病案管理職責精選(九篇)
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第1篇：病案管理職責范文
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03
ISO9001(國際標準化組織) 質量管理體系是一個現代化、正規化、標準化，科學合理可行的質量服務管理體系。ISO9001質量管理模式引入到醫院管理經營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據ISO9001質量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結經驗和吸取教訓，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發展。借此平臺，經過2年的實際運作，醫院病案管理工作全面引進ISO9001質量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫院病案質量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發展和實施也有了非常明顯的效果，體現了ISO9001質量管理體系在病案管理中的優越性。
1根據ISO9001質量管理體系要求建立工作職責
1.1建立病案統計室工作職責
包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫療、教學、科研等相關的病案資料；認真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。
1.2建立病案管理人員職責
包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續；做好病案的管理工作。
2根據ISO9001質量管理體系要求編制病案管理作業指導書和程序文件
2.1病案管理作業指導書所包括的內容
衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質量監測方案和評審手冊》、《醫療服務質量整體評估管理》、《醫療質量年度考核目標合約》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程為基礎，將病案管理的質量要求分解并貫穿于流程的每個環節，形成文字資料。根據ISO9001質量體系“以過程為中心，保證質量，持續改進”的理念，制訂嚴格的質量標準和操作流程，通過制訂病案管理作業指導書和程序文件，使病案管理質量標準明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發現問題并及時糾正，通過嚴格的過程質量監控，把病案的質量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴把過程質量關，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質量。
2.3其他措施
按照ISO9001國際標準的13個步驟，建立病案質量體系等7個程序文件，制定符合醫院實際情況的培訓計劃，進行病案質量書寫強化訓練。對新聘醫師、進修醫師進行崗前病案質量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫師按時按質地完成好病歷，以ISO9001《質量手冊》為指導，在《病歷書寫規范》的監控下，對病歷進行環節質量控制，對存在質量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監控措施不斷促進和提高醫療質量。
3按ISO9001質量管理體系加強醫院病案管理
3.1建立組織管理體系
建立完善的病案質量組織管理體系是確保病案質量管理工作有效落實的關鍵。醫院應在全員參與的基礎上，建立和完善的四級病案質量監控組織：科室一級病案質量監控；醫務處(科)和門診部二級病案質量監控；病案科工作人員(包括病案檢查醫師在內)的三級病案質量監控；病案質量管理委員會四級病案質量監控。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果和有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。
3.2明確崗位職責，建立監督體系
ISO9001質量管理體系的核心內容體現在《質量手冊》《程序文件》和《作業指導書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責明確規定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關系，同時對醫院各部門的具體工作都做出了明確的規定，將日常醫療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監控機制，發現問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫院的每項工作有法可依、有法必依、執法必嚴，我院的病案管理在ISO9001的各項標準和制度的嚴格要求下更加完善。
3.3病案質量全過程管理的實施
病案質量全過程管理是按照病案形成的過程和規律，對構成病案質量的各環節進行的質量控制，通過對流程中各環節和要素進行策劃、組織、協調和控制，以保證質量管理目標的實現和各項標準的實施。
3.3.1從管理的角度出發對病案的建立、質控、歸檔、保存、調用等基本流程和各個主要環節進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛生廳病案書寫和管理規范為依據，結合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存、調用和交換等主要管理環節過程的規范內容。
3.3.2流程設計首先要對病案質量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據各部門和各專業的功能，劃分環節質量單元，如構建院、部門、科室和病區等病案書寫質量控制結構，病案科需要形成科室、班組和崗位等質量環節單元。并對關鍵環節、復雜環節或涉及多個科室的環節和影響較大的環節進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規范工作責任，要求每位工作人員明確整個病案質量管理流程；明確質量管理的路徑和關鍵質控點；明確關鍵環節；明確“接口”部位，重點加強環節之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責不清造成流程功能障礙。
3.3.3教育與培訓病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環節都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質量負責，在完成本崗位工作的同時，負有監督、檢查前一工作環節的責任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質量要求都應該了解，不僅熟悉本崗位的專業知識、專業技能、質量要求和質控重點，還要學習相關環節的專業知識和工作質量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環節的質量進行監督和檢驗。病案管理技術人員應更多地學習臨床醫學知識，臨床醫師也應了解病案管理工作流程特點和病案、統計專業知識。因此，醫院應有計劃、有組織地對醫務人員進行培訓和教育，包括專業知識、質量管理方法及法律、法規等專業教育或專項培訓，增強質量意識，提高參與質量活動的積極性和質量管理能力。
3.3.4質量監控病案質量全過程管理的重要環節是對各項標準、實施方案和各個環節的質量監控。對每個環節和每一過程進行全過程的監控，以確保每項操作和每項服務都能按照一定的管理程序完成。監控方式為全員、全部門和全過程的質量監測。病案質量管理監控重點是控制流程的通暢，當病案流程阻滯，病案滯留在某個環節時，即這個環節的質量一定存在問題。在監控中注意驗證目標和標準的科學性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設計是否切實可行，流程是否科學、合理和規范。對于質量監控中發現的問題，應重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯系，并尋找更嚴謹、先進的流程和工作方式。對于不斷發現的問題，進行質量分析，及時完善和修改。
