對醫療保險的建議精選(九篇)

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第1篇：對醫療保險的建議范文

關鍵詞：農村合作醫療；保險公司

合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。

(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農保基金的監督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式

我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。

(二)加強對保險公司參與新型農村合作醫療的指導和監督。衛生行政部門是實施新型農村合作醫療制度的主管單位，衛生部門和保險監管部門應對保險公司參與新型農村合作醫療進行指導和監督，規范工作流程和服務標準。共同總結經驗，不斷提高保險公司參與新型農村合作醫療的工作能力和服務水平，使保險公司參與新型農村合作醫療的運作模式得以持續健康發展。

第2篇：對醫療保險的建議范文

近年來我國醫療事故頻發。中國紅十字會統計顯示，中國每年醫療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數的4倍。另一方面，伴隨著我國經濟騰飛，人民生活水平大幅提高，物質文化生活越發豐富，人們的價值觀念發生了改變。人們越來越注重身體健康，醫療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護意識也越來越強。民眾對醫療質量要求大大提高，但是醫療相關事故發生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫療的不滿與日俱增。當前，醫患關系已經緊張到了非常嚴重的程度，醫療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫的事件也屢見不鮮。醫鬧事件在我國頻頻發生，2015年1月至5月，僅廣東省醫鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫鬧”入刑，但是沒有解決醫患糾紛。嚴峻的醫患矛盾和醫療職業風險已經開始威脅醫療秩序的正常運行。

我國現有的醫療糾紛處理主要有雙方協商、申請行政部門調解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發生到達成一致，往往持續相當長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫療責任保險是職業責任保險的一種，指投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫療責任保險作為分散醫療職業風險、緩解醫患矛盾的一種重要手段，在西方發達國家已經約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫療責任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應有的發揮。

二、我國現行醫療責任保險存在的問題

（一）相關法律法規不健全，事故鑒定困難

醫療責任保險承擔的是被保險人依法應承擔的醫療賠償責任，而我國醫療損害賠償法律制度不完善，醫療責任性質認定往往不確定，使保險公司面臨的經營風險難以控制。醫療事故、醫療過失及醫療意外引起的民事賠償糾紛的責任性質認定和區分十分困難，保險公司對于推進醫療責任保險普及比較謹慎。另外，現行醫療責任保險產品結構單一，僅僅對醫療事故進行賠付，但是是否屬于醫療事故需要相關部門鑒定。鑒定為醫療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫院不愿通過鑒定確認醫療糾紛是否屬于醫療事故，因為醫療事故會影響醫生個人的年終考核和評級，也會對醫院的聲譽造成損害。所以大部分醫院更傾向于與患者私了。所以醫療機構也大多對于參加醫療責任保險持觀望態度。

（二）缺乏醫療風險數據統計資料

非壽險產品都會運用精算技術來進行科學的分析計算。但我國由于醫療責任保險發展歷史簡短，無論從醫療機構角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數據。沒有豐富的風險發生的數據資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發生事故，當事醫療機構也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫療責任保險產品的費率厘定還停留在經驗費率階段，無法像美國醫療責任保險機構那樣針對不同的醫療風險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內醫療責任風險的真實情況。醫療機構相關數據的不透明，這在一定程度上制約著醫療責任保險業務的發展。

（三）醫療機構參保率過低，道德風險和逆向選擇嚴重

一般來說，同類型的風險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風險。可是我國目前的醫療責任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風險不易分散，當出現大額醫療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫療機構以及參保的科室往往風險巨大，投保的逆向選擇現象嚴重，這就違背了保險的“大數定律”，使保險公司的運營風險大幅增加。保險公司為了自身經營不得不將最高賠付限額設定得很低，限制了醫療責任保險轉移和分散風險的作用，這使得醫院也不愿意花錢購買保險。發生醫療糾紛后，醫療機構往往不主動報告，個別醫療機構和醫生甚至利用醫療責任保險騙取賠款，這樣不利于醫療責任保險的進一步發展。

（四）在我國當前的醫療環境下，醫療責任保險很難在實質上緩解醫療責任糾紛

一旦出現醫患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫院、打砸醫院設備和醫護人員等“醫鬧”方式來威脅相關醫療機構；醫院面對現實威脅往往被迫就范；政府出于維護社會穩定的考慮也往往會要求醫院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復雜的情況下即使政府相關部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調解能否解決問題就要打個問號了。

