用藥目錄進行對比標識③對各種費用進行分析。對醫保住院患者使用《藥品目錄》內外藥品的情況分析后,發現:①自付藥費占藥費比例過大。不同病種人均自付藥費占人均藥費比例不同,剖宮產病人自付藥費占人均藥費比例最高為35.02,最低的為慢支5.31%,5種病種(腦梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宮肌瘤、結石性膽囊炎、白內障)人均自付藥費占人均藥費比重為37.01%。;②醫保住院患者低擋藥選用《藥品目錄》內較多,高檔藥選用《藥品目錄》內的少。麻醉類藥品、水電平衡類藥品、激素類藥品臨床應用中選擇《藥品目錄》內藥品最多,自付藥品僅1種,也進一步證實此類藥品《藥品目錄》內藥品遴選符合實際需要。抗生素類、消化系統用藥、循環系統用藥、血液系統用藥、呼吸系統用藥臨床應用中選擇《藥品目錄》內藥品少,自付藥品達30種以上。自付藥品比例過大,其中包括醫院對藥品使用管理松懈和一些醫生追求個人經濟利益的因素,這樣使醫保患者負擔加重,醫患矛盾加大。

對策:自付藥品比例太大與醫療行為有關,進一步研究調整:(1)我院限定。每月由信息科統計,制定相應的獎罰措施;(2)嚴格控制二線三線抗菌素的使用,使用二線抗菌素需要有藥敏試驗,嚴格參照藥敏選藥;(3)自付藥品選用需由患者知情同意,無知情鑒字同意書作違規處理。以上這樣規定才能促進醫院醫療活動順利進行并與醫療保險政策和制度接軌,最大限度地維護醫院和患者權益具有積極的意義。

2 基本醫療保險診療項目在臨床管理中存在的問題和對策

基本醫療保險診療項目在臨床中概念模糊、應用混亂。基本醫療保險診療項目是指:(1)臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;(2)由物價部門制定了收費標準的診療項目。首先明確診療項目的范圍,診療項目是指醫療技術勞務項目,如體現醫療勞務的診療費、手術費、麻醉費、化驗費等,體現護理人員勞務的護理費、注射費等,但不包括一些非醫療技術勞務,如護工、餐飲等生活服務。二是指采用醫療儀器、設備和醫用材料進行的診斷、治療項目,如與檢驗有關的化驗儀器,B超、CT等診斷設備,各種輸液、導管、人工器官等醫用材料等。

對基本醫療保險項目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外傷陽性率達68.9%,平均陽性率54.28%; CT外傷陽性率達82.5%,平均陽性率72.6%。植入性有效材料300份,國產植入性材料占20%、中外合資占30%、進口占50%,我省基本醫療保險服務項目規定:植入性材料國產先自付5%,中外合資先自付10%,進口先自付15%,分析以上數據得出結論:1、儀器檢查陽性率欠高;2、個別醫生存在著濫用儀器,進口的植入性材料占比例較大,個別醫生追求個人利益所致;

3 對策

3.1 加強管理 各地要充分利用現有管理服務體系,改進管理方式,提高管理效率。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織,完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要,切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。加強對醫療費用支出的管理,探

索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。對參保人員實施各種醫療設備檢查時,必須有檢查結果記錄。凡用一般檢查能達到診斷的需要,不得使用特殊檢查,不許隨意擴大檢查項目。

3.2 深化相關的改革 建立健全衛生行業標準體系,加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為,逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。

第4篇：醫療保險獎懲標準范文

（一）主要目標。按照構建社會主義和諧社會的總體要求，建立與我市經濟發展水平相適應、與城鎮職工基本醫療保險體系相銜接，覆蓋全體城鎮居民的醫療保險制度。2008年城鎮居民參保率達到50%；2009年城鎮居民參保率力爭達到70%；2010年實現全覆蓋。通過城鎮居民基本醫療保險制度的運行，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制。

（二）基本原則。堅持低水平起步和統籌兼顧各方承受能力的原則；堅持權利和義務對等的原則；堅持家庭（個人）繳費與政府補助相結合的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持統籌協調、合理銜接的原則。

二、覆蓋范圍和保障方式

（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的在校學生（包括職業高中、中專、技校學生，不包括大學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

（二）保障方式。城鎮居民基本醫療保險實行大病統籌，解決參保居民住院和門診大病的醫療費用支出。

三、統籌方式

全市城鎮居民基本醫療保險實行市、縣（市）分級統籌，由各統籌地區醫療保險經辦機構統一經辦，負責居民醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

四、繳費和補助標準

（一）繳費標準。城鎮居民基本醫療保險以家庭（個人）繳費為主，各年齡段人員繳費標準如下：

1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學生，下同），以上年度本統籌地區城鎮居民人均可支配收入為基數，按0.8%的比例繳納。按此標準計算，2008年市本級人均繳費額為70元。

2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學生，下同），以上年度本統籌地區城鎮居民人均可支配收入為基數，按2.6%的比例繳納。按此標準計算，2008年市本級人均繳費額為230元。

3、城鎮參保居民應同時參加補充醫療保險，由個人繳納補充醫療保險費，繳費標準為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。

