基本醫療保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：基本醫療保險管理辦法范文
第二條 本市基本醫療保險用藥范圍通過制定《北京市基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。確定《藥品目錄》藥品品種，應與本市臨床治療的基本需要和本市的經濟發展水平相適應，兼顧用藥習慣，中西藥并重。
第三條 本市《藥品目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。
第四條 本市成立《藥品目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市衛生局、市藥品監督管理局、市財政局、市物價局和市中醫管理局等部門組成。
市《藥品目錄》評審領導小組負責確定《藥品目錄》遴選專家組和專家咨詢小組成員名單；對《藥品目錄》增補和刪除的藥品進行審定；負責《藥品目錄》評審和實施過程中的協調工作。
第五條 市《藥品目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責組織制定本市《藥品目錄》的具體工作。
評審領導小組辦公室負責在本市范圍內選擇臨床醫學和藥學專家，組成藥品遴選專家組，負責遴選藥品；聘請臨床醫學、藥學、藥品經濟學和醫療保險、衛生管理等方面的專家，組成專家咨詢小組，負責對領導小組辦公室的工作提出專業咨詢和建議。
第六條 本市《藥品目錄》包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。醫院制劑列入本市《藥品目錄》。
西藥、中成藥和醫院制劑列基本醫療保險基金準予支付的藥品目錄；中藥飲片列基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄。
第七條 列入本市《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、能夠保證供應，并具備下列條件之一的藥品：
（一）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；
（二）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；
（三）國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品；
（四）《北京市藥品標準》（現行版）收載的藥品；
（五）《中國醫院制劑規范》（現行版）和《北京市醫療單位制劑規程》（現行版）收載的醫院制劑；
（六）符合市藥品監督管理部門頒發標準的醫院制劑。
第八條 以下藥品不能列入本市《藥品目錄》：
（一）主要起營養滋補作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑；
（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；
（六）勞動和社會保障部以及本市規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。
第九條 列入本市《藥品目錄》的西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標準規定的正式品名，并標明劑型。中藥飲片采用藥典名。醫院制劑采用醫院制劑規范名稱。
第十條 《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。
“甲類目錄”的藥品應是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。
“乙類目錄”的藥品應是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
第十一條 “甲類目錄”由國家統一制定，本市不做調整，列入本市《藥品目錄》?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ臼懈鶕洕l展水平、醫療需求和用藥習慣，按照國家有關規定和要求適當進行調整。
本市對“乙類目錄”中易濫用、毒副作用較大的藥品，按臨床適應癥、醫療機構等級、醫生專業技術職務、科別等予以限定。
第十二條 本市基本醫療保險參保人員使用列入《藥品目錄》中的藥品，所發生的費用按以下規定支付：
（一）使用“甲類目錄”中的西藥和中成藥發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；使用“乙類目錄”中的西藥和中成藥所發生的費用，由參保人員按一定比例自付，其余部分按本市基本醫療保險的規定支付。
（二）使用中藥飲片發生的費用，除按規定基本醫療保險基金不予支付的藥品外，其余部分按基本醫療保險的規定支付。
（三）使用醫院制劑發生的費用，規定應由個人部分負擔的，先由參保人員按規定個人自付；規定限量使用的藥品，按規定的使用限量支付；其余部分按基本醫療保險的規定支付。
第十三條 參保人員急救、搶救期間所需藥品的種類和數量范圍適當放寬，列入《藥品目錄》。
使用列入“甲類目錄”的急救、搶救藥品發生的費用按基本醫療保險的規定支付；使用列入“乙類目錄”的急救、搶救藥品發生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫療保險的規定支付。
第十四條 本市“乙類目錄”的西藥、中成藥和中藥飲片的評審實行專家遴選制度。由《藥品目錄》評審領導小組辦公室組織藥品遴選專家組從符合本辦法第七條規定的藥品中遴選。