三、建立醫療責任強制保險制度

現行的醫療責任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫療責任強制保險制度。

（一）醫療責任強制保險是一種政策保險

政策保險是國家為了促進個別產業的發展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊類型的保險業務。政策保險不同于商業保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規政策規范，而是由另行制訂的專門政策法規來規范。針對醫療責任強制保險專門制定相關法律，就能彌補醫療責任領域法律法規不健全的問題。將醫療職業保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規范，針對性建立獨立的醫療責任鑒定機構，明確醫療糾紛中的事故責任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。

（二）強制投保保證投保率，風險分散作用得到有效發揮

其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進行分擔。建立醫療責任強制保險制度就是要達到類似的目標，立法強制醫療機構必須投保。只要投保數量夠多，大數定律就能發揮總用，風險轉移和分攤就更加有效，保險公司的經營也會更加穩健。保險公司就可以適當提高賠付限額，更好的將醫療風險轉移。

同時參保醫院夠多，投保費用在更廣的范圍得以分攤，事故處理成本也會降低。這就形成規模效應，費率必然會大幅下降。在精算技術上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數據可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發精細化，對不同醫療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風險和保費相關就能在一定程度上減少逆向選擇的發生。

第3篇：對醫療保險的建議范文

一、全縣基本醫療保險情況

我縣應參加基本醫療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業單位116個，企業82個），應參保人數共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業單位有29個，參保人數1597人。20*年1—6月共征繳醫療保險費773萬，歷年節余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統籌帳戶支付參保人員住院醫療費266萬元。我縣基本醫療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫院，應由基本醫療保險統籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫院），不僅減輕了個人醫療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫療保險接管的省屬企業比較多，且多屬老企業，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業繳費少、享受基本醫療保險資源較多，加重了我縣的基本醫療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫療機構就醫，從基本統籌帳戶支付的住院費占全縣醫療保險資源的55%，而在本縣定點醫療機構就醫的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20*年我縣統籌資金536萬元，其中，支付省人民醫院約200萬元、*醫院約100萬元，占全縣基本醫療統籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規定，選派專業人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監督、審核定點醫療機構對參保人員住院的醫療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫療保險資源，建議由衛生局牽頭，從人民醫院和中醫院抽調醫療專家組成基本醫療保險醫療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業人員醫療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

（四）縣社保局要和銀行進行溝通，糾正個人醫療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應每月按時將個人的醫療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務。

第4篇：對醫療保險的建議范文

[關鍵詞]鐵路 醫療保險 現狀分析 對策

隨著我國經濟社會的快速發展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務的需求不斷增長，同時近代醫療科學技術的飛速發展，新的治療技術和手段不斷涌現，醫療費用支出呈現快速增長的趨勢，對醫療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰。本文結合福州鐵路醫保中心醫療保險基金運作情況，對福州鐵路醫療保險現狀進行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫療保險參保人員現狀

福州鐵路醫保中心是福建省醫療保險管理中心的分中心，主要負責經辦福建境內鐵路運輸企業職工基本醫療保險業務。2003年7月啟動基本醫療保險制度改革，經辦的險種有基本醫療保險、企業補充醫療保險、商業補充醫療保險、職工大病互助醫療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫療保障體系。截至2012年11月底，現有參保單位70個，參加基本醫療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現上升趨勢，福州鐵路醫保中心參保人員的年齡結構也發生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結構老齡化日益明顯。

2.鐵路醫療保險基金現狀分析

醫療保險基金是醫療保險制度實施的基礎和根本保障，對醫療保險制度的運行至關重要。2006年～2011年福州鐵路醫保中心醫療總費用出現快速增長的趨勢（見圖1），給醫療保險基金造成巨大的壓力。而醫療保險統籌基金收入的增長率卻低于統籌基金支出的增長率，導致醫療保險統籌基金結余逐年減少。2006年統籌基金結余2793.8萬元，至2011年統籌基金結余變為.1976.08萬元。2009年以來醫療保險統籌基金已經連續三年出現當期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫保統籌基金出現收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫療保險統籌基金收入相對減少

基本醫療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫療保險統籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫療保險基金的可持續發展造成了潛在的壓力，增加了醫療保險基金的風險性。

2.2醫療保險統籌基金支出逐年遞增

在醫療保險統籌基金收入相對減少的同時，醫療保險統籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：

近年來，隨著醫療技術的發達，新的治療技術和手段不斷涌現。參保人員在就醫時使用新材料、新技術、新工藝治療疾病，導致醫療費用水漲船高。如心臟支架手術是治療冠心病的新技術，雖然手術費用比傳統治療技術更高，但手術操作方便，病人創傷小，參保人員一般會優先選擇心臟支架手術。