（二）補助標準。參保居民按規定所需繳費部分，由統籌地區政府區分不同情況給予適當補助，具體補助標準如下：

1、普通人群中未成年居民每人每年補助50元，成年居民每人每年補助80元。

2、低保對象中未成年居民每人每年補助60元，成年居民每人每年補助180元，60周歲以上老年人每人每年補助190元。

3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補助70元，成年居民每人每年補助190元

4、市級以上勞動模范每人每年補助180元。

五、待遇標準和支付范圍

（一）待遇標準。城鎮居民基本醫療保險設立統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由城鎮居民個人承擔40%（70周歲以上老年人承擔30%），統籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過70%。

城鎮居民基本醫療保險住院醫療費的起付標準（傳染病院、結核病防治院、精神病院取消起付標準）按不同等級醫院加以區別，依照三級、二級、一級醫院及社區醫療機構，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個年度內兩次及兩次以上住院，起付標準依級依次下降100元，直到起付標準為零止。

城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度內累計最高支付限額為2.5萬元。

城鎮居民發生的基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，通過補充醫療保險解決，補充醫療保險費報銷比例為80%，在一個年度內最高支付限額為7萬元。

參保人員經批準到市外醫院住院所發生符合支付范圍的醫療費，統籌基金的起付標準，為在本市三級醫院住院標準的2倍。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付50%。

（二）統籌基金支付范圍。統籌基金主要用于支付參保居民符合醫療保險規定范圍內的住院醫療費用和門診大病醫療費用；統籌基金的具體支付范圍，參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目目錄等有關規定執行。

六、基金管理

為使城鎮居民基本醫療保險工作正常運行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確保基金的安全、合理、有效使用。

（一）城鎮居民基本醫療保險基金要納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬、專款專用。

（二）醫療保險經辦機構要建立健全財務會計制度和內部審計制度。

（三）建立城鎮居民基本醫療保險基金管理、運行的社會監督機制，吸收社會各方代表參與監管，定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險統籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮居民享有參與、知情和監督的權利，確保城鎮居民基本醫療保險制度公開、公平、公正。探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

七、服務管理

根據國務院和省政府建立城鎮居民基本醫療保險制度的有關規定，結合我市實際，制定《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》及有關配套政策和管理制度，保證城鎮居民基本醫療保險制度的建立和有序運行。

（一）城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理，參保居民可自主選擇定點醫療機構就醫。各統籌地區要加強對定點醫療機構的協議管理。

（二）因病情轉市外就醫的，由三級醫院簽署意見，經當地醫療保險經辦機構審批同意后方可轉院。未辦理轉院手續發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予結算。

（三）建立醫療保險服務獎懲機制。各統籌地區的勞動和社會保障行政部門要加大對定點醫療機構違規行為的查處力度。

八、實施步驟

實施城鎮居民基本醫療保險工作的具體時間安排如下：

第一階段（2008年1-3月份）：制定完善城鎮居民基本醫療保險實施方案、暫行辦法并向省申報試點。

第二階段（2008年4-6月份）：做好實施前的各項準備工作。強化經辦機構隊伍及社區勞動保障服務平臺建設，開發應用軟件，計算機網絡連接，組織相關人員進行政策、業務培訓，開展各種宣傳活動，同時指導獨立統籌縣（市）制訂實施方案。

第三階段（2008年6月）：正式啟動。組織城鎮居民登記、申報、繳費，發放《醫療保險卡》。

九、機構建設

（一）各級醫療保險經辦機構要做好醫療保險網絡升級、改造工作。同級財政部門要保障網絡升級改造所需經費。

（二）城鎮居民基本醫療保險工作納入現行的社會保險管理體系，由現行城鎮職工基本醫療保險經辦機構統一管理，并根據城鎮居民基本醫療保險工作需要，在醫療保險經辦機構內增設相關業務科室，增加人員編制和經費，同時采取多種辦法，為街道、社區配備專（兼）職城鎮居民醫療保險工作協理（管）員，以保證城鎮居民基本醫療保險工作順利實施。

（三）加強社區勞動保障工作服務平臺及社區衛生服務機構建設，充分發揮街道和社區、學校及相關社團組織的作用，做好城鎮居民基本醫療保險相關管理服務工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費業務，為參保人員提供便捷服務。

十、組織實施及保證措施

城鎮居民基本醫療保險工作政策性強，關系到廣大居民的切身利益和社會穩定。各級人民政府及相關部門要充分認識到實行城鎮居民基本醫療保險制度的重大意義，切實采取有效措施，保證此項工作順利開展。

（一）加強組織領導。市政府成立城鎮居民基本醫療保險工作領導小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應的組織機構。要結合實際，制定切實可行的實施辦法，精心組織實施，并及時總結經驗，千方百計地解決好城鎮居民基本醫療保險工作中出現的新情況、新問題。

（二）政府有關部門要按照職責通力合作，密切配合，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境，提供有力的支持。

勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險政策、辦法，做好制度實施、綜合協調與業務管理工作。

財政部門負責落實城鎮參保居民補助資金的籌集，醫療保險機構業務經費的核定，醫療保險基金的管理和監督工作。

衛生部門負責深化醫療衛生體制改革，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，加強城鎮社區醫療衛生服務機構建設，為城鎮居民基本醫療保險提供優質價廉的服務。