3.3.5質量持續改進持續改進是促進病案質量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據存在的問題，制訂整改措施和培訓計劃，堅持持續改進以達到促進病案書寫質量的提高；通過病案質量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環節的劃分和設置的規范、嚴謹。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質量管理不規范帶來的醫療糾紛和醫療事故，有利于維護醫院、醫務人員和患者三方的合法權益。
4效果
引入ISO9001質量管理體系后的住院病案質量和質量效應評價結果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準確地為臨床、教學、科研、處理醫療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導致任何差錯和損失。在上級主管部門醫療質量整體評估和年終考核中，病案管理質量連續數年獲得好評。
實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內容包括住院病案質量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質量效應(醫療糾紛，醫療事故)。病案質量按“出院病歷質量抽查率≥30％”的規定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。
4.1實施ISO9001前后住院病案質量和質量效應情況比較
見表1。
表l結果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質量及質量效應有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發生醫療事故。
4.2顧客對病案質量管理服務滿意率的評價結果
實施ISO9001前后顧客對病案質量管理服務滿意率比較見表2。
表2結果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質量管理服務中的服務態度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務態度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．
5結論
醫院病案管理引進ISO9001質量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產生新的管理理念，轉變觀念，主動適應，使病案室工作發生較大變革。我院試行引入ISO9001質量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質量管理體系進行病案管理后，能夠更科學有效地做好病案管理工作，管理指標明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標準的認識不斷深入，各項工作流程均嚴格按ISO9001標準要求實施，按質量程序和作業指導文件指導工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標準的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業標準、規范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發、相互啟發，進而發現問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續改進不斷提高。
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第2篇：病案管理職責范文
關鍵詞：病案管理；質量控制；質量管理
病案質量控制是依存于醫院管理人員、醫師、護士、醫技人員、病案管理人員共同完成的工作。現代的質量理念要求我們不能忽視任何部分的作用，包括醫院管理人員的支持，醫師、護士采集的信息、醫技人員的記錄、病案管理人員的服務[1]。他們的職責明確，并相互支持與關聯。病案室參與病案質控的程度，關系到病案質量的高低。而且，科學的病案管理是可以促進病案質量持續提高的。因此，病案室參與病案質控是不可或缺的[2]。
在現代化醫院的建設中，要求病案管理能夠通過理論研究，總結行之有效的技術、方法和標準來指導病案實際工作，為醫患雙方提供高效、優質的服務。因此，我們應重視病案工作與醫院病案質控工作的關聯，積極參與到病案管理質量控制當中去，把質量管理融入到病案管理的各個環節，持續改進病案質量。
多年來，我院一直積極探索病案室參與病案質控的更進一步的實踐，努力打造科學的病案管理模式，推進病案管理改革。主動圍繞病案管理質量，并以此為關注焦點，發揮病案管理的服務功能和病案室的紐帶作用，為提高醫院病案質量而努力。目前，我院的病案管理無論在范圍、層次上，還是制度的成型、完善上，先進技術的應用上，以及優化配置上都取得了顯著成效[3]。
1通過增設質檢員健全質量管理結構
以往的質量管理組織結構，由醫院病案管理委員會統一領導，而醫院領導和相關科室領導以及專家組成的領導小組則負責統籌規劃，再由工作小組組織實施。因為這種組織結構主要是自上而下，體現在監管層面，以督查為主的質量管理審視角度較單一。工作小組一般由科室主任或負責人等少數人員擔任，人員構成較單一。這些人員忙于主管工作，往往無暇顧及質量管理。并對病案管理流程不熟，所以質量管理的廣度深度不夠。因此，上述組織結構層不能完全滿足質量管理工作的需求。
為順應醫院現代化建設要求，落實各規章制度，各個環節都要建立正常的運行秩序。因此，我院挑選優秀的病案管理人員擔任質量檢查員，參與質量管理工作。形成了由醫院病案管理委員會、領導小組、工作小組和質量檢查員組成的四個層次質量管理結構。這樣的組織結構將監管層與執行層面有機緊密結合起來，大大提高了質量管理效率。
質檢員參與質量控制，進行質量監控，可以有效地擴展質量管理涵蓋面。一般來說，每個質檢員投入質量管理的時間占個人專業工作的10%～20%較好。例如：疾病分類質檢員就疾病分類人員對病案首頁的門急診診診斷、主要診斷、其他診斷、病理診斷、手術及操作的編碼進行質量控制，自然地加大了投入質量管理的時間、廣度和深度。質量檢查員在質量檢查工作的同時，潛意識下容易自然地進行質量自查。質量檢查員在同臨床專家溝通確認編碼時，可以發揮"紐帶"作用，把質量訊息有效傳達。同時，臨床專家也涉入許多質量理念，如主要診斷選擇原則等。這樣，病案質量逐步提高，質量管理提前到生產階段，質量控制活動開展的扎實有效。
實踐證明，質量檢查員從事質量控制工作具備以下優勢：①他們具備病案管理各專業知識，而且掌握的程度深。由他們來具體執行和實現質量管理目標，可以有效地把質量管理范圍擴展到病案工作的各個環節，有效持續開展質量管理工作。②對于質量檢查員來說，在對應的崗位從事熟悉專業的質量檢查，比較容易。③便于他們熟練應用已有的專業知識，把握各種技能操作的特質，抓住病案業務質量管理的核心重點。④便于他們研究制定提高質量的措施和持續改進方案，便于把工作任務劃分成若干步驟，細化質量管理工作。
2通過完善制度建設來形成質量管理的活動框架
制度建設是病案工作質量管理的"脊梁"，離開了制度就會成為一盤散沙。通過以制度形式鞏固下來的質量管理辦法，是科學的理性權威，用此來規范病案人員的行為，可以促進病案管理整體優化。我院通過完善制度建設，不僅形成一個有序的指揮鏈，而且有了鞏固質量管理規定的活動框架[4]。
隨著醫院的發展，舊的病案管理制度已不適應這種變化，勢必會影響病案質量，阻礙病案管理的發展。2010年前，我院的病案管理制度較粗泛，缺少工作指南和技術操作規范以及詳細的質量評價標準。質量管理工作因缺乏依據，落實起來比較困難。病案工作者只能憑借知識、能力和積累的經驗來判斷質量的優劣。
質量管理的活動框架模糊，每個崗位的權力和責任不夠明確，質量管理活動流程不規范。一些質量管理工作難免出現重復性；質量管理工作銜接不好，很難實現可追溯性，影響了質量管理的持續改進[4]。
2010年后，為保證制度落實到實處，我院把制度建設作為病案管理的常規工作，根據病案工作的發展和質量管理的工作需求，修訂管理制度。《病案室內病歷交接制度》明確規定了病歷在病案室內流通的活動框架。《質檢員管理制度》規定了病案室參與質量控制的職責、內容和操作方法。《病歷回歸檢查標準》、《整理檢查標準》、《審核編碼質量檢查標準》、《歸檔檢查標準》、《復制服務檢查標準》等，為病案監控提供了詳細的質量評價標準。而對《出院（歸檔）病案排序》、《庫房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分類原則》、《終末質控職責》的修訂遵循與現有的病案管理水平銜接并不斷創新的原則，順應病案管理的發展需求，重點落實工作流程與規范，圍繞質量、安全、管理、服務和績效，建立質量與安全長效機制。