醫療衛生和藥品流通體制改革沒有與醫療保險改革“三改并舉”，醫療機構的“以藥養醫”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫療保險基金過度增長的原因。“以藥養醫”制度是南于政府財力不足，放權給醫院將藥品加價15%后銷售。醫療機構為了多創收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現象。

人口老齡化與醫療費用的快速增長有密切關系。通過對2011年退休人員和在職職工醫療費用情況進行統計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。

醫保制度本身存在的一些漏洞，導致醫療費用不合理增長。福州鐵路醫保中心為參保人員建立了多層次的醫療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫療費用進行補助，對患常規病住院的在職職工和退休人員醫療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫療保障體系過于傾向對住院費用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫療消費；部分醫院和醫生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數量和金額；就診時，醫院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫療保險統籌基金、企業補充醫療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數，導致存在重復補助的現象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。

3.應對措施和對策

3.1提前預防、定期體檢，防患于未然

“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發現與早期治療是預防小病發展成大病的最佳辦法、是節約醫療費用的最佳手段。建議根據職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發病的隱患能夠“早發現、早預防、早治療”，減少大病突然暴發產生的巨額醫療費用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫療費用不合理增長

目前福州醫保中心醫療保險統籌基金收不抵支，醫療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫保同期的住院指標.與多層次的醫療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關。因此，建議適當調整鐵路多層次的醫療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發揮個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫療補助政策，要統籌規劃，避免出現就醫盈利的現象。

3.3建議由企業補充醫療保險基金

目前福州鐵路醫保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調整企業補充醫療保險基金使用辦法，在基本醫療保險統籌基金當期收不抵支的情況下，由企業補充醫療保險基金。

3.4調整定點醫院結算辦法，加強統籌基金支出管理

福州鐵路醫保中心在原有按定額結算和單病種結算辦法的基礎上，2012年又在部分定點醫院推行了住院醫療費總額預算結算辦法，以減少定點醫院過度醫療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫保基金等違規行為的發生，有效引導定點醫療機構和參保人員合理醫療用藥行為。總額預算結算辦法實施后，試點醫院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結算辦法的定點范圍。

3.5充分利用現代信息技術，加強定點醫療機構的監管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫保信息管理系統的“稽核管理”功能，對基本醫療保險基金的使用進行網上實時監控和預測，對政策執行情況進行評估。重點加強定點醫療機構和零售藥店日常的網上監管和現場的突擊巡查工作，對定點醫療機構的監管做到平時監管與年終考核相結合，促進醫療機構規范管理。建議對定點醫療機構實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫保系統建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫療機構或藥店，不得作為其他醫保單位的定點機構。

3.6加大政府對醫療保險的投入，完善全民醫保制度

基本醫療保險作為一項公共產品，政府承擔的角色不容回避。據國務院公布的資料，2011年全國醫療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛生醫療保健，就不可能出現用別人的醫療保險卡來冒名頂替、掛卡等現象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫療保險。

3.7創新管理、完善醫保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫保領域。完善醫保制度，構建內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業的發展和個人的創業、生活、工作、就業等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫保政策調整的風險防范

醫療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫保政策的調整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。

4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫保政策調整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫保政策的順利實施。

4.2注重協調與定點醫療機構之間的關系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫保中心對定點醫療機構的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現出管理的超前意識，容易造成醫、患、保三方的矛盾。

4.3應進一步完善與醫療保險有關的法律法規.規范醫療保險法律關系和各類法律主體行為，明確醫保管理部門對醫療服務行為和責任人的監督、處罰和執法依據。

5.前景展望

醫保是一個國家社會二次分配的重要內容，是體現以人為本，實現社會公平的基本內容，也是參保人員對政府、企業的基本要求。根據國家有關部門和福建省有關文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫院醫藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩妥地實施醫療服務價格調整方案，醫療服務價格調整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫”現象，實現公立醫院公益性的本質回歸。希望這次改革能成為醫療衛生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫保改革的不斷深入，全民醫保制度的不斷完善，降低醫療成本、保障參保人員病有所醫，合理就醫，確保醫療保險基金安全運作，真正實現醫療保險改革的和諧發展，必將指日可待。

參考文獻：

[1]王東進統籌與分擔，最基礎最關鍵的機制[J].中國醫療保險，2012，5（4）：7.