教育部門負責做好在校中小學生（包括職業高中、中專、技校學生）及少年兒童參加醫療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學校、托幼機構落實好參保工作。

審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

民政、殘聯部門負責城鎮低保人群和重度殘疾居民的身份確認，并及時向醫療保險經辦機構提供低保人群和重度殘疾居民的動態數據。

公安部門負責城鎮居民的戶籍管理工作，并及時向醫療保險經辦機構提供居民戶籍的動態數據。

第5篇：醫療保險獎懲標準范文

【關鍵詞】管理制度 醫保醫師 醫療保險 定點醫療機構 管理工作 醫療服務行為 必要性

醫療費用高漲已經成為一個全球性問題，在我國伴隨著醫療保險制度對所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫療保障的同時，醫療保險制度的平穩運行也受到了高額醫藥費用的沖擊。當前，醫療機構及醫務人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動用大型新型檢查設備變得十分普遍，在醫患關系中，占主導地位的醫務人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫務人員單方決定，并且難以拒絕其對高價檢查及高價藥品的選擇，加上存在醫務人員工資獎金與業務收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現實環境，醫務人員難以因病施治，醫保醫師制度勢在必行。

一、建立醫保醫師管理制度

在醫療保險基金統籌范圍內全面建立統一的醫保醫師管理制度。明確各統籌地區醫療保險經辦機構對定點醫療機構從事醫療保險服務醫師的管理，制定各統籌地區統一醫療保險服務醫師違規行為判定標準和處理方法，解決各統籌地區在醫療服務管理體系建設中，在管理水平、管理方法、管理標準、違規行為判定標準和處理方法等方面存在的差異，規范定點醫療機構醫保醫師的醫療行為，控制醫療費用不合理支出，直接保護參保人員的醫療保險權益，確保醫療保險基金管理制度安全、健康的平穩運行。

二、規范管理，促進醫保醫師管理制度實施

通過建立動態管理機制，實行“一人一證一碼”管理，建立各統籌地區醫療保險服務醫師信息庫，實現醫保醫師的規范管理。

（1）實行“一人一證一碼”管理。醫保醫師實行“一人一證一碼”管理。“一證”即《醫療保險服務醫師證書》，具有《執業醫師》（由國家衛生廳頒發）資格的從業人員，由其所屬定點醫療機構推薦，醫保經辦機構頒發《服務醫師證書》。 “一碼”即醫保醫師服務編碼，按照國家統計局的行政區劃代碼配置以流水碼編制，各統籌地區可根據需要配發副碼。醫保醫師持“一證”上崗服務，憑“一碼”跟蹤管理，且市區與所屬縣域一致管理，實現資源共享。

（2）建立動態管理機制。醫療保險經辦機構在對醫保醫師考核時建立動態管理機制，對醫保醫師考核實行積分制。醫保醫師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形的嚴重程度扣除相應分值，并根據扣分情況，暫停或取消醫保醫師資格，定點機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構（科室）醫師總數的30%的（醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%），醫療保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險服務資格，或暫停該定點醫療機構服務協議。

（3）借力職改平臺，將醫保醫師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業技術職務評聘工作中，醫保醫師考核分數作為其能否晉升高一級專業技術職務的重要因素，在同一等級崗位分級聘用中，醫保醫師考核分數做為晉、降級的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫保醫師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權益。

（4）改變醫務人員收入分配方式，促進醫保醫師自律。大力推行就醫基本藥物制度，切斷醫務人員和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。如北京、上海等一線城市的大中型醫院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查治療用藥和價格的知情權。醫務人員的獎金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫保醫師自覺提升醫療服務質量，從源頭上減少醫保基金流失。

（5）搭建醫保醫師管理信息平臺。建立醫療保險服務醫師信息庫，不僅設置醫保醫師的自然情況和編碼，同時設置醫保醫師信譽檔案，對醫保醫師醫療服務行為進行跟蹤管理，由醫、保、患三方評定其服務質量，對多點執業的醫保醫師異地違規情況做到及時統計、合計扣分，各統籌地區間可以信息共享，共同管理醫保醫師醫療服務行為。各級醫保經辦機構可將醫療保險服務費用撥付與醫保醫師服務個體掛鉤，切實加大對醫保醫師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫保醫師服務水平

通過加強和完善醫療監管，提高定點醫療機構自我管理和醫保醫師自我約束能力，接受社會監督，切實提高醫保醫師的服務水平。

（1）完善醫療保險監督管理。醫療保險監管特別是對定點醫療機構的監管是當前制度運行的薄弱環節，醫保經辦機構在實際工作中，通過細化定點醫療機構定點資格，完善服務協議管理，加強對醫保醫師日常管理和監督考核，對參保人員加強醫保政策宣傳及醫藥費結算預警，強化參保人員費用意識，加大對違規診療和就醫行為的查處力度，以及切實加強自身干部隊伍建設，不斷加強和完善醫療保險的監督管理。

（2）加強定點醫療機構自我管理。各定點醫療機構依據醫保醫師貫徹執行醫保政策情況、履行醫保服務協議情況、醫保服務質量、參保人員滿意度評價等，制定內部配套管理制度和醫保醫師獎懲措施，形成定點醫療機構自我管理和醫保醫師自我約束的良性機制。