在制定病案管理制度、操作規范和質量評價標準時，應遵循以下原則：①有理有據。符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等有關法規。②適用性。符合病案管理、使用方面的制度、規范、流程等執行文件，遵循適宜原則。如：病歷整理工作質量標準。遵循山東省病歷書寫基本規范（2010年版）中的《出院（歸檔）病案排序》，修復質量標準符合檔案管理的紙張修復原則等制訂[5]。又如，編目工作質量標準符合疾病分類原則以及病案信息安全管理制度，按照衛生部醫管司數據對接接口校驗規則制定。③符合專業特點。制定時應把握各種技能操作所具有的特質，抓住病案業務的核心重點，有針對性的策劃、設計和制定。重點體現專業特點，重點突出病案業務核心部分。如：病案服務工作質量評價標準，重點放在病歷安全、服務理念、提供利用的時效上，編目工作質量評價標準，重點放在客觀編碼（編碼員行使自由裁量權度）、符合疾病分類規范，重視診斷及手術操作次序的選擇[5]。另外，完善的制度建設可以通過文字、圖形，運用印刷、局域網等多種形式表達、宣傳和教育，牢固樹立質量第一的意識，進一步強化按制度規范辦事的工作習慣。不斷完善的病案管理制度和增訂操作規范和質量評價標準，可以使質量管理工作有出處、有標準、有規范。杜絕浮與紙上、流于形式的現象，避免制度與工作實際脫節或者阻礙病案管理。病案人員可以以此來處理各種業務，避免了重復性工作，提高工作"含金量"。
3不斷進行病案管理程序升級改造和功能挖掘
要想質量管理工作有飛躍，必須不斷進行病案管理程序升級改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序設置的系統功能，僅僅限于病案管理基本流程的使用為主的，對一些質量管理方面的功能設計少有涉及。導致以前的病案管理質量情況，不能直接通過程序檢索和統計，必須輔以手工。后來，我院將一些質量管理的元素加入病案管理程序，可以達到部分病案管理質量管理的要求。例如：設計質量控制系統，可以將終末質控檢查信息記錄并示蹤。可復合查詢缺陷問題、乙級病歷、評分等詳細記錄，并可根據需求對應制作統計報表。后期結合實際需要，對質量控制系統進行升級改造，添加了發送返修單功能，增加發單日期、修改具體日期、逾期天數、缺陷率等項目。通過病案管理程序升級改造，可隨時調閱質控信息數據，還便捷地為醫院績效考核提供依據，解決了手工制作報表的問題，解放了勞動力[6]。
我們還不斷通過病案管理程序升級改造，充分掌握"病案簽收系統"的全面和真實的使用情況。注重加強與信息管理部門、各類管理人員之間、組織內部機構之間的內部合作與溝通。對于發現的問題，尋求不斷的技術支持，發揮技術力量作用，不斷修正、更新病案管理程序。升級改造的"病案簽收系統"，不再必須每天檢索出院病歷回歸率，可以任意組合查詢、檢索、統計、導出出院病歷回歸情況。他的再優化，以病案管理程序升級改造為支撐，系統功能更加符合現代病案管理需求。縮短了工作路徑，提高了工作效率，使得質量管理人員進一步從繁雜的操作工作中解脫出來。
另外，我們還不滿足于病案管理程序被動的簡單使用，更勇于挖掘潛在能量。結合質量管理需求集思廣益，通過研究和討論，敏銳的把握信息化途徑，革新信息化質量管理手段，達到病案管理專業創新無止境。2011年，我們成功挖掘了統計系統中的邏輯性審核功能。此功能的合并使用，完美的把衛統4表中的首頁邏輯性審查部分，應用到了病案管理編碼審核質量檢查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地協助編碼審核工作質量管理。2012年，主觀能動的運用病案管理程序的復合查詢功能，對病案管理運行的數據進行自查校驗。通過開展綜合檢查和單項檢查相結合的質量監管，比對已完成操作數量信息記錄與實際流通的病歷數量，可以進行數據比對和分析，進一步排查缺陷和薄弱環節，防止質量問題發生[7]。2013年，我們更進一步突出主觀能動性，積極創造條件，使得所有病案人員都可以借助、應用各種程序，全方位的捕捉到所需質量信息，創造性地、自主地開展質量管控，加大質量控制在量和空間上的涵蓋，力求質量管理效率再提高。再如，以運用兩項跨度查詢監管病案管理工作效率，以實時監控質量管理目標實現情況為切點，對病案工作的運行狀況，包括組織結構構成、資源配置的合理性、職責分工權責關系以及工作情緒等，進行整體評估。
病案管理程序升級改造和功能挖掘的實現，必須依靠病案室站在病案學科前沿的高度上，運用科研思維創新能力，加強病案工作質量研究，把病案管理和質量管理的內容和要求，與信息管理部門溝通，并依托信息管理部門從技術角度幫助實現。目前，病案室已經借助電子病歷運行的契機，在編制病案管理軟件時，嵌入病案質量管理的內容，發揮技術力量所具有獨特的功能和魅力，完成質量管理方面的功能設計。
推行質量檢查員制度、增設操作規范和質量評價標準、施行病案管理程序階段性升級改造三個措施，加速了病案質量的提高。病案室參與病案質量控制益于病案管理持續改進。促使病案工作與質量管理元素緊密相銜接，便于在力求處理加工病歷零缺陷的同時，開展過程控制。能夠將質量控制從監測、檢查階段進一步提前到設計、制作階段方面，將糾正次品貫穿在生產過程中的每個環節，減少了后期檢驗投入，避免重復性工作，解放勞動力。還利于消除各部門間溝通和合作的壁壘，縮短質量控制路徑。同時，幫助醫護人員提高病歷書寫質量，滿足患者服務需求。使病案信息數據更加準確、完整，更好地為績效和領導決策提供依據。總之，病案室作為醫院質量管理不可分割的部分，通過參與質控積極地把握要點，以質量管理需求為導向，以質量管理為引擎，指導病案管理實踐，不斷開拓創新、精益求精，使質量控制工作開展地更加完整化、有序化、標準化、科學化[8]。
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第3篇：病案管理職責范文
1病案管理員工作職責
負責全院病歷資料的回收整理、檢查裝訂、歸檔保管、借閱查詢和復印；相關數據的統計分析；檢查、指導有關醫務人員進行規范化的書寫，及時統計、反饋、上報缺陷并通知有關人員進行補充；保管各類病理標本、照片；負責病歷的防霉、防蟲、防塵、防火等工作；對病案、統計信息嚴格保密，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2制定病歷上交流程
2.1 美容外科：經治醫師完善病歷的書寫及整理（住院病歷于出院24h內，門診病歷在診療活動結束后24h內完成）3日內將病歷交于護士長，雙方簽字認可護士長審核完護理相關記錄并按規定整理病歷順序交科主任科主任在72h內檢查病歷書寫質量，對有明顯缺陷的責令經治醫師于48h內修改完成科主任簽名一周內將病歷送交病案室，雙方簽字認可。
2.2其他科室門診病歷：經治醫師完善病歷的書寫及整理后（在患者診療活動結束后24h內完成）護士長（或指定病案管理員，雙方簽字認可）病案管理員每日到科室收取雙方簽字認可。
2.3科室在病歷保管過程中，要做好相應的安全保密工作。
3病歷書寫質量檢查制度
認真貫徹執行國家衛生部《病歷書寫基本規范》相關標準，結合我院《病歷書寫制度》做好病歷的質量檢查和指導工作。門診病歷實行單項抽查制，住院病歷實行逐一檢查制。存在書寫缺陷的登記、上報并責令限期整改。
4病歷編號管理規定
我院病案號在科室辦理電子病歷時自動獲得，由字母及數字組成，醫師獲得病案號后登記在紙質病歷上。
4.1自費顧客：由一位大寫字母及11位數字組成。例如：美容外科病歷以字母S開頭，美容皮膚科病歷以字母D開頭，美容口腔科病歷以字母O開頭。前8位數字為顧客在我院治療年、月、日，后3位數為當日科室累積病歷份數。
4.2非自費顧客：由一位大寫字母及7位數字組成。例如：嫣然基金病歷以字母A開頭，公益事業病歷以字母P開頭。前4位數字為顧客在我院治療年份，后3位數為當年該類病歷累積份數。
5病歷歸檔規定
病案管理員應及時將科室上交的每一份病歷與電子病歷錄入系統中相對應的信息進行核對，核對無誤并按規定進行相關的處理后（已上交的病歷須在是否上交欄點擊“是”），按照病歷號分科分日整理、抄袋、裝盒、上架。
6病歷借閱規定
借閱病歷應嚴格按照以下程序進行：①明確借閱人有無查閱權利：除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該顧客的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，報病案室負責人同意后方可查閱；②閱讀和借出：借閱人登記好借閱日期、病案號、顧客姓名、用途、是閱讀還是借出、借閱人簽字，病案管理員核對無誤后簽字。閱讀病歷就在病案室進行；③歸還：所借病歷應在一周內歸還病案室，有特殊用途需增加借閱時間者需先將病歷歸還病案室后再借出（按以上程序再次辦理借閱手續）。病案管理員要對歸還病歷的完整性、真實性進行驗收；每月對借閱情況進行檢查，如有未按期歸還者登記、上報處理。
7病歷復印程序規定
嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行：①申請人：患者本人或其人；死亡患者近親屬或其人；保險機構；②申請人按規定提供有關證明材料；③申請后需由相關科室事先通知病案室，經病案室負責人同意后前往病案室由病案室檔案管理員負責辦理。除涉及對顧客實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱和為其復印病歷資料；④為申請人復印或復制的病歷資料內容按照《醫療機構病歷管理規定》執行；⑤受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后（診療活動結束后）予以提供；⑥復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋醫務科證明印記方具法律效益。
8病歷標本保管規定
科室將處理好的病理標本在標本瓶上認真注明所屬顧客的姓名、年齡、手術名稱、手術日期、標本名稱、手術醫師，交病案管理員。上交者填寫《病理標本入檔登記》，病案管理員核查無誤后簽字，在標本瓶上注明標本號，做好電子登記，上架。定期檢查標本情況，有特殊情況者立即通知相應科室進行處理。
9影像資料保管規定
對科室移交的顧客的影像資料進行妥善保管，由上交者填寫《影像資料入檔登記》，借閱時須詳細登記，雙方簽字認可；對于電子病歷系統中儲存的照片由網絡部負責運行和保管。
10 結果
我院按照以上病案管理運行辦法實施3個月以來成效顯著，全院門診病歷書寫合格率及美容外科住院病歷質量甲級率從2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；無丙級病歷出現；保證了我院的醫療安全。
雖然國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》中明確了病歷管理方面大的要求，但并未對醫療活動中所產生的文字、符號、圖標、影像、切片等方面管理流程的相關細化。在實際的醫院管理中，尚缺乏實際操作性。而作為民營醫院又不能完全借鑒公立醫院制定的相關規定或辦法（ICD-10病歷編號方法、軟件使用等）。因為與公立醫院相比較，民營醫院與之既有相同之處又有很多不同之處，所以我院抓住整形美容醫院專科性和特殊性，以衛生部《醫療機構病歷管理規定》為依據，制定出更適合民營整形美容醫院病案管理實施的運行辦法。此運行辦法和國家管理規定相比更具特色，主要體現在三個方面，第一：《管理規定》中要求設置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負責本機構病歷和病案的保存與管理。但在民營整形美容專科醫院中，具體如何操作卻沒有明確的細解。而此運行辦法中就確定了病案管理員這一職務，且明確了病案管理員具體的工作職責，更有實際意義。第二：病歷的保存，《管理規定》中要求在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。而此運行辦法則根據整形美容醫院以外科手術為主的特點，將病歷劃分為門診病歷與住院病歷，然后結合各自的特點因科而異進行管理。既保障了病案的安全，更不影響醫院的運營。而像門診病歷和住院病歷共有的美容外科就要求每月上交全部病歷，并由病案管理員逐一進行歸檔前的審核；次月初，質控辦人員對全院的住院病歷依次審核，門診病歷單項抽查后存檔；通過這兩重把關，保證了每一份病案的書寫質量。第三：整形美容醫院是以通過外科手術的方式改變患者外在的形態來達到其對美的追求，所以醫院會保留顧客術前及術后的對比照片、影像資料和病理標本，這也是最不同于公立或其他類型醫院的一點。對這一特殊資料的保存及管理，國家管理規定中并無明確的相關要求。而在我院運行辦法中就病理標本、照片、影像三類資料的保管做出了詳細的規定，非常具有實際意義。經過3個月對病案管理運行辦法的實施，相關數據表明我院病案管理的質量確實有了全面的提升，而且完善的文字記錄與影像資料、病理標本也為我院醫療糾紛（投訴）的解決提供了重要的法律依據，促進醫院更良好的發展。
在競爭日益激烈的醫療市場中，民營醫院異軍突起，以其獨特的醫療方向在很多方面有趕超公立醫院的趨勢，這就要求在病案管理方面也不應落后。如果能夠很好的進行病案管理，不僅能夠保障醫院的醫療安全，有利于醫療糾紛（投訴）的化解，同時還有利于醫院數據統計工作，全方位提高醫院管理的水平。醫院管理者也能通過病案信息分析醫院所處的現狀，以便檢查和監督全院的醫療工作，提高工作效率與醫院質量管理的科學性，從而全方位的推動醫院向更高層次發展。但目前存在的實際情況是，在眾多此類醫院中都無相關確切的病案管理執行辦法，病案管理對于他們而言是一個薄弱之處。而事實證明，我院的病案管理運行辦法卻是全面、系統、切實可行。其是以國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》為基礎，充分結合了整形美容醫院的特點，以解決實際醫療工作中所面臨的問題為目的。它從多個方面囊括了對病案管理能涉及的多方面的要求和規定，實現了整形美容醫院對病案管理中實際的要求，值得在同類型的民營醫院中推廣實施。當然，本辦法可能還存在一些不足之處，希望大家能在今后的實際工作中進一步完善和提高。
（致謝：本運行辦法得到黃琪平先生、蕭慶昌先生、楊江玲女士的指導，謹表謝意。）
[參考文獻]
第4篇：病案管理職責范文
關鍵詞：病案科 工作設計
1.領導體制的影響，如領導的管理水平、業務能力、專業程度等。
2.醫院機構設置的影響，如機構是否完善、合理，是否能夠相互協調，是否有病案委員會及其職能是否能發揮。
3.物質資源的影響，資源是否豐厚，設備是否先進，職工待遇是否較高。
4.工作環境、條件的影響，如病案科室的位置是否利于開展工作，各崗位的工作條件的好壞，以及現代化設備在病案管理工作中應用的程度等。
作為病案科室的負責人，在組織病案工作、進行工作設計時應注意以下幾點：
1.科室每個工作崗位都應備有一份崗位職責，并在這一基礎上使其日臻完善。
2.改進工作滿意度 如何引導工作人員做枯燥乏味、不滿意的工作應是病案科室負責人非常關心的事情。工作滿意度是一個極為復雜的課題，任何過分簡單的解釋或解決方法對它都無濟于事。有許多可變因素能幫助負責人確定做或不做某一項特殊工作，它能夠改善工作人員對所從事工作的滿意度。
3.與工作有關的可變因素 一個暫時模式說明可變因素對工作滿意度有明顯的影響，它包括下列幾個方面：
(1)多樣性：包括工具、設備、活動及工作場所的條件。
(2)自治權：指工作人員從事工作的獨立性及所受限制的程度。
(3)相互影響：指工作人員之間的關系，其影響所涉及范圍(人數)及類型(工作人員的層次、性格、人格等等)。
(4)知識與技能：從達到熟練工作水平所需的時間上反映出工作人員的知識與技能。
(5)責任：能夠體現對職責的履行及對規章制度執行的情況，以及監督執行的嚴密程度，并反映出現錯誤后所付出的代價。
(6)工作價值：工作人員往往從個人工作對整體工作產生的作用上去衡量自己的工作價值，并可從中獲得對工作的滿意感。
(7)反饋：工作人員能否不斷得到領導的反饋信息是很重要的。及時的表揚和善意的批評意見會使他感覺受到了重視。
(8)報酬：這是對工作人員工作質量的肯定。包括工資、獎金及其他附加的利益。
(9)工作條件：指自然工作環境對工作人員的影響。
第5篇：病案管理職責范文
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫務人員在醫療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大。病歷檔案是醫務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、厘清法律責任等。
二、病歷檔案保管與利用現狀
1.從醫院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫務人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結經驗和教訓，撰寫了旨在提高醫療質量和護理質量的指導性文章。也有不少醫療科研工作者以有關病歷資料為可行性依據，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫療技術的開發和患者健康作出了不可估量的貢獻。有些病案是解決醫療糾紛、醫療事故的有力法律依據，在處理療糾紛等方面發揮了重要的不可替代的作用。