第5篇：對醫療保險的建議范文

【關鍵詞】城鄉基本醫療保險 矛盾 統籌 建議

城鄉基本醫療保險二元結構的體制矛盾日益突出，國務院遵循科學制定方針政策規律，篩選具有各層次代表性地區試點探索城鄉基本醫療保險兩套體系有限度分階段融合路徑，積累了各個經濟水平下基本醫療保險統籌經驗，但整個體制內潛伏著隱性矛盾，急需從全局層面高度重視與紓解。

一、城鄉基本醫療保險

1.目前，多地進行城鄉基本醫療保險統籌試點，各地因地制宜制定了符合本地實際的具體政策。但關于城鄉基本醫療保險體系的地域分割性的問題影響深遠。

2.基本醫療保險地市級統籌兜底系統綜合配套制度不盡完善，保增長壓力前提下地市級政府基本醫療保險財政兜底支出意愿對基本醫療保險效果負面影響不容忽視。經濟增長的快慢直接決定了地市級政府體系領導崗位官員的政治前途，無疑無論從自身事業發展角度還是從執政的主要矛盾角度，地市級政府都更傾向于把手中掌握的各種資源，包括錢財物人力，越多越好地投向能夠很快見到經濟成效的項目，基本醫療保險的經費支出受到限制。

3.基本醫療保險水平地區間差異很大。1985年，醫療體系實行改革以來，國家層面醫療水平均等化政策措施不到位，各地醫療發展差距越來越大，優秀的醫生、先進的設備向大城市集中，經濟欠發達地區醫療水平越來越差。

4.基本醫療保險資金被套取問題亟待解決。一些醫保資金被用來兌換生活用品，一些人伙同醫院騙取醫保資金。

二、形成以上問題的主要原因及分析

1.基本醫療保險系統地域統籌性、病人就診逐級轉診制度、醫保定點醫院制度都具有強烈的地域分割性，這就造成了基本醫療保險的地域分割性。

2.以經濟增長為核心的官員考核系統內基本醫療保險兜底資金的保障方式從制度角度看存在羅素悖論問題。目前很多內陸欠發達地市級政府經濟發展意愿強烈、經濟增長壓力巨大、各項事業急需資金、累積的城市建設還款壓力都重重考驗著市財政的分配智慧與運籌帷幄的能力。在地市級財政已經捉襟見肘的情況下，再把基本醫療保險兜底的重任拋過來，顯然不是明智之舉，很難實現基本醫療保險設計初衷，基本醫療保險在運行過程必然伴隨著很多制度設計者難以預見執行層面的問題。我們調查了內陸某市基本醫療保險運行情況：該市財政負擔較大，財政對基本醫療保險的支出規模具有剛性，具體執行情況是市財政只能根據目前情況對各基本醫療保險定點醫院根據以往數據經過總量加權處理后規定了支出上限。那么這意味著，該市居民基本醫療保險保障支出不是按符合保險要求的數目進行分擔，而是根據市財政基本醫療保險支出額度進行定量。可以想象，如果定點醫院醫保經費沒用完，年底突擊將不符合要求的病人納入基本醫療保險內使用經費的情況會有；更可怕的是，如果基本醫療保險經費不夠用，那么一些應保生病居民卻得不到本屬于他們的醫療保險保障，基本醫療保險的保障效果就會受到制度層面原因的副作用，基本養老保險的在居民心中的地位就會受到動搖。

3.國家層面總體協調醫療均衡發展政策空白，國家對偏遠地區、農村地區醫療支持力度較小，全國沿海與內陸、城市與農村經濟發展不協調等這些原因造成了基本醫療保險水平地區間差異很大。

4.因為制度漏洞、監督不到位、以及一些人道德法律意識淡薄，鉆制度的空子，騙取了有限的基本醫療保險資金。

三、完善基本醫療保險體制的建議

1.分階段有步驟的加大對欠發達地區醫療的定向投入，實現全國各地區醫療水平的均等化。第一步，在最新的身份證指標體系加上社保賬號這一項，實現全國每個公民一人一個社保賬號，無論在中國大陸的哪個地方都可以進行識別使用。第二步，各省市基本醫療保險賬戶統籌級別和政策分階段進行但是先逐漸使用統一賬號。第三步，加快從基層醫院到中心醫院體系建設，進而取消基本醫療保險體系的地域限制，實現基本醫療保險體系的全國統籌。

2.在目前醫療水平各地差異較大的情況下，當務之急，改變地市級財政對基本醫療保險兜底的政策。建議：第一步，中央財政和省級財政逐年加大對基本醫療保險基金的投入力度，充實基本醫療保險基金，真正實現基本醫療保險的設計初衷。第二步，實現基本醫療保險體系的獨立核算，減少對地市級財政依賴。