第6篇：醫療保險獎懲標準范文

關鍵詞：醫療保險；問題；重要環節

中圖分類號：R197.32；F842.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）025-000-01

作為醫院管理工作的重要組成部分，醫療保險管理工作的到位與否對于良好醫患關系的構建、醫院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國社會主義市場經濟的不斷發展和醫保改革深入發展，醫療保險管理工作中的問題也逐漸顯現出來。在本論文中，筆者將結合本單位的工作實踐，分析當前醫療保險管理工作中存在的問題，并對醫療保險管理工作中的重要環節進行探討。

一、醫院醫療保險管理工作中存在的問題

與其他國家相比，我國的醫療保險管理工作的起步時間較晚，各方面發展并不成熟，醫療保險管理的難度也相對較大。醫療保險管理工作的目的主要是為了保障醫療保險基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務，也進一步提高醫院的經濟效益。就本單位的工作實踐來說，醫保管理工作中仍然存在如下問題：

第一，實名制就醫方面仍然存在較多的漏洞。醫保的應用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫保基金，違反醫保政策過度檢查、過度治療，通過醫院掛名等形式來套取保險基金，另外還存在“一人持卡，全家免費醫療”的現象。為了獲得更多患者的信任，醫院也愿意為這些患者服務，造成了過度醫療現象。第二，分解住院費用。為了避免超次均費用，部分醫院將那些未完成治療的患者的費用進行結算，并人為地將住院費用分解為兩、三次住院費用，并讓患者通過門診來繳納部分自費藥品，既損壞了參保患者的利益，也增加了患者的負擔。第三，醫院沒有限制具體的用藥。我國《基本醫療保險藥品名錄》中規定很多藥品必須限定使用。但是，個別醫生并沒有注意哪些藥品為醫保內用藥，哪些為醫保外用藥，只是從病情出發開具藥品，也使得醫患矛盾進一步激化。第四，參保人員對當前我國的醫保政策并不清楚。由于患者對于醫保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報銷流程、報銷比例等，很容易產生醫療糾紛。第五，醫院信息化建設滯后。目前來說，醫院的信息化水平還相對較低，整體性能不高；而現有的系統并不能為醫保質量控制工作提供數據支持，使得醫院的醫療保險管理工作效率偏低。總之，當前我國部分醫院的醫療保險管理工作中仍然存在較多問題，制約著醫院的順利運行。

二、醫院醫療保險管理工作中的重要環節分析

醫療保險管理工作的開展涉及到多個環節、多種利益關系，需要多方面的配合與努力。醫療保險管理工作的開展與醫療保險組織機構、醫療保險運行管理辦法、醫療資金的合理使用等環節是密不可分的。第一，要建立健全醫療保險組織機構。醫院要成立和完善醫療保險管理科室，提高管理人員的素質，從而抓好醫療保險治療管理工作，并努力協調政府、醫院醫療保險機構以及參保人員之間的關系，保證醫院醫療保險工作的順利開展。要完善醫院的信息系統，實現醫療機構與醫保部門的聯動，保證醫保數據的真實有效；要做好對數據信息的監工工作，方便醫務人員的操作。另外，政府必須努力完善相關政策，監督醫療保險活動的開展；要努力完善個人就醫信息，確保“一人一卡”，合理使用。

第二，要完善醫保保險管理運行管理考核辦法，對參保病人從辦理住院到康復出院的每一個環節都進行明確規定。要對醫療保險管理工作進行定期檢查與抽查，核實有無冒名頂替現象、有無分解住院現象等。對于那些存在違規現象的工作人員要在每月進行點名通報批評，并根據考核獎懲機制進行嚴肅處理。

第三，科學使用醫療保險資金，控制不合理的支出。要堅持收支平衡的原則，控制各種醫療費用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務，實現資源的有效利用。要建立合理的醫療保險業務管理監督考核體系，定期對相關指標進行統計與分析，從而合理分配醫療保險資金。要定期抽查臨床科室、保險報銷科室，做好各個環節的對接工作，對高費用科室進行重點考核與跟蹤。

第四，要加強與醫保經辦機構的協助工作，加強與醫保機構的溝通，實現雙方良性互動，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標準，核實參保患者的身份，做好后續跟蹤核實工作。要認真核實醫保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。

第四，要努力提高診療醫師的費用意識，對醫療費用進行動態監測，包括急診費用、次均住院費用、床日費用等。要建立健全醫院醫療保險的溝通機制，在溝通與交流過程中，政府可以了解醫院的收費情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫院目前的醫保政策，熟悉醫療保險報銷的具體過程。在溝通過程，政府、患者以及醫院之間能夠實現相互理解，從而保證醫院醫療保險管理工作的順利開展。除了上述幾個方面之外，醫院還要積極組織多種形式的醫保政策宣傳與培訓工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫療保險管理工作的要點及關鍵環節，從而自覺地做好醫療保險管理工作。

三、總結

醫療保險管理工作水平的高低關系醫院的工作的順利開展，關系參保人員的利益。政府要重視醫院醫療保險管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫院要轉變思想，貫徹和落實正確的管理工作辦法，嚴格把握各個工作環節，保證所有工作都落到實處；參保人員要深入了解醫療保險的相關內容，從而維護自己的合法權益。在各方的共同努力與配合之下，我國醫院醫療保險管理工作水平一定會進一步提高。

參考文獻：

[1]吳旭東，宮明.軍隊醫院基本醫療保險管理工作應重點把握的幾個關系[J].實用醫藥雜志，2012（11）.