2.醫院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現在：1.病歷管理機構監督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責、權、利不具體，專業人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應用不規范，設備陳舊等。3.醫院病歷檔案數量龐大、質量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統統保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復雜。不規范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準確、不規范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規范等。6.醫院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現象，更多時間是被動地提供借閱等服務，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。
三、依法規范病案管理
病歷檔案的規范化管理，就是在現有法律、法規的前提下，制定病案管理規章制度和技術規范，將以往傳統的、不規范的病案管理納入法制化、規范化管理軌道，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病歷檔案內容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，規范管理機制。目前醫療機構的病案管理工作主要由病案室來承擔，缺乏標準、統一的管理機制和操作規程，在一定程度上制約了病案管理專業的發展，影響了病案管理質量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規范病案管理組織機構建設，完善規章制度。
首先，完善病案管理機構（病案室）。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中明確規定，醫院病案室的主要職責是：負責病案管理規章制度的制定及監督執行：負責全部病案資料的統一管理；研究本專業技術的提高、改進和發展；開展新業務、新技術；檢查病案質量等。病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、計劃、研究、調節、評價、決策、管理以及預防等到多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案管理機構（病案室）在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。
其次，完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對出院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規范化；各項規章制度的落實情況；病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。
第三、完善病案管理規章制度。根據衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復印、復制制度，規范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規定并造成后果者，將追究其法律責任。第四、加強硬件建設，完善基礎設施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進的設備，不但能提高病歷檔案的保管質量，而且有利于調動工作人員的積極性，提高工作效率。
2.依法嚴格把關，提高病歷撰寫質量。病案是證明力極強的正式醫療文書。病案作為證據，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認定事實的直接證據———原始證據，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫務人員按《病歷書寫規范》要求，認真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：
第一，接診醫生須是具有執業醫師資格的醫師，除了與疾病本身有關的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經當事人或其委托人同意，由專人按規定程序進行詢問和檢查，保護患者隱私權，維護患者的合法權益。
第二，記錄內容必須客觀、真實。病歷是醫師對病人病情的分析、判斷以及采取醫療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數是針對病人醫治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫療技術和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內容的真實性和法律效力。醫務人員必須從法律角度規范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護醫患雙方的合法權益，又能提高病歷質量。
3.依法管理病案，發揮病案信息的作用。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應用都有明確的法律界定，為規范病案管理提供了法律依據。
第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛生部《病歷質量檢查標準》有關規定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環節，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區分其價值，分清玉石，去粗存精，優化庫藏，提高病案的庫存質量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發揮。
第二，嚴格執行保管、保密制度，規范病案借閱行為。這是開發利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內在要求。病歷在經過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規定》第5條、第6條規定“醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經有關部門同意后查閱。閱后應當即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經許可，私自調閱或為他人借出患者病案資料，違反規定者，依法嚴懲。
第三，依法為患者、保險機構、公安司法機關提供病案資料。按照《規定》，醫療機構應當受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機構、公安、司法機關，復印或復制病歷申請。受理申請時，要嚴格執行有關規定，經審驗確認后，予以復印或復制。復印或復制病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發生醫療事故爭議時，應當在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執行《規定》第19條之規定。
第6篇：病案管理職責范文
[關鍵詞]病案管理；新形勢
病案是醫院及醫務人員醫療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成的醫療契約與合同，具有醫療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質量的高低，反映著醫院的醫療技術水平和醫療服務質量。
醫院病案信息資源不僅是醫院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據文件。我國等級醫院評審中把醫院的病案質量做為等級醫院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫院的甲級病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定，因醫療行為不引起的侵權訴訟，將由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在的因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫院應有證據意識，而醫療證據最根本體現在病案及病案質量上。因此。必須加強對病案質量的管理。
隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫患雙方的權利，是醫院管理的重要任務。
一、做好醫療管理工作，加強信息管理工作。