3.縮小各地醫療服務水平差異，促進各地居民醫療保障的公平性

一方面，加強對欠發達地區醫療服務體系建設；另一方面，將政府的衛生投入更多地向欠發達地區傾斜，大力增加對欠發達地區的醫療服務設施的投入力度；同時，強化對欠發達地區衛生技術人員的培訓和培養，提高欠發達地區醫務人員的醫療水平，從而逐步縮小各地醫療服務水平差異。通過縮小各地醫保待遇支付水平差距和縮小各地醫療服務水平差距兩方面同時注重，真正縮小各地醫療保障水平的差距，促進各地居民醫療保障的公平性。

4.加大對套取基本醫療保險資金行為的監督打擊力度

僅新農合體系下，全國農村有64萬個村衛生室，有將近4萬個鄉鎮衛生院，還有兩萬多個縣級以上醫療機構，也就是說我們新農合制度的定點醫療機構很多，可以達到近七十萬，再加上城鎮居民醫療保險醫療機構就更多了，從而可見監管的壓力也很大，因此出現騙取和套取的現象有時會出現。一方面，也是關鍵措施：加強同級監督，讓人民群眾與媒體有更大的監督權利；另一方面，加強制度建設，降低騙保的制度可能性。

參考文獻

[1] 衣同曄，車蓮鴻.構建城鄉統籌的醫療保障制度[J].合作經濟與科技，2008（21）.

[2] 薛惠元，王翠琴.城鄉統籌視角下的農民工養老保險制度設計[J].貴州財經學院學報，2008（06）.

[3] 王利敏.論城鄉統籌下的新型農村社會養老保險制度的完善[J].金卡工程（經濟與法），2009（11）.

第6篇：對醫療保險的建議范文

不能只保醫療費

重大疾病對個人健康的損害是殘酷的，更為現實的是，絕大多數得了重大疾病的人，即使經過治療，病情很多人都沒有認真思考過，當生活中的種種風險到來時，自己是否有充分的準備，所以我們常常在報紙上看到號召大家捐款，幫助某某籌集醫療費的報道。而有的人即使考慮了，但在購買保險時，仍然覺得保險就像餐桌上的小菜，點綴一下就可以了，并沒有認真計算過到底多少保額才算夠。

得到了控制，出院后也很難恢復到以住的健康狀態。因此，在購買重大疾病保險時，我們除了要考慮支付高昂的醫療費，還要考慮到患病后在家休養時的營養費、護理費等開支，以及患病后的收入補償問題。對于家庭的經濟支柱，最后一個因素不容忽略，否則，即使通過保險理賠，家庭在沒有欠外債的情況下解決了醫療費問題，但之后家庭的生活質量可能一落千丈。得了重大疾病后，家庭其他財務規劃并不因此受影響，這樣的重疾保障才是充足的。

建議大多數人的重大疾病保險額度應該在20萬－50萬兒；如確實繳費困團難，可在20萬元以下，以后有條件時及時補足；如經濟條件許可，又是家庭經濟支柱，應超過50萬元。

有無社保有不同

盡管社保的報銷有3方面的局限性：一是金額限制，一年最多報銷17萬元；二是比例限制，雖然一年最多可報17萬元，但在司報銷范圍內，還有報銷起付線和自付比例等規定；三是范圍限制，自費藥、自費項目、因交通事故發生的醫療費等都不在報銷范圍內。但有社保的情況下，畢竟還能解決一部分。因此，沒有社保的人群相對有社保的，至少需要增加10萬元的保額。

另外，從今年9月1日起，凡具有北京市非農業戶籍的學生，包括托幼機構的兒童和散居嬰幼兒，將享受最高17萬元的大病醫療保險金，主要解決住院以及惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療3種特殊病的醫療費用。如果可以享受這項待遇，重大疾病保險的保額可適當降低。

單位福利有影響

很多經濟效益好的單位，在為員工購買社保的基本醫療保險和大額醫療互助以外，還為員工投保了金額小等的團體醫療保險。這些企業的員工在自己購買重大疾病保險時，可先咨詢一下單位有關部，了解團險具體的理賠范圍、比例、金額等。但有一點需要強調的是，單值給員工購買團體醫療保險沒有法律強制性，這種福利今年有，明年末必有。而且，一旦跳槽離開該單位或被解聘，就享受不了單位團體醫療保險了。只有單位長期有該項福利，口自己會長久呆在該單位，單位的團體醫療保險對個人購買重疾保險的額度才有影響。

應考慮家庭收入

從家庭資產配置的角度來說，家庭購買保障型的保險，如重大疾病保險、意外險、住院醫療保險等，年交保費應在家庭年收入的10％～20％。如果低于10％，保險理賠起不到家庭收入補償的作用；如果超過20％，可能造成繳費困難。當然，凡事都有例外，如家庭沒有外債，子女已經工作或是丁克家庭，保費支出即使超過20％，也不會造成財務支付危機。另外，總保費支出在家庭成員內部分配時，應考慮向家庭經濟支柱和沒有社保的人傾斜。