[2]榮惠英，汪華彪，張燕.三級醫院醫療保險管理現狀的調查與分析[J].中國醫療保險，2011（11）.

第7篇：醫療保險獎懲標準范文

一、抓管理、惠民生、促發展

1、開展城鎮居民醫療保險及門診統籌工作

2008年，遼陽市在全省9個第二批試點城市中，率先啟動了城鎮居民醫療保險工作。2010年，又在省內率先開展了居民醫療保險門診統籌工作。在保證城鎮居民享受基本醫療保障的基礎上，滿足城鎮居民門診醫療需求，提高了參保居民的待遇水平。

2、實現全市城鎮基本醫療保險市級統籌管理

2011年，遼陽市將遼陽縣、燈塔市、弓長嶺區醫療保險全部納入市本級統一管理。進一步提高該市醫療保險統籌層次，提升縣、市醫療保障服務能力和保障水平。

3、穩步提高參保人員醫療保障待遇

一是城鎮職工醫療保險。將職工醫療保險報銷比例由醫保啟動之初85%提高到目前的90%（其中，在一級以下醫療機構住院治療的，支付比例為92%）；統籌基金最高支付限額為6萬元，超限額補充醫療保險最高支付限額為20萬元；門診特殊病種增加至23種。同時將城鎮職工中靈活就業人員的生育費用納入統籌基金支付范圍。二是城鎮居民醫療保險。連續4年提高了城鎮居民醫療保險待遇，財政補助標準提高至每人每年280元，報銷比例平均達到67%以上。統籌基金最高支付限額為6萬元。城鎮居民醫療保險參保人員生育費用納入統籌基金支付范圍。

4、加強定點醫療機構監督管理

通過豐富和完善“總額預付、彈性結算、分段補償”的結算管理模式達到對定點醫院的宏觀控制。將“網絡監控找線索、現場檢查要結果”相結合，對定點醫療機構實行實時實地的現場檢查、加強協議管理、搭建信息監控平臺。加強四方聯動，定期與衛生、監察等部門聯合開展專項檢查，強化外部監管。通過日常抽檢和專項治理，違規刷卡、虛假住院、過度檢查等違規行為明顯減少，全市平均住院率也得到有效控制。

5、積極完成參保擴面工作任務

將遼化公司、鞍鋼集團弓長嶺礦業公司和中鐵第十九局工程局有限公司全部納入醫保市級統籌，徹底解決了歷史遺留問題。重點清查、深挖資源，全面鋪開城鎮職工和居民及時參保、連續參保的工作局面，保證基金應收盡收。目前，全市城鎮基本醫療保險參保總數已達到83.6萬人，基本實現醫療保險全覆蓋。

二、轉職能、強服務、創優質

1、加強制度建設，嚴格依法履職

認真貫徹落實《社會保險法》，嚴格執行省、市關于醫療保險基金管理、參保繳費、待遇支付等政策的規定，切實做到依法行政、按章辦事。建立健全經辦服務管理制度，制定《遼陽市醫保中心八項制度》形成了工作有準則、辦事有程序、行為有規范的履職氛圍。全面實現以制度管人、以制度管事、以制度管權、以制度管錢的有效機制。

2、加強學習培訓，提高服務效能

建立員工學習制度，結合工作實際，制定員工年度學習計劃并作出階段性學習安排。每月組織二次集中學習，學習內容包括政治理論學習和醫療保險相關業務政策，不斷提高員工政治理論素質和業務操作的能力；推行陽光政務，精簡業務流程，不斷提高窗口工作效率，各業務科室要以解決群眾所關心、關注的熱點問題作為工作的出發點和落腳點，做到及時交流、及時改進、及時解決，以方便群眾辦事。

3、強化服務理念，提高服務水平

為提高服務質量，科學設置經辦服務窗口，低柜臺、敞開式、面對面、“一站式”服務模式，在大廳設置宣傳欄、公告欄，安裝空調，擺放便民桌椅，通過完善服務設施，為辦事人員提供整潔優雅的辦事環境。設立黨員模范窗口和優質服務先鋒崗，通過模范窗口的引領作用，全面提升了經辦服務水平和服務質量。建立優質窗口服務規約，通過規范服務標準和行為，增強窗口工作透明度，做到文明服務。

4、改進工作作風，加強隊伍建設

為了保證醫療保險各項工作的有序開展，強化內控制度，加強干部隊伍建設。建立中心績效考核制度，明確每個科室、每個崗位的工作任務，制定工作目標，壓實擔子，使經辦機構每位工作人員各司其職，各負其責；落實《社會保險工作人員紀律規定》，杜絕態度生冷硬、辦事拖拉，推諉扯皮等不作為行為，達到窗口服務“零投訴”；建立巡查抽查制度，定期或隨時檢查在崗情況，對工作紀律、工作狀態進行檢查并通報。