要做好醫療管理工作，首先必須做好醫院信息系統管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關健在領導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規范化、科學化。病案工作環節甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規范化。隨著計算機網絡的不斷發展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應實現網絡化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫學基礎知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質勢在必行。加
二、加強病案人員業務學習，提高從業人員自身素質。
病案管理人員的業務水平高低，直接關系著管理質量的提高。故需要加強對病案管理人員專業知識的培訓，建立病案管理專業體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術、新方法，提高自身素質。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態、新發展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。
定期進行《病歷書寫規范》、《三級醫師查房規定》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質和自身修養。
同時要培養病案人員的愛崗敬業精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結）加強專業知識教育，掌握現代病案管理，不斷提高管理質量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務。
三、建設高素質的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度
《醫療事故處理條例》明確規定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內容；發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現了病案作為法律依據的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發上崗證才能上崗的方法，加強職業道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩定性。
四、完善網絡管理，明確職責
醫院應形成由院領導、醫務處、病案科的三級病案管理網絡。院領導宏觀調控，關系重大的條文以醫院文件的方式下達；醫務處負責病案管理制度的起早及協調，如《病案書寫規定》、《病房病案動態管理條例》、《病案回收規定》、《病案借閱流通管理規定》、《病案對外復制管理規定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復制等。通過網絡的管理模式，使醫院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。
五、強化病案質量控制
成立病案質控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質量。
變終末控制為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控之眼盯在病人身上，把質控之腳邁向臨床一線，把質控之手伸到醫療現場，看在現場，聽在現場，問在現場，查在現場，抓在現場，及時發現問題，及時解決問題。要注意事前預防，跟蹤質控，適當限制返修。
抓好全程、全員質量教育。質量意識在于經常性的教育和引導，質量行為在于平時的逐步養成，質量活動貫穿于工作的全過程和全體醫務人員之中。病案質控工作要想有所作為，有所成效，醫院管理者就必須要有大質量意識，對質量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經常性的質量教育中，應盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質量實例講道理。只有這樣，才能激發醫務人員的質量責任感，以質量成績共識，形成質量共鳴，造成質量共進，收到整體提高的質量效果。
六、環境適宜，設備完善
為使病案的完整性和安全性，醫院應該為病案室創造一個良好的環境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關準備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。
參考文獻：
[1]王麗.新形勢下醫院病案管理與法律關系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.
第7篇：病案管理職責范文
【關鍵詞】醫院病案檔案管理；現狀；對策
【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.
【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01
1醫院病案檔案管理的現狀
1.1缺乏病案檔案管理專業技術人員，管理隊伍建設滯后
長期以來，醫院對病案檔案管理重視不夠，醫院病案檔案管理缺乏專業技術人員，病案管理人員全部由其他專業改行而來。她們雖具有一定的醫學和護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能。醫院對病案檔案管理人員業務素質要求不高，在職病案管理人員，沒有系統的進行崗前和崗上培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高，使病案管理出現"上松下散現象"即領導管理放松，下面工作散亂。
1.2醫院病案檔案與醫院檔案管理相脫離
病案是醫院廣大醫務人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉歸的全過程，是醫院醫療、教學、科研最為寶貴的原始資料。因而它應成為醫藥衛生科學技術檔案中最為重要的組成部分，并與醫院其它管理活動中形成的檔案，共同構成醫院檔案整體。但是，現行的工作體系卻是將這部分反映醫療業務的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統一管理原則，脫離檔案行政管理機關的監督指導，造成病案管理質盆難以控制，不利于醫院檔案工作走向法制化的軌道。
1.2病案內在質量不穩定
病案檔案涉及到門診醫師、住院處、病區護士、各級醫師、結算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環節處理不好，就會影響病案內在質量。目前造成病案檔案內在質量不穩定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質量責任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫師和護士所應承擔的工作內容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質量是由醫務處（科）負責檢查，而病案質量高低又反映醫務部門的管理水平。因此，當發現病案質量出了問題時，醫務部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫院升級達標活動中，不少醫院出現組織醫護人員重新抄寫病案而沒有舉報的現象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關監督指導不到位，管理出現“真空”地帶。
1.3病案信息服務不到位
隨著新的醫療事故處理機制的建立，醫院病案管理制度將受到沖擊，患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學形像檢查報告、手術及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫療事故爭議的需要，也是醫療體制改革的需要。然而目前醫院在病案信息服務方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進行醫學成果研究等。
2醫院病案檔案管理對策
2.1更街觀念，強化檔案管理職能
目前，根據社會醫療改革和加強醫院管理的需要，醫院領導、醫護人員和檔案工作者應強化全員檔案信息管理意識，把醫院各項管理活動中形成的醫療信息實現全流程的控制和跟蹤服務。要實現這一目標，必須要更新觀念，進一步強化檔案管理職能，使得醫院檔案管理系統逐步成為醫療信息的儲備系統、領導決策的情報系統、醫療研究的資料系統、醫院管理的條件系統、反映歷史真實面貌的再現系統、維護醫院和醫護人員合法利益的憑證系統和推動現代化進程的動力系統。