從某種意義上講，相對于殷實富裕的家庭，家境貧寒或一般的家庭更需要保險，因為其抵御風險的能力更弱。如果覺得保費支出太高會對家庭基水生活造成影響，建議盡量通過調整險種和延長繳費期的方式，達到支出相對較少的保費、擁有最大額度保障的目的。

第7篇：對醫療保險的建議范文

以上理論闡述了人口老齡化與養老保險基金支出以及醫療衛生費用支出的關系，但是他們都沒有考慮當前經濟形勢的變化。隨著社會保障制度的不斷完善，人口老齡化與養老保險基金支出以及醫療衛生費用支出的關系也必然在發生改變，因此以上理論的現實意義不是很強。同時選取的指標也比較單一，主要是單獨研究人口老齡化對養老保險的影響，以及人口老齡化對醫療衛生費用的影響。因此本文在借鑒文獻的基礎上，對指標的選取以及研究的方法做了改進。選取人口老齡化為解釋變量，養老保險基金支出與醫療保險基金支出分別為被解釋變量，采取計量經濟的分析方法，從定量的角度，清楚直觀地顯示出人口老齡化與養老保險支出以及醫療保險支出的關系，從而在人口老齡化的背景下，完善我國的社會保障制度提出一些現實意義較強的建議。

數據來源與指標選擇

本文采用時間序列數據，數據來源于《中國勞動統計年鑒》、《中國統計年鑒》。由于城鎮居民醫療保險以及養老保險實施較晚，因此本文選取了1993年到2011年這19年的數據作為樣本范圍。國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據數據的收集的難易程度，本文將65歲以上老年人口的比重作為衡量老齡化程度的標準。因此，選取1993年到2011年65歲以上老年人口的比重為解釋變量。由于城鎮企業職工基本養老保險與醫療保險仍然是社會保障制度中最重要的部分，[6]因而對養老保險基金支出與醫療保險支出的研究則從城鎮企業職工入手，選取城鎮職工基本養老保險與醫療保險分別為被解釋變量，主要研究的是人口老齡化對城鎮職工的影響。

計量模型與分析

根據以上數據的來源與指標的選取，建立老年人口的比重與養老保險基金支出以及老年人口與醫療保險支出的計量模型。具體如下:第一步，由于老年人口的比重、養老保險基金支出與醫療保險基金支出的指標口徑不一致，因此需要對養老保險基金支出與醫療保險基金支出取對數，而三者大體呈現為線性關系，因此建立半對數的線性回歸模型。第二步，用最小二乘法(OLS)對樣本期間的老年人口的比重、養老保險基金支出與醫療保險基金支出時間序列進行回歸，估計出養老保險基金支出與醫療保險基金支出相對于老年人口比重的影響系數。

結論分析

通過對計量經濟的模型估計結果分析，從（7）、（10）式可以看出，65歲以上老年人口的比重每增長1%，平均來說可導致城鎮職工的養老保險基金支出增加0.87%，導致城鎮職工醫療保險支出增加3.06%。由此可知，老齡化對養老保險基金支出與醫療保險支出影響均較顯著，尤其對醫療保險基金支出而言，老齡化的貢獻率很大。當今世界，隨著老齡化程度的日益加深，我國城鎮職工的醫療保險支出與養老保險支出必然增加，這勢必然會對我國的養老以及醫療造成嚴重的負擔，可能面臨一系列的支付問題，甚至是支付危機問題。這是未來控制醫療費用增長與養老的重點與難點之所在，也是政策制定者所需考慮的一大因素。但是本文只是研究了老齡化對城鎮職工養老保險支出與醫療保險基金支出的影響，并沒有研究老齡化對新型農村以及城鎮居民的養老保險與醫療保險的影響，這是本文的一個較大的缺點。

政策建議

由于老齡化程度的加深，依據計量經濟學的分析，為完善我國的社會保障制度可以提出以下對策和建議：

第一，面對老齡化的日趨嚴重，政府應承擔起自己身上的責任，建立多支柱養老保障計劃，把社會養老保險、企業年金、個人儲蓄三種制度相結合，即所謂的“三支柱”制度[6]。適當增加對老年人口的養老支出，加大政府對養老保險基金入不敷出的地區進行財政補貼。同時不斷完善我國的養老設施建設，比如建設社區醫療保健站為慢性病高發的老年人提供日常的檢查服務；加強社區養老的方式，改變傳統的家庭養老方式，真正貫徹“老有所養、老有所醫、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂”的政策。