第8篇：醫療保險獎懲標準范文

一、基本醫療保險管理機制問題的提出

完善的基本醫療保險管理機制對于醫療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫療保險政策的具體執行狀況，為相關的醫療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調整醫療保險政策的不適??內容提供基礎與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫療保險管理機制就無法為醫療保險政策提供有效的修改意見，導致這種問題產生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結構的醫療政策決定的。線性結構醫療政策是指我國的醫療保險制度從設計到制定，再到政策的出臺與落實執行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執行。在這種結構下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導致整體醫療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區域經濟發展不平衡的實際經濟發展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區域經濟發展不平衡。一些地區經濟發展迅速，發展狀況良好，醫療保障也就相對完善。而一些地區經濟發展過于落后，醫療衛生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫療保險制度所要求的水平。這樣區域經濟發展不平衡的局面，也就加大了基本醫療保險管理的難度，阻礙了基本醫療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數據失真。當前對于基本醫療保險政策推行的反饋信息主要是由醫療保險經辦機構來完成的，內容上除了固定格式的業務報表，多為階段性的總結和基金運行的結論性數據。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構所展示的數據有失真的現象，為了顯示地方醫療保險制度的發展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數據對基本醫療保險制度的發展是毫無意義的。

二、當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題

（一）醫療保險部門的管理水平較低

當前我國基本醫療保險管理機制存在的首要問題，就是醫療保險管理部門的統籌管理層級較低。各地醫療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統籌，幾個實現了省級統籌。根據大數法則，統籌層級越高，參保人數越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統一區域內的待遇及籌資標準，由于地區人員結構及經濟發展差異，則會造成某些地區基金結余，某些地區基金壓力大的問題。隨著醫療費用的不斷提高，醫保支付方式的改革，單靠現有的醫療保險基金已經難以支撐龐大的醫療支出，造成了醫療機構為了保障自身的利益，就采取一些不規范的管理手段，致使醫療保險的服務水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

（二）醫保定點醫院的服務水平參差不齊

近幾年不斷發生患者與醫院產生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質水平的影響之外，最重要的還包括醫院的不規范的醫療行為。一些醫保定點醫院及醫生為了謀取自身私利，采取了不合乎規定的有悖醫德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環節。上述這些現象都是真實發生過的，這些行為的產生已經嚴重影響了我國醫療機構的整體形象，對患者就醫造成了心理陰影。而這些行為之所以產生的原因就是這些醫院的服務意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫院經營的根本要求。這類不規范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫院數量較多，醫院的門診分類也較為復雜，難以整體把控，但如果任其繼續發展下去的話，這會對我國醫療保險的管理工作產生巨大的影響，制約醫療保險制度的快速的、健康的發展。

（三）參保人員的醫療保險意識較差

我國醫療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結構也比較復雜，社會各行各業的人員都在醫療保險所包含的范圍之內，導致了參保人員的思想素質水平參差不齊。醫療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫療壓力，提升我國的國民身體健康素質，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫療保險的主體地位，是醫療保險制度服務的主要對象。但在當前我國的就醫環境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉變成了為了經濟獲利而采用極端行為，對醫療機構造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫鬧”事件的報道，這對于我國基本醫療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫觀念與意識，單純地認為就醫就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫療資源。

三、改善我國基本醫療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監督與激勵機制

改善我國基本醫療保險的管理機制，首先應按照人社部印發 “十三五”規劃要求，積極探索推進醫療保險省級統籌。統籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統籌運營，實行統一的政策規定、待遇水平，統一的經辦手續及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監督與激勵機制，這是有效提高基本醫療保險管理水平的重要內容，也是規避醫療保險基金產生風險的重點環節。我國應建立獨立于醫院及及醫保部門的監督管理機構，對醫療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫保定點醫院的醫療水平進行綜合評估，完善醫院的醫療保險服務環境，提高醫保業務的專業程度。同時，政府還應讓群眾參與到監督工作當中來，擴大監督的覆蓋面，進而對各醫院的醫療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫療保險工作人員的服務水平

基本醫療保險管理工作離不開相關單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫療保險工作人員的服務水平在相當程度上決定著基本醫療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫療保險單位的人員編制數量普遍不能與業務量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫療保險行業的正面形象。所以，提高基本醫療保險工作人員的服務水平成為了提高整體醫療保險管理水平的關鍵環節。相關的醫療保險單位應完善對其工作人員管理的規章制度，嚴格規范其行為，首先加強對單位內部工作人員的監督管理。與此同時，還應定期對其進行專業素質的提高性培訓，提高其業務能力水平，重點重視對于其計算機應用能力的提高，進而提高醫療保險管理系統的信息化程度，為醫療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫療行業內部競爭局面

當前我國的醫保定點醫院不僅僅包括公立的醫院，許多社會組織建立管理的醫療機構也納入到了基本醫療保險的體系當中來，這為形成醫療行業內部競爭局面創造了條件，有利于全面提高基本醫療保險制度的管理水平。有了同行業的競爭，各個醫院就會為了不被市場競爭規則淘汰而自覺加強醫療服務的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫療機構參與到醫療行業的競爭當中來，為患者就醫提供更多的可選擇空間，控制醫療費用暴漲的趨勢，改善傳統就醫環境中公立醫院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業內部競爭，各醫院也會互相監督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫療機構的整體醫療質量，也有利于提升對于基本醫療保險制度的管理水平。