第十五條 醫院制劑的評審實行申報制度?；踞t療保險定點醫療機構，可以申請對醫院制劑進行評審。醫院制劑由其配制單位向所在區（縣）勞動和社會保障局提出申請，填寫《北京市基本醫療保險醫院制劑目錄申請表》，并提供以下材料：
（一）《醫院制劑許可證》的副本及復印件；
（二）市藥品監督管理部門批準配制制劑的文件及復印件；
（三）其他有關的證明文件和技術資料。
第十六條 區（縣）勞動和社會保障局對申請和有關材料進行審核后報市勞動和社會保障局，由市《藥品目錄》評審領導小組組織審定。
第十七條 本市《藥品目錄》原則上兩年調整一次，一年增補一次。
根據每年國家《藥品目錄》的增補情況，增補進入國家“甲類目錄”的藥品，列入本市“甲類目錄”；增補進入國家“乙類目錄”的藥品，經評審領導小組組織評審后，確定是否進入本市的“乙類目錄”。
第十八條 列入本市《藥品目錄》中的藥品，有下列情況之一的，市《藥品目錄》評審領導小組從《藥品目錄》中予以刪除：
（一）國家和省級藥品監督管理部門撤消批準文號的；
（二）國家藥品監督管理部門吊銷《進口藥品注冊證》的；
（三）國家和各地藥品監督管理部門禁止生產、銷售和使用的；
（四）經主管部門查實，在生產、銷售過程中有違法行為的；
（五）在評審過程中有弄虛作假行為的。
第十九條 本市對列入《藥品目錄》中的西藥、中成藥進行登記。凡通用名列入“甲類目錄”或“乙類目錄”的藥品，由藥品生產企業委托本市的藥品批發經營企業到市勞動和社會保障局辦理登記手續。
第二十條 市勞動和社會保障局建立《藥品目錄》監測網，對列入《藥品目錄》的藥品實行監控。凡本市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店都應參加，并按要求上報本單位《藥品目錄》內藥品的使用情況。
第2篇：基本醫療保險管理辦法范文
第二條 本市基本醫療保險醫療服務設施范圍按照《北京市基本醫療保險醫療服務設施目錄》（以下簡稱《醫療服務設施目錄》）執行。
第三條 基本醫療保險醫療服務設施，是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的，物價部門制定了收費標準的生活服務設施。
第四條 市勞動和社會保障局負責組織制定本市《醫療服務設施目錄》，確定基本醫療保險基金的支付標準。并征求市財政局、市衛生局、市物價局、市中醫局和有關專家的意見。
第五條 基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施范圍：
（一）參保人員就診或轉診的交通費、急救車車費；
（二）參保人員住院期間病房內的除床位費以外的其他服務設施費用以及損壞公物的賠償費；
（三）參保人員住院期間的陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用；
（四）參保人員住院期間的膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第六條 基本醫療保險基金支付的醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門診、急診留觀床位費。
第七條 本市參保人員住院床位費及門診、急診留觀床位費按以下規定支付：
（一）住院床位費，按本市物價部門規定的普通住院床位費和等級加收標準支付；
（二）需隔離以及危重病人的住院床位費（含門診、急診留觀病人的ICU監護床位費），按本市物價部門規定的床位費標準支付；
（三）門診、急診留觀床位費，按本市物價部門規定的普通床位費標準支付。
對已包含在住院床位費或門診、急診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。
第八條 本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經醫療保險事務經辦機構批準轉往外埠基本醫療保險定點醫療機構住院治療（含門診、急診留觀治療）發生的床位費，如低于本市基本醫療保險規定的普通住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫療保險的規定支付；高于本市基本醫療保險規定的普通住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定支付。
第九條 定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位支付標準，在安排病房或門診、急診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據定點醫療機構的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或其家屬同意。
第3篇：基本醫療保險管理辦法范文
摘 要 《社會保險法》的頒布實施，是我國人民政治、經濟和社會生活中的一件大事，在民生事業發展和促進社會保障公共服務方面具有重大意義?！渡鐣ｋU法》是促進社會和諧的重要保障，醫療保險基金征繳有法可依、有法必依、依法執行，充分發揮社會保險制度這個“安全網”和“減震器”的作用。
關鍵詞 保險法 民生事業 基金征繳 有法可依
一、唐山市基本醫療保險基金征繳概況
醫療保險改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。由此，歷年來社會保險制度的制定，關于基本醫療保險費的征繳范圍，基本涵蓋了國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，逐步擴面至靈活就業人員、城鎮居民、農民。