第二，通過資本市場來緩解我國的社會保障支付危機[7]。我國目前養老保險基金實行的是個人賬戶和社會統籌相結合的半基金積累制，個人賬戶中積累了大量的資金，因此必然面臨著養老保險資金的保值增值問題，為了降低個人賬戶基金貶值的風險,應該制定專門的基本養老保險基金投資辦法,擴大基金投資渠道,不斷提高基金收益率。而資本市場則是資金保值增值的主要渠道。

第三，建立合理的醫療保險費用籌措機制，拓寬醫療費用的籌資渠道[8]，比如政府制定一些優惠政策，吸引更多的慈善捐款，用于大病醫療等方面，使老年人的養老與醫療費用有一個穩定資金來源。同時對養老保險基金以及醫療表顯基金建立社會化管理、統籌調劑使用好著兩部分資金，使老年人的生活真正得到保障，實現“老有所養，老有所醫”。第四，大力發展醫療服務體系，重點發展社區服務，建立以社區為中心的老年人養老與醫療保障體系。國際經驗表明,社區衛生服務中心可以診治80%以上的常見病和多發病。而社區就診又十分方便，為老年人的衛生保健需要提供可能，同時可以避免去大醫院成本高、就診人多的問題。

第8篇：對醫療保險的建議范文

有些社保經辦機構對企業參保實行“五險合一”的參保辦法，這樣既加重了企業繳費負擔，也影響了企業參保的積極性，尤其是中小企業。同時，社會保險制度還存在，信息化建設滯后，農民工參保后難轉移，享受待遇難辦理等問題，這都導致農民工對參加社會保險預期收益期待不高，積極性下降。

二、提高農民工參保率、增加參保人數的建議

目前我國農民工的特點主要有:一是基數大、勞動年齡跨度大、流動性強、就業范圍廣，且在農村戶籍地都有自留地；二是主要集中在中小企業就業；三是我國先后實施了新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險和城鄉養老保險等一系列的城鄉居民保障制度，已覆蓋了農民工。由于存在以上三種情況，這就決定了農民工在較短時間內都按《社會保險法》來參加社會保險是不現實的。目前如何解決我國農民工參保率低的問題，筆者認為應根據農民工群體的上述特點，讓農民工有選擇地參加社會保險中的不同險種，具體建議如下。

1.按農民工群體文化程度不同

高中以上文化程度的農民工絕大多數不從事體力勞動，若失業，經過培訓，他們也很容易掌握一技之長，因此將來他們留在城市生活的概率大，建議他們優先參加社會保險。可以強制他們參加城鎮職工基本養老保險和工傷保險，其他三項保險也應有條件參加。

2.按農民工群體年齡段不同

對40歲以下青壯年農民工，建議可強制參加城鎮職工養老保險和工傷保險，其他三項保險可暫緩。對41~50歲的農民工，建議應強制參加工傷保險，自主選擇參加城鎮職工基本養老保險，其他三項保險可不參加。對50歲以上的農民工，建議應強制參加工傷保險，其他保險可不參加。3.按農民工從業情況不同建議應強制從事制造業和服務業的農民工參加城鎮職工基本養老保險和工傷保險，其他三項保險可自主選擇參加。建議應強制從事建筑業、交通運輸倉儲和郵政業的農民工參加工傷保險，其他四項保險可自主選擇參加。

三、農民工選擇性參加社會保險的可行性分析

第9篇：對醫療保險的建議范文

強有力的政策扶持1984年開始執行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險業的發展，因此，為了扶持私人健康保險以平衡Medicare和私人健康保險間的關系，澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一階段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保險法案》中財政補貼力度較小，設置的條件和限定范圍較多，而《醫療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險的比例就非常高，因此該階段法案并未對私人健康保險市場份額的擴大起到太大推動作用。所以，為了進一步推動私人健康保險業發展，第二階段的扶持政策增強了對健康保險的補貼力度，取消了對補貼人群的收入限制，增加了65歲以上人群的保費補貼比例，并起到初步推動作用，私人健康保險參保率也從1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但與政府預期目標仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫療保險制度的扶持政策，則極大地推動了私人健康保險覆蓋率的增長，2001年的參保率高達45%。終身醫療保險制度鼓勵消費者盡早參保，以31歲為界限，31歲之前以較低的保費參加私人健康保險，享受較大優惠;31歲之后每延遲一年參保，則需額外支付2%的保費。此外，政府還推出了多項鼓勵政策，以豐富和完善私人健康保險產品結構，極大地帶動了整個行業的發展。