（四）加強對參保人員的思想意識教育

參保人員是基本醫療保險制度的主要服務對象，其對完善基本醫療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫療保險管理工作的又一重要內容。參保人員的思想素質水平決定了基本醫療保險制度的實施效果，也是基本醫療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務。相關醫療保險管理部門可以在學校、社區組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫療保險的相關知識，同時使其樹立正確的醫療保險意識，不盲目追求高額醫療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導其自覺行使監督權力，對不規范的醫療行為進行舉報，為提高醫療保險管理水平獻言獻策。

第9篇：醫療保險獎懲標準范文

1.1一般資料

選擇分析成都市某三級甲等醫院2013年6月－12月的城鎮職工和城鄉居民保險（包含新農合和高校學生保險）的項目審核扣款項目明細，主要包含每個月扣款項目名稱、扣款項目數量、扣款金額、扣款原因等內容。

1.2方法

將提取到的成都市某三級甲等醫院2013年6月－12月的項目審核扣款明細按照醫保局所返回的原因：超比例收費、超限制、掛靠收費、收費與醫囑不一致、無適應癥、收費不合理、超量收費等進行歸類分析，得出每個扣款原因的項目數和金額后再根據責任將扣款項目歸到醫院責任、政策原因和物價原因進行分析。

2結果

2.1項目審核扣款原因分類項目數占比分析

2013年6月－12月，醫院的城鎮職工和城鄉居民保險（包含新農合和高校學生保險）的項目審核扣款共涉及醫療服務項目約30000余條，其項目審核扣款原因歸類項目數占比結果為重復收費為42.99%，超量收費為39.71%，不合理收費為9.15%，該三項占總項目數的91.85%，此外，掛靠收費、收費與醫囑不一致、無適應癥、超比例收費和超限制收費的占比分別為5.19%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。

2.2項目審核扣款原因分類金額占比分析

2013年6月－12月，醫院的城鎮職工和城鄉居民保險的項目審核扣款共涉及金額約占申報額的1.43%，通過加強信息化建設、物價管理、醫療保險宣傳及與醫保局談判協商等措施，將扣款金額占比降至約1.10%。其項目審核扣款原因分類金額占比結果為超量收費為52.55%，收費不合理為14.44%，掛靠收費為10.70%，該三項占總項目數的77.69%，此外，重復收費、收費與醫囑不一致、無適應癥、超比例收費和超限制收費的占比分別為8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。

3討論

超量收費、不合理收費和掛靠收費3項所占金額占比為77.69%，應作為重點管理對象。超量收費中，約67%的金額是由于政策與臨床需求不符或政策與物價規定不一致引起，33%是由于醫院信息系統原因引起；不合理收費的大部分項目是由于醫院管理不善引起。經分析，由于醫院管理不善造成扣款金額占比為48.25%；由于醫保政策與臨床需求不符或與物價規定不一致造成的扣款金額占比為41.05%；掛靠收費是由于物價原因引起的，其金額占比為10.70%，以下將以醫院原因、政策原因和物價原因對審核扣款的項目進行分析。

3.1項目審核扣款原因分析

①醫院原因。醫院業務辦理流程存在漏洞或監管不善造成此類診療項目扣款，主要體現在：A.診療過程中操作不當，如有相關醫囑和收費項，但在病程記錄中沒有記錄、出院超量帶藥、重復收費、藥品超量、診療項目超出疾病范圍、疾病診斷代碼錯誤等；B.信息系統問題，如城鄉居民手術項目捆綁問題、數據上傳錯誤等；C.審核失誤；D.報告缺失等。

②物價原因。新的診療設備要消耗更多的資源，還要由技術高超的醫務人員提供，由此帶來醫療服務成本的快速大幅度增長，但根據收費政策，無相關收費項目及標準或原標準遠低于現有服務成本[4]。目前，成都市執行的2003年出版的《成都市醫療服務價格》[5]，先后對該物價方案修訂了4次，涵蓋了診療服務項目4000余條，隨著發展，新技術井噴式發展，2003版的醫療服務價格已經不能滿足臨床需求。目前醫療機構所開展的醫療服務項目約9000余條，故《成都市醫療服務價格》[5]診療項目數少于實際臨床診療項目數，但作為醫療保險機構方，認為超出服務價格范圍的項目或該項目的使用超出規定的使用范圍，則認定為掛靠收費，不準予報銷。如中心靜脈壓監測無相應的物價規定；神經阻滯麻醉、椎管內麻醉等項目為手術麻醉項目用于疼痛治療。