醫療保險基金收支平衡,是醫療保險制度得以順利實施的根本保證?！渡鐣ｋU法》充分考慮到了中國的國情，建立了多層次的醫療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規定。
（一）企業職工
《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》明確規定，“第七條基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個人不繳納基本醫療保險費。繳費工資總額按統計局統計口徑確定?！?；“第八條職工個人年工資收入超過統籌地區上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低于60%的，以60%作為繳費基數。新建單位職工的基本醫療保險費，以統籌地區上年度職工平均工資為繳費基數?！?/p>
（二）城鎮居民
《唐山市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》“第二條城鎮居民基本醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民繳費相結合，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。”；“第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，由市、縣（區）分別統籌。路南區、路北區、開平區、古冶區、高新技術開發區參加市本級統籌，執行本辦法繳費標準和醫療保險待遇。其他縣區根據各自實際，可調整繳費標準（不得高于市本級。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫療保險待遇，并制定實施細則?！?/p>
（三）靈活就業（含外來務工人員）
《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》“靈活就業人員可根據自身實際，從下列兩檔繳費標準和待遇中任選其一。
A檔：建立個人賬戶。以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為8.5%，個人帳戶劃撥比例及待遇與機關企事業單位參保人員相同。
B檔：不建個人賬戶。以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為4.5%，享受與機關企事業單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇?！?/p>
二、惠民政策
《社會保險法》保障的是勞動者的福利權利，維護的是社會穩定與社會和諧，它構成了整個社會保障制度的核心。
1．《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》“第九條進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業再就業服務中心按照統籌地區上年度職工平均工資的60%為基數繳納。”
2．《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》“第十一條享受失業保險待遇的失業人員在領取失業保險金期間，可由失業保險管理機構為其辦理醫療保險，享受失業保險期限記入繳費年限?！?/p>
3．“新農合”給了農民最實在的幸福，市衛生局按照《唐山市2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》，作為又一項惠民政策補充出臺，全市新農合籌資標準從2009年的每人每年100元提高到140元，農民個人繳費仍為20元，各級財政補助由80元增至120元。
4．《社會保險法》第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
5．《社會保險法》第六章生育保險，第五十三條職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。第五十四條用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。
6．減免滯納金，《社會保險法》第八十六條用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應減少用人單位負擔。
三、以法律、法規保障政策實施，促進民生事業發展
《社會保險法》第十一章法律責任，明確規定“用人單位、社會保險經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構，違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任?！?/p>
由于我國的社會保險改革還在進行之中，各地區發展的不平衡與社會保險制度建設的步伐不一，亦決定了我國的社會保險立法還不可能一步到位地走向完善。對一些現行法律中還沒有規范清晰或者明確授權中央政府制定相應法規進行調控的事項，應當抓緊制定，以確保醫保事業健康發展。
參考文獻：
[1]鄭功成.社會保障學――理念、制度、實踐與思辯.北京:中國勞動社會保障出版社.2005.
[2]鄭功成.醫療保障卷――中國社會保障改革與發展戰略.北京:人民出版社.2011.