2.2源流拉制，完善檔案管理體系
將病案管理納人醫院檔案工作組織管理，做到“三個統一”。即統一領導，將病案管理明確到醫院檔案工作領導小組及醫院主管檔案工作的院長的職貴與任務中去，使之對包括病案管理在內的全院檔案工作統一目標、統一規則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業性的特點，它還應同時接受醫院病案管理委員會的領導等；統一機構，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫院信息運行管理的專業主管部門；統一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業務管理。首先，檔案部門應將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫院檔案工作的整體布局之中，統籌制定檔案工作規劃、計劃，并定期對病案管理在內的檔案工作進行檢查和總結。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規律和特點，可提出齊全完整、準確規范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規劃，科學布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認真履行職責，并推行崗位責任制，嚴格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養計劃。
2.3服務到位，挖扭檔案信息資源
提供醫院檔案信息作為領導決策、醫療研究、醫院管理的依據是檔案部門服務于醫院中心工作的最直接表現。為解決目前檔案信息服務滯后與信息需求時效性的矛盾，醫院檔案部門首先要積極籌建醫院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業務科室與目錄中心實現微機聯網，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫療科技成果檔案進行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫療科研和患者服務。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發工作。必須對大量檔案開發利用反饋信息進行研究，以了解開發信息的利用情況，總結出開發工作的規律，為進一步開發檔案信息資源作依據。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發中的差距，采取措施加以相應的調整與有效的控制，以保證檔案信息開發工作長期健康的發展。
參考文獻
第8篇：病案管理職責范文
病案科工作設計包含特殊的工作內容以及工作方法，即明確工作崗位的描述。它用于工作和科室內每個人的工作關系中。在科室內，每個工作崗位應集合成工作單元，同樣，科室內的各工作單元也必然合乎邏輯地結合起來，形成一個全面的組織框架。最終，科室內的個人工作方案和工作單元以及整體框架必定受到醫院內或社區內環境的影響。它包括：
1.領導體制的影響，如領導的管理水平、業務能力、專業程度等。
2.醫院機構設置的影響，如機構是否完善、合理，是否能夠相互協調，是否有病案委員會及其職能是否能發揮。
3.物質資源的影響，資源是否豐厚，設備是否先進，職工待遇是否較高。
4.工作環境、條件的影響，如病案科室的位置是否利于開展工作，各崗位的工作條件的好壞，以及現代化設備在病案管理工作中應用的程度等。
作為病案科室的負責人，在組織病案工作、進行工作設計時應注意以下幾點：
1.科室每個工作崗位都應備有一份崗位職責，并在這一基礎上使其日臻完善。
2.改進工作滿意度 如何引導工作人員做枯燥乏味、不滿意的工作應是病案科室負責人非常關心的事情。工作滿意度是一個極為復雜的課題，任何過分簡單的解釋或解決方法對它都無濟于事。有許多可變因素能幫助負責人確定做或不做某一項特殊工作，它能夠改善工作人員對所從事工作的滿意度。
3.與工作有關的可變因素 一個暫時模式說明可變因素對工作滿意度有明顯的影響，它包括下列幾個方面：
(1)多樣性：包括工具、設備、活動及工作場所的條件。
(2)自治權：指工作人員從事工作的獨立性及所受限制的程度。
(3)相互影響：指工作人員之間的關系，其影響所涉及范圍(人數)及類型(工作人員的層次、性格、人格等等)。
(4)知識與技能：從達到熟練工作水平所需的時間上反映出工作人員的知識與技能。
(5)責任：能夠體現對職責的履行及對規章制度執行的情況，以及監督執行的嚴密程度，并反映出現錯誤后所付出的代價。
(6)工作價值：工作人員往往從個人工作對整體工作產生的作用上去衡量自己的工作價值，并可從中獲得對工作的滿意感。
(7)反饋：工作人員能否不斷得到領導的反饋信息是很重要的。及時的表揚和善意的批評意見會使他感覺受到了重視。
(8)報酬：這是對工作人員工作質量的肯定。包括工資、獎金及其他附加的利益。
(9)工作條件：指自然工作環境對工作人員的影響。
(10)周期：指完成一項工作所需的時間。單調、枯燥、冗長的工作會影響工作人員的情緒產生厭煩的心理。
上述10種可變因素，病案科室負責人應當掌握，并盡可能在自己的權力范圍及力所能及的情況下不斷進行調整，協調和改變，以期將不利因素變為有利因素，加強工作人員對工作的滿意度，更好地開展工作。 轉貼于
4.工作人員之間的差異對于領導者來說，主要的困難是如何增強由于工作人員之間的差異所產生的不同的工作滿意度。能力、背景及社會條件的差別使工作人員產生不同類型的心理需要，而且每個工作人員會從工作中尋找出特殊的回報。由于這些差異，對某個人某一種工作是厭煩、重復、平淡的感覺，但可能使另一個人會感到滿意。因此，使用增加滿意度的方法時，不僅要考慮工作條件和結構，也要考慮個人的需要。病案科室的負責人，應清楚工作人員的這些差異和不同的心理需要，做出恰當的工作安排，在條件允許的情況下，盡可能縮小差別。例如：給工作人員提供提高學歷和深造的機會，給他們接受繼續教育的機會，注意讓他們不斷學到新的工作技能。工作人員之間的差異反映在如下幾個方面：
(1)能力的差異：一些具有工作能力的工作人員常常會從工作中獲得滿意感。但這需要科室負責人為工作人員提供充分發揮其全部才能的機會，使其大顯身手。不能充分體現能力和發揮其作用是不滿意的根源，這樣，人才將會從你身邊離去。你的工作將會受到嚴重的影響，這個影響也許在短時間內不明顯，但遲早會顯現出來。
(2)態度和人事適應的差異：能很好調節自身情緒的工作人員對自己的工作比較容易滿意。但是，如果對工作不滿意是由人際之間的關系引起的，靠改變工作的設計或工作環境也不可能大幅度地提高滿意度。這樣的人也不可能通過單位調動解決他們的人際關系。病案科室負責人在選擇工作人員時，應對其有所了解，了解他與周圍人的關系，與周圍人的接觸是否很隨和、很融洽。緊張的人際關系是無法正常進行工作的。
(3)平衡承受的差異：在工作中，工作人員在經濟和心理方面所得到報酬的公平感是很重要的。經濟報酬體現多勞多得，體現知識、技能的差異，是應與其工作質量，工作價值相適應的。心理方面的報酬是對工作人員工作質量的肯定，對其所付出的努力給予良好的評價及賦予應有的榮譽，這兩方面的報酬包括工作人員自己的要求和他從工作中得到的報酬兩個方面。尤為重要的是，這些報酬要被工作人員看做是公平的。否則，有效的工作分配和工作人員之間的工作搭配所產生的滿意感和利益可能會因報酬的不公平被很大程度地抵消。
(4)職業自豪感的差異：工作人員可能從他們的職業聲望或工作單位的聲譽中得到滿意感。他們的朋友或熟人知道他們是一個聲譽很高的單位成員并在為之做出貢獻是滿意感的源泉，即使其所從事的工作貢獻不大。事實上，一份研究表明，職業聲望對滿意度的影響比工作的自治權、權威或收入的影響更大。但如果你的單位缺乏這樣的聲譽，作為科室負責人你應該培養自己這樣一種能力，即要使你的工作人員找到自己的位置，感到自身存在的價值，使其有一種自己選擇職業和供職單位恰當的感覺，這樣他會在自己的崗位上為之努力。
5.工作內容豐富的滿意度 工作內容豐富主要是指工作的擴展度，它包含增加工作人員的自治權和責任以及更大范圍地參與決策的過程，它通過使工作人員更多地參與計劃，指導和控制，為他們提供更大地發揮他們的知識和才能的機會。豐富工作內容包括賦予一個工作組自我管理的更大權力，也可包括增進交流，使工作人員知道好的行為能夠得到認可，而且對個人的和組織的目標都可做出貢獻。因此，豐富工作內容的最主要的貢獻是使工作更有意義，使工作人員有更大的責任感，并更加了解自己的努力成果。
參 考 文 獻
[1]張力平，張世運，李健華.病案管理流程的探討[J];中國病案;2003年02期.