德國

德國醫療保障制度由社會醫療保險和商業健康保險組成，月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫療保險或是商業健康保險。［3］德國的商業健康保險業走的是專業化經營道路，2007年德國商業健康保險覆蓋率達到27．97%，其中，基本型商業健康保險覆蓋率為10．4%，費用補充型商業健康保險覆蓋率為17．5%。專業化經營和管理專業化經營是指健康保險業在專屬經營和監管的環境下，創新健康保險管理技術、延長健康保險產業鏈、加強與醫療機構的合作，并積極參與政府醫療保障項目，為消費者提供綜合質優的健康管理服務和保險。在德國，保險業實行壽險、財產險、健康保險分業經營，即經營壽險和財產險的公司不得經營商業健康保險，反之亦然。由于商業健康保險的風險發生率與壽險有著明顯區別，前者是基于疾病發生率而后者是基于死亡率來計算，因此，專業化經營有利于商業健康保險建立本行業的精算原理、風險評估及控制技術、管理方法等，并有利于監管以保護消費者利益。在德國有48家專業經營商業健康保險的公司，建立起獨特的醫療健康網絡，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和管理、醫院管理等方面積累了豐富經驗。［6］而在拓寬健康保險產業鏈方面，慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關注健康)的長期戰略，以不斷整合健康管理和醫療服務資源，其中DKV子公司Almeda通過遠距離遙控和監測技術提供專業化疾病管理服務。［7］此外，德國商業健康保險業非常重視精算人才培養，這有助于降低商業健康保險的各類經營風險的發生。目前，德國精算學會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250～300名數學家，主要為40多家專業健康保險公司提供服務，包括健康保險新產品費率計算、理賠資料分析、費率調整、準備金計算等。多層次的產品結構德國商業健康保險公司非常重視產品的創新與開發，滿足不同群體需求以提升公司競爭力，其中，既包括針對不參加社會醫療保險的替代型產品，也有針對已參加社會醫療保險的補充型醫療保險產品和項目。［9］替代型保險主要包括綜合醫療費用保險業務(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業務、自愿長期護理保險業務，這是目前德國商業健康保險的主營業務。補充型醫療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預防保健費用保險、健康服務提供，主要定位于中高收入人群，類似于高端商業健康保險。

美國

美國商業健康保險市場非常發達，其經營主體眾多、保險產品品種繁多，趨向于由專業健康保險公司經營，其2007年商業健康保險覆蓋率達到65．5%，其中，基本型商業健康保險覆蓋率為57．9%，費用補充型商業健康保險覆蓋率為7．6%。［3］管理式醫療保險模式雖然商業健康保險的運作效率高、產品品種豐富且多樣化，但是以商業健康保險為主體的醫療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫藥費用較高。因此，為了控制醫療費用上漲并降低風險，美國于20世紀70年代開始引入管理式醫療模式。由于醫療衛生費用不斷上漲，美國政府于1973年通過了健康維護組織法案，允許更多商業健康保險公司參與政府的醫療保障制度管理，開始了管理式醫療保險模式的探索。管理式醫療保險模式主要通過保險公司與醫院職能融合，保險公司不僅負責費用的收取和賠付，而且進一步介入醫療服務提供和監督過程。美國管理式醫療保險組織由HMO、優先醫療服務提供者組織(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性醫療服務提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服務點計劃(PointofService，POS)組成，其中以HMO為主體。［10］與傳統商業健康保險模式相比，管理式醫療保險模式能主動控制風險，有效降低醫療費用，提高服務效率及質量。由于在管理式醫療保險模式下，保險公司可以通過按人數預付費方式直接或間接介入醫療機構監督和管理，來控制醫療服務質量和費用，并可以執行對重大醫療方案的審查，因此，保險公司能積極主動地參與到醫療成本控制。納入健康管理理念美國商業健康保險公司在保險產品及服務中非常重視健康管理及疾病的預防，即通過組織和管理上的創新來更好地促進居民健康，達到控制醫療費用快速上漲、降低健康保險經營風險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋，開發了一系列標準化的醫療服務方案，根據被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務提供過程中，通過家庭醫師轉診推薦制，對居民更好地進行健康管理，并遏制過度需求，控制費用增長。研究表明，納入健康管理理念的管理式醫療保險模式在費用控制方面取得了一定成績，HMO可以比傳統商業健康保險組織低14．7%的成本來提供相同保障范圍和醫療服務，而PPO則能以低6．1%的成本來提供。