第4篇：基本醫療保險管理辦法范文
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準?，F代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
第5篇：基本醫療保險管理辦法范文
為加強和規范我市城鎮基本醫療保險門診定點醫療機構的服務與管理，維護參保人員和醫保門診定點的合法權益，根據《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》等有關規定，決定對門診定點醫療機構進行年檢，現將有關事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫療保險門診定點的醫療機構定點資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責情況：要建立健全與開展基本醫療保險定點門診業務相適應的工作制度、崗位職責。
2、各種批復文件：勞動保障部門批復的《醫保門診定點資格證書》，衛生行政主管部門批復的《醫療機構執業許可證》副本及復印件，物價部門批復的《收費許可證》原件及復印件。
3、經營場所：包括房屋面積、結構布局，屬于自己產權的房屋，須提交房屋產權證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產權證明復印件的同時，還須提更房屋租賃合同復印件。
4、醫療設施：要配備與開展業務相適應的必要的醫療設施，并詳細填寫登記表。
5、人員構成情況：根據業務需要，配備必要的醫、護、醫技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動合同。要將管理人員、后勤人員和專業技術人員分類填表登記。還須提交各類專業技術人員的任職資格證書、執業證書和聘書的原件和復印件。
三、時間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門診定點醫療機構要嚴格按照《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》的文件精神，對近幾年來的工作情況進行系統的自查，自查過程中要認真總結，重點突出工作中取得的成功的工作經驗、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實有效，嚴禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報告和其它須提交的材料上報市醫療保險管理中心辦公室。
㈡、檢查驗收階段（年3月8日至3月20日）：
第6篇：基本醫療保險管理辦法范文
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險?；踞t療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準?，F代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
基本醫療保險的經辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。
第7篇：基本醫療保險管理辦法范文
暫行辦法
日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。
參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡
建設情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。
調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社?？òl放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社?？òl放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社保卡服務平臺、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。
李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進?？到ㄔO同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫保中心）
泉州、福州等地建立城鎮居民大病保險制度
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參?；颊叩呢摀?，進一步提高了醫療保障的水平和質量。
根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫?；鹬兄С?。
（福州市、泉州市醫保中心）
漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社?？ㄍ墙Y算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。
（漳州市醫保中心）
廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保
服務體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。
自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社?？ň歪t，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社?？ㄏ笤诖筢t院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。
鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社?？ǖ叫l生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳
福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。