③政策原因。A.政策脫鉤于臨床需求。醫療保險項目審核政策的依據主要基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、材料目錄（以下簡稱“三大目錄”）和醫療保險基金的收支情況。此類扣款項目屬于“三大目錄”范圍內，但醫保局以臨床使用超數量、超限制等原由給予扣款。基本醫療保險藥品目錄“備注”欄中對部分藥品的支付范圍作了限定（“階梯用藥”），“限二線”、“限其他抗生素治療無效的重度感染”和一些其他限制用藥的藥品，共計51項，但臨床的可操作性不強，如順苯磺阿曲庫銨的限制為阿曲庫銨不能耐受的患者方可使用，但張雙菊等[6]報道了1例阿曲庫銨致嚴重過敏致心臟驟停的案例，胡祖榮等[7]指出與阿曲庫銨相比，順式苯磺酸阿曲庫銨的突出優點是在臨床使用的濃度范圍內無明顯的組胺釋放作用，研究過程中幾乎無不良反應，是一種較為理想的肌松藥，臨床選擇效果好且不良反應少的藥物，但將面臨扣款。可見，不合理的醫保政策將醫生置于患者和醫保中心之間，既不利于患者治療，也不利于提高醫生工作積極性[8]。B.政策與物價規定不一致。醫保管理機構制定政策時，該類項目屬于可報銷范圍，但其對醫療服務價格的內容的理解與醫療服務價格內容的真正內涵有偏差。此類項目醫保機構扣款的理由主要為重復收費和分解收費，包括冰凍切片、四肢血管彩色多普勒超聲每增加兩根加收、室壁運動分析等，如冰凍切片檢查與診斷，此項目用于判斷病變組織的性質及腫瘤是否發生轉移，成都市物價規定三級甲等醫院每1例收取200元，醫保機構誤將1例理解為一個患者，但1例實為1個標本，故醫保機構以超數量為由扣款。

3.2醫院管理醫療保險扣款的建議

①加強信息化的建設。醫療保險管理信息系統是醫療保險系統中不可缺少的支持系統，是以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統[9]。賴詩卿等[10]也指出信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，如通過信息系統，可使醫療保險業務、財務信息系統一體化、完成基本醫保“目錄”對照、搭建醫院醫保管理平臺并及時更新、維護，此外醫院可將醫療保險政策植入信息系統內，監管醫療保險政策在醫院的執行及規范醫療行為，實時掌握醫療保險扣款情況；此外，醫院信息中心應與醫保辦工作人員共同對醫療保險的數據庫進行及時更新及定期維護，確保醫療保險報銷工作的正常運行及規范診療行為，盡量規避因醫院管理不善造成的醫療保險扣款。

②加強對物價的管理。物價管理醫療收費是醫院經營管理的一個重要環節，是醫院整體醫療服務的重要構成部分，物價管理工作的好壞，會直接影響到醫院的生存與發展，它關系到群眾的切身利益，更是贏得患者的寶典[11]。公立醫院未能將醫療價格管理與醫院績效分配有效結合，造成個別部門未認真按照醫療物價管理有關規定進行操作[12]，故針對項目審核扣款分析中的重復收費，醫院應加強收費的內部監督管理及建立獎懲制度，如將因此類原因扣款的項目歸屬到相應科室管理。同時，醫院應加強收費項目的成本核算，降低項目執行過程中的成本浪費，增大醫院效益。此外，醫療服務收費定價是以醫療服務項目成本為基礎，結合政府財政補助狀況、社會物價變動條件、醫保籌資水平和支付能力等因素確定的[13]。醫療服務收費定價十余年不變是不符合經濟發展規律的，故對成本高于收費的診療項目，醫院應建議物價局及時調整醫療服務的價格。

③加強醫療保險政策解讀。醫院是醫療保險制度實施的主要載體，醫療保險的各項政策規定，只有通過醫院的貫徹落實，才能傳遞給參保患者，因此，醫院是醫療保險制度運行和管理的關鍵環節，也是醫保改革矛盾的聚焦點[14]。醫療保險政策解讀不準確、宣傳不及時、醫療保險編碼對碼的準確性等均可引起醫療保險的審核項目扣款，造成醫院損失。針對加強醫療保險管理，提出以下建議：A.培養醫保管理專業人才，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程；B.建立醫保結算數據分析反饋制度，實時掌握醫院指標的動態變化，及時作出調整；C.制定醫院醫保工作考評標準，促進醫院醫保管理水平提高；D.做好醫務人員、參保患者的醫保宣傳工作，落實醫保政策等。

④與醫保管理機構、物價局建立有效的溝通談判機制。隨著醫療保險制度改革的日益深化，醫療保險管理的要求越來越高，醫療保險管理工作中的溝通就愈顯重要[15]。特別是在醫保機構對臨床的疾病治療并不專業、對患者的需求并不是很了解、對醫療服務價格內容的解讀不一定準確的情況下，溝通顯得格外重要。醫保機構制定醫療保險報銷政策時，醫院應建議醫保機構充分考慮臨床需求，如與醫療服務提供方協商制定，并邀請物價局作指導，制定合理的醫保報銷政策。針對審核項目扣款中因政策原因扣款的項目，醫院應定期與醫保機構溝通，必要時引入第三方評審機構，如成都市溫江區[16]，向醫保機構提供臨床證據，降低醫療保險扣款，提高醫保基金使用率，為患者爭取報銷利益。通過有效的溝通談判機制，尋求有限的醫保基金與患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間平衡的支點，促使醫療保險可持續發展。