[2]伊惠榮.淺談病案流程的規范化管理[J];中國病案;2006年S1期.
第9篇：病案管理職責范文
一、醫院病案質量問題分析
病案質量是醫療質量的重要內容，它包括病案書寫質量和病案管理質量兩個方面。病案書寫質量反映醫務人員的醫療水平、個人素質及醫院管理水平，病案管理質量反映病案管理水平及服務水平。下面著重探討一下病案書寫質量。病案書寫質量可從兩個方面來評價，其一表現在書寫形式和格式的規范上，其二表現在記錄的科學性、準確性和及時性上。由于病案的重要法律作用，法律對病案書寫有嚴格的要求和規定。新修訂的《病歷書寫基本規范》第3條規定“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范”。《醫療事故處理條例》第9條規定：“嚴禁涂改、偽造病歷資料”。不過，從目前現狀看，我國醫療機構的病案書寫質量依然存在相當多的問題。具體表現在：一是記錄和資料不完整，病歷未按規定填全，如病案首頁填寫不全，出現空頁現象，個別輔助檢查記錄未歸檔，某些關鍵診療措施缺記錄。二是完成不及時，衛生部《病歷書寫基本規范》對病案中各種記錄的書寫均有嚴格的時間限制。但在臨床工作中，由于病人周轉快，工作任務繁重，病歷書寫不及時的現象十分普遍。三是記錄不準確，醫師、護士填寫的內容存在陰差陽錯、張冠李戴、隨意亂改、憑空編造現象。四是書寫不規范，填寫過于簡單和過多雷同，有明顯錯漏字、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等現象，忘了簽名或替代別人簽名。五是手術和麻醉同意書處理不當。如告知不全面、缺少家屬簽字、同意書的條款有涂改等，極易引發糾紛。
筆者認為，這些問題的產生，有多方面的原因。一是思想重視不夠。一些醫務人員對病案的書寫不夠重視，認為有了正確的診斷、治好了病人的疾病就萬事大吉了，病歷寫好寫壞沒多大關系。二是部分醫務人員法律意識淡漠，對病案在醫療事故糾紛中的地位、作用和責任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認識和重視。三是基礎理論不牢固。有的醫護人員基本素質較差，對如何填寫病案缺乏理論基礎，在業務上也缺乏足夠的“三基”訓練，這樣就會使病案的準確性和可靠性大打折扣。四是病案質量檢查監控不力，相關部門和人員沒有正常發揮監督作用。
二、加強病案質量管理的具體措施
1、提高對病案書寫重要性的認識。病案是綜合評價一個醫院醫療質量、技術水平、管理水平的重要依據。特別是在醫患發生爭議時，病案又是重要法律書證，是裁定責任的重要證據之一。同時從病案中可以看出一個醫生的工作態度、責任心、事業心、醫學知識的了解程度、掌握深度、觀察病人的細心程度、與病人的溝通情況等等。因此醫務人員要提高對病案重要性的認識，認真書寫病案應成為每一個醫務人員應盡的職責。
2、加強病案法制教育，強化醫護人員對病案的法律責任意識。隨著病歷的公開、患者法律意識增強及投訴率上升等狀況，醫護人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環節的法律責任，這是依法守法的前提，是減少醫療事故、保護醫患雙方利益的關鍵。醫院要組織醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》，聘請知名法學專家、律師和醫院的法律顧問講課，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養醫務人員樹立有關病案法規的意識和觀念，不斷提高醫務人員遵紀守法的自覺性。
3、加強培訓，提高病案書寫的內在質量。對醫務人員進行培訓是提高病案質量的基礎，要從病案書寫的基本要求、相關法律法規學習培訓入手，提高病案書寫人員的病案書寫基本功。一是抓好崗前培訓。主要針對新上崗醫師、進修實習醫師等，掌握病案書寫規范和熟練書寫病歷應成為其培訓的重點之一。二是加強在崗人員培訓，并將該項工作納入繼續教育課程。三是注重教學幫帶。如何提高下級醫師病案書寫基本功和書寫質量與科主任及上級醫師的帶教督促密切相關。科主任及上級醫師對于書寫基本功不夠扎實的醫師要多提指導性意見，嚴格要求，對典型、疑難、臨床少見病例要進行詳細的分析講解，避免因措詞、用句不當而引發醫療糾紛。
4、強化質量控制，堵塞管理漏洞。嚴格質量控制是提高病案書寫質量的有效手段。醫院應狠抓病案全程質量管理，要建立醫師、科室、病案室和醫院四級質控網絡，做到分級管理，落實責任；要堅持查房抽查病歷和三級檢查病歷的做法；還要充分發揮病案室和質控室的重要作用，從源頭上堵塞病歷漏洞，杜絕不合格病歷的產生，提高病歷的合法性。同時，完善病案質量評價體系，建立病案質量獎懲制度，以促進病案質量不斷提高。