（福安市醫保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。
參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。
（尤溪縣醫保中心 魏觀）
漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。
第8篇：基本醫療保險管理辦法范文
【關鍵詞】城鎮職工 醫療保險 完善
城鎮職工醫療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，城鎮職工醫療也是我國醫療衛生體制改革的重要組成部分，也是構建社會主義和諧社會的重要任務之一。近年來，我國城鎮職工醫療保險改革取得了較大的成績，醫療保險覆蓋人群迅速增加，醫療保障水平明顯增強。但是，我們也要看到在醫療保險制度不斷完善的過程中，我國城鎮職工醫療保險依然存在著一些問題，尤其是在經濟下行期，一些困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障問題更加突出，城鎮老百姓“看病難，看病貴”的問題依然沒有得到切實解決。
一、我國城鎮醫療保險制度中存在的主要問題
1、醫療保險統籌層次的問題。目前除了京津滬等大城市外，大多數地方的城鎮職工基本醫療保險仍以縣區級統籌為主，統籌層次較低。這種低級別的統籌安排，一方面異地就醫受到嚴格限制，也給醫療保險的結算帶來不便，另一方面造成保險基金抗風險能力差。同時，由于統籌層次低，封閉運行的基金數目繁多，雖然醫療保險基金結余總數較多，累計2000億元，但分散到各統籌地區的基金中，平均每個基金結余不足1億元，結余的規模實際上非常有限，造成基金使用效率低下，不符合醫療保險現收現付的原則。
2、擴大參保范圍中存在的主要問題?；踞t療保險制度理論上應當覆蓋全體公民，而目前實際覆蓋率還很低，主要覆蓋人群是城鎮職工；而城鎮非從業居民大部分都未被納入城鎮醫保范圍；雖然近幾年新農合制度逐步完善，但新農合制度的參保范圍和標準根本無法比。在擴大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益好的企業和機關事業單位中，仍有大量非正式員工未參加城鎮職工基本醫療保險；二是在企業改制過程中的退休人員的保險問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業人員和農民工特點的醫療保險政策。
3、其他問題。從目前的情況來看，如城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新農村合作醫療之間制度以及人員的銜接問題；異地就醫的問題，關鍵是城鎮職工異地退休后的就醫、醫療保險管理問題；對老年人、門診慢病醫療費用的解決辦法等，都是迫切需要解決的，這些問題直接關系到城鎮職工醫療保險的實施效果和保障水平。
二、完善我國城鎮醫療保險制度的主要措施
1、擴大醫療保險基金的籌資渠道
目前我國醫療保險制度的籌資主要靠企業和職工的繳費，繳費渠道比較單一。從目前的經濟形勢來看，企業負擔較重，通過提高工資繳費比例的辦法來擴大資金量的可能性不是很大，因為目前企業和職工個人的總體繳費比例（除醫療保險費外，還包括養老保險、失業保險、住房公積金等繳費）已經很高了，因此難以承受更大的繳費壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業將利潤劃撥至醫療保險賬戶，或者提高國有企業繳納社保的比例。
2、將疾病治療與健康保健兩者相結合，加強社區醫院建設。
社區醫療是城鎮居民醫保的第一站，應不斷加強社區醫院的建設，提高社區醫院的醫療和保障能力。加強健康教育和倡導健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識來減少危險疾病的發病率，著眼于基本保健和疾病預防，大力發展社區衛生服務，利用社區資源進行包括基本醫療、健康教育、健康促進、預防保健、康復和必要的社會服務在內的社區衛生服務。通過社區醫療的發展，提高居民身體素質，降低患大病的概率，降低醫療支出。
3、提高對醫療機構的監督管理水平，控制醫療費用的無序增長，建立科學的醫療費用審查和評估體系。
改革開放二十多年來，我國衛生事業不斷發展，醫藥費用支出也不斷上漲，醫療衛生費用的增長速度遠遠超過GDP的增長幅度，之所以出現這種情況，于城鎮居民醫療保險的成功實施有較大關系。而為了控制醫療服務提供方（醫院）盲目增加醫療費用，我國政府已經頒布了《城鎮職工基本醫療定點醫療機構管理暫行辦法的通知》、《城鎮職工基本醫療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮職工基本醫療項目管理、服務設施范圍和支付標準意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫療機構隨意或者故意提高居民醫療費用，增加醫保支出的問題依然十分嚴峻，因此必須建立有效的費用制約機制和科學的醫療費用審查和評估體系，控制醫療費用的過快增長，杜絕在醫保費用支出方面的浪費。
4、提高醫保的保障水平，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。
截至目前，全國參加城鎮職工醫療保險的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障并未完全解決，城鎮職工醫療保險不能夠有效全面的解決城鎮職工看病問題的原因有：首先，城鎮職工醫療保險的投保單位是國有企業，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個城鎮的國有企業職工一樣享受基本醫療保險；其次，面臨醫療保險費收繳困難的問題。城鎮國有企業改革使許多大中型國有企業力圖降低生產成本求得企業的發展，醫療保險保費列為生產成本之一。盡管繳費比例已經很低，但企業拖欠醫療保險費的情況仍然非常嚴重。特別是在經濟下行周期，企業的經營環境惡化，盈利能力不足，使許多企業的在職職工、下崗、離退休人員基本醫療保險難以保障。
參考文獻
[1] 呂學靜：日本社會保障制度[M]，北京：經濟管理出版社，2002.
第9篇：基本醫療保險管理辦法范文
關鍵詞：城鎮居民基本醫療保險；醫保體系建設；對策
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）02-0-01
全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，城鎮基本醫療保險工作陸續展開，按照國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合當地實際，臨淄區城鎮居民基本醫療保險工作穩步推進，截止目前已基本實現全覆蓋。但在實際工作中，存在相關政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區醫保體系急需突破的瓶頸。
一、臨淄區城鎮居民基本醫療保險的現狀及成效
1.參保形式人性化。去年以來，醫療保險網絡系統下延，居民可以在各鄉鎮、街道辦事處就近辦理居民醫保相關業務。同時，在各鄉鎮、街道辦事處，都有固定的醫保便民服務點，為群眾宣傳醫保政策，解疑答惑。注重加強與相關部門的協調配合，與銀行建立了順暢的協作機制，群眾可通過個人賬戶繳納醫療保險費用。
2.參保人數穩步增加。隨著群眾醫療保險意識的提高，部分參保居民得到實惠的影響下，居民參保續費的熱情高漲，參保人數呈穩步遞增趨勢。截止2011年7月底，繳費成功總人數達到58014人，實際收繳醫療保險費563萬元。
3.參保居民醫療費用報銷方便、快捷。居民可以在全市定點醫療機構進行網上登記，結算當場報銷醫療費用。全區有47家定點門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F已為參保居民住院報銷5630人次，支出醫療保險費用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學生兒童3398人次。
4.廣泛宣傳，充分發動，注重工作細化。針對2011年城鎮基本醫療保險政策調整較大，為避免參保居民耽誤繳費，在區電視臺滾動播放政策指南、繳費通知長達2個月時間，舉辦專業政策講座10次，張貼政策指南、繳費通知3000余份，同時，發放醫保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時了解政策，保障自身權益。
二、當前城鎮居民基本醫療保險工作中存在的問題
由于城鎮居民基本醫療保險工作啟動時間短，實際運行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：
(一)社區衛生服務還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。二是社區醫院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。三是社區醫療衛生的定位非?；\統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療等加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后。職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站，但是街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益，街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
(三)城鎮居民醫療保險政策尚需完善。現行政策吸引力還不夠大，收益面不夠寬，存在“有病積極參保、無病不愿參?！钡膯栴}。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數的人員已參加新農村合作醫療，對城鎮居民醫保政策還沒有完全認同。參加城鎮居民醫保和新型農村合作醫療會重復享受財政補貼，造成財政負擔。
(四)大病重病患者補償費用偏低。居民醫保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫保僅能提供基本的醫療保障，對于大病重病患者來說，醫保報銷費用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術患者，住院花費20多萬元，服用的抗排斥藥費達7萬元。然而居民醫保每年的最高報銷額度僅為7.2萬元。
(五)各種醫療保障制度不對接。目前，我國已建立城鎮職工醫保、城鎮居民基本醫保、新農合醫療保險制度，然而制度的分割運行造成了各險種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項醫保職能分別由人力資源和社會保障、衛生部門管理，致使參保對象因身份改變而無法用同一個賬戶參加其它醫保，從而造成參保人員的利益受損。
三、強化城鎮居民基本醫療保險工作的舉措思考
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期”的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。針對城鎮居民基本醫療保險工作的現狀及存在的問題，建議著重從以下幾個方面入手：
(一)推動逐步完善城鎮居民基本醫療保險政策。堅持基本保障的特點，著重解決大病風險，按繳費比例設立一定比例的個人門診賬戶；進一步加強定點醫院管理，完善費用結算辦法，加快醫療保險管理信息系統建設，實現網上審核、監管和結算；對應不同的保障待遇，按照“繳費多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費水平相適應的待遇。
(二)健全保障機制，推行城鎮居民大病補充保險。居民醫保的原則是廣覆蓋，對大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮職工大病補充保險運行管理辦法，盡快建立城鎮居民大病補充醫療保障機制，用于補償超封頂線以上醫療費用。
(三)實行城鄉統籌，縮小城鄉醫療保障差別。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。國務院有關試點意見提出，“鼓勵有條件的地區結合城鎮醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫保、居民醫保、新農合整合為一體管理，這樣既可達到機構、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時做到統籌兼顧，從而使整個醫療保障體系得到均衡發展。
